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Santé Publique

2016/3 (Vol. 28)


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Introduction

1

Chlamydia trachomatis (Ct) est la cause bactérienne la plus fréquente des infections sexuellement transmissibles (IST) en Europe et en France, où le taux de prévalence, maximale chez les jeunes de 18 à 24 ans en population générale, est estimée à 2,4 % pour les hommes et 3,6 % pour les femmes [1]. Récemment, une campagne de dépistage de Ct chez les jeunes de moins de 25 ans par auto-prélèvement trouvait des chiffres plus élevés : 8,3 % chez les filles et 4,4 % chez les garçons (Abstract de congrès Kersaudy-Rahib D, de Barbeyrac B, de Diego S, Le Roy C, Bébéar C, Lydie N et al. Home screening compared with clinic-based screening for Chlamydia trachomatis in France : a randomised controlled trial. The Lancet, Vol. 382, S53 November 29, 2013). L’âge, le changement de partenaire et les partenaires multiples au cours des 12 derniers mois [1, 2] ont été identifiés comme facteurs de risque [2, 3]. Souvent asymptomatique (jusqu’à 70 % des cas chez la femme et 50 % chez l’homme [4]), première cause d’infertilité tubaire [4]), l’infection uro-génitale basse à Ct peut être à l’origine de complications graves, parfois irréversibles : salpingite, grossesse extra-utérine, inflammation pelvienne chez la femme orchi-épididymite, rectite chez l’homme. Silencieuse, grave par ses complications, elle peut être guérie par un traitement antibiotique simple parfaitement codifié [5]. Son diagnostic repose sur une analyse par PCR d’un échantillon urinaire ou d’un prélèvement vaginal. Au total, sa fréquence, ses conséquences, son diagnostic aisé et son traitement efficace en font une pathologie idéalement accessible à un dépistage systématique et précoce.

2

C’est la raison pour laquelle le plan national de lutte contre le Virus Immunodéficience Humaine et Syndrome d’Immunodéficience humaine Acquise (VIH-SIDA) et les IST (2010-2014) préconise la recherche de Ct parmi les populations à fort taux de prévalence fréquentant les centres de dépistage, l’élargissement du dépistage de Ct aux femmes jeunes et aux multi-partenaires ; et le dépistage d’IST par les médecins généralistes (MG) [6]. Cependant, à notre connaissance, aucune recommandation spécifique à la médecine générale n’a été publiée, alors que le MG aborde fréquemment la santé sexuelle lors d’une consultation [7]. Il est le professionnel de santé le plus consulté par les jeunes et, les 1519 ans, leur interlocuteur sur les questions de contraception [8].

3

Cette étude avait pour objectif de mettre en œuvre et d’évaluer une intervention complexe visant d’abord à informer puis à inciter des MG des Alpes-Maritimes (AM, 06) à promouvoir le dépistage opportuniste de l’infection uro-génitale basse à Ct chez les patients de 18 à 24 ans ayant eu plus d’un partenaire sexuel dans l’année précédente, et ce, à l’occasion d’une consultation quel qu’en soit le motif. Les patients avaient la possibilité de se faire dépister par auto-prélèvement, dont la réalisation rapide, et la fiabilité [9, 10] expliquent sa bonne acceptabilité.

4

L’étude s’inscrivait dans le cadre du projet Européen CATTE (ChlAmydia Testing Training in Europe), lui-même basé sur une expérience-pilote [11] menée au Royaume- Uni. L’objectif de ce projet était de proposer, après un état des lieux [7], une intervention aux MG dans 4 pays aux pratiques de dépistage de Ct contrastées (Angleterre, Estonie, Suède et France). Chaque pays a adapté l’intervention à son contexte local de soins primaires et de pratique de dépistage. En France, une étude qualitative pré-interventionnelle auprès d’un échantillon théorique de 14 MG dans les AM [7], de cinq experts institutionnels et de deux médecins ayant une expérience de visites confraternelles a permis d’orienter la conception du projet et d’élaborer les outils d’information destinés aux MG et à leurs patients. Ainsi le projet CATTE en France incitait-il les MG à promouvoir le dépistage de Ct et à encourager une démarche globale de dialogue entre le médecin généraliste et son patient autour de la santé sexuelle. L’intervention a été menée par une équipe du Département de santé publique du CHU de Nice.

Matériel et Méthodes

Intervention

5

L’intervention a été réalisée sous forme de visites confraternelles au cabinet des MG.

6

Il s’agissait de visites assurées par cinq médecins-pairs ayant préalablement suivi une journée de formation concernant l’infection uro-génitale basse à Ct, le projet Européen CATTE, le protocole de dépistage et de prise en charge, les outils destinés aux MG et leurs patients et la méthode des visites confraternelles [12].

7

Chaque MG participant à l’étude s’est vu remettre deux documents de communication élaborés dans le cadre du projet CATTE : un poster et des flyers [13] destinés aux patients pour aider le praticien à les sensibiliser à l’infection à Ct, 15 kits d’auto-prélèvement urinaire ou vaginal (Abbott multi-Collect Specimen Collection Kit®), des documents de l’Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé (INPES) abordant la santé sexuelle [14], des préservatifs et la liste des Centres de dépistage du Conseil Général du 06.

8

Les contraintes liées à une homogénéité souhaitée des pays participants, au budget alloué et à l’absence de données préalables sur le taux récent de dépistage de Ct en soins primaires ont conduit au choix d’un échantillon de 100 MG devant être inclus dans l’étude. Anticipant d’éventuels refus, 311 MG ont été randomisés sur la base des 1061 MG référencés en tant que tels dans l’annuaire téléphonique 2013/2014 des Alpes Maritimes, en estimant qu’un MG sur 3 accepterait de participer.

9

Chaque MG participant (non rémunéré) était formé et incité à proposer, entre janvier et juin 2014, un dépistage à 10 patients au moins, âgés de 18 à 24 ans et multipartenaires (plus d’un partenaire sexuel au cours de l’année écoulée). Les patients inclus devaient réaliser l’autotest soit au cabinet du MG, soit à leur domicile et le conserver à température ambiante puis l’apporter sous 7 jours dans un des laboratoires dédiés (équipés pour réaliser la PCR sur les auto-prélèvements). Il leur était également possible de se rendre dans le laboratoire de leur choix pour réaliser un prélèvement conventionnel pour analyse par PCR.

10

Le dépistage de l’infection à Ct était effectué par PCR [15] sur un échantillon de premier jet d’urine, un auto-prélèvement vaginal ou un écouvillonnage du col utérin. Ces tests peu coûteux [16] ont une bonne sensibilité et une bonne spécificité (respectivement > 92 % et ≥ 98 % [4]).

11

En cas de résultat négatif, un nouveau test était préconisé en cas de changement de partenaire. Si le test était positif, le patient devait être traité et le(s) partenaire(s) averti(s).

12

Le traitement de référence de l’infection uro-génitale basse à Ct était azithromycine 1 g en dose unique, ou doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours [5, 17].

13

Un dépistage plus large des IST pouvait alors être proposé par le MG [14]. Il n’y a pas en France de recommandation spécifique concernant le contrôle de la guérison. Dans d’autres pays européens, des guides de bonne pratique préconisent de répéter le test 3 à 6 mois après la fin du traitement [18].

Évaluation quantitative

14

Visite confraternelle : À la fin de la visite confraternelle, une fiche d’évaluation quantitative concernant la qualité de l’information délivrée et les attentes suscitées par l’étude était complétée par le MG en présence du médecin visiteur.

15

Suivi des inclusions : Chaque MG remplissait un tableau anonyme de suivi de patients inclus : test (réclamé, proposé ou refusé), âge, sexe, dépistage éventuel d’autres IST et résultats des PCR réalisées.

Suivi du nombre de consultations et de dosages remboursés par l’Assurance Maladie :

16

La Direction régionale du service médical (DRSM) de la CNAMTS en région Paca Corse a extrait des bases de remboursement le nombre de consultations (C), consultations spécialisées (CS) ou consultations approfondies (CA) réalisées pendant la période, pour la totalité des MG, en se restreignant aux libéraux intégraux. Le même travail a été réalisé pour les 105 MG participant à l’étude, identifiés grâce à leur numéro ADELI fournis par les MG eux-mêmes aux organisateurs. Seules les consultations ont été recherchées, sans aucune prise en compte de visites.

17

La DRSM a également recherché les remboursements de PCR – Ct prescrites par la totalité des MG du département et les MG participant à l’étude.

18

Dans les deux cas, les résultats ont été fournis par sexe et par tranche d’âge.

19

Les consultations et les dosages identifiés s’appliquent tous à des patients du régime général stricto sensu, affiliés à une caisse primaire d’assurance-maladie de la région, sans prise en compte des patients relevant des sections locales mutualistes. De même, les prestations des patients relevant d’autres régimes (Mutualité Sociale Agricole, Régime Social des Indépendants, etc.), ainsi que celles des patients affiliés à des caisses d’une autre région ne peuvent être retrouvées et ne figurent donc pas dans les résultats.

20

Afin d’évaluer l’efficacité de l’intervention, le nombre de consultations réalisées et de tests de dépistage de Ct remboursés par l’Assurance maladie, durant le premier semestre 2013 et le premier semestre 2014 étaient comparés entre eux, pour tous les MG du 06, ainsi qu’entre les groupes de MG participants et non participants. Le nombre de tests réalisés sur chaque période a été rapporté au nombre de consultations réalisées sur les mêmes périodes, à la fois pour les MG participants et non participants.

21

Analyses statistiques : Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Epi-info 7©. Le test du χ² ou le test exact de Fisher pour les variables qualitatives ont été utilisés au risque α de 5 %.

Évaluation qualitative post-interventionnelle

22

Auprès des MG visités : Des entretiens individuels semi-structurés ont été menés soit au cabinet des MG visités soit par téléphone, selon un guide d’entretien préétabli par le protocole européen adapté aux conditions françaises. Leur but était d’identifier les facteurs facilitants et les obstacles qui se sont manifestés au cours de l’étude afin d’adapter au mieux les outils finaux aux spécificités du terrain. Ils ont été réalisés jusqu’à saturation d’idées auprès d’un échantillon théorique basé sur le nombre d’inclusions déclaré en milieu d’étude, le sexe, le nombre d’années d’exercice et le secteur géographique d’activité, l’obtention d’un diplôme inter-universitaire (DIU) de gynécologie [19].

23

Auprès des visiteurs : La méthode des focus groupes [20] a été utilisée pour recueillir les expériences des cinq médecins visiteurs du projet CATTE.

24

Recueil et analyse de données : L’ensemble des entretiens individuels et de groupe a été enregistré, transcrit verbatim en respectant l’anonymat en accord avec les exigences en vigueur de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), puis a fait l’objet d’une analyse thématique [21] et synthétique réalisée à l’aide du logiciel NVivo9©

Résultats

25

Les visites confraternelles se sont déroulées du 20 décembre 2013 au 20 février 2014.

Évaluation de la visite confraternelle par les MG

26

Parmi les 311 MG randomisés, 105 ont accepté de recevoir une visite confraternelle et de participer à l’étude ; il y a eu 2 abandons précoces, par manque de temps et pour raison de santé (Figure 1).

Figure 1  - Participation des MG Figure 1
27

Les caractéristiques des MG visités sont présentées dans le tableau I.

Tableau I  - Caractéristiques des médecins généralistes visités Tableau I 
28

Lors de l’évaluation quantitative de la visite confraternelle, 102 MG (97,1 %) ont jugé « très satisfaisante » l’utilité de la présentation en général et 81 MG (77,1 %) l’utilité de l’information justifiant l’importance du dépistage. 63 MG (60 %) étaient « parfaitement d’accord » avec le fait de se sentir un interlocuteur privilégié auprès des jeunes patients pour aborder leur sexualité, 69 MG (65,7 %) jugeaient « très satisfaisants » les posters et flyers mis à disposition au cabinet dans le cadre de l’étude.

29

Concernant le caractère opportuniste du dépistage, 55 MG (52,4 %) étaient en « accord parfait » sur le fait que la session d’information démontrait la possibilité de proposer le test lors d’une consultation pour un autre motif et 67 MG (63,8 %) jugeaient le protocole de dépistage applicable en médecine générale. Enfin, sur la base des connaissances délivrées, 75 MG (71,4 %) estimaient comme « très probable » leur intention d’inciter leurs jeunes patients au dépistage du Ct.

30

Aucune corrélation n’a été mise en évidence entre ce qui était initialement déclaré via la fiche d’évaluation quantitative et le nombre d’inclusions effectivement réalisées par ces MG.

31

Des MG ont émis en fin de visite confraternelle des suggestions d’amélioration de la procédure, préconisant : la gratuité du test, l’usage d’une même enveloppe pour tous les documents à remettre aux patients (comme pour l’Hémoccult®), une coordination simplifiée avec les laboratoires d’analyse et une information ciblant les patients à risque via un support vidéo.

Inclusions réalisées par les MG

32

Parmi les 103 MG participants, 90 ont rendu leurs résultats en fin d’étude : 43 MG (41,7 %) avaient inclus des patients dont 40 MG (38,8 %) dans la tranche d’âge prévue (18-24 ans). Le nombre d’inclusions parmi ces médecins participants actifs s’est étendu de 1 à 15 patients par MG, plus de 50 % d’entre eux ayant inclus entre 1 et 3 patients.

33

Aucune association statistiquement significative n’a été mise en évidence entre les profils des médecins (sexe, nombre d’années d’exercice, obtention – ou non – d’un diplôme de gynécologie, secteur géographique d’exercice) et le nombre d’inclusions effectives.

34

Au cours de l’étude, le test a été proposé à 197 patients dont 155 appartenaient à la tranche d’âge ciblée. Parmi ces derniers, 151 (97 %) l’ont théoriquement accepté. Les résultats de PCR sont présentés Figure 2.

Figure 2  - Caractéristiques des inclusions, résultats de PCR reçues, par sexe Figure 2

Nombre de dosages remboursés par l’Assurance maladie

35

Une augmentation non statistiquement significative du nombre de dosages entre les deux semestres consécutifs (+ 15 %) a été observée (p = 0,16) chez l’ensemble des MG non participants du département. En revanche, une augmentation conséquente et statistiquement significative de leur nombre entre ces deux périodes a été constatée au sein du groupe de MG participants : 57 pour 5981 consultations en 2014 versus 33 pour 5697 consultations en 2013, soit +73 % ; p = 0,02 (tableau II).

Tableau II  - Remboursements CPAM des PCR Ct réalisées entre janvier et juin 2013 et 2014 *,** Tableau II

* Données communiquées par la Direction Régionale du Service Médical PACA-Corse de l’Assurance-Maladie.

** Données transmises par les médecins visités.

Évaluations qualitatives post interventionnelles auprès des MG et des médecins visiteurs

36

Un entretien auprès huit MG ont permis d’atteindre une saturation théorique des données. La majorité des MG ont jugé l’intervention intéressante et enrichissante. La plupart des MG interrogés ne proposaient pas le dépistage de Ct à leurs patients asymptomatiques. La visite confraternelle leur a permis d’augmenter leurs propres connaissances médicales, en intégrant le véritable enjeu de santé publique que le dépistage précoce représente. Sur le plan pratique, l’intervention les a aidés à passer à la phase opérationnelle de promotion effective du dosage : véritable nouveauté dans leur pratique quotidienne. Ils ont souligné l’intérêt pédagogique des outils destinés aux patients, même s’ils n’ont suscité que très peu de réactions spontanées chez ces derniers. Dans la pratique, tous n’ont pas réellement suivi les préconisations initiales de l’étude qui prévoyaient une promotion du dépistage à l’occasion de toute consultation : si certains d’entre eux l’ont bien proposé de façon quasi systématique suivant les critères d’inclusion de l’étude, d’autres ont été plus restrictifs et ont cantonné leur intervention à certaines circonstances qui leur paraissaient plus favorables. Néanmoins, la plupart des médecins estimaient l’intervention assez facile à mettre en œuvre et déclaraient en avoir reçu des réactions plutôt positives de leurs patients.

37

Ils ont identifié des facteurs facilitants et des barrières au dépistage, et ont émis des suggestions pour aplanir les difficultés rencontrées (tableau III).

Tableau III  - Synthèse des facteurs facilitants, barrières et suggestions exprimés lors des entretiens postinterventionnels avec les MG Tableau III
38

Les médecins visiteurs, quant à eux, déclaraient lors du focus groupe avoir été, en général, bien accueillis et tous sauf un ont estimé les visites sur le terrain enrichissantes pour leur pratique, appréciant le contact privilégié avec leurs pairs MG. La prise de rendez-vous avec les MG était la difficulté principale citée par les visiteurs. L’appartenance du visiteur à une institution connue par les MG et le caractère européen du projet ont été considérés comme des facteurs facilitant l’intervention.

Discussion

Comparaison avec les données de la littérature

39

Notre étude a permis aux MG visités de promouvoir le dépistage du Ct auprès de leurs jeunes patients, ce qui est objectivé par une hausse significative des remboursements de PCR Ct chez les MG visités sur la période de l’étude. De nombreux médecins ont ressenti l’intervention comme une amélioration de la qualité de leur pratique dans la mesure où le dépistage en France des infections uro-génitales basses à Ct est actuellement peu pratiqué en soins primaires.

40

Selon le Baromètre Santé 2010 réalisé par l’INPES [8], 79,2 % des 15-30 ans consultent leur MG au moins une fois par an, souvent pour une consultation de routine qui pourrait être mise à profit pour aborder la santé sexuelle. Notre étude étaye ce résultat : 60 % des MG visités se considéraient comme les interlocuteurs privilégiés des jeunes patients, en capacité d’aborder avec leur santé sexuelle.

41

En début d’étude, 67 MG (63,8 %) jugeaient le protocole de dépistage applicable en médecine générale et 43 ont inclus des patients, dont 40 (38,8 %) dans la tranche d’âge ciblée. Par ailleurs, 48 % des jeunes patients de 18 à 24 ans à qui les MG avaient prescrit la PCR Ct, l’ont réalisée.

42

De nombreuses études françaises concluent à une meilleure adhésion au dépistage du Ct lorsque celui-ci est gratuit, envoyé par voie postale ou initialement proposé via internet comme dans l’étude Chlamyweb [22]. Dans cette étude, le taux de dépistage atteignait 29,2 % dans le groupe interventionnel versus 8,7 % dans le groupe contrôle, les participants recevaient une information personnalisée et étaient invités à se faire dépister par un professionnel de santé ou dans un centre de dépistage anonyme. L’étude Natchla [1] comptabilisait un taux de participation de 52 %, mais là encore, l’auto-prélèvement se faisait à domicile et l’envoi postal et la PCR Ct étaient pris en charge à 100 %. Notre résultat confirme qu’un dépistage proposé par le MG emporte plus facilement l’adhésion du patient comme c’est le cas avec l’Hémoccult® [23] ou le dépistage du cancer du sein [24].

43

Un travail de thèse [25] concernant les expériences et opinions de MG participant à une étude Européenne (GRACE) lors de l’inclusion de patients identifiait comme principales motivations du praticien la collaboration à une étude concernant la médecine générale susceptible d’améliorer leurs connaissances et la prise en charge de leurs patients, la dimension collective et l’intérêt pour un sujet de santé publique, la curiosité intellectuelle et l’intérêt scientifique. Selon les praticiens, les patients participent plus volontiers aux études lorsqu’ils ont confiance en leur médecin, et qu’ils ont le sentiment de participer à la recherche, d’augmenter leur compréhension médicale, et de profiter des dernières avancées scientifiques. La motivation du MG participant à l’étude CATTE fait référence à un engagement personnel en matière de prévention autour de la santé sexuelle, à l’opportunité de sensibilisation via l’intervention et à ses propres expériences. Selon les MG, la proposition de dépistage est facilitée lors des consultations pour IST/prise de risque sexuel, pour contraception/stabilité du couple (arrêt du préservatif), ou pour vaccinations contre l’hépatite B ou le HPV. L’organisation au cabinet peut faciliter les interventions de santé publique et notamment le dépistage de Ct comme c’est le cas en Angleterre [11, 26], au sein du « medical center », ou bien présenter de nombreux obstacles, comme en France (tableau III). L’existence de recommandations permet aux MG d’optimiser la prise en charge du patient suivant des études scientifiquement valides ou des actions de prévention ayant fait la preuve de leur efficacité.

44

Sur les 73 résultats de PCR Ct, 12 étaient positives, soit un taux de prévalence de 16,4 % (18,7 % pour les hommes et 14,6 % pour les femmes) au sein du groupe dépisté. Ce taux, bien plus élevé que ceux estimés en population générale en France [1], est à rapprocher de celui observé dans les Centres de Planification ou d’Éducation Familiale (CPEF) ou centres d’orthogénie (Bordeaux, Val-de-Marne et Seine-Saint-Denis), variant de 6 à 11 %, mais une seule de ces études incluait les hommes et toutes n’avaient pas les mêmes critères d’inclusion (être sexuellement actif dans tous les cas, âge < 26 ans pour l’une, < 30 ans pour l’autre ou tranche 18-24 ans) ; en revanche, dans ces études, le dépistage était systématique [2]. Dans notre étude, le taux de positivité de Ct plus important chez les hommes montre que ces derniers pourraient constituer un vecteur de transmission et une source de réinfection s’ils ne sont pas traités. Le dépistage de cette population permettrait ainsi de diminuer la prévalence de l’infection et le taux de complications.

45

Le choix des critères d’inclusion de notre étude (tranche d’âge des 18-24 ans et plus d’un partenaire sexuel au cours de l’année précédente) semble avoir été pertinent : il a inclus les hommes et a été opéré en fonction de la population qui avait le plus fort taux de prévalence de l’infection à Ct, d’après le réseau Rénachla [27] et le volet Natchla [1] en accord avec les données de la littérature [4].

46

Le nombre de résultats reçus (73) par les MG différait du nombre de tests remboursés (57), ceci s’explique par le fait que certains patients devaient relever d’un régime de sécurité sociale étudiant, ou de régimes autres que le régime général. Il peut aussi s’agir d’un décalage entre la réalisation du test et son remboursement à la date où les données ont été extraites.

Forces de l’étude

47

La méthode de formation par l’intermédiaire des visites confraternelles s’est révélée pertinente : tous les MG visités ont confirmé leur accord pour participer à l’étude. En effet, les méthodes habituelles de diffusion de nouvelles recommandations professionnelles (publication dans la littérature médicale ou formation médicale continue) entraînent peu de changement dans la pratique effective des médecins et sont donc peu suivies d’effet [28]. Le statut de pair permet d’instaurer la confiance, et l’expérience partagée facilite une discussion ouverte, non dogmatique [12]. Une information claire et brève concernant le dépistage opportuniste de l’infection uro-génitale basse à Ct permet de sensibiliser les MG et semble influencer leur pratique. Elle confirme la faisabilité du dépistage de Ct dans les conditions réelles de soins primaires illustrée par un taux de participation de 48 % des patients malgré un parcours complexe ; des résultats similaires ont été obtenus dans une étude menée en région parisienne [29] en soins primaires versus centre médico-social où 100 % des tests proposés étaient réalisés sur une période de 18 mois.

48

Notre intervention a entraîné une augmentation statistiquement significative des remboursements de PCR Ct de 73 % en 2014, par rapport à la même période en 2013 au sein des MG participants au projet CATTE, cette augmentation étant seulement de 15 % chez les MG non participants dans le 06.

49

Les différentes étapes et évaluations du projet ont permis d’améliorer et d’adapter les différents outils de l’intervention au fur et à mesure du déroulement du projet pour arriver à une version définitive à la disposition des MG [13].

Limites de l’étude

50

Les MG ayant accepté de participer à l’étude étaient probablement les plus motivés, et ne sont donc pas for-cément représentatifs de l’ensemble des MG des Alpes Maritimes, ni même de France. 43 % des MG contactés ont refusé la visite, les motifs de ces refus rejoignant les barrières citées lors de l’étude.

51

Par ailleurs, l’évaluation de la visite confraternelle réalisée d’emblée en présence du médecin visiteur et remise en main propre pouvait influencer les réponses de manière positive.

52

Le nombre de PCR-Ct réalisées était insuffisant pour estimer le taux de prévalence dans la population étudiée dans les conditions de l’étude, non conçue pour viser cet objectif.

53

Lors de l’étude pré interventionnelle [7], des barrières avaient été mises en évidence : difficulté à aborder le dépistage de Ct lors d’une consultation non dédiée à la santé sexuelle, difficulté à y penser, aspect chronophage de la médecine préventive, manque de compétences de certains MG sur le sujet, peur de paraître intrusif dans l’intimité des patients et caractéristiques de la patientèle.

54

Certains de ces freins ont été confirmés au terme de l’étude mais d’autres, tels que le jeune âge du MG ou la difficulté à appliquer les recommandations concernant les IST en pratique, ne sont pas apparus.

55

Le caractère opportuniste était jugé d’autant plus chronophage par l’ensemble des MG que les jeunes patients manquent d’informations quant à l’infection à Ct. La majorité des MG estimait que l’infection uro-génitale basse à Ct est peu connue du grand public et notamment des jeunes patients malgré les campagnes de prévention des IST menées par l’INPES [14].

56

La période de l’étude peu propice aux consultations des jeunes patients venant plus volontiers à la rentrée scolaire de septembre, l’autotest à apporter dans un des laboratoires dédiés parfois éloigné du domicile, la non gratuité du test ont compliqué la mise en œuvre du projet. Enfin, certains médecins et patientes ont exprimé leur inquiétude quant à la bonne réalisation d’un auto-prélèvement vaginal.

Implications et perspectives

57

Le dépistage opportuniste de Ct tend à se développer, comme en témoigne la proportion de sujets infectés asymptomatiques qui était de 23 % au début des années 2000, et qui a atteint 58 % en 2013 [27]. Notre étude va dans le même sens puisqu’elle trouve une augmentation du taux de dosage chez les MG non participants, qui est majorée chez les MG participants. Cette tendance générale s’explique par une augmentation des dépistages de Ct dans les centres de dépistage publics et en médecine libérale [26], fruits des efforts déployés suite au Plan national de lutte contre le Virus Immunodéficience Humaine et Syndrome d’Immunodéficience humaine Acquise (VIH-SIDA) et les IST (2010-2014). Pour être favorable, cette évolution n’en reste pas moins insuffisante : les taux de prévalence observés dans les centres de planification familiale ou d’orthogénie [2] confirment qu’il est temps de généraliser en France le dépistage de Ct au cabinet du généraliste, parmi la population ciblée par notre étude. Cette dernière a montré la faisabilité de ce dépistage. Toute la problématique est de trouver et mettre en place les leviers capables d’obtenir réellement et durablement l’adhésion des acteurs concernés qui interagissent ensemble : le MG dans le rôle du « dépisteur », le patient dans le rôle du « dépisté ».

58

Notre étude a montré que les freins au dépistage interviennent tant au niveau du MG (refus de participation, nombre d’inclusions relativement modeste, oubli du dépistage dans la pratique quotidienne…), que du patient (manque d’information, faible intérêt pour les outils de communication, parcours complexe pour réaliser le test) : c’est dire l’importance cruciale du travail d’explication et d’information des « dépisteurs » et des « dépistés », préalable indispensable à la mise en place et à la réussite du dépistage de Ct dans ces populations. Celui-ci peut se décliner sous plusieurs formes et toucher des publics différents :

  • une information scolaire (e-Bug: www.e-bug.eu) est adaptée pour sensibiliser les adolescents aux IST en général et à Ct en particulier et paraît donc pertinente ;

  • les campagnes d’information diffusées dans les médias (radio, télévision, et surtout web) ont l’avantage de toucher à la fois les MG et le public, dans ce sens, elles peuvent même susciter des demandes de patients auprès de leurs médecins en les alertant sur les risques potentiels encourus. En effet, le recours (sous réserve d’un esprit critique et averti) à la toile, source essentielle d’information des populations jeunes, met l’information concernant la santé « à portée de souris » [30], permettant de comprendre et s’approprier les recommandations, l’encourageant à devenir « acteur » de sa santé.

59

Comme nous l’avons fait dans notre étude, le Plan national de lutte contre le VIH-SIDA et les IST 2010-2014 [6] préconise de s’appuyer sur les médecins généralistes, pour proposer un dépistage d’IST, dans le but de toucher le plus de patients à risque possibles.

60

Au-delà de l’information nécessairement prodiguée à grande échelle se pose le problème des moyens et des ressources nécessaires au soutien du MG en matière de prévention et de santé publique : acteur majeur des campagnes de dépistage instaurées cette dernière décennie, ses actions de prévention ne sont pas valorisées et il n’existe pas, à l’heure actuelle, de consultation payée dédiée à la prévention en santé sexuelle.

61

De plus, la mise à disposition pérenne auprès des MG de kits de prélèvements à envoyer au laboratoire par courrier ou coursier serait éminemment souhaitable.

62

Enfin, le Plan prévoit également de mettre à leur disposition des outils spécifiques leur permettant d’adapter leur proposition de dépistage à la situation et au public concerné.

63

C’est pourquoi les outils (flyers, poster et diaporama) élaborés pour notre intervention, destinés aux MG et leurs patients, seront proposés à l’INPES pour une mise en ligne et pourront également s’intégrer à des formations professionnelles concernant la santé sexuelle.

Conclusion

64

Notre étude a montré qu’il était possible d’augmenter la prescription des tests de dépistage.

65

De plus le taux de PCR positives était non négligeable, suggérant la pertinence d’un dépistage ciblé chez les jeunes en soins primaires, élargissant ainsi la population-cible au-delà de celle fréquentant les CDAG/CPEF/DAV. Le taux de participation des patients étaie le fait que le MG est un interlocuteur privilégié de santé pour les jeunes également pour la santé sexuelle.

66

De nombreux freins à la généralisation du dépistage de CT en soins primaires en France ont été identifiés mais aussi des propositions concrètes pour tenter de les surmonter.

67

Une formation plus large des MG dans le cadre de la formation médicale continue sur la santé sexuelle est souhaitable pour pérenniser cette démarche préventive. Des recommandations claires pour les professionnels de santé devraient aussi être établies en ce qui concerne le dépistage de Ct en médecine générale.

Aspects éthiques

68

Cette étude n’entrait pas dans le cadre de la Loi sur la Recherche actuellement en vigueur en France après examen par le Comité de protection des personnes Sud Méditerranée le 01/07/2013.

Financement

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  • Programme « Leonardo da Vinci Lifelong Learning Programme » de la Commission Européenne : Chlamydia Testing Training in Europe (n° 2012-1-GB2-LEO 05.08044).

  • CHU de Nice, membre du réseau Français des Hôpitaux et structures de santé promoteurs de santé.

Remerciements

Nous remercions les médecins ayant participé à l’étude ainsi que leurs patients. Nous remercions également pour leur soutien le Département de Recherche et d’Enseignement de l’Université de Sophia Antipolis ainsi que Madame Lilli Pandiani pour ses précieux conseils concernant les tests de dépistage et sa contribution dans la remise de kits d’auto-prélèvement.


Références

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Notes

[1]

Département de Santé Publique – Hôpital de l’Archet 1 – CHU de Nice – 151 route de Saint Antoine de Ginestière – BP 3079 – 06202 Nice cedex 3.

[2]

Département d’enseignement et de recherche de médecine – Faculté de médecine – Université de Sophia Antipolis – 28, avenue de Valombrose – 06107 Nice.

[3]

Direction Régionale du Service Médical de la Caisse Nationale d’Assurance maladie des Travailleurs salariés (CNAMTS) de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse – 195 boulevard Chave – 13392 Marseille Cedex 5 – France.

[4]

Faculté de Médecine – Université de Sophia Antipolis – 28, avenue de Valombrose – 06107 Nice.

Résumé

Français

Introduction : L’infection uro-génitale basse à Chlamydia trachomatis (Ct) est l’infection bactérienne sexuellement transmissible la plus fréquente en Europe, surtout chez les jeunes multipartenaires. Souvent asymptomatique, sa gravité résulte de son diagnostic tardif, justifiant un dépistage précoce.
Objectif : Mettre en œuvre et évaluer une intervention complexe auprès des médecins généralistes (MG) des Alpes-Maritimes (06) visant à promouvoir le dépistage de l’infection à Ct chez leurs jeunes patients asymptomatiques
Méthode : 105 MG randomisés ont reçu en visite confraternelle une information sur Ct, des outils et des kits d’auto-prélèvements permettant 10 inclusions durant 6 mois, action suivie d’une évaluation quantitative (nombre de dépistages prescrits/remboursés pour les MG visités et pour l’ensemble des MG du 06, comparés à la même période en 2013) et qualitative (entretiens post-interventionnels avec MG et visiteurs).
Résultats : Une augmentation globale du nombre de dépistages entre les deux saisons 2013-2014 (15 %) a été observée, significativement majorée par l’intervention (73 %), p = 0,02. Parmi les 73 (48 %) patients ayant accepté d’effectuer un test de dépistage, 12 étaient infectés (réaction en chaîne par polymérase [PCR] positive). Les entretiens post-interventionnels auprès des MG et des médecins visiteurs ont mis en évidence des facteurs facilitants et des barrières au dépistage.
Conclusion : Notre intervention, favorablement accueillie par les MG, a démontré sa faisabilité et son impact potentiel dans les conditions réelles du soin primaire. Les MG participants ont pu surmonter les nombreux freins identifiés à ce dépistage.
Pour pérenniser cette intervention, les outils évalués pourront être mis à la disposition des MG en ligne et lors de formations sur la santé sexuelle.

Mots-clés

  • Chlamydia trachomatis
  • dépistage
  • soins ambulatoires
  • formation professionnelle
  • jeunes

English

Promoting primary care screening for Chlamydia trachomatis infection Background: Lower urogenital tract Chlamydia trachomatis (Ct) infection is the most common bacterial sexually transmitted infection in Europe, especially among young people with multiple partners. Often asymptomatic, its spread and severity are due to delayed diagnosis, highlighting the need for early detection.
Objective: Implementation and evaluation of a complex intervention targeting GPs in the Alpes-Maritimes (06) promoting opportunistic screening of Ct infection in young patients.
Method: Academic detailing visits provided 105 randomized GPs with tools and patient self-testing kits to include 10 patients over a 6-month period followed by a quantitative (prescribed screenings / reimbursed screenings among visited GPs and all GPs in the Alpes-Maritimes compared to the previous year) and a qualitative assessment (post-interventional interviews with GPs and trainers).
Results: In the context of a global increase in screening between the 2013 and 2014 seasons (+15%), the intervention resulted in a significantly higher rate (73%), p = 0.02. Screening was performed in 73 (48%) patients and 12 were PCR-positive. Qualitative analysis of post-interventional interviews with GPs and a focus group of AD visitors highlighted facilitating factors and obstacles to screening.
Conclusion:: Our intervention, appreciated by the visited GPs, demonstrates its potential impact and feasibility in primary care. GPs used facilitating factors to overcome the identified obstacles. To sustain this intervention, evaluated tools will be available on line to help GPs promote Ct screening as well as for sexual health training targeting GPs

Keywords

  • Chlamydia trachomatis
  • screening
  • ambulatory care
  • training
  • youth

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Matériel et Méthodes
    1. Intervention
    2. Évaluation quantitative
    3. Suivi du nombre de consultations et de dosages remboursés par l’Assurance Maladie :
    4. Évaluation qualitative post-interventionnelle
  3. Résultats
    1. Évaluation de la visite confraternelle par les MG
    2. Inclusions réalisées par les MG
    3. Nombre de dosages remboursés par l’Assurance maladie
    4. Évaluations qualitatives post interventionnelles auprès des MG et des médecins visiteurs
  4. Discussion
    1. Comparaison avec les données de la littérature
    2. Forces de l’étude
    3. Limites de l’étude
    4. Implications et perspectives
  5. Conclusion
    1. Aspects éthiques
    2. Financement

Pour citer cet article

Lundgren Pia Touboul, Detanne Soline, Dunais Brigitte, Bruno Pascale, Bentz Laurence, Khouri Pauline, Hugues Virginie Lacroix, Banide Marie-Christine, Pradier Christian, « Promotion du dépistage d’infection à Chlamydia trachomatis en soins primaires », Santé Publique, 3/2016 (Vol. 28), p. 299-308.

URL : http://www.cairn.info/revue-sante-publique-2016-3-page-299.htm


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