Dès les années soixante et soixante-dix dans les pays d’Europe occidentale, un certain désenchantement touchant le fonctionnement et le rendement des grandes institutions bureaucratiques centralisées a abouti à la mise en place de nombreux processus de décentralisation. Ces processus se sont poursuivis dans les années quatrevingt et quatre-vingt-dix, encouragés notamment par la rapide évolution des systèmes d’information facilitant la décentralisation d’un point de vue technique. Arguments économiques et politiques se mêlent dans les controverses sur les avantages et les inconvénients de la décentralisation, sur sa nécessité ou son inutilité. En Espagne, le point de départ du processus de décentralisation réside dans la Constitution démocratique de 1978 qui a été le fruit d’un large consensus parmi les différentes élites politiques tant au niveau central que régional, les principaux groupes d’intérêt et la population en général. Car des revendications d’autonomie de la part des « régions historiques », telles que le Pays Basque et la Catalogne, étaient déjà vieilles de plusieurs décennies en 1975, quand le processus de transition vers la démocratie a commencé. Une expérience antérieure de courte durée avait d’ailleurs été menée durant la Seconde République (1931-1936). La Constitution de 1978 établit un régime politique de dévolution – « l’État des Autonomies » – en statuant que les régions pouvaient recevoir des responsabilités dans de larges domaines de politiques publiques. Elle définit également deux types différents de régions autonomes en fonction de leurs statuts de régions historiques – la Catalogne, le Pays Basque et la Galice – ou non. La Constitution autorisa ainsi le développement d’un système d’autonomie asymétrique. À cette origine historique et politique de la décentralisation espagnole et de son caractère asymétrique viennent s’ajouter différentes considérations économiques qui peuvent jouer différemment selon les régions. En effet, comme des pouvoirs régionaux dans certains domaines de compétence peuvent être obtenus à travers des négociations bilatérales entre l’État central et une région, l’extension du domaine des compétences décentralisées peut être différente d’une région à l’autre et cette différence peut elle-même varier au cours du temps. Ainsi les débats théoriques autour de la décentralisation peuvent être tranchés politiquement de manière différente selon les régions et leurs rapports de force vis-à-vis de l’État central.

Les arguments rationnels en faveur de la décentralisation sont en effet l’objet de controverses. Pour certains, la décentralisation entraîne des améliorations dans la fourniture et la gestion des services publics dans la mesure où elle est supposée créer un climat favorable à l’assiduité, à la motivation et à la productivité des fonctionnaires locaux. Selon le même point de vue, il faut s’attendre à ce qu’elle augmente l’efficacité dans la détection et la couverture des besoins puisque les fournisseurs de la couverture sociale sont alors plus proches des besoins et exigences des citoyens. Il en résulterait une meilleure distribution des ressources par rapport aux besoins existants ainsi qu’une réduction des inégalités. Par ailleurs, la décentralisation inciterait les citoyens à s’impliquer plus dans la prise de décisions et dans l’établissement de priorités, ce qui irait de pair avec un contrôle renforcé du gouvernement régional ou local et une capacité citoyenne accrue d’exercer des pressions sur ce dernier. Enfin, les partisans de la décentralisation pensent que les entités décentralisées ont tendance à développer des activités plus souples et innovantes, en produisant des réponses rapides aux changements opérés dans les besoins et en offrant des solutions innovatrices aux problèmes de la vie quotidienne.

Pour d’autres cependant, la décentralisation a des inconvénients potentiels et pose des problèmes qui relativisent beaucoup, voire annulent totalement, ses avantages. Ce point de vue met l’accent sur le fait que la décentralisation risque de mener à une fragmentation des services et institutions publics et à un manque de coordination entre eux. Elle aurait donc des effets négatifs en matière d’équité territoriale et d’égalité des chances et de traitement des citoyens, la décentralisation conduisant alors au maintien ou à l’aggravation des différences entre régions riches et pauvres. De plus, la décentralisation pourrait entraîner un affaiblissement du secteur public ainsi qu’une augmentation de la manipulation politique en faveur d’intérêts sociaux (privés ou corporatifs) ou d’intérêts territoriaux minoritaires dans des domaines d’intérêt général incombant à l’État central. Le risque de ralentir les décisions dans le secteur public central serait également accru en raison de l’augmentation du nombre de points d’opposition, voire de blocages (vetos), dans le processus décisionnel.

Ces argumentations opposées ont toutes deux leur pertinence. Dans la production et la distribution de certains services comme la santé publique, leur validité simultanée a d’ailleurs justifié l’intervention couplée des gouvernements centraux et régionaux (Sánchez Maldonado et Gómez Sala, 2000). Le souci d’égalité en matière de prestations de service sur l’ensemble du territoire oriente en effet vers une mise à disposition centralisée des services sanitaires, alors que la prise en compte de critères d’efficacité pousse à en décentraliser la distribution dans la mesure où il s’agit de services assujettis à des rendements d’échelle décroissants. Cette contradiction se traduit, si la décentralisation est privilégiée, par la nécessité d’établir, de la part du gouvernement central, un système de financement qui garantisse l’égalité d’accès aux services, indépendamment des ressources dont disposent en propre les différentes régions pour couvrir les frais de leurs prestations.

En résumé, la décentralisation est susceptible d’affecter négativement ou positivement les niveaux d’égalité, d’efficacité et d’efficience des politiques publiques, la flexibilité et la capacité d’innovation des institutions publiques ainsi que la coordination des politiques et programmes. Cet article propose une analyse qui tente d’établir pour le cas espagnol le bilan de ces effets contradictoires en matière de couverture sociale de la décentralisation en le reliant à la dimension proprement politique du processus de dévolution. En outre, dans la mesure où ce processus a coïncidé en Espagne avec son entrée et intégration dans la Communauté Européenne, il interroge la manière dont la concomitance des deux processus a affecté la réorganisation des politiques de couverture sociale dans ce pays.

L’article est divisé en trois parties. La première est consacrée à la description de l’attribution de compétences aux Communautés Autonomes espagnoles qui accompagne l’entrée en vigueur de la Constitution démocratique de 1978. La deuxième s’attache à l´analyse du cadre général de financement régional et de l’apport de fonds européens. La troisième partie précise les évolutions qui s’ensuivent en matière de prestations sanitaires et de services sociaux.

La décentralisation des compétences en faveur des Communautés Autonomes est stipulée dans le Chapitre VIII de la Constitution espagnole de 1978 qui établit deux voies pour l’accès à l’autonomie, celle envisagée dans l’article 151, ou « voie rapide » ou encore « à plafond de compétences élevé », et celle envisagée dans l’article 143 dénommée également « voie lente » ou « à plafond de compétences réduit ». De même, les articles 148 et 149 s’occupent de délimiter les compétences entre l’État et les Communautés Autonomes, déterminant ainsi quelles sont les compétences exclusives du premier et celles qui peuvent être assumées par les secondes. Le Tableau 1 présente les compétences assumées par les Communautés Autonomes selon que la voie rapide ou lente est suivie.

TABLEAU 1
COMPETENCES DES COMMUNAUTES AUTONOMES [1]

Monasterio et Pandiello (1996)

Comme on peut le voir dans ce tableau, la différence fondamentale entre les Communautés relevant de l’article 151 et de l’article 143 est que seules les premières ont reçu, dès le début du processus lancé par la promulgation de la Loi Organique 9/1992, les compétences en matière d’éducation et de santé publique [2], compétences dont l´importance quantitative est bien supérieure à toutes les autres. Les secondes n’ont acquis ces dernières compétences que tout récemment.

En outre, dans les domaines de la santé publique et de la sécurité sociale, il existe un partage des responsabilités entre l’Administration centrale et les Communautés Autonomes disposant de compétences élargies [3]. La santé publique extérieure (contrôle sanitaire aux frontières et risques épidémiques), les bases et la coordination générale de la Santé publique, la législation sur les produits pharmaceutiques et la législation de base [4] ainsi que le régime économique de la Sécurité Sociale (administration des cotisations sociales et des prestations contributives) sont du ressort exclusif de l´État. Les Communautés Autonomes sont quant à elles appelées à assumer les compétences relatives aux prestations d’assistance sanitaire, de services sociaux et d’aide sociale. Cette répartition laisse entre les mains de l’État, outre la coordination générale du système, le « noyau dur de la Sécurité Sociale », c´est-à-dire les prestations économiques de garantie du revenu. Elle est justifiée, d’une part, par le caractère redistributif de ce type de prestations qui implique une « caisse unique nationale » et, d’autre part, par la non-viabilité économique d’un système où le fait de résider dans l’une ou l’autre Communauté Autonome impliquerait des prestations différentes ou des conditions différentes pour y accéder. Dans ce cadre général, font exception les pensions non-contributives de vieillesse et d’invalidité qui, bien qu’elles fassent partie du système de garantie des revenus, incombent aux Communautés Autonomes. De même, les programmes de revenus minima ou salaires sociaux qui ont été introduits par les Communautés Autonomes à la fin des années quatre-vingt relèvent toujours de leur responsabilité exclusive.

Les Communautés Autonomes espagnoles disposent donc de compétences sociales en matière d’éducation, d’assistance sanitaire et sociale et de prestations économiques de garantie des revenus de type non contributif, compétences qu’elles ont progressivement assumées au cours des deux dernières décennies. Ceci a eu d’importantes répercussions sur le niveau et la structure des dépenses publiques à caractère social. Depuis 1975, en effet, la philosophie de ces dépenses a connu trois changements fondamentaux [5] : hausse des dépenses publiques situant désormais le pays à un niveau voisin de celui de ses voisins européens ; changement de nature et de composition de ces dépenses, la consommation et les investissements cédant le pas aux transferts de redistribution aux ménages et aux entreprises ; profonde décentralisation avec la création des Communautés Autonomes, mais aussi avec des compétences accrues affectées aux municipalités. L’ensemble de ces développements a fait qu’en un laps de temps relativement court (1978-1997), l’Administration centrale a réduit sa part dans les dépenses publiques totales [6] de 89% à 53%, les Communautés Autonomes assumant alors 30% des dépenses publiques totales.

Cela dit, le processus de décentralisation n’a pas été linéaire car il a connu une série de tensions, dues principalement à l’hétérogénéité qui a présidé à son développement, mais aussi à l’absence de co-responsabilité fiscale des régions autonomes dans le financement des dépenses (cf. infra). Le processus de décentralisation repose en effet sur des négociations bilatérales entre Communautés Autonomes et Administration centrale concernant tant les compétences à assumer par les premières que les ressources à leur faire parvenir pour en assurer le financement. Or ces négociations donnent des résultats différents selon les Communautés Autonomes et donnent au processus de fédéralisation, ainsi qu’on l’a déjà signalé, un caractère asymétrique. Juridiquement, cette asymétrie est fondée dans la Constitution de 1978, celle-ci ayant consacré le « principe de libre accès à l’autonomie » des régions. Toutefois, le fait que le rythme et l’intensité de la dévolution dépende du processus de négociations entre chaque région et le gouvernement central n’implique pas in fine l’existence de discriminations entre Communautés Autonomes quant au nombre et au contenu des compétences qu’elles seront conduites à assumer.

Le mécanisme de négociation du financement de l’Autonomie, élaboré par le « Conseil de Politique Fiscale et Financière » [7], a fait que souvent – surtout au cours des périodes durant lesquelles le parti à la tête du gouvernement espagnol n’avait pas la majorité absolue au Parlement – les Communautés Autonomes se sont comportées d’abord en « chercheurs de rentes » ( rent-seekers). Dit autrement, elles ont cherché à augmenter au maximum les contributions provenant de l’État plutôt que de les solliciter auprès de leurs habitants. Ceci explique l’instabilité du système de financement de même que les problèmes soulevés par l’introduction de mécanismes de coresponsabilité fiscale (cf. infra ). À ces effets endogènes du processus de négociation s’est ajoutée en outre, dans les années quatre-vingt-dix, la nécessité de limiter l’endettement des Communautés Autonomes désormais agrégé à celui de l’État central pour remplir les critères d’accès à l’Union Économique et Monétaire Européenne. Cette contrainte supplémentaire a eu une grande influence sur le contenu des accords de financement régional. Néanmoins, en dépit de tous ces problèmes, le bilan de l’incidence du processus de décentralisation sur le développement de la politique sociale peut être considéré comme positif. Dans le budget 1997 de l’ensemble des Communautés Autonomes, sept des 9,7 milliards de pesetas affectés aux dépenses publiques concernent la production de biens et service de nature sociale (santé publique, éducation, services sociaux, sécurité, promotion et couverture sociale).

La deuxième caractéristique remarquable du système est son asymétrie. Assez vite, le processus de décentralisation a conduit à ce qu’une importante quantité de compétences de dépenses soit transférée aux entités territoriales récemment créées. Cependant, même si on laisse de côté les finances privilégiées de la Navarre et du Pays Basque, le processus s’est avéré profondément asymétrique parce que l’autonomie du côté des dépenses n’a pas été accompagnée d’une co-responsabilité en matière de revenus. Ainsi, les Communautés Autonomes, dans une large proportion, se sont nourries de fonds provenant de l’État et non de la création d’impôts propres ou de surtaxes sur les impôts étatiques. [9]

TABLEAU 2
TYPOLOGIE DES COMMUNAUTES AUTONOMES

Monasterio (1996)

Pourtant, les systèmes de financement des Communautés doivent respecter simultanément trois principes :

Le système élaboré dans la LOFCA a pour mission d’atteindre ces objectifs. Pour cela il fixe une série de ressources affectées à chacun d’entre eux (cf. tableau 3).

TABLEAU 3
CLASSIFICATION DES RESSOURCES DE LA LOFCA

LA LOFCA

En fait, malgré la variété apparente des ressources, le financement des Communautés Autonomes pour l’exercice de 1997 (dernières données publiées) est assuré à près de 95% par des transferts de l’État (cf. tableau 4).

TABLEAU 4
FINANCEMENT DES COMMUNAUTES AUTONOMES ( EXERCICE 1997) ( MILLIARDS DE PESETAS COURANTES ) [10]

Ministère de l’Économie et des Finances, 2000.

Si, au delà de cet instantané, on en vient à l’analyse chronologique du processus, quatre périodes peuvent être distinguées : [11]

A) La première, qualifiée de transitoire, s’étend de 1978 à 1986, soit du début du processus de décentralisation jusqu’au moment où les différentes Communautés ont reçu les compétences que le statut d’autonomie leur a conférées. Durant cette période, ont été transférées un grand nombre de compétences en utilisant pour leur financement le mécanisme dit du « coût réel », l’État transférant aux Communautés Autonomes les fonds nécessaires pour qu’elles puissent continuer à assurer les services et prestations au même degré que le faisait l’État. [12]

Selon Monasterio et Zubiri, [13] « en dehors du fait qu’il était fondé sur la prémisse douteuse selon laquelle la répartition spatiale des dépenses du gouvernement central possédait avant la décentralisation une certaine qualité d’excellence », ce système avait l’inconvénient majeur d’établir « comme source essentielle du financement des Communautés Autonomes à régime commun, un système de transferts de l’État sans base territoriale. Ce que recevait chaque Communauté Autonome dépendait en effet non pas des impôts que les habitants payaient, mais d’une notion diffuse de nécessité telle qu’elle se reflétait dans la répartition spatiale des dépenses de l’État avant transferts ». Depuis 1986, ce système de financement a été remplacé par des transferts indexés sur des indicateurs de besoin tels que la superficie, la population, etc.

Par ailleurs, à partir de 1983, certains impôts de l’État ont commencé à être cédés aux Communautés Autonomes. Tant que le « coût » des compétences transférées s’avérait inférieur aux recettes qu’auraient pu obtenir les Communautés à partir des impôts susceptibles de leur être cédés par l’État, celui-ci en a gardé le contrôle et la totalité du financement de la dévolution est passée par la participation des Communautés aux revenus de l’État. Ce n’est qu’à partir du moment où ce coût a dépassé la recette obtenue grâce aux impôts susceptibles d’être cédés que ceux-ci ont été transférés aux Communautés, la participation de l’État s’en trouvant réduite d’autant.

B) Dans la période 1987-1991, malgré le changement des critères de répartition des transferts, la participation aux revenus de l’État s’est maintenue comme principal mécanisme de financement, avec l’institution néanmoins de quelques stimulants destinés à améliorer la gestion des impôts cédés.

C) La période 1992-1996 a vu, quant à elle, l’introduction de mesures de limitation de l’endettement des Communautés Autonomes en rapport avec celui de l’État afin de remplir les conditions du Traité de Maastricht. En 1993 également, les transferts d’impôt aux Communautés Autonomes par l’État est dédoublée en une part relative aux impôts généraux et une autre consistant en 15% des parts de l’impôt personnel sur le revenu qui en proviennent respectivement.

D) Enfin, dans la période 1997-2001, la co-responsabilité fiscale au sein du système est accrue, les Communautés Autonomes se voyant concédée une capacité d’établir des normes sur la part de l’impôt sur le revenu dont elles bénéficient directement désormais ainsi que sur les autres impôts cédés. [14]

À partir de l’année 2002, comme cela est stipulé dans les accords entre l’État et les Communautés Autonomes négociés au cours de l’année 2001 [15] et ultérieurement ratifiés par le Parlement, un changement est opéré au niveau de la philosophie du système, et ce, en cinq sens différents :

Cela dit, les mécanismes de solidarité inter-territoriale prévus n’ont en pratique pas fonctionné de la manière dont, sur le papier, ils l’auraient du. Ainsi les allocations spéciales de nivellement des services primaires, prévues pour le cas où, pour une compétence transférée, les conditions socio-économiques dans une Communauté l’empêcheraient de fournir le niveau minimum de prestation prévu, n’ont pas fonctionné avant 1997, date à laquelle, pour faire face à ce problème, ont été débloqués dix milliards de pesetas. Le Fonds de Compensation Inter-territoriale s’est également révélé inefficace pour garantir l’objectif de solidarité. Ce fonds, que l’État approvisionne annuellement au moyen de ressources non inférieures à 30% de l’investissement public de l’année et répartit entre les différentes Communautés en fonction d’une série de paramètres (revenus par habitant, solde migratoire, différences entre taux de chômage, superficie du territoire), a bénéficié jusqu’en 1990 à la totalité des Communautés et pas seulement aux moins favorisées [18]. À partir de 1994, après une réforme intervenue dans la réglementation du Fonds, seules en sont devenues bénéficiaires les Communautés considérées comme Objectif nº 1 pour les Fonds structurels européens ( i.e. celles dont les revenus par habitant sont inférieurs à 75% de la moyenne de l’Union Européenne). Pour autant, il est difficile de considérer que le Fonds ait agi comme un véritable mécanisme de réduction des inégalités entre les régions.

Dans la période 1988-1999, l’Andalousie, les Asturies, les Canaries, la Cantabrie, la Castille-Léon, la Castille-la Manche, l’Estrémadure, la Galice, Murcie, Valence, Ceuta et Melilla ont bénéficié du statut de Régions Objectif nº1 (impulsion donnée au développement et ajustement structurel des régions les plus déprimées), tandis que l’Aragon, la Catalogne, Madrid, la Navarre, la Rioja, le Pays Basque et les Baléares entraient dans la catégorie des régions Objectif nº 2 (reconversion de régions en déclin industriel). Par ailleurs, tout le pays a bénéficié des actions horizontales prévues dans les Objectifs 3 à 5 : lutte contre le chômage de longue durée, effort d’intégration des jeunes dans le marché du travail, facilités données pour l’adaptation des travailleurs aux mutations industrielles et à l’évolution des systèmes de production, encouragements au développement des zones rurales. 60% des fonds perçus par l’Espagne, pour les Régions Objectif nº1 et nº2, ont eu pour source le FEDER et 23% le FSE. Ces ressources ont conditionné la planification des dépenses des Communautés Autonomes bénéficiaires dans la mesure où elles ont impliqué le co-financement des projets où elles étaient investies. Mais elles n’ont eu une importance significative directe que dans les domaines de l’infrastructure et de la régénération du tissu productif des zones industrielles en déclin (via le financement de politiques de formation et de politiques actives de l’emploi).

Dans la période 1994-97, l’État est parvenu à un accord avec les Communautés ayant déjà pris en charge les compétences en matière sanitaire, accord instituant un fonds doté initialement de 3,3 milliards de pesetas pour l’exercice de 1994 et évoluant chaque année en fonction du taux de croissance du Produit intérieur Brut. Ce fonds est réparti entre les différentes Communautés en fonction de la population protégée telle qu’elle ressort du recensement de 1991, les groupes bénéficiant de prestations provenant de mutuelles sanitaires de l’administration en étant déduits [26].

Dans la période 1998-2001, deux fonds différents seront créés : un fonds général, doté annuellement de 3,77 milliards de pesetas, et un fonds spécifique doté de 0,68 milliards, le volume de ces fonds évoluant ensuite comme le Produit Intérieur Brut. Le fonds général est réparti entre les différentes Communautés selon le critère de population protégée (déterminé à partir du recensement de 1996). Le fonds spécifique est quant à lui divisé en deux parts : 0,2 milliards de pesetas sont consacrés à garantir qu’aucune des Communautés ayant moins d’habitants dans le recensement de 1996 que dans celui de 1991 (Catalogne, Galice, Pays Basque, Navarre) ne perde plus de 0,25% de son financement ; le reste, soit 0,47 milliards, est destiné à couvrir les nécessités financières correspondant à la recherche et à l’enseignement médicaux ainsi qu’à compenser les dépenses faites par les Communautés Autonomes au titre de l’assistance hospitalière fournie à des non- résidents.

Pour ce qui est des compétences en matière sociale transférées par l’Institut National des Services Sociaux (INSERSO), leur financement a été établi à partir de la part de la population âgée de plus de 60 ans dans la population totale de chaque Communauté autonome.

À partir de 2002, comme nous l’avons déjà mentionné, les services d’assistance sanitaire ainsi que les prestations sociales ont été intégrés dans le système général de financement des Communautés Autonomes. Cette intégration, toutefois, s’est accompagnée d’une affectation de revenus pour le financement de ces services telle que le total annuel des ressources transféré atteigne au minimum le montant actualisé de leur niveau en 1999.

En définitive, le système de financement de la décentralisation constitue un bon exemple des mécanismes de résolution de blocages dans le processus politique par des compensations économiques. Chaque renégociation du système a été rendue possible par la garantie qu’aucune des Communautés Autonomes ne perdrait des ressources du fait des changements effectués, ce qui leur a permis de disposer des ressources nécessaires pour établir et élargir leurs politiques sociales. En revanche, jusqu’en 2001, aucun critère spécifique d’égalisation des prestations entre les territoires du type de celui appliqué dans le financement de la santé publique n’a été établi dans le système général de financement. Il a fallu attendre le nouveau système pour que soit garantie à toute la population sur tout le territoire espagnol une équivalence dans le niveau d’accès aux services publics fondamentaux.

Avant de développer une analyse spécifique par secteurs pour tenter de répondre à ces questions, il faut souligner combien il est difficile de savoir si, dans la période étudiée, il s’est produit une amélioration ou une aggravation des inégalités territoriales d’accès aux programmes de protection sociale. Cette difficulté est liée à la fragmentation territoriale de l’information, l’une des conséquences la plus clairement négative de la décentralisation espagnole. Celle-ci empêche en effet, très souvent, de disposer de données homogènes et standardisées pour toute l’Espagne, et ce problème est particulièrement épineux dans le domaine des services sociaux.

Ce n’est donc qu’après une longue période de débats, conflits et négociations que la Loi Générale sur la Santé créant le Système National de Santé (SNS) a été approuvée en 1986 [27]. Dans cette loi, le SNS est entendu comme l’ensemble des services sanitaires des Communautés Autonomes, ensemble que l’État coordonne et qui s’adresse à tous les Espagnols. Le SNS remplace l’ancien système de Sécurité Sociale et couvre pratiquement tout le monde, cette universalisation étant obtenue par l’incorporation au SNS en 1989 des anciens bénéficiaires de l’Association de bienfaisance publique (1% de la population). Au niveau central, les systèmes sanitaires régionaux sont coordonnés par le Ministère de la Santé Publique et de la Consommation chargé d’établir les normes générales des programmes d’action, ainsi que par le Conseil Inter-territorial de Santé publique où sont représentées aussi bien les Communautés Autonomes que l’administration sanitaire centrale.

Ainsi le processus de dévolution dans le domaine de la santé s’est étendu sur vingt ans, entre 1981, lorsque la Catalogne gagne cette compétence, et 2002, quand celle-ci est décentralisée aux dix dernières régions. Rico (1997 : 128) soutient que tant le processus politique que le rythme de cette dévolution s’explique d’une part par l’existence d’identités régionales distinctes et de préférences publiques affirmées, d’autre part par l’émergence d’organisations politiques capable d’exercer des pressions fortes sur le gouvernement central, le tout opérant dans un contexte de légitimation des demandes régionales par les élites politiques et l’ensemble de la population en raison de l’identification, traditionnelle en Espagne, des régimes démocratiques à la décentralisation.

Il faut alors souligner que dans le domaine de la couverture sanitaire, par delà la lenteur du processus, les Communautés Autonomes ont joué un rôle essentiel, aussi bien dans l’obtention de meilleurs degrés d’équité et d’efficience du système de soins que dans l’introduction de politiques et de programmes innovateurs. En effet, en premier lieu, les Communautés Autonomes ont joué un rôle très important dans l’approbation de la Loi Générale sur la Santé Publique de 1986. Le souhait, formulé par la population espagnole, de posséder un système sanitaire à caractère universel, s’adressant à tous les citoyens et offrant un vaste ensemble homogène de services, date du début des années 70. Cette aspiration, que le débat public plaçait par ailleurs dans la perspective d’une intégration à la Communauté Européenne, a été alors portée par les partis de gauche et les syndicats durant l’époque de transition vers la démocratie. Mais l’opposition à la réforme, exercée par une forte proportion des professionnels de la santé, les partis de centre-droite et les hauts fonctionnaires de l’INSALUD, n’a pu être vaincue, en grande partie, que grâce aux prises de position des Communautés Autonomes nettement favorables au nouvel ordonnancement (Guillén et Cabiedes, 1997).

En second lieu, les Communautés Autonomes se sont nettement distinguées par des programmes innovateurs destinés à atteindre de meilleurs niveaux d’égalité et d’efficience, de sorte que l’État central s’est vu, très souvent, obligé de reprendre des décisions prises et mises en pratique dans les Communautés Autonomes. Par exemple, au plan de l’égalité, l’introduction de la carte sanitaire individuelle qui a remplacé le livret familial et l’intégration pratiquement automatique des anciens bénéficiaires de l’association de bienfaisance publique ont été réalisées pour la première fois au Pays Basque, suivi de près par la Navarre puis par d’autres Communautés Autonomes, pour remonter finalement jusqu’à l’INSALUD (Guillén et Cabiedes, 1997). En ce qui concerne la recherche de l’efficience, de la rénovation de la gestion et de la réorganisation des services sanitaires, les Communautés Autonomes se sont montrées tout aussi innovatrices. En ce domaine, c’est surtout la Catalogne qui s’est distinguée puisque c’est elle qui, en 1990, a approuvé une loi introduisant pour la première fois en Espagne la séparation des fonctions de financement, d’achat et de mise à disposition de services sanitaires. Beaucoup d’autres mesures destinées à améliorer l’efficience des institutions sanitaires publiques ont également été prises à l’initiative des Communautés Autonomes. Ainsi, par exemple, de l’utilisation du financement prospectif pour les centres sanitaires, du recours à des cellules de diagnostic, des plus grandes facilités de choix du médecin traitant de la part des usagers, de la création de nouveaux centres sanitaires dotés d’une plus grande souplesse de gestion (fondations, entreprises publiques). Bon nombre de ces nouveautés ont fini par être adoptées par l’INSALUD et réglementées au niveau central [28].

Dans le cadre de cette dynamique expansive, ont été approuvées en 1995 par l’État central deux listes, l’une dite positive et l’autre dite négative, de services sanitaires. Le but de ces listes est d’établir un catalogue des services devant être disponibles. La liste positive, qui cherche à éviter que la fourniture de soins ne soit différenciée selon les régions autonomes, établit un catalogue explicite des services de soins de santé auxquels ont droit tous les citoyens espagnols de manière homogène sur l’ensemble du territoire du pays ; elle étend le nombre de services sanitaires financés par le secteur public. La liste négative, en revanche, décrit les services non financés par le système national de santé, car considérés comme ne répondant pas à des besoins publics (tels que, par exemple les chirurgies esthétiques non nécessitées par des maladies ou des accidents). En 1995 également, il est stipulé que la participation aux frais médicaux n’est applicable que pour les médicaments achetés dans les pharmacies et n’incombe qu’à la population active qui ne souffre pas de maladies chroniques. Elle ne s’applique pas non plus aux pathologies dérivées des accidents du travail et aux maladies professionnelles.

Depuis 1999, le SNS est par ailleurs financé entièrement par des impôts de sorte que les cotisations sociales sont désormais utilisées exclusivement pour le financement des prestations de garantie de revenu. C’est là le résultat d’un accord signé en 1995 par tous les partis politiques disposant d’une représentation parlementaire – accord mieux connu sous le nom de Pacte de Tolède – et concernant la séparation des sources financières respectives des programmes de maintien du revenu et des services sanitaires et sociaux, pacte visant à assurer la viabilité dans le futur du système des retraites.

Jusqu’à présent, la décentralisation des services sanitaires en Espagne semble donc présenter plus de points positifs que négatifs. S’il est vrai que le fonctionnement du Conseil Inter-territorial de Santé publique présente encore des ratés quant à la définition d’une planification sanitaire commune et qu’il existe aussi des lacunes en matière d’homogénéité de l’information entre Communautés Autonomes, il semble possible d’affirmer que, malgré tout, la récupération par les Communautés Autonomes des compétences sanitaires a fonctionné comme un stimulus pour l’obtention de meilleurs degrés d’égalité et pour une promotion de la recherche de l’efficience dans la fourniture publique de soins de santé. Il semble également que les inégalités territoriales ne se sont pas aggravées, le financement des services sanitaires étant caractérisé par des niveaux par habitant très semblables dans toutes les Communautés Autonomes (Rapport SESPAS 2000 ; Cabiedes et Valdavida, 1999).

Toutefois, étant donné que le processus de décentralisation est maintenant achevé, la question de la coordination par l’État central de l’ensemble du système se pose de manière urgente, sauf à laisser se créer ou s’approfondir les écarts entre régions en matière de couverture médicale. Étant donné que le nouveau système de financement est pour partie fondé sur la collecte de revenus par les régions, les différences dans les capacités fiscales vont désormais plus facilement se traduire par des différences de capacités de dépenses. En effet, la coresponsabilité fiscale défavorise les régions les plus pauvres et celles qui ont les taux de population âgée les plus hauts, c’est-à-dire celles qui ont moins de ressources à prélever et qui font face à des besoins de dépenses plus élevés (Cabiedes, 2001). C’est précisément dans le but d’éviter que n’augmentent ces types d’écart entre Communautés Autonomes en matière de fournitures de soins qu’une loi sur la cohésion et la qualité du système national de santé a été votée par le Parlement national en mars 2003. Cette loi institue l’élaboration d’une planification « intégrale » des services de soins, le suivi de la qualité, le développement de systèmes d’information, et établit un fonds de cohésion destiné à permettre la mobilité des patients d’une région à l’autre. Elle a fait l’objet d’un consensus entre tous les partis représentés au Parlement et les Communautés Autonomes l’ont également bien accueillie.

Sur la base de cette situation de précarité et avec l’unique innovation qu’a représenté l’approbation de la Loi sur l’intégration des handicapés en 1981, [29] les services sociaux – aussi bien ceux de l’Association de bienfaisance publique que ceux dépendant de la Sécurité Sociale – ont été transférés à toutes les Communautés Autonomes, les premiers entre 1978 et 1987 et ceux de la Sécurité Sociale à partir de 1990 [30]. Il en est résulté une augmentation spectaculaire de la fourniture publique de ce type de services (Muñoz Machado et al, 1997 : 529-599). Cependant la piètre situation de départ fait que l’Espagne est encore actuellement très en dessous des autres pays de l’Union Européenne en ce domaine (OCDE, 1997).

Le processus politique qui a conduit à la réforme et à la décentralisation des services sociaux est également significativement différent de celui qui a prévalu dans le domaine de la santé. Comme pour la santé, la réforme des services sociaux visait initialement à une couverture universelle et équitable conjointement à un processus profond de décentralisation atteignant le niveau municipal, ceci à nouveau par référence aux États-providence scandinaves considérés comme des exemples à suivre. Les travailleurs sociaux militaient très activement pour une nouvelle conception des services sociaux, conception qu’on retrouvait en fait dans les principes incorporés dans les lois régionales sur les services sociaux passées dans les années 1980. En outre, l’institutionnalisation de la participation de tous les acteurs sociaux impliqués était aussi présente dans ces lois régionales ainsi que dans les réglementations visant la coordination de l’action publique avec des organisations du tiers secteur et d’autres fournisseurs de services (Casado, 1994). Dans cette période, les régions autonomes étaient pressées de recevoir tous les pouvoirs que la Constitution leur allouait. La pression qu’elles ont exercée dans ce domaine fut couronnée de succès à court terme, avec pour conséquence qu’il n’était virtuellement pas possible de mener une réforme à l’échelle nationale avant que la dévolution ne soit mise en place effectivement. À l’évidence, les services sociaux étaient plus faciles à décentraliser que la santé, ne serait-ce que parce qu’ils représentaient un secteur relativement mineur de politique.

Néanmoins, les objectifs d’accès égal et universel n’ont guère été atteints. Les services sociaux ont certes cru de façon permanente dans les années 1980, au point qu’un véritable système de tels services fût créé à la fois pour les services primaires et les services spécialisés. En 1988, un Ministère des Affaires Sociales a même été établi. Par ailleurs, un Plan concerté (entre les niveaux national, régional et local de gouvernement) adopté en 1987 a été mis en place à partir de 1988, permettant un financement coordonné et la fourniture de services sociaux de base sur tout le territoire. Plusieurs obstacles ont toutefois empêché un plus grand développement de l’intervention publique dans ce secteur. Tout d’abord, comme Sarasa (2000) l’a noté, dès les années 80 les restrictions budgétaires y ont renforcé le rôle du secteur privé et dans la période d’austérité initiée dans les années 1990, elles ont rendu la situation d’ensemble encore plus complexe. En dépit de besoins croissants, la faiblesse de la demande est notoire, ce qui peut partiellement s’expliquer par la persistance des valeurs traditionnelles concernant les obligations en matière de prise en charge familiale des personnes dépendantes. Au niveau central comme au niveau régional, les partis politiques et les syndicats ont privilégié d’autres priorités. Ainsi, les services sociaux publics souffrent encore d’un sous-financement et n’ont pas réussi à garantir des droits subjectifs et un accès égal à tous les citoyens espagnols.

Il n’en reste pas moins que le processus de décentralisation dans ce domaine a entraîné une cascade continue d’innovations, de sorte que les programmes adoptés par les différentes Communautés Autonomes et municipes sont très divers. Par exemple, on peut trouver toute une gamme de politiques de protection pour les personnes âgées qui vont du renforcement de l’aide à domicile jusqu’à l’utilisation de bons à prix réduits pour les usagers en passant par la création d’appartements sous tutelle, l’assistance téléphonique et « l’adoption familiale » [31]. Toutes ces évolutions ont entraîné un développement important mais hétérogène des services sociaux de sorte que les inégalités et les différences territoriales n’ont fait que s’aggraver, la coordination centrale brillant par son absence. Il ne s’agit pas seulement en ce cas de diversité, mais aussi et surtout de fortes inégalités inter-régionales de telle sorte que les plus grands besoins semblent aller de pair avec les ressources les plus faibles (Escandell, 1999). Toutefois, il est difficile de parler de modèles réellement différents de fourniture des services. Les lois régionales présentent de nombreuses similarités du point de vue du design institutionnel. Aussi, des actions centrales telles que le Plan concerté ou les divers Plans nationaux visant divers objectifs ou groupes sociaux (personnes âgées, égalité des chances, jeunesse, lutte contre la consommation de drogues) ont néanmoins conduit à produire une certaine homogénéité au plan macro-institutionnel (Rodríguez García, 2002). [32]

En résumé, actuellement les citoyens espagnols ont beaucoup plus qu’avant accès aux services sociaux. Néanmoins le développement de ces services s’avère encore nettement insuffisant et d’importantes différences territoriales sont apparues au niveau des types de service mis à disposition par le secteur public.

Cela dit, les pensions non contributives de vieillesse et d’invalidité sont du ressort des Communautés Autonomes et leur croissance au cours des dernières années au-delà du coût de la vie est due à l’initiative des gouvernements régionaux qui ont exercé de fortes pressions sur l’État central, préoccupé quant à lui par le contrôle des dépenses publiques et opposé à de telles hausses. Les Communautés Autonomes sont par ailleurs les responsables exclusifs de l’introduction en Espagne de revenus minimum (ou salaires sociaux). De fait, toutes les Communautés les ont établis entre 1989 et 1993 contre les vœux de l’État central, mais en comptant sur l’appui décisif des syndicats au niveau régional. Comme le montre en détail le travail de Arriba (2000), c’est là, à vrai dire, un des éléments les plus intéressants de l’histoire récente des politiques sociales espagnoles. Le Ministère des Affaires Sociales et le gouvernement dans son ensemble s’opposaient à l’introduction de tels revenus minimum au niveau national, arguant qu’ils étaient la source de « trappes de la pauvreté ». Ils soutenaient également qu’il n’y avait pas assez de ressources disponibles pour introduire à la fois des pensions non contributives et des minima sociaux. Mais les gouvernements des Communautés Autonomes, le Pays Basque en tête, réussirent à construire de puissantes coalitions en faveur d’une réforme dont les syndicats ont été également des acteurs clés. Ainsi, grâce à l’initiative des gouvernements régionaux, l’Espagne a été le premier pays du Sud de l’Europe à mettre en place des programmes de revenus minimum. Le revers de la médaille, comme le montrent Laparra et Aguilar (1997), est que ces programmes, instaurés régionalement, présentent des disparités significatives en termes de couverture de la population et de niveau de prestation selon les régions. On retrouve une nouvelle fois en ce cas le problème des inégalités territoriales impliqué par la décentralisation.

Pour terminer, il faut souligner que l’amélioration des services sociaux et des prestations économiques non contributives, tant au niveau national que régional, a été influencé en Espagne par la politique sociale européenne sensibilisée aux problèmes de lutte contre la pauvreté, l’exclusion sociale et l’inégalité entre les sexes [33].

Cette dynamique, corrélée au fait que des phénomènes de concurrence fiscale aux effets négatifs sur le niveau des dépenses publiques ne se sont pas produits, incite à conclure que la décentralisation, dans le contexte espagnol des années 1980 et 1990, a participé pour une part essentielle à l’amélioration de la protection sociale dans ce pays, non seulement parce qu’elle a conduit à développer de nouvelles politiques, mais aussi parce qu’elle a amélioré la qualité de réalisation des anciennes.