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Sociologie

2013/1 (Vol. 4)


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Introduction

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Le Programme Agents Communautaires de Santé (PACS) du Ministère de la Santé brésilien a été créé à partir d’une expérience initiée dans l’État du Ceara en 1987, dans le cadre d’un plan d’urgence pour lutter contre des taux très élevés de mortalité infantile et maternelle dans le Nordeste brésilien. En 1991, le gouvernement fédéral crée le PACS, avec les mêmes objectifs et visant toujours la région du Nordeste. Depuis, le programme s’est élargi à l’ensemble du pays et les Agents Communautaires de Santé sont devenus non seulement des acteurs principaux de l’attention primaire en santé mais aussi un pivot fondamental, en même temps que problématique, de la dynamique de démocratisation du pays. En 2007, il y avait un total de 211 000 Agents de santé dans le pays, couvrant 57 % de la population brésilienne (environ 107 millions de personnes). Dans la ville de Recife, le nombre d’ACS ne cesse d’augmenter depuis le début du XXIè siècle, passant de 990 en 2000 à 1 803 en 2006 [1][1] Source : GAB (Gerência de Atenção Básica)/Secrétaria....

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Aujourd’hui, les ACS – Agents Communautaires de santé (Agentes Comunitários de Saúde) sont les principaux intermédiaires entre les populations des quartiers populaires et le système de santé publique. Ils agissent dans le cadre du « Programme Santé dans la Famille [2][2] Le PSF fonctionne, en pratique, par la mise en place... » et sont affectés à une « Unité de Santé » et à une aire particulière, qui est obligatoirement l’endroit où eux aussi résident. Cette caractéristique de la résidence dans l’aire d’action présuppose le partage de valeurs et intérêts ainsi qu’une identité commune dans les quartiers périphériques. Leur travail consiste à identifier les familles et à faire le suivi sanitaire des habitants d’un périmètre précis : accompagner les grossesses, réaliser les campagnes de prévention et vaccination, notifier les problèmes de santé, faire le transfert de médicaments et/ou prendre les rendez-vous avec le médecin, etc. Progressivement, en prenant de l’ampleur, le programme des ACS s’ancre définitivement dans le paysage sanitaire et institutionnel de la santé publique brésilienne, et s’installe dans les quartiers populaires.

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Au départ, le travail des ACS n’était pas l’objet de cette recherche [3][3] Il s’agissait de notre recherche doctorale portant.... Pourtant ce groupe nous a rapidement intéressée pour plusieurs raisons. Tout comme d’autres professions subalternes dans le secteur de la santé, ces places sont occupées généralement par des femmes [4][4] Nous parlerons par la suite des ACS toujours au féminin..... Ici, cette place subalterne est d’autant plus accentuée qu’il s’agit de femmes de milieu populaire. Malgré tout – et c’est ce qui nous a interpellée – elles occupent une place centrale dans le dispositif de santé publique. Ainsi, notre recherche met en relief non seulement le rôle des institutions médicales dans la régulation des conduites en milieu populaire, mais surtout le fait que, à l’intérieur de ces institutions, ce sont de plus en plus les figures les plus modestes et apparemment périphériques qui exercent ce rôle. Au Brésil, on s’accorde sur le fait qu’« au cours de la dernière décennie, l’agent communautaire de santé a représenté le segment effectif du travail dans le domaine de la santé et est devenu un nouvel acteur politique, de l’assistance à la santé et de son organisation [5][5] Traduction de l’auteur. Les citations suivantes des... » (Maria Helena Mendonça, 2004, p. 1433). En effet, nous pouvons saisir la place de l’ACS non seulement comme un acteur spécifique de l’application des politiques publiques « vers le bas », mais aussi comme ayant sa place dans l’organisation de ces politiques, faisant le pont « vers le haut » en faisant remonter les demandes sociales. Dans ce sens, les ACS brésiliennes se rapprochent des street-level bureaucrats décrits par plusieurs auteurs (Lipsky, 1980 ; Dubois, 1999, 2012), que sont ces agents de base (travailleurs sociaux, réceptionnistes, pompiers, conseilleurs, etc.) jouant un rôle de plus en plus important dans la production des politiques publiques tant aux USA qu’en France. C’est le caractère ambivalent des ACS : elles sont chargées de la mise en œuvre des politiques et, en même temps, elles sont de possibles mobilisatrices politiques, étant elles-mêmes issues des populations qu’elles prennent en charge. En ce sens, et plus en rapport avec la recherche qui nous amenait à Recife (État du Pernambuco) et qui portait sur l’expérience de la maternité en milieu populaire, ce n’est pas seulement leur fonction de contrôle social et de médiation qui fait de ces femmes un groupe spécifique, mais le fait qu’elles sont aussi des femmes de milieu populaire, qu’elles sont très souvent mères et sont partie prenante des expériences en réseau des femmes.

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Ainsi, il y a deux points cruciaux dans la problématisation du travail exercé par ce groupe de femmes : d’une part, le fait qu’elles doivent « contrôler » les femmes de milieu populaire alors qu’elles sont elles-mêmes issues du même milieu et d’autre part, le fait que ces femmes ne sont pas des inconnues : elles sont voisines et elles font souvent partie des réseaux d’entraide féminine se construisant autour des tâches domestiques et de soins envers les enfants. Il est alors intéressant de se demander comment la présence de cet acteur de la santé publique brésilienne dont la position est hybride – femmes de milieu populaire et acteurs institutionnels – introduit des changements dans l’expérience sociale de la maternité en milieu populaire. Et inversement, comment leur place, de plus en plus centrale dans le système de santé publique, participe à reconfigurer les modes de régulation de celui-ci.

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Nous faisons l’hypothèse que cette présence favorise la construction d’un rôle maternel sanitarisé chez les femmes de milieu populaire. Ce rôle se bâtit comme un souci de soi tourné vers le souci d’un autre (l’enfant) dont les préoccupations et les actions se façonnent par des normes médicales assez rigides, mais vécues comme issues de « modes et/ou styles de vie » propres. Dans ce sens, les ACS sont la « police [6][6] Dans le sens de Jacques Donzelot (2005) la police est... » de la maternité des femmes pauvres et elles exercent leur rôle de contrôle, depuis l’intérieur même du réseau d’entraide des femmes. En même temps, nous voyons le développement d’un métier voué au travail de care[7][7] Le care est, selon Tronto : « une activité générique... et réservé aux femmes de milieu populaire, métier qui se construit non seulement à partir de certaines qualités professionnelles mais qui fait aussi appel à leur qualité de « mères de milieu populaire ». L’État brésilien considère les femmes des classes populaires à la fois comme cible et comme agent de cette « police », produisant ainsi une double assignation de genre et de classe.

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Il s’agit alors de revisiter la perspective de Jacques Donzelot (1977) dans La police des familles à la lumière d’une approche qui tient compte de l’imbrication du genre et de la classe sociale dans la configuration d’une fonction policière. L’approche en termes d’intersectionnalité de rapports de domination nous permet de prendre en compte la multiplicité des systèmes, des relations et des catégories – comme le genre, la classe sociale et la race – qui, de manière imbriquée, engendrent des inégalités et des rapports de domination déterminant ainsi les expériences des individus (Collins, 2000). En articulant cette approche avec l’analyse d’une construction socio-historique particulière, comme c’est le cas des politiques en matière de santé reproductive au Brésil populaire, nous redonnons une consistance empirique à la notion d’intersection de rapports sociaux, souvent analysée de manière trop abstraite.

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Donzelot montre comment dans l’Europe de la fin du XIXe et des débuts du XXe siècles, la famille n’est plus sujet politique mais l’objet d’une politique (Donzelot, 2005, p. 6). Il décrit comment se mettent en place différents services de bienfaisance et d’action sociale qui vont chercher à socialiser les femmes des classes « inférieures » au rôle et à l’amour maternels. Le travail de régulation et de contrôle était très féminisé, mais la fonction de police supposait une distance de classe sociale entre l’agente et la cible. La première était issue des classes supérieures et la régulation passait par une socialisation qui actualisait une domination de classe. Ce type de surveillance a été à l’œuvre également au Brésil où, à partir de l’arrivée de la Cour portugaise au XIXe siècle, la famille, et surtout celle de milieu populaire, est devenue la cible d’actions médicales et de l’intervention de l’État (Resende Archanjo, 2009).

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Les modes de régulation en matière de comportements sanitaires sont aujourd’hui multiples au Brésil, mais en ce qui concerne la maternité en milieu populaire, elle devient une question typiquement féminine exercée par des femmes et sur des femmes. L’approche intersectionnelle nous permet de démêler les divers marqueurs sociaux comme la race et la classe à l’intérieur du genre, et de pointer ici deux faits différents. D’abord, le ciblage d’une régulation sanitarisée sur la maternité des femmes de milieu populaire, et non des femmes de milieux plus aisés, sur lesquelles d’autres types de régulations opèrent [8][8] Nous avons avancé ailleurs (Faya Robles, 2011) le fait.... Mais surtout, le fait que l’État brésilien contemporain s’appuie, de manière tout à fait originale, sur des tissus sociaux déjà existants et sur des relations socialement horizontales entre les femmes de milieu populaire (non-blanches [9][9] Nous ne rentrerons pas ici dans l’analyse approfondie...) pour exercer une régulation de leurs pratiques maternelles. C’est dans ce sens que nous qualifions les ACS de « police amie » des femmes, afin de faire ressortir le caractère non seulement intra-genre mais aussi intra-classe de la régulation des pratiques maternelles.

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Parler de « police amie » permet aussi d’envisager les nouvelles modalités que prend la régulation sanitaire. En effet, loin d’être caractérisées par des techniques disciplinaires et autoritaires, elles prennent des formes telles que « l’accompagnement » et le « conseil ». Ces techniques reposent sur le contact quotidien, le contrôle assidu et l’établissement d’interactions qui favorisent la parole et l’échange entre les personnes. Ceci semble assez original en Amérique Latine, où les modes d’intervention de l’État s’apparentent plutôt à des apparitions sporadiques, souvent théâtralisées et/ou violentes. Ainsi, la régulation des conduites n’a jamais été liée à un travail institutionnel minutieux et constant (Martuccelli, 2010).

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S’il y a un surinvestissement de l’État brésilien sur la régulation de la santé reproductive des femmes de milieu populaire, on peut repérer, parallèlement, une économie de cette intervention. Afin de résoudre des problèmes de santé publique de grande envergure, comme la persistance de la mortalité infantile, ou le grand nombre d’avortements clandestins [10][10] L’interruption volontaire de la grossesse est interdite..., l’État prend comme cibles d’intervention le lien de filiation et les comportements les plus intimes des femmes de milieu populaire du Brésil envers leurs enfants. Ces interventions, qui pourraient se rapprocher de la notion de penal welfare (Garland, 2001) au sens d’une politique pensée et orientée vers un « correctionnalisme » circonscrit aux populations pauvres, ne sont pas cependant l’apanage d’« institutions totales » mais pénètrent la vie quotidienne des familles et des quartiers de milieu populaire au Brésil par l’intermédiaire des Agentes Communautaires de Santé. Finalement, nous verrons que les modes de contrôle social qui s’appuient sur des relations horizontales peuvent rediriger la régulation. Autrement dit, nous percevons un inversement de la régulation où la cible devient l’ACS elle-même, contrôlée par les habitants du quartier non seulement dans l’exercice de son métier, mais aussi dans l’expérience de sa maternité.

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Cet article vise à montrer comment l’État brésilien développe des modes de régulation des pratiques maternelles en milieu populaire, se fondant sur des relations horizontales entre les femmes qui les exercent et celles qui en sont les cibles. Ces relations horizontales recourent à des techniques de régulation originales – comme « les visites », les « conseils », etc. – qui ne vont pas sans conflits, amenant ainsi à certaines stratégies et arrangements particuliers. D’autre part, ces relations et modes de régulation favorisent une contre-régulation de la part des habitants du quartier envers leur « police » ouvrant ainsi un espace de négociation dans les interactions.

Une approche ethnographique et multi-méthodes du terrain

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Cet article se base sur des données tirées d’un corpus empirique plus large issu d’un travail ethnographique de quatorze mois mené en 2006 et 2008, au sein d’un quartier périphérique et de trois maternités publiques de la ville de Recife dans le Nordeste brésilien. La recherche doctorale comporte quarante-quatre entretiens réalisés avec des femmes de milieu populaire, tant dans les maternités publiques que dans le quartier de Pantanal. Elle comprend aussi seize entretiens avec des professionnels de santé dont les huit agentes communautaires de santé du quartier. Enfin, l’analyse s’appuie sur plusieurs autres matériaux, comme les documents sanitaires publiés par le Ministère de la Santé au Brésil, des rapports d’experts et des données statistiques et historiographiques.

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Les données présentées ici se référent plutôt à celles recueillies dans le quartier auprès des femmes, de leurs familles et de l’équipe d’ACS qui y résident et travaillent. Nous y avons également mené des « observations ambulantes », lors de l’accompagnement des visites à domicile des ACS chez les habitants de Pantanal. Les observations prolongées dans l’unité de santé du quartier et des liens plus étroits noués avec quelques-unes des ACS ont facilité le suivi quotidien de leur travail. Ces visites avec les ACS nous ont permis de reconstruire de longues « scènes d’observation » (Beaud, 1996, p. 236) des interactions entre les ACS et les habitants du quartier, des ACS entre elles, et de leurs vies dans leur quartier. Parallèlement, des entretiens et des observations auprès des femmes du quartier, où la figure du chercheur n’était pas systématiquement liée à celle des ACS, nous ont permis de recueillir des données fiables sur les représentations que les habitants ont de leurs ACS et de l’unité de santé du quartier. Nous avons aussi passé un questionnaire [11][11] Leur faible nombre (cinq des huit ACS ont répondu)... auprès des ACS pour systématiser certaines informations et compléter les données concernant leur profil.

Les agents communautaires de santé de Pantanal : profils et parcours professionnels

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Huit ACS travaillent dans le quartier de Pantanal. La moyenne d’âge de ces femmes est d’environ 30 ans (la plus âgée avait 41 ans et la plus jeune 26 ans). Elles sont toutes mariées, mères de famille et ont 2 enfants en moyenne, ce qui les distingue de la plupart des femmes rencontrées dans le quartier, qui généralement ne sont pas mariées et ont plus d’enfants. Dans la micro-région sanitaire où se trouve Pantanal, le pourcentage de femmes entre 15 et 17 ans avec un enfant est passé de 5,72 % en 1991 à 10,62 % en 2000. Cette tendance n’a, apparemment, pas cessé de croître. Parmi notre population d’étude, l’âge moyen lors de la première grossesse était de 19 ans.

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Elles ont eu des expériences professionnelles très diverses avant de devenir ACS, souvent en rapport avec l’accueil et les services ; cependant aucune n’avait travaillé auparavant dans le secteur de la santé publique. En revanche, c’est après leur expérience en tant qu’ACS que certaines d’entre elles envisagent de devenir infirmières ou aides-soignantes et de faire carrière dans le service public. Beaucoup ont participé à des mobilisations sociales du quartier pour l’acquisition de terrains, l’amélioration de l’habitat, des transports publics, etc. Toutes les ACS habitent le quartier depuis plus d’une dizaine d’années. Elles ne sont donc pas de nouvelles arrivantes et elles sont assez connues des habitants de Pantanal.

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En 2006, elles travaillaient depuis deux ans dans le poste de santé 27 de Novembro, lequel regroupait, entre autres, le quartier Pantanal. En mars 2007, l’inauguration d’une nouvelle unité de santé à Pantanal a été vécue par l’équipe de santé et les leaders de l’association des habitants, comme une véritable conquête de « la communauté ». Lors de notre séjour en 2008, nous avons retrouvé les huit mêmes ACS pour environ 6 000 habitants, ce qui reste dans les critères du Ministère de la Santé qui attribue 150 familles ou 750 personnes par ACS. Ces familles doivent être visitées à leur domicile au moins une fois par mois par l’ACS. L’équipe de santé de l’unité de Pantanal comptait, en outre, un médecin, un dentiste, un auxiliaire dentiste et une aide-soignante.

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La qualification d’ACS s’acquiert après avoir suivi une formation de 400 heures et réussi le concours de la fonction publique. Trois conditions sont nécessaires pour être recruté par la suite : avoir le baccalauréat ; avoir obtenu le concours ; habiter dans la zone où l’emploi a été créé. Les formes de recrutement des ACS par les Secrétariats de Santé des municipalités sont diverses, certaines pouvant révéler la précarisation de leur travail. Les contrats vont du CDI au contrat statutaire en passant par le CDD, le contrat autonome (coopérative) et par des contrats de prestation de services. En effet, le processus de décentralisation et de régionalisation, parallèle au développement du système de santé publique brésilien, n’a pas résolu la question de la pérennisation des fonctionnaires publics mais, au contraire, a entraîné leur précarisation. D’un côté, l’État national a veillé à normaliser le travail d’ACS (organisation de la formation, légalisation du travail, reconnaissance comme profession en 2002, organisations syndicales, etc.), mais, de l’autre, les modes de recrutement se sont flexibilisés. Une étude menée en 2005 montre que 100 % des municipalités de la région métropolitaine de Recife avaient recours à la modalité de contrats temporaires pour recruter les ACS (Cynthia Maria Nascimento, 2005). En 2006, elles gagnaient entre une et deux fois le salaire minimum qui était, à ce moment-là, autour de 350 R$ (150 euros). Depuis, au fur et à mesure que le travail des ACS se formalisait, leur salaire a augmenté. En 2009, le Ministère de la Santé a promu une mesure définissant à 930 R$ (429 euros) le plancher minimal du salaire des ACS, pour celles travaillant 40 heures et ayant terminé la formation.

Le travail d’ACS : une double tâche fâcheuse, une double position incommode

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Le contrat d’ACS suppose 40 heures de travail hebdomadaire maximum, dont 2 heures dans les locaux du dispensaire, ce qu’on appelle la « permanence » (o plantão), et 38 heures dans leur secteur, lors des visites à domicile. Dans l’unité de santé de Pantanal, selon une décision interne, chaque ACS accomplit deux journées entières de « permanence » hebdomadaire, par un système de rotation, afin qu’il y ait toujours au moins une ACS dans le local pour effectuer le travail d’accueil des usagers.

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La plupart des ACS voyaient d’un mauvais œil cette obligation d’effectuer un travail pour lequel elles n’ont pas « été formées ». Une ACS nous dit [12][12] Les extraits d’entretien ont été traduits par l’au... :

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Ça n’a rien à voir avec notre travail, et on n’a pas reçu une formation pour ça, nous ne sommes pas payées pour ça, nous sommes obligées de le faire, et le résultat, c’est ça….

(Preta, 34 ans)
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Une autre ACS rajoute :

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Là, dans la permanence on doit faire tout le travail d’une réceptionniste d’hôpital, prendre les fiches, les remplir, envoyer les personnes dans la salle (d’attente), imprimer (des documents), ce qui n’est pas notre travail. Peser, aussi, ce n’est pas notre travail. Plusieurs fois on doit jusqu’à remplir les formulaires de l’infirmière, ce qui est son travail à elle, nous sommes obligées de le faire.

(Rosa, 41 ans)
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En effet, les ACS sont contrariées par le caractère « bureaucratique » de ces tâches qui les éloignent de leur fonction principale : être présentes dans la « communauté ». « Personne n’aime faire ça, parce que dans la permanence on est en train de faire le travail des autres, et le nôtre, personne ne le fait. Si pendant que nous sommes dans l’unité, quelqu’un faisait notre travail, là, dans la communauté… » (Edileusa, 32 ans)

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Ces tiraillements entre bureaucratie et action sur le terrain coïncident avec les caractéristiques de ce que Gilles Jeannot (2005) appelle les « métiers flous ». Il décrit, en France, de fortes tensions dues à l’indéfinition des fonctions de toute une série de métiers qui se développent dans le domaine de l’action publique (médiateur, chargé de mission, etc.). Ce « flou » apparaît à plusieurs niveaux du métier d’ACS – les prescriptions d’action, les positions dans l’organisation, les statuts d’emploi et l’identité du métier – permettant le réinvestissement de la bureaucratie dans les espaces non contrôlés des « métiers flous » et multipliant ainsi les dispositifs. Il se crée alors une tension permanente entre une prise en charge des problèmes (sanitaires, sociaux, familiaux, etc.) par le biais d’un travail singulier et communautaire et une logique, inverse, d’application de la réglementation procédurière pour résoudre les problèmes.

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Les fonctions attribuées aux ACS par le Ministère de la Santé comprennent, en effet, de nombreuses tâches bureaucratiques comme « inscrire les familles sur une base géographique », « enregistrer les personnes de la micro-aire et assurer la mise à jour des registres » et « orienter les familles quant à l’utilisation des services de santé disponibles » [13][13] Source : Anexo I da Portaria do Gabinete do Ministério.... Malgré la vision idyllique du « vrai » travail des ACS – où la présence dans les rues du quartier est fondamentale car il s’agit d’« identifier les problèmes, orienter et accompagner, cela dans la sphère de la santé mais aussi dans le social » – nous retrouvons la composante « bureaucratique » de leur fonction. Ainsi, quand les ACS décrivent leur travail, elles nous informent du caractère hiérarchique de ces tâches bureaucratiques :

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Chaque mois il y a le SIAB - système d’information en attention primaire. Ça, on doit le remplir chaque mois et le ramener à l’unité de santé, pour que l’infirmière fasse l’état des lieux de toute la communauté. Elle le passe ensuite au District (sanitaire) pour qu’ils le passent ensuite au Secrétariat Municipal, qui le passe ensuite au Secrétariat de l’État – Pernambuco – et après au Ministère (national). Là, je dois dire à combien de familles j’ai rendu visite, et combien je n’ai pas visité. Si quelqu’un est mort, je dois le notifier, les hospitalisations, tout.

(Priscila, 28 ans)
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Le modèle bureaucratique de « notification » (marcação) est vécu comme un processus de disqualification de leur travail qui se veut éducatif, préventif et au service de leur « communauté ». La comparaison entre leur passé proche, où leur rôle était tourné vers des actions socio-médicales et l’obtention de résultats concrets pour le bien commun de la communauté, et la réalité d’aujourd’hui, crée un sentiment de dévalorisation :

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Au début, nous avons bien avancé sur la question de l’identification des maladies, de l’hépatite, de la lèpre. On a beaucoup travaillé là-dessus… Aujourd’hui, ces maladies ont reculé, mais nous reculons aussi sur la qualité du travail que nous étions en train de faire pour détecter les maladies. Ça veut dire que nous avons les techniques, nous savons détecter ces maladies, mais nous n’arrivons pas à les guérir au plus vite, à toucher toutes les maisons. (…) Alors, les agents de santé sont très… dévalorisés, non pas par la communauté mais par leur propre équipe (médecin et infirmière). Alors nous sommes en train de nous démotiver (…) et je m’en inquiète beaucoup, parce que, moi aussi, j’habite cette communauté (…) Qui perd avec tout ça ? La communauté.

(Rosa, 41 ans)
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Ainsi, le travail des ACS se voit dédoublé en deux sphères d’action, avec d’un côté l’aspect bureaucratique où il s’agit d’appliquer la réglementation, tout en étant subordonnées aux professionnels qui sont leurs supérieurs, et de l’autre un travail social en lien direct avec les usagers où les ACS sont valorisées pour leurs savoirs médicaux et de la réalité sociale du quartier. Mais il y a une autre tension, peut-être plus importante, dans le travail des ACS. À la différence des « métiers flous » analysés par Jeannot (2005), le travail des ACS comporte aussi un enjeu majeur lié à leur double position en tant que fonctionnaires au service de l’État et, en même temps, habitantes du quartier. C’est une position qui ne va pas sans générer des conflits alors même qu’elle est la source de la légitimation du travail et du statut d’ACS. Comme le souligne Claudia Fonseca, les agentes de santé sont dans cette « position incommode de médiateur » car elles connaissent les conditions des familles pauvres en même temps que celles du système de santé, et elles sont « sensible(s) aux logiques des deux mondes » (Claudia Fonseca, 2005, p. 58). En effet, l’ACS incarne deux dimensions contradictoires des politiques de l’État (Paulo Fortes & Simoni Spinetti, 2004) : d’un côté, elle doit assumer la dimension technique et universaliste du travail et, de l’autre, en incarner la dimension sociale et communautaire.

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C’est alors la composante de leur travail la plus valorisée, celle du contact quotidien avec « la communauté », qui pose le plus de difficultés. L’ACS doit contrôler les familles de son quartier, faire le suivi des personnes avec lesquelles elle a souvent des relations personnelles. Elle doit même entrer dans les maisons et dans la vie privée de ses voisins. C’est justement la question de la vie privée qui devient conflictuelle entre les usagers et l’ACS, comme de nombreux travaux le montrent. Néanmoins, il faut contextualiser ce que la « sphère intime » d’une famille peut signifier dans le quartier de Pantanal, et tenir compte des configurations des familles que les ACS contrôlent.

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Plusieurs auteurs, notamment Claudia Fonseca (2004, 2005), mettent en relief le fait que les relations familiales en milieu populaire au Brésil s’étendent au-delà des relations de sang et de l’unité domestique. Dans ces familles, l’espace familial serait moins « la maison » que « le patio », c’est-à-dire un espace créé par les circulations entre les maisons lors du partage des activités domestiques et de care (on fait le repas dans une maison, on fait le linge dans un puits commun, une voisine garde les enfants d’une autre femme, etc.). De plus, ces familles se caractérisent par le fait que la présence de l’homme n’est liée généralement qu’à la composante conjugale alors que la composante parentale, d’exercice quotidien de la parentalité, se construit entre femmes par la création de réseaux d’entraide, formant ce que Woortmann (1987) appelle « les familles de femmes ».

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Ainsi, il faut penser les conflits et les arrangements autour du partage de l’intimité familiale avec l’ACS, comme étant tout à fait particuliers, du fait qu’ils se négocient avec un acteur institutionnel qui est issu lui-même de cet espace familial et qui participe des réseaux d’entraide du quartier. Cette structuration des espaces familiaux explique les stratégies particulières adoptées face à la présence et au contrôle de l’ACS. Il ne s’agit pas simplement de fermer la porte des maisons individuelles pour sauvegarder l’espace intime mais plutôt de mettre en place des stratégies qui doivent pouvoir laisser entrer ou non les ACS dans ces réseaux d’entraide féminine.

La « police des mères[14][14] Bernard Bastard (2006) parle de la « police de la parentalité »... » : la régulation sanitaire de la maternité

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Dans le cadre du système de santé brésilien « le nouveau modèle d’universalisation, décentralisation, intégralité et participation de la communauté a ouvert l’espace pour une attention “territorialisée” (…) ce qui favorise le traitement de “segments” de la population, entre lesquels la catégorie “femmes” figure comme la plus évidente » (Scott, 2005, p. 78). La régulation sanitaire prend comme cible la dyade mère-enfant et dans cette dernière, la femme ne sera définie qu’en termes de santé génésique, à partir de sa qualité de mère, ou de possible mère.

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Le travail de régulation des ACS est porteur de catégorisations genrées concernant la sexualité des femmes et leur travail de care, tant d’un point de vue sanitaire, lié à leur travail, que moral, lié à leurs valeurs. La parentalité apparaît alors bien comme une affaire de femmes. Les catégories et valeurs professionnelles des ACS se mélangent avec leurs valeurs personnelles, donnant à leur intervention une teinte moralisante. Ainsi, par exemple, l’état (psychique et physique) d’un enfant relève exclusivement de la responsabilité de la mère : un rôle de care qui doit être tout autant relationnel et affectif que sanitaire et médical.

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La « mauvaise » apparence d’un enfant – mal habillé ou qui se gratte la tête – est un signe de la négligence maternelle, tant sanitaire qu’affective. « Par exemple, je connais des mères qui parlent ainsi “Allez-vous brosser les dents et boire le café”. Alors l’enfant va se brosser les dents et ensuite il boit du café, et après le café, il ne se brosse plus les dents (…) Donc, tu le vois : ils sont déjà tous édentés… » (Priscila, 28 ans). Lorsqu’il est question de la santé des enfants, laquelle « laisse beaucoup à désirer », les mères sont accusées de ne pas avoir les comportements sanitaires adéquats car « elles ne soignent pas avec le préventif, mais avec le curatif » (Rosa, 41 ans).

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À l’accusation de négligence portée contre les mères s’ajoute un reproche d’origine institutionnelle : une mère qui n’est pas autonome dans l’exercice des tâches de sollicitude ou care, de socialisation et d’éducation, est aussi une mère trop dépendante des institutions scolaires et sanitaires pour accomplir son rôle. Autrement dit, on retrouve chez les ACS une imbrication idéologique entre la dépendance et l’indignité, ainsi que le souligne Richard Sennett (2005, p. 144) : « La dépendance est apparue comme une pièce de monnaie, avec une face privée et une face publique ; d’un côté le besoin des autres paraît digne, de l’autre il semble honteux. » D’où « ce besoin de sevrer les gens de la dépendance (qui) oriente désormais la réforme de l’aide sociale » (ibid., p. 118). La nécessité d’autonomie dans les soins portés aux enfants est expliquée par le fait que « l’unité (du quartier) ne peut pas s’occuper de tout le monde » (Preta, 34 ans).

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Cette demande de responsabilisation individuelle pour sortir de « l’assistanat » se décline de diverses manières selon la « catégorie » des « assistés ». Le genre est ici un marqueur. Ainsi, selon les ACS, la prise en charge individuelle passe, pour les hommes, par le travail « à l’extérieur » ; pour les femmes, elle est synonyme d’une autonomie dans leur travail de care. Or, le modèle familial propre aux femmes de milieu populaire se base sur une mise en réseaux du travail de care, où les ACS sont aussi appelées à participer (Faya Robles, 2011).

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Le rôle maternel, dans la vision des ACS, doit se réaliser non pas seulement dans le travail de care fourni, mais aussi dans la mesure des affects du lien maternel. Ainsi, les ACS prétendent que les femmes « ont des enfants, alors qu’elles ne se sentent pas responsables d’eux. Elles ne savent pas ce qu’est l’affection » ou encore « elles se plaignent et remercient Dieu quand l’enfant part » (Elizete, 31 ans). Cependant, dans certains cas, « la relation est bonne entre parents et enfants, ils ont beaucoup d’affection pour leurs enfants » (Preta, 34 ans). Le lien maternel, et par conséquent ce qui définit une « bonne mère », ne relève pas pour les ACS d’un absolutisme affectif mais plutôt d’un amour rationalisé par les dictats psychologiques et sanitaires des institutions. Ainsi, selon une ACS, « l’affection existe en trop, et l’excès d’affection porte préjudice à la formation du caractère de l’enfant » (Rosa, 41 ans). Ainsi le rôle maternel, d’après le regard des ACS, doit se réaliser dans l’équilibre fragile entre « un trop » et « un pas assez ». Autrement dit, une bonne mère doit être « suffisamment bonne [15][15] En paraphrasant le livre du psychologue D. Winnicot,... ».

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Les ACS accomplissent un véritable travail de police de la maternité en milieu populaire à Recife. Ce travail s’effectue par le biais d’une assignation[16][16] L’assignation à la maternité suppose une « interpellation »... de toute gestation (lien biologique de filiation) à la maternité (lien social de filiation). Elles accomplissent la fonction de « dépistage » des grossesses dans le quartier pour inscrire promptement les femmes à des consultations prénatales et limiter ainsi les bifurcations vers des avortements clandestins et les risques de mortalité maternelle et infantile. Les femmes enceintes sont d’ailleurs appelées « petite maman » (mãesinha) par les services de santé. Ces services sont, en effet, les premiers à savoir qu’il y a un « être » auquel la femme devra s’attacher. Ce sont eux les premiers à appeler cet être « enfant [17][17] Nous avons observé comment les femmes enceintes attendaient... ».

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Les acteurs institutionnels, eux-mêmes, s’accordent pour dire que s’il y a eu augmentation du nombre de consultations prénatales, c’est bien grâce au « Programme Santé de la Famille » et au programme « Agentes communautaires de santé», qui « réalisent un travail de dépistage des grossesses » et orientent les femmes vers les « postes de santé ou autres services » [18][18] “Assistência ao pré-natal. Manual técnico”, Ministerio.... Ainsi, le premier objectif des équipes du Programme Santé de la Famille inscrit dans le « Manuel technique d’assistance au prénatal » du Ministère de la Santé, est celui de « capter les parturientes non-inscrites dans le prénatal ». Les propos de l’infirmière de Pantanal à ce sujet sont d’ailleurs saisissants. En effet, ils évoquent non seulement l’objectif de captation rapide par les services de santé de toute femme présentant des signes de grossesse, mais aussi la résistance de ces femmes qui freinent ce processus dans l’éventualité d’un avortement :

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Des fois elles arrivent précocement, c’est-à-dire, elles ont eu un retard de deux mois dans leurs règles et elles viennent ; d’autres laissent passer deux ou trois mois avant de dire à l’ACS qu’elle n’a plus ses règles. Vera, une femme que nous accompagnons en prénatal, est arrivée maintenant. Cela fait deux mois qu’elle n’a pas eu ses règles. Alors là, j’ai sollicité un examen bêta, pour voir si on commence le prénatal. Elles ne sont pas désireuses de découvrir très tôt qu’elles sont enceintes pour en parler aussitôt, tu comprends ? Mais nous essayons de chercher le plus précocement possible avec les ACS.

(Fernanda, infirmière, 38 ans)
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Le contrôle se poursuit au cours de la grossesse et les ACS auront le rôle de suivre l’inscription de la relation maternelle chez la femme. Cette relation doit être sanitarisée afin que le souci de soi, de la femme enceinte, se confonde avec le souci d’un Autre, très important pour la santé publique au Brésil, l’enfant. Ce contrôle de la relation mère-enfant au cours de la grossesse et du post-accouchement limite aussi la circulation d’enfants entre femmes [19][19] Claudia Fonseca (2000) montre comment la circulation... (fosterage) et l’exercice de la maternité en dehors du lien biologique de filiation. Les ACS effectuent des visites mensuelles chez les femmes enceintes puis plusieurs après l’accouchement.

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Les observations ethnographiques lors de ces visites nous permettent de saisir les diverses logiques en œuvre. Non seulement nous y apprécions les procédés de régulation lors des interactions, mais aussi les négociations, voire les freins mis par les familles au contrôle exercé par l’ACS. C’est aussi lors de ces visites qu’il est possible d’analyser le repositionnement de chaque acteur dans le réseau des femmes produit par l’intrusion de l’État, via l’ACS. Voici un extrait d’une note du journal de terrain :

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Nous faisons des visites avec l’ACS, et nous retrouvons dans une rue un garçon de 5 ans. L’ACS lui demande où est sa mère et il répond qu’elle est en train de dormir. L’ACS répond : « Ah, non ! C’est justement l’heure à laquelle elle devrait être en train de donner des bains de soleil au bébé. » Le garçon nous accompagne jusqu’à chez lui. Nous rentrons dans un petit salon où il y n’a qu’un canapé tourné vers la porte d’entrée et une télé allumée sur des caisses en bois. Sur le canapé, il y a deux jeunes femmes dont une qui allaite son bébé, celle à qui nous rendons visite. L’ACS pose plusieurs questions sur le déroulement de l’accouchement. La jeune fille répond que tout s’est « super bien » passé, mieux en tout cas que pour ses deux premiers accouchements. Dans la maternité, ils ont été très « gentils » avec elle, l’accouchement a été « normal » et tout a été très rapide. L’ACS lui demande si elle s’occupe bien du nombril du bébé, la femme répond que oui, qu’elle le nettoie avec du coton. Elle nous montre le nombril de la petite. L’ACS s’exclame : « Fais attention avec l’ongle, tu ne peux pas toucher le nombril avec l’ongle. » La fille répond, en éloignant sa main du nombril, qu’elle ne l’a pas touché. L’ACS lui dit ensuite qu’il ne faut pas utiliser du coton car une fibre pourrait rester à l’intérieur du nombril et l’infecter. La fille et sa sœur se regardent et répondent à l’ACS que là-bas, à l’hôpital, le « médecin-pédiatre, qui doit s’y connaître (mieux que l’ACS) le nettoyait avec du coton ». La fille a arrêté d’allaiter et a couché le bébé sur le dos, sur ses genoux. L’ACS dit qu’il vaut mieux le faire éructer après la tétée, et qu’elle aurait dû mettre le bébé en position verticale contre sa poitrine. La mère semble indifférente à ce que lui dit l’ACS, elle regarde surtout l’autre jeune fille en faisant des gestes de lassitude. Le petit garçon, qui nous avait accompagnées jusque-là, est très content de voir le bébé, il le caresse et joue autour de lui. L’ACS lui dit que s’il veut jouer avec sa petite sœur, il faut qu’il se lave les mains avant. La jeune mère envoie le garçon acheter du pain. Quand il sort de la maison, l’ACS dit qu’elle trouve que ce n’est pas bien de l’avoir envoyé acheter du pain, qu’elles sont deux femmes à la maison, et que l’une d’entre elles aurait pu y aller et que d’ailleurs, elle aurait pu se réveiller plus tôt pour aller acheter du pain. L’ACS, dit ensuite que la femme devrait être plus proche de son garçon et qu’elle devrait lui parler plus souvent car il doit être jaloux de sa petite sœur [20][20] Extrait du journal de terrain, Pantanal, Recife, 3....

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Les actions correctrices des ACS sont mises en lumière dans cet extrait : elles visent les pratiques liées à la maternité sous un angle médical et sanitaire (ici le rôle de mère comporte des obligations de soins prescrites d’une manière très stricte et suivant les normes de la puériculture institutionnelle) et sous l’angle de la psychologie et d’une pédagogie de la sollicitude. Car les règles de conduite de la mère ne dérivent pas seulement de son statut mais se construisent aussi à travers son rôle relationnel à l’égard de son enfant. On voit bien qu’à partir des manières de faire des femmes, se mettent en place des opérations de moralisation distinguant le bon et le mauvais (pour l’enfant) et par extension la bonne et la mauvaise mère. Ainsi, le corps et l’âme sont liés dans les techniques de redressement des femmes vers une certaine image de la maternité et du rôle maternel.

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Les techniques de régulation mises en œuvre, dont on reparlera par la suite, deviennent aussi évidentes. C’est d’abord l’interconnaissance qui devient le support de la régulation. En marchant dans la rue, l’ACS reconnaît l’enfant de la femme qu’elle doit visiter et c’est déjà une opportunité pour commencer à poser des questions. Les ACS mobilisent souvent comme ressource de leur action professionnelle des informations obtenues par ouï-dire. En effet, l’ensemble des interconnaissances et la particularité des espaces familiaux en milieu populaire favorisent cette régulation communautaire. Elle devient alors une ressource de l’action professionnelle des ACS. Une femme du quartier nous dit à ce sujet : « Les personnes parlent, les gens parlent, les gens disent (…) Il y a toujours quelqu’un qui surveille, c’est comme je te disais, le quartier est comme Big Brother (rires) » (Marinalva, 40 ans).

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Ensuite, c’est par une panoplie de techniques de parole et de mise en parole que les ACS cherchent à transmettre des valeurs et des normes. Les intonations passent du mode symétrique – une voisine qui demande à l’autre comment s’est passé son accouchement – au ton impératif indiquant comment procéder au lavage du nombril, pour finalement aboutir, sous forme de conseil psychologique, à l’énonciation de normes comportementales sur la relation de la femme avec ses enfants.

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De leur côté, les femmes s’appuient sur d’autres sources médicales pour légitimer leurs comportements et pour freiner les élans régulateurs de l’ACS. De même, dans le jeu de regards complices entre les femmes, il y a un cloisonnement de leur sphère intime qui exclut l’ACS. C’est un point crucial. Dans ces espaces domestiques indubitablement ouverts, où tout le monde semble circuler (les hommes, les enfants, les femmes), les relations familiales et entre les femmes sont en perpétuelle redéfinition de ce qui « fait famille ». Lorsque l’ACS apparaît en tant que représentante de l’État et que ses directives ne sont pas les bienvenues, cette redéfinition devient plus nette et le réseau de femmes s’imperméabilise. Vice-versa, l’ACS peut devenir une des relations les plus importantes dans un réseau d’entraide. Ainsi, elle peut devenir la « tata » (tía) d’un bébé dont elle a suivi la grossesse de la mère ou encore être désignée par les femmes pour s’occuper de la santé de leurs enfants, comme nous dit une femme : « Maintenant, c’est mon ACS qui s’occupe de la santé des enfants » (Elisange, 23 ans).

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Ainsi, l’efficacité des régulations et des actions médicales menées par l’« ACS police » est liée à leur capacité à rendre horizontales les relations avec les femmes. Ceci est d’ailleurs facilité non seulement par leurs origines sociales et le fait d’habiter dans le quartier mais aussi par un changement de paradigme dans les méthodes de régulation. L’ACS doit être avant tout une « police amie ».

Les modes de régulation des « amies » des mères. Rapports de pouvoir, rapports de symétrie

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Les visites à domicile d’une ACS, comme nous l’avons vu ci-dessus, montrent la violence contenue de ce type d’échange asymétrique où l’un exerce un pouvoir de contrôle sur l’autre. La force de cette intrusion apparaît dans les réactions plus ou moins explicites des femmes qui sont la cible du contrôle. Nous avons vu comment des gestes anodins, des échanges de regards entre les femmes, l’appel à d’autres instances de savoir, ou le fait de mal recevoir l’ACS, fonctionnent comme des tactiques (de Certau, 1980) pour faire face à cette ingérence dans leurs maisons, leurs relations les plus intimes, leurs manières de faire et d’être mères.

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L’originalité de ces modes de contrôle est la proximité [21][21] Cette fonction policière des ACS présuppose la proximité..., sociale et géographique, comme source de la légitimation du contrôle [22][22] Cette caractéristique du pouvoir de contrôle s’appuyant.... Le dispositif de santé à Recife trouve donc, dans la figure de l’ACS, la police de la régulation de l’expérience maternelle. Il s’agit d’une instance normative qui agit directement à l’intérieur du groupe des femmes de milieu populaire. Ce type d’interventions est modulé par les femmes grâce à certaines tactiques mais aussi par les ACS elles-mêmes par des techniques spécifiques de régulation. Ainsi, cette police ne devant pas s’imposer de manière autoritaire, elle se présente comme la « police amie » des femmes. La « parole » prend alors une place extrêmement importante dans le dispositif, les ACS parlant le « même langage » que les femmes qu’elles doivent « corriger ».

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Les échanges « à la base » deviennent, de cette manière, l’épicentre fondamental du dispositif de régulation sanitaire. Ainsi, la « facilité à la parole », socialement admise comme une qualité féminine, devient la compétence professionnelle fondamentale des ACS dans le gouvernement des conduites. En effet, comme le signale Dominique Memmi (2003, p. 136) : « L’échange de paroles, ce moment minuscule, est un moment névralgique de la surveillance des pratiques. » C’est ce qui explique que les nouveaux modes de la régulation passent par ces dispositifs minuscules où une femme « écoute d’autres femmes » (ibid., p. 134). Dans le contexte étudié, cet échange devient plus facile car ces femmes font partie du même univers socio-économique et culturel.

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Quand de petites différences sociales deviennent perceptibles, le mimétisme ou la stratégie du miroir est une des tactiques adoptée par les ACS pour rendre horizontaux les échanges et faire circuler des normes. Le ton autoréférentiel domine les interactions entre ACS et comunitários. Elles font appel à leurs propres expériences, soit pour démontrer l’égalité (de conditions, de contraintes, etc.) avec leur interlocuteur soit pour faire preuve d’exemplarité individuelle et de dépassement de ces mêmes conditions :

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Après une longue promenade dans le quartier, on rentre dans une épicerie pour boire un coca. L’ACS dit que cela lui rappelle ses anniversaires, quand sa mère remplissait les bouteilles vides de soda avec du jus d’acérola (fruit local). La propriétaire de l’épicerie, pensive, commence à nous raconter ses souvenirs : petite, elle n’a jamais fêté ses anniversaires. Quand elle habitait l’intérieur (de l’État de Pernambuco) elle ne savait même pas que cela existait. Elle ne connaît pas son âge exact. L’ACS éprouve le besoin de continuer son histoire pour se mettre au niveau de la propriétaire de l’épicerie, tout en adoptant un ton humoristique pour atténuer ce qui venait d’être dit. Elle aussi, elle a été « pauvre », et même si on lui fêtait ses anniversaires, ils étaient très humbles et étaient la cible de moqueries de la part des enfants. Alors, elle rétorquait : « Bah ! C’est vrai, je suis pauvre, et vous ? Vous qui ne m’offrez que des savons ? Vous pensez qu’on est sale ? Ce n’est pas parce qu’on est pauvre qu’on est sale ! Et nous rions. »

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La conflictualité latente dans les échanges entre les ACS et les habitants du quartier est souvent amoindrie par cette « stratégie du miroir », consistant non seulement à adopter le ton et les gestes de l’interlocuteur mais surtout à souligner sa position sociale. Ainsi, le ton autobiographique que prennent les ACS lors des interactions avec les usagers est un outil dans la régulation, en même temps qu’un dénouement de leur double position de « voisine » et de « police ». Si ce type d’interactions peut être commun aux échanges en milieu populaire, et toujours contrebalancé par la stratégie opposée de distinction, elles deviennent plus évidentes lorsque des écarts statutaires existent entre eux, comme ici, entre l’ACS et la vendeuse de sodas.

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Le travail de « conseil », qui s’articule avec « l’accompagnement », est vu par les ACS comme leur tâche fondamentale. C’est également la pratique qui légitime leur position hybride dans le quartier et qui leur permet de réaliser le travail de contrôle. Le conseil « est l’acte qui marque le plus l’égalité, puisqu’il résulte à la fois du désir d’influer chez celui qui le donne et de la parfaite liberté chez celui qui le reçoit » (Jacques Donzelot, 2005, p. 64). Mais, le conseil, l’orientation et l’accompagnement fonctionnent comme les paravents du contrôle sanitaire effectif. Ainsi, les ACS suscitent la parole des comunitários lors des visites, mais, en plus, elles en profitent (et c’est leur fonction) pour inspecter les conditions sanitaires des maisons et l’hygiène des comportements. Une ACS évoque les étapes d’une visite à domicile :

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Là, tu vois si le vaccin a bien été fait, si l’eau est bonne… s’ils disent : « Il nous manque de l’hypochlorite, tu ne peux pas nous en apporter ? On n’en trouve pas, nous. » Tu vois si les cheveux des enfants sont bien coupés, comme il faut. Tu vois si la mère a la volonté de l’hygiène, si la maison est propre, s’il y a de la bonne nourriture, bonne et nourrissante. Quand les visites sont bonnes, c’est parce qu’ils sont bien disposés, ils connaissent l’hygiène… Ces visites sont bien parce que nous voyons l’état de la cour, on vérifie l’eau courante, on vérifie la carte des vaccins. Vous pouvez voir si la femme a effectué les examens de prévention pour éviter les retards de menstruation, sinon on l’envoie à l’unité de santé. On vérifie aussi si elles ont fait le test du VIH. On les conseille à propos du brossage des dents des enfants. Tout cela doit être bien pris en compte parce que sinon, c’est perdu. Maintenant, je fais généralement des visites où je peux parler, mais il y a des visites où tu vois que la personne est déjà fâchée avant que tu sois rentrée chez elle. Et notre but ce n’est pas ça, notre but c’est de créer un dialogue, de créer un lien d’amitié.

(Priscila, 28 ans)
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La capacité de créer un « lien d’amitié », permettant le dialogue et le contrôle sanitaire, varie d’une ACS à une autre mais aussi en fonction des familles qu’elles ont face à elles. Toutefois, cette capacité dépend surtout de la présence et de la place de l’ACS dans le réseau d’entraide des femmes. Lui-même est déterminé par la proximité du lieu de résidence des ACS avec les familles qu’elles contrôlent, mais aussi par leur appartenance à un même lieu de culte ou à une organisation du quartier. Ainsi, nous pourrions dire que l’État profite des réseaux de femmes déjà existants dans les quartiers pour y véhiculer des normes sanitaires qui tendent à la sanitarisation de l’expérience maternelle.

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En même temps, nous voyons dans le dispositif de santé une tendance à la prise en compte des habitudes culturelles des femmes. L’intégration de femmes issues de milieu populaire, les ACS, au dispositif de régulation, permet de le modifier de l’intérieur. Ainsi, l’ACS ci-dessus, lorsqu’elle parle d’un « retard des menstruations » pour se référer à une possible grossesse, ne véhicule pas un registre médical mais des représentations issues des milieux populaires, où l’engendrement n’est pas une action positive dans le sens de « vouloir avoir un enfant » mais plutôt un « accident » au cours normal des menstruations. Ainsi, plusieurs avortements ne sont pas notifiés par les ACS car il existe un consensus entre les femmes pour appeler l’absorption d’une tisane abortive « une aide à la descente de règles [23][23] Ailleurs, nous avons analysé les représentations culturelles... ».

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De même, à travers les soins de santé primaires et la médiation des ACS, le dispositif de santé tend à prendre en charge la « personne totale » du patient. Ainsi que le signalent Carricaburu et Menoret (2004, pp. 75-76), cette production de savoirs médicaux centrée sur « la personne », qui avait été perdue depuis le XVIIIè siècle avec l’avènement de la clinique, revient en force dès les années 1950 et, encore plus fortement, à la fin du XXè siècle au Brésil. Cependant, si dans les pays européens, cette médecine holiste prend en compte « le point de vue » du patient, dans le Brésil populaire, la médiation se réalise à partir du « point de vue » de l’ACS, car c’est elle qui peut connaître les personnes dans leur « totalité ». C’est pourquoi l’ACS joue un rôle important au sein du dispositif. Habitant dans « la communauté », fréquentant ses lieux de vie collective (églises, places, magasins et rues) les ACS sont le pivot de la sanitarisation du dispositif de santé publique brésilien. Autrement dit, elles participent activement à la sanitarisation de la régulation des comportements en matière de santé reproductive. Dans le régime sanitaire de la santé publique, l’appréhension des phénomènes se fait sous le registre du bien-être physique et psychique, liés à des « styles de vie ». Ici, nous suivons la différence établie par Hislop et Arber (2003) entre « médicalisation » et « sanitarisation » dans l’étude microsociologique qu’elles font sur le sommeil. La première notion fait référence à l’explication et la prise en charge de phénomènes et situations sous l’angle de la maladie, de la pathologie et de la technologie. La régulation sanitarisée ne cherche pas à distinguer le « normal » du « pathologique » mais à créer des comportements qui se situent dans les courbes « normales » (Berlivet, 2004) tout en préservant le bien-être individuel. Autrement dit, il s’agit moins d’un mode de régulation qui distingue les « bonnes » et les « mauvaises mères », ces dernières étant des cas pathologiques (Coline Cardi, 2007), que d’un mode de régulation qui cherche à créer des conditions normalisées de l’exercice de la maternité en faisant appel à un supposé moi maternel chez les femmes.

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Un autre exemple montrant cette sanitarisation, durant la période de post-accouchement est le travail réalisé par les ACS pour réguler la pratique de l’allaitement maternel. C’est, en effet, une grande priorité de la santé publique brésilienne et des instances internationales, comme l’UNICEF et l’OMS. Cette pratique doit être encouragée surtout dans les milieux populaires, dénotant encore des types de politiques correctionnalistes propres au modèle du penal welfare, où l’intervention de l’État se limite à une partie de la population, celle qu’on doit corriger. L’extrait du journal de terrain cité ci-dessus montre bien que pendant l’allaitement des prescriptions temporelles (de durée, d’espacement des tétées, etc.) sont données mais aussi des corrections gestuelles, de positions des corps, etc.

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Une étude menée à Recife met en évidence que l’orientation des ACS a triplé l’indice d’allaitement exclusif ; cette étude vient renforcer les multiples études scientifiques corroborant le fait que « l’agent de santé communautaire facilite l’allaitement maternel [24][24] Source : “Pela via lactea. Orientação de agentes da... ». Les mesures correctrices, loin d’être sous le signe de la discipline et de la punition, sont effectuées par le biais du conseil amical et de la transmission des valeurs de bien-être et de plaisir (Faya Robles, 2008). Spécifiquement, dans le cas de l’allaitement maternel, pour « éviter les crevasses » du mamelon, les ACS recommandent des « bains de soleil », se « masser » et surtout profiter de ces « moments d’intimité avec le bébé ».

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En tant que politiques investissant la vie quotidienne dans les quartiers périphériques, ces modes de régulation basés sur un dispositif « souple » et non disciplinaire deviennent de plus en plus opérants et réguliers. Cependant, la pratique du métier d’ACS se présente de manière beaucoup plus complexe, et le registre de régulation « amical » est souvent remplacé par celui de l’« autorité institutionnelle ». Comme en témoigne l’extrait du journal de terrain ci-dessus, lors d’une visite à une femme qui vient d’accoucher, l’ACS sent qu’elle n’arrive pas à transmettre des normes par le biais « amical » ; elle durcit alors le ton de son discours en faisant appel à des normes rigides de la puériculture.

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Lors d’une visite chez un jeune couple qui enfermait leurs enfants chez eux, par peur de la rue et des mauvaises fréquentations dans le quartier, l’ACS tente de les convaincre de les laisser sortir, avec des arguments faisant appel à la pédagogie et à l’épanouissement des enfants, ceci toujours dans une atmosphère familiale et conviviale. Cependant, à un moment, le ton est devenu tendu, lorsque l’ACS est passée de son rôle d’ACS-amie à son rôle d’ACS-police. Voici l’extrait du journal de terrain :

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Lorsqu’elle parlait de la nécessité pour les enfants de faire des sorties plus régulières, elle a mentionné le fait qu’ils pourraient très bien être un « cas pour le Conselho tutelar » (l’équivalent de la DDASS), et qu’elle-même pourrait les appeler, car ce qu’ils faisaient avec leurs enfants est considéré comme une « négligence psychologique ». À ce moment-là, les visages du couple se sont assombris mais rapidement la conversation a été détournée (l’ACS revient sur une autre question). La phrase était dite de façon presque subliminale, mais elle a produit l’effet recherché : un rappel à l’ordre qui opérait aussi en tant que source de légitimation des propos qu’elle venait de tenir sur le bien-être des enfants, par la référence à une institution.

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Cet épisode met en évidence la nature interventionniste du travail de l’ACS dans la vie privée des habitants du quartier. Cependant, le plus saisissant et le plus visible dans ces types d’interaction, très fréquemment rencontrée lors des séjours sur le terrain, est justement la permanence de la négociation. L’intervention n’est jamais ni tyrannique ni totale. Cette négociation des limites du partage de la vie privée est effectuée par un calcul souvent implicite des avantages (une plus grande intimité avec l’ACS peut faciliter l’obtention de médicaments distribués par l’unité de santé ou des rendez-vous de consultation), et des désavantages (l’ACS peut aussi rendre difficile l’accès aux consultations et aux médicaments, si l’usager ne lui est pas « sympathique »). Le fait que l’ACS habite le même quartier est donc aussi un atout pour les usagers eux-mêmes. Ils profitent, en effet, de savoir qui est l’ACS et où elle habite. Dans ce sens, l’ACS, peut elle aussi être surveillée.

Le contrôle sur les ACS : les surveillantes surveillées

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La question des limites de la sphère intime se pose tant aux usagers qui reçoivent la visite des ACS qu’à ces dernières. C’est le revers de cette régulation qui s’appuie sur l’horizontalité des relations et l’interconnaissance communautaire. Plusieurs ACS font preuve d’agacement face à la sollicitation des usagers en dehors des heures de travail et, de manière plus générale, face à cette assignation permanente à leur rôle d’ACS et de sollicitude. Elles envisagent de manière réflexive leur position dans le quartier :

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C’est compliqué, parce que nous travaillons et habitons la même collectivité, et puis on ne se sent pas très à l’aise. Par exemple, vous prenez un jour de congé, et sortez, et là, ils arrivent « ah, tu es en vacances ? », « va travailler » : des récriminations, tu comprends ? Ou alors, tu es chez toi la nuit et là, quelqu’un arrive « Oh, tu n’a pas un médicament pour la tension ? » Ou « j’ai besoin d’un nébulisateur. » - « Ma fille, je suis fatiguée. » Nous sommes là pour aider, mais il y a un moment où ça dérange un peu. Mais nous devons aider, non ? Je ne refuse pas d’aider. Ou encore : (…) Quand je viens ici, chez moi, je déconnecte. Hier même, je ne me rappelais même plus de leurs noms (usagers). Maintenant, je suis complètement déconnectée. Mais la partie sociale, vous ne pouvez pas tout à fait la distinguer. Moi, je peux, mais eux, ils ne le peuvent pas. Des fois, pour ne pas être impolie, je dois dire : « Aujourd’hui, je suis comunitária (résidente), je ne suis pas ici comme agent (ACS), je suis comunitária. Oublie-moi ! ».

(Rosa, 41 ans)
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Comme le dit Claudia Fonseca : « Dans cette négociation entre l’État et les familles pauvres, l’agent de santé est dans la position inconfortable de médiateur. Leur défi est de marcher sur cette corde raide sans glisser entièrement d’un côté ou l’autre » (Claudia Fonseca, 2005, p. 58). C’est sur cette corde raide que les ACS doivent constamment travailler. Cependant, il faut ajouter un élément qui rend leur position plus complexe : la « désinstitutionalisation » (Dubet, 2002) de leur métier et de l’effet de surinvestissement personnel comme mode de légitimation de leur travail. Ces métiers « flous » supposent alors un travail individuel de composition. Ce phénomène observé dans plusieurs autres professions est renforcé ici par l’extension de leur métier sur leur vie privée et vice-versa, par le fait que leur métier dépend de leur vie privée. Il ne s’agit pas là d’une conséquence isolée, qui ne toucherait qu’un individu surinvesti subjectivement dans son travail, mais plutôt d’une conséquence systématique, liée à la sollicitation permanente dont les ACS font l’objet de la part de leurs voisins.

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Ils viennent et ils demandent : « Je peux lui donner ce médicament ? » Alors moi, j’hésite. Je sais qu’ils peuvent, mais j’ai peur qu’il leur arrive quelque chose et qu’on m’accuse. La peur qu’on m’accuse. Ce n’est pas facile. (…) Je donne des conseils, je donne toujours des conseils en tant qu’agent, agent de la santé. Je fais des visites où ils ne connaissent même pas mon nom, et d’autres où on me traite comme une amie. Alors là, ils me racontent leur vie personnelle. Il y a aussi l’éthique professionnelle, non ? Nous ne pouvons pas parler. Alors ça reste entre nous (professionnels). Parce que ça parle beaucoup dans cette communauté, n’est-ce pas ? Alors il faut travailler et se taire.

(Edileusa, 32 ans)
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Ainsi, si « la parole », comme on l’a vu dans l’extrait ci-dessus, est une ressource pour l’action de régulation des ACS, elle peut devenir aussi une ressource pour les usagères dans la régulation du travail de l’ACS. En passant sous silence certaines informations et en refusant le dialogue, les usagers régulent le travail des ACS (« ils sont déjà fâchés »). Mais il y a aussi des cas où en sachant certaines choses, les ACS ne peuvent pas « en parler ». Ainsi, lors de notre deuxième séjour sur le terrain en 2008, les ACS de Pantanal parlaient souvent entre elles d’un cas d’abus sexuel sur mineur. Elles cherchaient plusieurs issues (comme faire une accusation au Conselho Tutelar – DDASS – ou à la police). Finalement elles n’ont pas dénoncé le cas par peur de représailles dans le quartier. Ainsi, face au contrôle des ACS, le réseau s’imperméabilise et cache certaines informations. De plus, les ACS ne notifient pas toutes les informations, notamment des cas de maladies, de maltraitance ou d’avortements, par peur des représailles sur elles-mêmes ou leur famille.

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Malgré cela, en général comme dans le cas des régulations de l’ACS envers les habitants, les régulations du travail des ACS par les habitants ne sont pas tyranniques et autoritaires mais négociées. L’apaisement des relations est nécessaire non seulement pour l’accomplissement de leur travail mais aussi en tant qu’habitantes (voisine, parente, amie, etc.) du quartier. Pour les personnes du quartier, l’ACS n’est pas une simple voisine. Ainsi, les modes de régulation des usagers sur le travail des ACS peuvent prendre diverses tonalités, souvent moins violentes que les sanctions directes et les omissions volontaires.

73

L’une des façons de réguler le travail de police de l’ACS est de s’entretenir dans l’espace public, pratique possible dans une large mesure grâce à des espaces communs du quartier propices à la sociabilité. Une des ACS me dit que plusieurs personnes ne veulent pas la faire rentrer chez elles et qu’elle préfère ne pas insister et s’entretenir avec elles dans la rue. Éviter l’intrusion de l’ACS, trop proche socialement, est l’une des façons de freiner la régulation. Il en existe d’autres comme la dé-légitimation de leur action par l’appel à des instances hiérarchiques plus hautes. C’est le cas notamment de la jeune femme qui invoquait le savoir du médecin pour légitimer sa manière de nettoyer le nombril de son bébé. On freine la régulation en remettant l’ACS à sa « place » subalterne.

74

Ciro, un homme d’une quarantaine d’années vient se plaindre auprès de l’ACS. Il dit que c’est la troisième fois qu’il va à l’unité de santé pour son problème de genou et qu’on ne l’a pas reçu. Il dit qu’il a donc dû aller à l’UTI de l’hôpital. (…) L’ACS dit qu’elle va écrire sur son cahier : « Ciro est fâché avec ceci, avec cela » et elle dit alors que c’est sa faute à elle car elle « privilégie les cas les plus urgents pour les r-d-v ». Ciro dit qu’il ne veut pas que sa plainte soit certifiée sur une feuille, mais l’ACS lui répond que ce n’est pas une « plainte » (queixa) qu’elle est en train d’enregistrer, c’est pour elle, « pour s’améliorer chaque jour ». Ciro rigole, il dit que s’il avait vraiment voulu se plaindre de « son ACS » il se serait adressé à quelqu’un de « plus important dans le district ».

(sanitaire)
75

D’un côté, l’usager connaît personnellement l’ACS, mais aussi la position subalterne de celle-ci dans le dispositif de santé. En outre, il connaît aussi personnellement les autres professionnels de l’équipe de santé dont les postes sont plus élevés dans la hiérarchie et il peut jouer sur ces relations pour contrôler le travail des ACS. Ainsi, l’ACS est souvent « remise à sa place », comme dans cet extrait où Ciro a cependant formulé son mécontentement dans la bonne humeur.

76

La régulation sur les ACS s’exerce non seulement sur la pratique de leur métier, mais aussi sur leur propre maternité. Ainsi, le fait de devoir travailler avec leur exemplarité comme ressource de la régulation des pratiques maternelles dans le quartier, suscite une autorégulation sur leur rôle maternel. Lorsqu’elles parlent de leur propre maternité, le vocabulaire employé ne se distingue pas des mots utilisés pour décrire leur travail de régulation et de contrôle de la maternité des autres femmes. Mobiliser un langage professionnel, c’est peut-être une manière de se détacher de l’ensemble des mères du quartier, de montrer le caractère rationnel et raisonné de leur propre maternité. Ainsi, pour elles : « être mère est une bonne chose si c’est au bon moment » (Elizete, 31 ans), c’est-à-dire si la norme procréative contemporaine est suivie, notamment en ce qui concerne le retardement de l’âge auquel elles ont eu leur premier enfant ainsi que l’espacement des grossesses (Nathalie Bajos et Michèle Ferrand, 2006, 2007). Le vocabulaire du travail de régulation auquel elles doivent répondre en tant qu’ACS germe dans les phrases, donnant les caractéristiques de la « bonne » manière de réaliser leur expérience maternelle (responsabilité, orienter, éduquer, etc.), laquelle s’appuie, tout autant que leur fonction professionnelle, sur une autorité relationnelle plus que sur une autorité institutionnelle (François Dubet, 2002).

77

Finalement, elles sont immergées dans des réseaux d’entraide féminine dans l’exercice de leur propre maternité. Ces réseaux sont les mêmes qu’elles doivent contrôler en tant qu’ACS, et elles ne pourront le faire seulement que si elles sont une police « suffisamment amie ».

Conclusion

78

Du fait que les ACS participent à l’assignation des femmes de milieu populaire comme « mères » en les invitant de manière plus ou moins douce et plus ou moins ferme à développer une sollicitude sanitarisée envers leurs enfants, les ACS sont elles-mêmes assignées et sollicitées par les habitants du quartier.

79

Nous sommes encline à voir dans leur rôle d’ACS une prolongation de celui de « mère [25][25] Parry Scott les appelle d’ailleurs les « mères communautaires »... ». Ce que les ACS critiquent comme étant un « rapport d’assistanat » envers leurs comunitários, ne ressemble-t-il pas à la représentation véhiculée sur le rapport de dépendance et de sollicitude de l’enfant envers sa mère ? Elles peuvent être assimilées au côté féminin de l’État brésilien – sa main « gauche », pour reprendre les termes de Pierre Bourdieu – que les ACS, groupe professionnel fortement féminisé, portent au paroxysme : « La division archétypale entre le masculin et le féminin, les femmes ayant partie liée avec l’État social, en tant que responsables et en tant que destinataires privilégiées de ses soins et de ses services » (Pierre Bourdieu, 1998, p. 121). Les ACS deviennent les mères soignantes et soigneuses des habitants de leur aire de travail, leurs comunitários[26][26] Ici, la référence à la « communauté » n’est pas anodine.... C’est la particularité des ACS en tant qu’acteurs institutionnels : elles font partie du réseau social où se construisent les expériences maternelles individuelles qu’elles régulent, corrigent et normalisent. Elles sont, en quelque sorte, le surmoi, ce « gendarme intérieur », dans une expérience maternelle qui se vit, en milieu populaire au Brésil, dans un réseau d’entraide féminin. Elles sont aussi, du fait de leur appartenance aux mêmes réseaux de relations dans le quartier, soumises à la régulation de leurs pratiques professionnelles et familiales.

80

Ici, réseau d’entraide féminine et dispositif de santé s’interpénètrent, par l’intermédiaire d’une politique publique genrée. Nous sommes face à des configurations sociales complexes au sein desquelles les acteurs institutionnels et les usagers de ces institutions participent ensemble à l’expérience de la maternité en milieu populaire. Les uns et les autres évoluent dans les mêmes réseaux d’entraide et se régulent mutuellement. Ces configurations sociales opèrent un basculement d’une « police des familles » à une « police des mères », comme signe de la difficulté du système de santé à formuler une politique de santé reproductive dans une perspective féministe des droits reproductifs, et en y incluant les hommes. L’interdiction de l’avortement et la survie des enfants configurent un dispositif sanitaire qui définit la femme comme mère, et qui prend comme cible du contrôle le nœud mère-enfant de milieu populaire, constituant ainsi un véritable maternalisme d’État. Si la police des mères s’accompagne de l’adjectif « amie », c’est pour désigner les techniques de régulation qui se mettent en place et qui survalorisent la parole comme canal de transmission de normes mais aussi pour mettre en valeur une base sociale fantasmée, celle d’une « communauté » de mères pauvres, grâce à laquelle l’État brésilien veut arriver à ses objectifs sanitaires.


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Notes

[*]

Sociologue, chercheuse à l’Instituto de Medicina Social – Universidade do Estado de Rio de Janeiro

IMS/UERJ – R. São Francisco Xavier, 524, 6° Andar, BL. E, Maracanã – Rio de Janeiro. Cep : 20550-013, RJ – Brasil

afaya@univ-tlse2.fr

[1]

Source : GAB (Gerência de Atenção Básica)/Secrétaria de saúde do Recife.

[2]

Le PSF fonctionne, en pratique, par la mise en place d’« unités de santé », ou dispensaires, dans une aire délimitée par le découpage administratif et sanitaire du territoire brésilien (la municipalité, les districts sanitaires, les sous-districts, et les Unités de PSF). Ces dispensaires, implantés dans les quartiers, fonctionnent comme des « Unités de santé de base », où le travail d’équipes multi-professionnelles (une équipe doit compter au minimum un médecin généraliste, un infirmier, un auxiliaire d’infirmier et des Agents Communautaires de santé) est basé sur les actions de promotion, de prévention, et de solution de problèmes de santé et de maladies les plus courantes. Ces unités du PSF s’occupent d’environ mille familles.

[3]

Il s’agissait de notre recherche doctorale portant sur l’expérience de la maternité en milieu populaire à Recife et sa construction par rapport aux régulations du dispositif de santé publique, dont le programme ACS n’est qu’une des composantes.

[4]

Nous parlerons par la suite des ACS toujours au féminin. Il s’agit en effet d’une catégorie professionnelle fortement féminisée tant au niveau national que local. Dans le quartier où nous avons travaillé, toutes les ACS sont des femmes.

[5]

Traduction de l’auteur. Les citations suivantes des textes écrits dans une autre langue que le français sont aussi des traductions personnelles de l’auteur.

[6]

Dans le sens de Jacques Donzelot (2005) la police est un dispositif qui prend soin de la population, utilisant « la famille » comme axe de régulation et depuis l’angle de la réglementation de la santé, de la production et de la circulation. C’est ce que Foucault (2004) appelle un gouvernement « par la famille ». Néanmoins, dans notre recherche, nous avons observé comment le focus de la régulation se voit réduit à la dyade mère-enfant, réduisant ainsi « la famille » à ces deux acteurs.

[7]

Le care est, selon Tronto : « une activité générique qui comprend tout ce que nous faisons pour maintenir, perpétuer et réparer notre “monde”, de sorte que nous puissions y vivre aussi bien que possible » (Tronto, 2009, p. 143). Nous adoptons une définition moins générale et plus relationnelle. Le care délimite ici un type de relation de souci et de soins de la mère avec l’enfant et de l’ACS envers ceux-ci. Dans ce sens, le Brésil suit à sa manière un processus existant dans plusieurs pays européens, où la question de la dépendance qui relevait de la sphère privée et où la femme assumait la prise en charge tend à être une fonction de l’État qui se doit de construire l’organisation du care. Nous utiliserons aussi la notion de « sollicitude », comme traduction de celle de care.

[8]

Nous avons avancé ailleurs (Faya Robles, 2011) le fait que les régulations sur les pratiques des femmes de classe moyenne et aisée prennent d’autres modalités se référant plutôt à la voie juridique, pédagogique et psychologique au détriment de celles d’ordre sanitaire et médical.

[9]

Nous ne rentrerons pas ici dans l’analyse approfondie de l’articulation entre genre, race et classe sociale au Brésil, question très complexe qui traverse l’histoire et la construction des institutions démocratiques de ce pays. Néanmoins, il nous faut expliciter ici le fait qu’à l’image de l’ensemble du pays, les femmes de milieu populaire sur lesquelles nous avons travaillé, dont les ACS, étaient considérées comme non-blanches. Nous pouvons donc donner comme présupposé le fait que quand nous parlons de « femme de milieu populaire », nous parlons bien d’une femme appartenant à une classe sociale racialisée.

[10]

L’interruption volontaire de la grossesse est interdite au Brésil. On estime à 1 million les avortements clandestins par an au Brésil. Le profil de ces femmes s’accorde avec celui de notre population d’étude : jeunes, du Nordeste et pauvres. Selon le SUS, il y a une moyenne de 686 hospitalisations par jour, pour des complications post-avortement. Selon le Secrétariat de Politiques Publiques du Ministère de la Santé, entre 180 et 360 femmes meurent par an au Brésil à cause d’avortements mal pratiqués.

[11]

Leur faible nombre (cinq des huit ACS ont répondu) ne nous ont pas permis pas de réaliser une analyse quantitative, mais ils ont néanmoins apporté des compléments d’informations sur ces femmes.

[12]

Les extraits d’entretien ont été traduits par l’auteur.

[13]

Source : Anexo I da Portaria do Gabinete do Ministério da Saúde n° 648/2006. As atribuições dos profissionais das equipes de saúde da família, de saúde bucal e de acs, Ministério da Saúde do Brasil, 2006.

[14]

Bernard Bastard (2006) parle de la « police de la parentalité » pour décrire les régulations et les contrôles de la parentalité contemporaine en France, avec l’apparition de toute une série de professionnels de la médiation et la pédopsychologie. Pourtant nous préférons ne parler que de la « police des mères » pour signifier, non seulement le caractère genré de la parentalité dans le contexte brésilien, mais aussi pour souligner le fait que cette police entraîne une certaine biologisation du lien de filiation, et qu’elle s’attache à assigner des corps comme étant des corps maternels.

[15]

En paraphrasant le livre du psychologue D. Winnicot, « La mère suffisamment bonne », où il donne les mesures de l’amour maternel pour le développement psychologique de l’enfant.

[16]

L’assignation à la maternité suppose une « interpellation » au sens d’Althusser, tel qu’il est interprété par Judith Butler : « En recevant un nom, nous sommes, pour ainsi dire, situés socialement dans le temps et dans l’espace. Et nous dépendons les uns des autres pour ce qui est de notre nom, de la désignation qui est censée nous singulariser » (Butler, 2004, p. 51). La notion d’assignation prend pour nous le sens de « l’interpellation » althussérienne et de désignation, car si la première renvoie plutôt à l’acte discursif et la deuxième à la place sociale à occuper, il s’agit bien pour nous d’un même processus corporel et énonciatif où il y a une « invitation » à occuper une place sociale précise ainsi qu’un rôle bien particulier.

[17]

Nous avons observé comment les femmes enceintes attendaient que la grossesse soit plus avancée pour se référer à un « enfant ».

[18]

“Assistência ao pré-natal. Manual técnico”, Ministerio da Saúde, Brasilia, 2000, p. 11.

[19]

Claudia Fonseca (2000) montre comment la circulation d’enfants s’effectue généralement dans un même quartier et non nécessairement entre personnes d’une même famille étendue. Fonseca assimile cette circulation d’enfants dans les quartiers populaires au fosterage, qui désigne les cas de circulation où il n’y a pas de coupure radicale entre les géniteurs et leurs enfants.

[20]

Extrait du journal de terrain, Pantanal, Recife, 30/05/06.

[21]

Cette fonction policière des ACS présuppose la proximité sociale ou au moins le partage du quotidien entre l’agent de la régulation et la cible. Ceci rappelle les expériences de « community policing » (en France « police de proximité ») où les agents de police doivent demeurer dans les communautés qu’ils doivent contrôler, supposant ainsi des rapports moins violents entre les agents et la population.

[22]

Cette caractéristique du pouvoir de contrôle s’appuyant sur des liens communautaires revêt néanmoins une dimension locale que nous ne sommes pas en mesure de généraliser à l’ensemble du Brésil. Nous savons que dans certains quartiers de grandes villes comme São Paulo, les liens entre les ACS et les habitants présentent une plus grande distance et, de ce fait, moins de contrôle de l’intimité des familles. Je remercie Isabel Georges (IRD-IEDES) pour ses commentaires stimulants sur l’ensemble de l’article et sur cette question en particulier.

[23]

Ailleurs, nous avons analysé les représentations culturelles et les arrangements pratiques et symboliques autour de l’avortement, avec la notion de « descente des règles », produite par l’ingestion de tisanes abortives (Faya Robles, 2011).

[24]

Source : “Pela via lactea. Orientação de agentes da saúde triplica índice de amamentação exclusiva de bebês”, in Revista Pesquisa FAPESP, Janeiro 2006, n°119.

[25]

Parry Scott les appelle d’ailleurs les « mères communautaires » (Scott, 2005, p. 86)

[26]

Ici, la référence à la « communauté » n’est pas anodine de la part des acteurs, car elle désigne un lien différent entre le professionnel et le bénéficiaire du programme qui ne pourrait pas être apparenté au « patient », à « l’usager » et encore moins « au client ».

Résumé

Français

Au Brésil, les Agentes Communautaires de Santé (ACS) travaillent dans le domaine de la santé publique et sont des acteurs institutionnels centraux dans les changements sociopolitiques qui s’opèrent dans ce pays. Les ACS ont en charge le contrôle sanitaire des familles de milieu populaire, et notamment la relation mère-enfant. Ces familles se construisent en dehors du modèle nucléaire et la maternité se vit à l’intérieur de réseaux d’entraide féminine. Les ACS font un travail de « police » auprès des femmes, cherchant à construire un rôle maternel sanitarisé, s’inscrivant dans une recherche de résultats en matière de santé publique, comme la réduction de la mortalité infantile. Pourtant, les ACS travaillent dans le même quartier où elles résident, sont elles-mêmes des femmes de milieu populaire et font partie de ces réseaux d’entraide. Si elles sont la « police » des femmes, leurs modalités de régulation sont inhabituelles. Les ACS sont les « amies » des femmes, pouvant de ce fait être elles-mêmes aussi régulées par les habitants du quartier. Si plusieurs travaux font état de la position paradoxale des ACS, ils ne rendent pas compte des conflits et des arrangements qui en découlent. C’est ce que cet article vise à effectuer en montrant aussi comment le système de santé publique brésilien trouve dans les relations horizontales et amicales entre femmes de milieu populaire des modalités originales de la régulation sanitaire.

Mots-clés

  • santé publique
  • Brésil
  • travailleurs de la santé
  • maternité
  • régulation
  • sanitarisation

English

The “Police friend of mothers”: new methods of health regulation in contemporary BrazilHealth Community Workers (HCW) are workers in Brazilian public health care and are central institutional actors in the sociopolitical changes taking place in Brazil. The HCW are in charge of the working-class families’ health control, particularly the mother-child relationship. These families are built outside of the nuclear model, and maternity is lived within networks of women helping each other. The work of the HCW is that of the “police” who redress women’s healthicized maternal role, seeking health outcomes, such as reducing infant mortality. Ironically, the HCW work in the same neighborhood where they live: they are themselves working-class women and are involved in these networks of child care. If they are the “police” of the women, their modes of regulation are unusual. The HCW are the “friends” of the women, and, therefore, can themselves also be regulated by the habitants. If other studies have reported the paradoxical position of the HCW in neighborhoods, they do not reflect on the resulting conflicts and arrangements. This is what this article aims to do, showing how the public health system finds in horizontal relationships and friendships between working-class women original modalities of health regulation.

Keywords

  • public health
  • Brazil
  • health workers
  • maternity
  • regulation
  • healthicization

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Une approche ethnographique et multi-méthodes du terrain
  3. Les agents communautaires de santé de Pantanal : profils et parcours professionnels
  4. Le travail d’ACS : une double tâche fâcheuse, une double position incommode
  5. La « police des mères » : la régulation sanitaire de la maternité
  6. Les modes de régulation des « amies » des mères. Rapports de pouvoir, rapports de symétrie
  7. Le contrôle sur les ACS : les surveillantes surveillées
  8. Conclusion

Pour citer cet article

Faya Robles Alfonsina, « La " police amie des mères " : nouvelles modalités de la régulation sanitaire au Brésil contemporain », Sociologie, 1/2013 (Vol. 4), p. 63-79.

URL : http://www.cairn.info/revue-sociologie-2013-1-page-63.htm
DOI : 10.3917/socio.041.0063


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