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Spirale

2006/2 (no 38)

  • Pages : 182
  • ISBN : 2-7492-0604-9
  • DOI : 10.3917/spi.038.0158
  • Éditeur : ERES


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En ce début de siècle tumultueux quel sera l’avenir de ces bébés dont Spirale se veut l’un des ardents défenseurs ? Quel est le rôle du pédiatre dans ce long périple qui va le mener au stade adulte ?

États des lieux

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La médecine de l’enfant a échappé aux nouvelles directives gouvernementales du « médecin référent » ce qui montre combien cette spécialité a toutes les raisons d’exister malgré les risques de disparition liés au manque de pédiatres. Bien des parents ignorent encore que le pédiatre n’est pas uniquement le spécialiste du nourrisson, mais aussi de l’enfant et de l’adolescent. Il est vrai que certains généralistes ne les détrompent pas, ce qui ne pose pas de problème en soi, sinon de discréditer un peu plus les médecins aux yeux de l’opinion. Mon but n’est pas de polémiquer, et il me paraît indispensable qu’il y ait une complémentarité entre tous les professionnels de l’enfance ; les pédiatres ne sont pas assez nombreux pour s’occuper de tous les enfants et les généralistes n’ont pas toujours les compétences nécessaires pour résoudre certains problèmes.

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En l’état actuel, tous les pédiatres s’accordent sur une prépondérance de nourrissons et de jeunes enfants dans leur consultation. Bien évidemment, les contraintes vaccinales de plus en plus nombreuses (parfois contestées par les parents) contribuent à la nécessité d’un suivi mensuel des nouveau-nés pendant la première année. La surveillance systématique des bébés se justifie d’autant plus que les parents ont besoin de se rassurer et de se conforter dans leur manière de faire en règle générale. Au fur et à mesure du développement de l’enfant, les consultations s’espacent en toute logique et deviennent peu fréquentes au bout de quelques années, excepté en cas de maladie. Les parents ont tendance à se préoccuper beaucoup du nouveau-né, du nourrisson et du jeune enfant mais ils sont souvent pris par leur travail et partent du principe qu’un enfant bien portant n’a nul besoin de voir son pédiatre, s’il n’a pas de vaccin à faire ! C’est ainsi que bon nombre de nos patients finissent par ne plus venir du tout entre 4 et 6 ans. La patientèle pédiatrique se constitue donc essentiellement de nouveau-nés et de jeunes enfants. Durant la phase de latence peu d’enfants vont chez le pédiatre et s’ils viennent, c’est soit à l’occasion d’une maladie ou soit d’une visite annuelle. Quant aux préados ou aux ados, rares sont ceux qui bénéficient d’un suivi sauf en cas de problème, notamment de petite taille ou de puberté jugée précoce ou retardée.

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Les enfants qui ne bénéficient pas d’un suivi régulier sont examinés ponctuellement à l’occasion d’un traumatisme physique, d’un problème de comportement ou d’une affection aiguë. Ils ne sont pas nécessairement revus par leur ancien pédiatre et, à vrai dire, ce n’est pas toujours nécessaire. En cas de nécessité, les parents font appel à un médecin d’urgence qu’il soit généraliste ou pédiatre, ou se rendent dans un service d’urgence. L’inconvénient de ce type de médecine, c’est d’avoir affaire chaque fois à un médecin différent qui va répondre au « coup par coup » sans envisager une vision globale de l’enfant dans le temps et non le moment. Il n’y aura plus place pour une vision dynamique des problèmes mais simplement de réponses ponctuelles, ce qui est dommage en cas de difficultés sous-jacentes qu’elles soient médicales ou pas.

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Les motivations justifiant le suivi pédiatrique d’un grand enfant, voire d’un adolescent sont, soit d’ordre médical et sans équivoque possible, soit consécutifs à des difficultés d’apprentissage, voire des troubles de comportement (la hantise de l’hyperactivité, des conduites addictives) sans compter les inquiétudes spécifiques à certains parents. Il serait intéressant de chiffrer le nombre de parents qui rencontrent (soi-disant) des difficultés avec leurs grands enfants du fait essentiellement qu’ils ont du mal à les lâcher. Autant nous travaillons à renforcer l’attachement dans la petite enfance, autant nous nous heurtons à des difficultés de détachement par la suite. Plus l’âge avance, plus nous réalisons que la responsabilité n’est pas du côté de l’enfant, mais de celui d’un de ses parents et, surtout du nôtre peut-être. Il est donc grand temps de remettre en questions nos pratiques actuelles.

Dangers de l’engouement pour le périnatal

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Les progrès réalisés en médecine périnatale sont incontestables qu’il s’agisse de la prise en charge du nouveau-né quel que soit sa pathologie ou son terme, et du diagnostic anténatal. Parallèlement à cet aspect technique, les recherches ont révélé les capacités sensorielles du fœtus, du nouveau-né et la nécessité de stimulations répétées pour assurer le développement neurosensoriel. Les futurs parents se sont vite impliqués dans la reconnaissance du bébé en tant que personne et, ils font tant et plus pour entrer en relation et éveiller bébé bien avant la naissance. La « bébélogie » est née, et il est rare qu’un bébé puisse rester au calme jusqu’à la naissance sans avoir à subir une musique anténatale quand ce ne sont pas des attouchements intempestifs ou des discours pour lui parler au risque de ne rien lui dire. Une fois obtenues toutes les garanties de normalité, si tant est qu’on puisse les avoir, tout est axé sur la préparation à la naissance et au formatage de l’éveil de bébé.

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Les professionnels qu’ils soient psychanalystes, chercheurs ou médecins encouragent à tout va l’utilisation des capacités du bébé dans le but d’établir des interactions et de favoriser l’attachement. Mais, malgré leurs intentions louables, ils risquent de cautionner la course à l’éveil plutôt qu’à l’établissement d’une sécurité de base. Les nouveaux parents font de leur mieux pour être dans le « politiquement correct » qu’il s’agisse d’allaiter, de partager sa chambre, voire son lit, tout est prévu pour maintenir le contact, répondre à la demande et éviter toute frustration souvent vécue (du côté parental) comme un éventuel traumatisme.

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À cet engouement pour le bébé vient s’ajouter une politique de santé à visée préventive pour débusquer tout risque de maltraitance anté, per ou postnatale. La traque est ouverte aux indices prédictifs d’une dépression maternelle, d’un mauvais investissement du fœtus et que sais-je encore. Les risques de dérapage ne sont pas exclus lors d’une entrevue où l’un des acteurs n’est pas au meilleur de sa forme que ce soit le médecin ou le patient. Les médias, dans leur souci de miser sur le sensationnel plutôt qu’une information sur le normal, publient de nombreux textes allant dans le sens de « tout se joue avant… tel ou tel âge ». Une fois encore les visées éthiques se transforment en challenge parental, le but à atteindre n’étant plus le bien-être de l’enfant mais plutôt d’être irréprochable et de s’en donner les moyens.

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La reprise trop précoce du travail va mettre fin à l’investissement massif des parents qui vont confier leur rejeton à des personnes « compétentes » pour prendre le relais. D’autres vont être scolarisés à 2 ans pour ne pas perdre de temps… Quoi qu’il en soit, la société actuelle mise à la fois sur le bien-être de l’enfant et sur ses performances. Malheureusement, plus il grandit, moins on ménage ses besoins de jouer, de laisser libre cours à sa créativité et plus on lui impose de tâches. C’est un peu comme si tout l’avenir était basé sur les promesses des premières années et que le maternage pouvait se remplacer par la fonction de « manager » ou de « coach ».

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Les consultations vont être motivées par toute manifestation s’opposant au désir des parents : « il n’est pas propre », « il refait pipi depuis l’école », « il ne se concentre pas », « il parle mal », « il écrit mal ». Il va falloir être efficace et rectifier au plus vite le défaut et, en avant pour l’orthophonie, les recettes pour être propre, se concentrer, supprimer un tic… Eh oui, nous avons beau critiquer les comportementalistes, les cognitivistes… les parents ne veulent surtout pas remuer le passé pour redresser les malfaçons du présent. Sans compter que le moindre manque d’entrain de leur enfant leur fait parfois envisager le pire d’un point de vue médical mais jamais un mal-être d’origine psychique.

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Que ce soit le projet de Françoise Molénat pour la « Préparation à la naissance et à la parentalité » (pnp, novembre 2005) ou le rapport de Marie-Thérèse Hermange sur « Périnatalité et parentalité » (février 2006), toutes ces recommandations ont pour but de dépister des troubles de la relation précoce et d’accompagner la parentalité quelles que soient les difficultés rencontrées. Si la prise en compte de la petite enfance est souhaitable, elle ne doit en aucun cas se réduire à la focalisation sur les enjeux précoces de la relation et du développement du bébé. Or, nous savons tous que le développement du nourrisson et du jeune enfant se fait sur plusieurs années et qu’il faudra franchir différentes étapes jusqu’à l’adolescence.

Enjeux du suivi pédiatrique

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Un enfant ne peut donc se résumer à son état de bébé et il ne faudrait pas que la pédiatrie ne se cantonne qu’à la petite enfance, au risque de passer outre les problèmes qui vont émerger par la suite. Pour y parvenir, il suffit de convaincre les parents et aussi les instances de la santé, de l’intérêt d’un suivi régulier des enfants jusqu’à la puberté.

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Les arguments d’une prise en charge continue sont avant tout d’ordre médical. Il est inutile de revenir ici sur les règles du consentement éclairé largement mises en pratique par les pédiatres au quotidien. L’information des parents et des enfants a fait partie intégrante de notre manière de faire avant qu’elle ne soit instituée. Par contre, il faut rappeler que les relevés d’activité et des dépenses médicales plaident largement en faveur des pédiatres. En effet, à pathologie égale, ils revoient moins souvent les enfants, prescrivent moins de traitements et moins d’examens complémentaires, que les généralistes. La formation des parents à prendre en charge les pathologies saisonnières (non compliquées), les consultations téléphoniques, la banalisation de certains symptômes contribuent à une moindre consommation médicale et à plus de sérénité des parents, ce qui n’est pas négligeable pour les enfants. Enfin, le suivi régulier d’un enfant bien portant permet de bien le connaître ce qui ne peut que faciliter un dépistage précoce d’une anomalie peu parlante. La prise en compte de la répétition d’une pathologie sur un temps donné ne pourra se réaliser qu’à condition d’avoir recours à la même personne, et non de faire appel chaque fois à un médecin différent qui se contentera de parer au plus pressé.

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Si les parents consultent facilement pour des maladies aiguës, il est souhaitable de les encourager à montrer l’enfant régulièrement au pédiatre, même s’il n’est pas malade, à raison d’une ou deux consultations annuelles, à partir de 3 ans et ce, pour différentes raisons. Il s’agira de s’assurer non seulement de sa croissance régulière mais aussi de son développement global et de son bien-être. Ces contacts réguliers ont un avantage certain pour mettre en place des stratégies pour lutter contre l’obésité par exemple et, de fixer des échéances avant d’explorer un retard d’acquisition ou d’autres difficultés. Cette action dans le temps permet donc de tirer des sonnettes d’alarme ou au contraire d’attendre avant d’inquiéter inutilement.

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Enfin, et ce n’est pas négligeable, il est souhaitable que l’enfant soit considéré comme une personne quel que soit son âge. Quoi de plus normal pour lui que de pouvoir s’exprimer avec son pédiatre, de satisfaire ses demandes. La confiance qui est établi entre lui et le soignant est indispensable pour soulager ses maux qu’ils soient d’origine organique ou psychiques. Le pédiatre sait combien il est difficile de passer certaines étapes du développement, il est là pour rassurer son patient et ses parents, pour faire la part de ce qui est somatique ou fonctionnel et leur proposer des alternatives. Que ce soient des problèmes scolaires ou des troubles de la puberté, il est essentiel d’intervenir le plus tôt possible pour agir au mieux. Il serait temps que les parents comprennent que la phase de latence précède l’adolescence et qu’en quittant la maternelle, le petit enfant ne pourra accéder au stade de jeune adulte qu’en étant accompagné et reconnu en tant que tel et non « pressé » comme un citron par ses « devoirs ». C’est à nous de le défendre pour qu’il ne devienne pas un simple objet destiné à assurer la réussite (ou réparation) de ses parents et lui assurer au mieux son intégrité physique et psychique. Nous devons l’informer dès son plus jeune âge et obtenir de lui un « consentement éclairé » pour confirmer le respect auquel il a droit.

Un engagement politique ?

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Dans un article récent de Médecine et enfance, le docteur Sokolowski [1]  « Les médecins de l’enfance, conseillers d’éducation ? »,... [1] aborde la question du rôle éducatif des pédiatres et des pédopsychiatres en alléguant qu’ils n’ont reçu aucune formation en sciences humaines pour y faire face et, que le danger est grand de cautionner le politique. La polémique actuelle sur le dépistage des nourrissons délinquants et la réponse du collectif « zéro de conduite » nous montre, s’il était besoin, que notre engagement ne se discute pas.

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La création de l’Europe se fera avec les nouvelles générations qui en entendent parler depuis leur plus tendre enfance et qui vont en être les animateurs. Il est impossible d’échapper à l’environnement qu’il soit humain ou matériel. Malgré tous les progrès réalisés depuis des siècles, nous sommes toujours confrontés aux catastrophes naturelles, aux risques d’épidémie et surtout à celui de l’épuisement de nos réserves énergétiques et naturelles. Quel que soit notre degré d’humanisation, il y a toujours des inégalités, des haines, des guerres, des génocides… nous sommes tous embarqués dans cette quête de vie, comment ne pas en être des acteurs ?

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L’avenir d’un pays ne se juge pas simplement sur ses ressources et sa technologie qui n’ont qu’un temps mais dépend des forces vives incarnées par la jeunesse. L’actualité révèle au fil de ces dernières années combien il est difficile de faire face à la rigueur imposée par les contraintes économiques, de résister à la mondialisation alors que l’individualisme prime sur l’intérêt collectif et que nous sommes sortis d’une période d’opulence. La compétitivité nécessite des aménagements permanents du monde du travail faisant fi des garanties de sécurité de l’emploi. À la précarité s’ajoute l’emprise des baby boomer devenus papy boomer (génération des années 1950) qui ont bien des difficultés à laisser la place aux jeunes. Or leurs enfants et petits-enfants sont ceux de la génération de 68, les enfants « rois » à qui l’on ne refuse rien et qui revendiquent tout !

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Que ce soient les pédiatres ou les psychanalystes, nous sommes suffisamment impliqués dans le développement et les besoins des enfants pour infléchir certains courants. Nous sommes en permanence en prise avec les contradictions entre les visées parentales et le vécu réel de leur progéniture. Notre action sert d’interface entre les deux parties pour faciliter le devenir de l’enfant et, la meilleure intégration sociale possible. La tendance actuelle consiste non seulement à prôner les droits des enfants, quel que soit leur âge, mais aussi de leur donner des limites. L’autonomisation progressive doit conduire à des prises de risque mesurés selon le degré de responsabilité atteint. Il va s’agir de préparer nos enfants à affronter la réalité et à se mesurer à elle avec le maximum de moyens et non rester dans la simple revendication de droit ou de sécurité de son parcours professionnel. Nous savons tous que dès qu’il y a vie, il y a possibilité de mort, le futur ne peut être garanti. La société donne des garanties de protection, de soins, de formation, mais elle a ses limites, elle ne peut assurer à quiconque qu’il ne sera jamais malade et encore moins pérenniser un emploi ou une carrière.

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Quant à notre compétence, elle a ses limites bien évidemment, nous ne sommes pas dans la toute-puissance, mais rien ne nous empêche de travailler en réseau avec d’autres spécialistes pour tisser un maillage interactif. Il serait temps que les pédiatres communiquent aussi avec les écoles, les pmi, les assistantes sociales et toutes les personnes impliquées dans le devenir d’un enfant. À cette communication horizontale il faudra ajouter la communication verticale pour tisser des liens entre différents âges et assurer le passage vers la médecine d’adulte. Nous nous battons tous pour une même cause, « l’enfance » ; il n’est plus possible d’agir seul, nous devons réunir nos spécificités pour optimiser notre action et l’inscrire dans une perspective d’ouverture et d’intégration sociale, tout en respectant la spécificité individuelle de chacun de nos patients.

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En conclusion, si en tout adulte se retrouve le bébé d’origine, il faut assurer la continuité entre les différents stades de l’enfance et ne pas tout miser sur la « bébélogie ». Quelles que soient les compétences des bébés et des jeunes enfants, l’irruption de la technologie moderne (internet, chat, télévision) et l’absence de protection de l’enfance du monde adulte (informations, affiches à caractère sexuel, scènes de la vie de rue…) génère des dangers nouveaux qui confortent notre fonction de « garde fou ». Notre engagement éthique va s’intégrer ou non dans une ligne politique mais il doit préserver les droits de l’enfant et non les visées mercantiles du monde adulte. Il s’agit donc de militer sans parti pris et par conséquent sans « étiquette » politique pour aider l’enfant à ne pas prendre ses désirs pour des réalités et lui faciliter le passage de l’imaginaire au réel. Nous devons être les garants de sa santé et de son bien-être tant qu’il ne peut s’assumer seul. C’est en le suivant dans ce long cheminement qui va de son séjour in utero à l’adolescence que nous pourrons repérer les dysfonctionnements, les difficultés, les refus…, et les prendre en compte pour infléchir leur cours. À tout moment nous ferons en sorte, avec la participation de tous les intervenants concernés, d’aider par petites touches l’enfant à se « reformater » dès le moindre signe d’alerte, afin d’éviter d’en arriver à des situations inextricables au moment de cette explosion qu’est le passage à la vie adulte.

Notes

[**]

La santé de bébé commentée par Jacky Israël, pédiatre, néonatologue à Paris.

jacky. israel@ wanadoo. fr

[*]

Contrat nouveau bébé, contrat nouvel enfant.

[1]

« Les médecins de l’enfance, conseillers d’éducation ? », Médecine et enfance, mars 2005, Ad vitam eternam.

Plan de l'article

  1. États des lieux
  2. Dangers de l’engouement pour le périnatal
  3. Enjeux du suivi pédiatrique
  4. Un engagement politique ?

Pour citer cet article

« Plaidoyer pour l'après... bébé, du cnb au cne », Spirale 2/ 2006 (no 38), p. 158-164
URL : www.cairn.info/revue-spirale-2006-2-page-158.htm.
DOI : 10.3917/spi.038.0158


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