Vous consultezL’examen du nouveau-né : une rencontre dans la sérénité

AuteurJacky Israël[*] [*] Jacky Israël, néonatologue, Paris.
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suitedu même auteur

Après la naissance : le voir, le toucher, le sentir… Il est normal

6 Se rendre dans la chambre de la maman le jour de l’accouchement pour faire connaissance avec elle et son bébé permet d’entrer dans l’intimité de ce lieu et de donner la dimension nécessaire à cet événement qu’est l’arrivée du bébé réel. Cette façon de faire évite au nouveau-né de se retrouver dans un lieu inconnu, bruyant, aux prises avec des personnes qu’il ne connaît pas : tous ces bruits, ces voix, ces manipulations en l’absence de ses parents, sont des agressions qui vont s’ajouter au choc de la naissance. Cette première visite a donc lieu le soir de la naissance avec, souvent, la présence du père selon l’horaire.

7 Cette situation où le pédiatre se rend auprès de l’enfant qui est avec ses parents favorise la mise en confiance et les échanges. Il est impossible de procéder comme en nursery : se contenter d’examiner le bébé après avoir pris connaissance des renseignements notés sur sa feuille de surveillance puis de noter ses propres conclusions. Or, en présence de la mère et (ou) du père, il est impossible de procéder sans échange verbal. Pour pouvoir parler et réaliser l’examen proprement dit, le premier impératif est avant tout le temps. L’interrogatoire classique à visée médicale sera interrompu ou suivi par des questions des parents, qui ne paraissent pas toujours préocupantes (à première vue) pour le néonatalogue mais essentielles pour eux. Pour préparer bébé à l’examen, il faut le déshabiller avec ou sans l’aide de la puéricultrice, devant les parents. Il est donc difficile de le faire sans ménagement comme cela peut-être le cas dans l’urgence ou en leur absence. De surcroît, pour éviter la présence de la famille ou de visiteurs « voyeurs », il faut attendre leur départ. Enfin, et ce n’est pas rare, il est difficile d’interrompre bébé en pleine tétée pour un examen. La disponibilité est donc de rigueur quand l’organisation prévisionnelle est mise à mal par des imprévus. Il est tellement plus facile et plus rapide d’effectuer cet examen en nursery avec l’aide d’une puéricultrice qui prépare bébé en quatrième vitesse et qui en profite pour vous parler d’autres problèmes… Et, s’il y a beaucoup de bébés à voir, il est tentant de parer au plus pressé : les examiner à la chaîne sur la paillasse de la nursery sans prendre le temps de les nommer, de se parler, encore moins de se connaître.

8 Ce temps n’est pas du temps perdu, c’est avant tout un temps de parole qui permet non seulement de se présenter à la maman mais aussi de s’introduire auprès de l’enfant lors de cet interrogatoire médical indispensable à toute consultation pédiatrique. En retraçant rapidement les incidents de la grossesse ou de celles qui ont précédé, on souscrit à un minimum de précautions quand on n’a pas été informé directement par l’accoucheur et les sages-femmes. Quelques questions permettent au pédiatre non seulement de connaître des éléments importants de l’histoire médicale familiale mais aussi de détecter des facteurs de risque (infection, rupture prématurée de la poche des eaux…) pour la prise en charge du nouveau-né. Cet échange informel entre le pédiatre et la maman, parfois avec le papa, donne au bébé l’occasion de se familiariser avec la voix de cet inconnu qui va s’occuper de lui. Cette circulation vocale permet d’instaurer une relation rassurante pour le bébé, notamment au moment de l’examen proprement dit. Cette intimité permet également de l’inscrire dans son histoire et dans celle de sa famille : parité, fratrie, incidents médicaux, difficultés de procréation, anomalies familiales ou détectées lors des échographies anténatales… Le fait d’entrer dans le vécu des parents et les relations qu’ils ont eues avec lui durant la grossesse est extrêmement important. Il s’agit de relativiser l’importance donnée à certaines anomalies et de pouvoir dire que certaines de leurs projections seront sans doute sans incidence sur leur bébé.

9 L’examen proprement dit ne peut commencer sans se présenter au bébé et sans le nommer. Il ne s’agit ni de se précipiter sur lui avec le stéthoscope pour l’ausculter, encore moins de le manipuler sans ménagement pour démontrer que son examen neurologique est normal. Effectuer un examen sans égards, comme cela peut se pratiquer en l’absence des parents : dans l’anonymat d’une salle animée de bruits divers, à la merci d’inconnus qui le manipulent, non seulement sans lui attribuer son nom ou un mot gentil mais bien souvent sans douceur, paraît incongru. Lui parler en le regardant dans les yeux et en l’enveloppant des mains en présence de sa maman ou des deux parents, c’est se donner le maximum de chances d’entrer en relation avec lui en étant le moins agressif possible. Ce contact s’établit donc déjà en discutant avec ses parents lors des préliminaires, puis ensuite en s’adressant directement à lui et rien qu’à lui, lors de l’examen proprement dit. S’il est essentiel qu’il se sente en sécurité grâce à la voix de ses parents et à leur proximité, au contact direct ou non, il est tout aussi important qu’il ressente l’attention que le pédiatre lui prête en étant à sa complète disposition.

10 C’est aussi l’occasion d’aller plus avant dans la relation anténatale en évoquant le comportement du bébé (calme, agité), les moments d’échange, sa naissance…, pour l’inscrire dans la continuité entre l’anté et le postnatal. Il est important de démystifier les notions de bébé persécuteur (qui donnerait des coups de pied) et de relativiser le prétendu traumatisme lié au stress apparent de la maman. Interroger les parents sur les modalités d’interaction anténatales sans pour autant préjuger du bien-fondé de leur manière de faire, c’est aussi les valoriser. Cela permet en outre de leur dire qu’ils ont déjà établi des liens avec leur bébé et qu’ils vont retrouver leurs marques après quelques jours de doute : le bébé réel n’est pas toujours en accord avec le bébé in utero, ne serait-ce que parce qu’il pleure et qu’il se manifeste souvent de manière déconcertante… Leur participation à l’examen, leur simple présence ou de manière plus active en parlant à leur bébé ou/et en lui tenant la main, permet de leur montrer leurs compétences à un moment où le doute prédomine. Si le pédiatre arrive à calmer le bébé, il ne s’agit en aucun cas de vanter ses propres mérites mais de spécifier que sans leur présence, cela n’aurait pas été possible. En effet, sans eux, bébé n’aurait pas les mêmes réactions, il sent qu’ils sont là, à ses côtés, et il se rassure encore plus à leur contact physique et vocal. C’est lors de cette reconnaissance réciproque avec leur bébé qu’ils vont pouvoir exprimer toutes leurs émotions et toutes leurs angoisses.

11 C’est donc après les présentations et au cours des différentes mises au point, que l’examen clinique pourra se dérouler dans de bonnes conditions. En effet, toute cette approche relationnelle évite autant que faire se peut de provoquer des réactions intempestives du bébé pouvant perturber l’auscultation proprement dite et son interprétation. S’il pleure, il suffira de le confier quelques minutes à sa maman ou à son papa, ou encore de l’examiner dans leurs bras, pour obtenir l’accalmie nécessaire. Ces conditions d’examen permettent d’apprécier de la manière la plus objective possible : son teint, sa réactivité, le contact à la voix, au toucher, au regard…, tous les paramètres traduisant son bon état somatique et son bien-être ou non dans les suites immédiates de sa naissance. Il ne s’agit en aucun cas de faire un cours aux parents sur son état neurologique mais de montrer qu’il va bien et qu’il répond parfaitement à ce qu’ils attendent : la normalité.

12 C’est l’occasion pour eux de le voir enfin dans son intégralité, c’est-à-dire entièrement nu, de pouvoir vérifier de visu cette normalité puisque la grossesse est peuplée d’appréhensions considérées comme normales mais souvent amplifiées par le doute médical et les phénomènes d’annonce pas toujours heureux et plutôt déstabilisants. C’est aussi le moment où ils remarquent certaines imperfections mineures qui focalisent leur attention quand ils ne voient qu’elles. Il peut s’agir d’une simple malposition d’un pied, du modelage du crâne lié à l’accouchement, d’un angiome banal… En leur permettant d’en parler, on favorise des explications plus objectives, et surtout, l’examen médical permet de relativiser leur importance puisqu’on inscrit le bébé dans une relation et pas simplement dans un corps (une apparence).

13 Enfin, au terme de cet examen, c’est aussi (mais pas toujours) le bon moment de mettre le bébé tout nu en peau à peau ou habillé en corps à corps pour favoriser la relation et la continuité entre l’anté et le postnatal. Quand il s’agit d’un allaitement, la mise au sein permet de mettre un point final à cet examen dans des conditions très favorables. Si ces contacts peuvent se faire dans un plaisir partagé, il est inutile d’insister quand la maman est fatiguée ou préoccupée par son propre état… Dans ce cas, il faut reporter ces retrouvailles quand la maman sera plus disponible.

14 Si tout va bien, c’est le bon moment pour envisager le déroulement du séjour du bébé en maternité : les soins, la surveillance, les examens prévus, l’allaitement, le biberon… Il est aussi important de prévenir les parents sur les tests de dépistage, l’évolution de la courbe pondérale et les paramètres à noter sur la feuille de route de bébé (pipi, caca, heures des tétées) auxquels il serait grand temps d’ajouter des critères plus intéressants pour les parents, témoignant du comportement proprement dit du bébé et de la relation à ses parents ou à sa puéricultrice référente. Si l’alimentation au biberon donne lieu à des informations moins conventionnelles qu’il y a quelques années, l’alimentation à la demande mérite des explications claires sur les besoins alimentaires et les rythmes de sommeil et d’éveil peu souvent calmes. L’éveil agité et le sommeil agité sont très perturbants pour des parents non informés… Qu’il s’agisse d’allaitement au sein ou non, il est indispensable de préciser les besoins de contact du bébé (des parents aussi) et de sa dépendance aux parents. Le fait d’alimenter à la demande en lui donnant à boire dès qu’il pleure, ce n’est pas toujours pour le rassasier mais souvent pour le câliner. Plus les parents répondent à ses pleurs, plus la relation sera bonne et moins il sera dépendant par la suite. Il est inutile de se priver de le prendre dans les bras pour le ou se rassurer. Il ne doit y avoir aucun frein à l’élan de toute maman ou papa lors de l’arrivée de bébé. C’est au pédiatre d’encourager la maman à garder le bébé à ses côtés pour la nuit, qu’elle allaite ou non, pour éviter la séparation et favoriser l’attachement, en sachant qu’il est préférable de surseoir la première nuit si elle ne se sent pas en état de le faire.

15 Laisser le bébé avec sa maman et parfois son papa à la fin de cette entrevue leur permet de se retrouver dans l’intimité favorable à leurs relations. Si la naissance est un soulagement, elle est aussi l’aboutissement d’un long processus semé de doutes et parfois de réelles difficultés. La visite pédiatrique a pour but de mettre fin à plein d’inquiétudes souvent peu justifiées médicalement mais qui ont leur importance. Une fois que les préoccupations des parents ont été levées par cette visite, ils peuvent se laisser aller pour marquer et poursuivre ce moment intense qu’est l’arrivée de leur bébé.

16 Entre ce premier examen et l’examen de sortie qui ont servi à illustrer ce travail, je me suis rendu chaque jour auprès de la maman pour m’assurer que tout se passait bien et répondre aux différentes questions concernant tout autant l’alimentation au biberon ou l’allaitement au sein que le sommeil, ou tout simplement les pleurs quand il n’y avait pas d’autres problèmes d’ordre médical. Bien évidemment, je pouvais être amené à faire un nouvel examen en milieu de séjour pour des raisons médicales ou tout simplement pour rassurer les parents. Cet examen sera envisagé après l’examen de sortie car il fait partie des applications de l’examen du nouveau-né en présence de ses parents.

Avant la sortie : compétences de bébé et des parents

17 Cet examen dit « de sortie » a lieu à la fin du séjour en maternité, il doit avant tout répondre à des impératifs médicaux : le bon fonctionnement du bébé et la conduite à tenir en cas d’anomalie. Il ne peut ni occulter les incidents banals ou plus graves, ayant émaillé ses premiers jours de vie, ni faire l’impasse sur la préparation au retour à domicile. Il faut répondre aux questions des parents et déterminer avec eux la prise en charge et les conditions de surveillance du bébé à domicile. Pour toutes ces raisons, il est difficile voire impossible d’y procéder sans les parents. Or, c’est ce qui se passe en général, contrairement au premier examen. Il est vrai qu’il a lieu en général dans la nursery, un endroit qui ne se prête pas toujours aux confidences en raison du bruit, des impératifs de temps et de la présence d’autres personnes (mamans, personnel médical ou non…), ce qui ôte toute intimité. Pour qu’il puisse se passer quelque chose lors de cet examen, il doit avoir lieu dans le calme et si possible la veille du départ pour éviter le stress de la maman. L’idéal est donc de se retrouver dans la chambre du bébé ou dans un autre lieu où il n’y aura personne d’autre que la puéricultrice. Convier le père pour y assister, s’il le peut, c’est lui permettre de satisfaire sa curiosité légitime, de prendre sa place (qu’il n’a pas toujours durant la grossesse) et de poser toutes les questions qui le taraudent. Il est parfois très important que le père entende tout ce qui peut se dire au sujet de son bébé en même temps que la mère, notamment quand elle n’est pas parfaitement détendue… Il saura lui en restituer les éléments essentiels et en faire bon usage lors des moments difficiles, pour assister sa compagne ou la soulager en prenant en charge son bébé.

18 Une fois de plus, l’action est précédée et suivie par un temps de parole consacré aux difficultés rencontrées durant le séjour afin d’en tirer des conséquences s’il y a lieu, qu’elles soient immédiates ou à moyen terme. Il est de bon ton de revenir sur les problèmes médicaux pour en reparler à froid et bien expliquer leur impact. La plupart du temps, il s’agit surtout de dédramatiser des situations simples, plus rarement, de mettre en place une surveillance bien cadrée pour le suivi. À côté de cet aspect purement médical, il est essentiel de revenir à des considérations pratiques relatives à la physiologie du bébé : ses besoins, son « fonctionnement » normal et les signes qui doivent inquiéter. Ces considérations s’envisageront bien sûr après avoir rassuré les parents en répondant sur les différents incidents ayant émaillé le séjour et surtout après avoir examiné le bébé.

19 L’examen du bébé a toujours pour but de montrer avant tout aux parents que tout va bien, que leur bébé est normal. L’aspect médical doit primer, mais il ne suffit pas à les rassurer complètement quand ils doutent de leurs propres capacités à prendre en charge leur bébé. Pouvoir les conforter sur les compétences du bébé et leurs qualités de parents est un complément indispensable auquel l’examen se prête particulièrement.

20 L’examen clinique doit donc avant tout s’assurer de l’absence de toute anomalie organique non détectée à la naissance, ou confirmer celle révélée dans les premiers jours, comme l’apparition d’un souffle à l’auscultation cardiaque. Le problème le plus fréquent et banal étant celui d’un ictère en voie de régression. Les malpositions des pieds sont assez habituelles et donnent lieu à une rééducation à poursuivre à domicile. Cette fois-ci, les commentaires de l’examen, notamment neurologique, peuvent être plus détaillés non pas pour leur permettre de tout comprendre ou de pouvoir se substituer au médecin mais pour mieux connaître leur bébé. Leur faire apprécier les paramètres normaux : le teint, la position du nouveau-né (hypertonie en flexion), ses réactions au bruit, lors des phases d’éveil et de sommeil agité…, c’est leur donner les moyens de détecter un comportement anormal sans pour autant s’émouvoir des réactions normales.

21 Les attitudes et le comportement du bébé doivent s’inscrire dans la relation à ses parents. Lors de l’examen, il est important de souligner les aspects de la sensorialité du nouveau-né et les réponses qu’ils peuvent y apporter. Si tous les parents connaissent les compétences sensorielles des bébés, ils sont fascinés par l’effet de leur voix, du contact physique et de leur présence sur leur propre enfant. C’est en discutant avec le pédiatre qu’ils prennent conscience de leurs capacités et qu’ils peuvent mettre des mots sur des situations difficiles qu’ils ont résolues de manière « instinctive » lors du séjour. Il n’est pas inutile de préciser combien cette relation est importante pour eux et pour le bébé, qu’elle a débuté bien avant la naissance pour se poursuivre ensuite, ni de rappeler la dépendance du bébé, son incapacité à satisfaire ses besoins et à se rassurer seul. S’il est capable de sourire dès les premiers jours et ce de manière volontaire, se contenter de satisfaire ses besoins alimentaires ne suffit pas à la relation. Pour faire face à ce monde inconnu de lui en toute sécurité, bébé nécessite la présence de sa mère, de se sentir enveloppé par ses bras et de sa voix. Il doit pouvoir retrouver la voix de son père, faire connaissance avec ses bras et compter sur lui, pour le rassurer, quand sa mère est à bout. Si les parents se sentent un peu démunis pour manipuler leur bébé avec autant de dextérité qu’une puéricultrice, il faut leur rappeler que leur relation au bébé comporte bien plus d’avantages : elle a débuté bien avant la naissance et se poursuivra pour donner au bébé ce dont il a le plus besoin, sa sécurité affective. Les gestes sont secondaires par rapport à la relation, et chaque parent trouvera sa manière de faire à l’usage en y mettant bien plus de douceur et d’affect qu’une professionnelle.

22 Le pédiatre se doit de valoriser le plus possible les parents et de les déculpabiliser autant que faire se peut sur les maladresses ou les angoisses qu’ils véhiculent. Il n’est pas inutile de leur proposer une aide psychologique quand ils se sentent envahis par des événements qui les empêchent de faire face à une situation normale. Ils ne sont en aucun cas responsables d’un transgénérationnel qui les perturbe ou d’incidents qui ont précédé l’arrivée de bébé. L’irruption des fantômes cachés dans l’inconscient est l’occasion de mettre des mots sur des événements passés qui risquent de perturber la relation avec l’enfant si l’on ne les exprime pas…

23 Toutes ces considérations ne doivent en aucun cas faire oublier les conseils pratiques indispensables aux parents pour le retour à domicile quand ils seront seuls avec leur bébé. Il faut pouvoir en parler calmement après l’examen car les parents sont beaucoup plus réceptifs que le premier jour, ils ont un réel désir de savoir, de comprendre et surtout de rentrer avec leur bébé tout en ayant une certaine appréhension pour la suite.

24 L’alimentation est le sujet le plus préoccupant, il donne lieu à bien des questions. C’est donc l’occasion de mettre au point ses modalités pour la suite et de mieux comprendre la signification d’une alimentation à la demande, notamment au sein. Le sommeil et les moments d’éveil inquiètent beaucoup les parents surtout quand il s’agit de phases agitées ponctuées de pleurs intenses, d’où l’importance de réexpliquer les caractéristiques du sommeil : les cycles, l’absence de jour et de nuit, comment répondre aux pleurs. Le mode d’endormissement et le lieu de sommeil doivent s’adapter à chaque cas. Il faut déterminer les paramètres de surveillance du bébé, discuter de l’inutilité de la pesée quotidienne mais de l’importance de son comportement général et pas seulement alimentaire. L’idéal après la sortie serait pour les parents de pouvoir contacter à tout moment un professionnel pour répondre à leurs questions dès qu’ils se sentent démunis ou inquiets. Le mode de garde, le suivi pédiatrique font partie de cette mise au point, avec notamment le calendrier vaccinal.

25 Il est donc important d’évoquer le comportement général du bébé et d’en profiter pour préciser que tout ce qui se passe les premiers jours ne préjuge en rien de ses réactions ultérieures, sauf si tout se passe bien dès le départ. Les parents sont rassurés de savoir que même si certains jours « tout va mal », bébé pleure beaucoup et dort très peu, cela ne veut pas dire que ces dysfonctionnements vont se poursuivre. Le bébé a besoin de s’adapter progressivement au monde extérieur, il lui faut non seulement du temps mais aussi des repères et de la sécurité. Tout peut évoluer dans le bon sens grâce aux interactions entre bébé et ses parents dans une proximité de tous les instants, les premiers mois. C’est à cette condition que tout peut changer, que ce soient les pleurs ou le comportement de bébé qui est soit trop endormi ou au contraire trop excitable.

26 En somme, la sortie du bébé de la maternité est l’aboutissement de la naissance dans un milieu médicalisé où les parents doivent non seulement se sentir rassurés mais aussi entourés. Il s’agit pour eux de trouver des interlocuteurs qui leur permettent de s’exprimer le plus possible et de passer ce cap difficile qu’est cette irruption violente du bébé réel qui se greffe sur toutes les modifications physiques et psychiques de la mère, et parfois du père, après l’accouchement. Il faudra aussi prévoir les moyens de rassurer les parents au retour à domicile en leur indiquant comment contacter le ou les personnes adéquates selon le problème ou en instituant un suivi à domicile.

27 Ces deux examens dits « du premier jour » et « de sortie » montrent, s’il était besoin, combien il faut de disponibilité pour examiner un bébé en toute sérénité. Mais le temps du pédiatre n’est pas toujours le temps du bébé, ni celui de ses parents, c’est pourquoi il est impossible de faire en sorte qu’il se passe quelque chose à chaque fois. En outre, il est souhaitable d’élargir ce type d’examen en fonction des impératifs de l’urgence et surtout de la demande des parents.

L’examen en salle de travail

28 L’examen fait en présence des parents est rassurant car il permet de voir ce qui se passe et de constater que le bébé répond en général aux attentes du pédiatre. Mais le vécu des parents n’a rien à voir avec la réalité du personnel soignant, c’est pourquoi cette pratique se justifie dans des circonstances plus ou moins difficiles dont la cause est d’origine médicale ou non.

29 Si l’instauration d’une garde pédiatrique en maternité a favorisé la présence du pédiatre en salle de travail, elle ne permet pas toujours de réaliser un examen en toute sérénité. L’appel du pédiatre peut avoir lieu en anténatal lors de la suspicion d’une souffrance fœtale ou de tout autre problème prévisible, que ce soit le terme, le poids ou un risque médical. Quand il est programmé suffisamment à l’avance, il permet de faire connaissance avec les parents et de leur expliquer le plus calmement possible le but de notre présence à titre préventif. Il en va tout autrement quand l’appel a lieu au cours de l’accouchement ou après la naissance : dans ce cas, l’urgence prime sur l’information, et il est important de s’occuper avant tout des fonctions vitales du nouveau-né.

30 Dans ces situations difficiles, dont l’issue est imprévisible, la présence des parents peut gêner aussi bien les gestes techniques que la capacité de réflexion du néonatalogue. En outre, il n’est pas souhaitable qu’un père, qui suit en général le bébé, assiste à une réanimation pédiatrique qui peut le choquer. Par contre, dès que l’état du bébé est stable, qu’il soit tout à fait autonome ou à l’opposé intubé, ventilé et perfusé, il doit être montré à ses parents. Une fois le temps de l’urgence passé, il faut laisser de la place au temps du bébé et des parents. Assister dès la naissance à une sorte d’enlèvement en catastrophe du bébé, sans avoir ni le temps de le voir ni de réaliser ce qui se passe, fait pressentir le pire aux parents. Le délai de prise en charge, même s’il est court, paraît infiniment long aux parents, surtout si personne ne les tient au courant du degré de gravité de la situation. Il est donc primordial qu’ils puissent voir le bébé et constater qu’il est bien là et vivant. Le pédiatre est dans l’obligation de donner les explications que les parents sont en droit d’attendre de lui. Étant donné le contexte, elles doivent être simples, si possibles rassurantes, sans pour autant entrer dans des finesses techniques, ni vouloir répondre à tout prix à toutes les interrogations. L’important est d’être là, avec le bébé et les parents, même s’il y a des silences uniquement interrompus par les pleurs… Il est impossible de faire passer certaines explications médicales lorsque les parents sont sidérés, et il est essentiel de retourner les voir autant qu’il sera nécessaire pour leur laisser le temps de comprendre et de s’approprier certaines décisions.

31 Si l’état du bébé impose un transfert néonatal dans une unité de soins intensifs, il vaut mieux éviter de le « techniquer » devant ses parents, ce qui est extrêmement choquant pour eux. « Voir » ne signifie pas de montrer l’insupportable, les parents ne peuvent d’un seul coup gérer les contraintes médicales alors qu’ils sont complètement bouleversés par la tournure des événements. Que penser de ces tables de réanimation placées en salle de travail à côté de la maman, alors qu’il suffit de quelques secondes pour le soustraire au regard désespéré et inquisiteur des proches ? Par contre, dès que ce sera possible, il faudra donner un minimum d’informations, notamment sur le pronostic immédiat. Quel que soit l’état du bébé, il est souhaitable que la maman le voit avant son départ.

32 En attendant l’équipe du samu, le nouveau-né perfusé et ventilé peut être placé dans sa couveuse à côté de sa maman, à condition que son état soit stabilisé. Quoi qu’il arrive, les équipes de transfert montrent toujours le bébé à la maman, lui expliquent la situation et, si possible, ce qui va se passer par la suite. Pour que la maman puisse garder quelque chose de lui dans son grand désarroi, ils lui laissent le plus souvent des photos prises avant le départ.

33 À la suite d’une naissance difficile, de manière surprenante, bébé va parfois très bien et est tout au plus un peu choqué ; le simple fait de le mettre sur le ventre de sa mère, quand son état le permet, suffit pour qu’il se calme et se « dé-stresse », ainsi que la mère… Il m’est arrivé lors d’une détresse respiratoire simple de pratiquer un vibring et des aspirations des voies aériennes supérieures en présence du père, à condition de ne pas être trop agressif. Le simple fait de l’impliquer lors de la surveillance, en lui conseillant de lui parler, de lui tenir la main, a sûrement contribué à des améliorations rapides. Là encore, peut-être s’agit-il de bientraitance du bébé ?

34 Fort heureusement, autant l’appel du pédiatre et sa présence se justifient lors du moindre doute en anténatal ou en périnatal, autant son intervention se résume souvent à constater que tout va bien. De toute évidence, il ne suffit pas de conforter l’équipe médicale, encore faut-il mettre à profit cette intervention pour rassurer les parents. Dans ce cas, prendre le temps d’examiner le bébé devant la maman ou en présence du papa, et si possible des deux, est extrêmement important pour diminuer leur éventuelle angoisse.

35 À l’opposé, lors d’une naissance dite « normale » (se déroulant sans problème), rien n’est plus frustrant pour la maman que le moment où la sage-femme emporte son bébé pour les premiers soins. Dans ce cas, seul le père peut partager ces instants et en profiter pour prendre son bébé dans les bras. Cette absence est difficile à supporter pour la mère, dans la mesure où l’arrivée de bébé crée un vide que seuls sa vue ou son contact pourraient combler. Quoi de plus normal pour le pédiatre, s’il est présent à la naissance ou dans les heures qui suivent, de pouvoir répondre rapidement à la question essentielle : « Est-ce que tout va bien ? » Le fait de pouvoir examiner le bébé en sa présence et si possible à ses côtés, parfois lové dans ses bras, lui procure beaucoup de satisfactions et répond à bien des interrogations… Après des mois d’attente et bien des inquiétudes, pouvoir enfin le voir, le toucher, le sentir en corps à corps ou peau à peau… contribue à la relation et favorise l’attachement. S’il est très touchant pour le néonatalogue de participer à ces instants émouvants, il est essentiel de favoriser les retrouvailles. Il lui suffira de les laisser seuls avec le père, pour renouer ensemble cette intimité tant bousculée par les impératifs de l’accouchement. Si la maman le souhaite, on peut en profiter pour mettre bébé sur son ventre ou au sein pour amorcer l’allaitement.

36 Enfin, il faut mentionner les cas de découverte d’une malformation à la naissance, ce qui arrive et arrivera encore, quels que soient les progrès du dépistage anténatal. L’appel du pédiatre est de règle dès le moindre doute et a fortiori lors d’une malformation évidente. Qu’il s’agisse de la suspicion d’une anomalie génétique ou d’une anomalie localisée (malformation génitale, cutanée, orthopédique…), l’examen effectué en présence des parents a toute son importance : soit ils voient d’emblée ce qui ne va pas, soit ils sont intrigués quand le pédiatre s’attarde sur une partie de l’examen, et finissent par se poser des questions… Il est capital de ne pas commencer l’examen par la mise en évidence de la partie du corps suspecte, comme si l’enfant ne pouvait se résumer qu’à cela. Il est indispensable d’inscrire le nouveau-né non pas dans son handicap, plus ou moins important, mais dans sa globalité et dans la relation. Pour ce faire, il est inutile, voire néfaste de vouloir soustraire l’enfant suspect de malformation aux yeux de ses parents sous prétexte de les protéger. Le risque de provoquer un rejet sans appel du bébé est énorme quand on imagine le pire, et la tentation est grande de vouloir tout effacer. Or, si l’imaginaire est pire que la réalité, il en va tout autrement quand les parents se trouvent en présence du bébé tant attendu même si cette annonce les sidère… Il ne s’agit surtout pas de leur asséner un diagnostic, puis de les laisser seuls avec leur détresse. Le pédiatre doit prendre son temps, être là, leur permettre de voir leur bébé dans sa réalité et non dans la leur. L’idéal serait de pouvoir annoncer les tenants et les aboutissants de la malformation en plusieurs temps, alors qu’un exposé froid et détaillé de toutes les hypothèses pronostiques ne pourra que jeter la confusion. L’approche du néonatalogue se doit d’être irréprochable sur le plan médical et technique mais aussi sur le plan humain. Il faut retourner voir les parents pour qu’ils se sentent entourés et qu’ils puissent petit à petit exprimer leurs sentiments et cheminer, afin de s’approprier certaines décisions. Dans ce type de situation, l’aide du psychologue est indispensable et permet de maintenir la cohérence de l’action de l’équipe médicale.

37 Il faut également insister, en cas de malformation isolée et non grave, sur l’utilité des examens répétés au fil des jours, devant les parents, pour faire émerger la « normalité » de l’enfant en dehors d’une anomalie visible qui fait oublier tout le reste.

Les examens en cours de séjour

38 À l’occasion du baby blues, cet examen permet à la maman non seulement d’exprimer ses inquiétudes par des pleurs mais aussi de mettre des mots sur ce qui la bouleverse tellement.

39 La présence du pédiatre est extrêmement importante après la fameuse nuit entre le 3e et 4e jour où rien ne va. Bébé a pleuré presque toute la nuit malgré les bras, les nombreux biberons ou les mises au sein répétées. Au petit matin il se calme enfin et finit par s’endormir, alors que sa mère est à bout de nerfs, les larmes aux yeux. Quoi de plus normal que de l’écouter en s’asseyant à ses côtés sans compter son temps ? Toutes les conditions sont requises pour qu’elle fasse part de ses inquiétudes présentes ou passées, ses difficultés, que ce soit pour procréer, durant la grossesse ou après l’accouchement. Les mots viennent facilement et permettent souvent de retrouver l’apaisement une fois que tout ce qui était enfoui a pu s’exprimer. Il suffit à ce moment-là d’examiner le bébé pour confirmer son bien-être et l’absence de tout dysfonctionnement médical ou psychique. Ce fameux baby blues ou jour des émotions est un marqueur de ce moment intense qu’est l’arrivée de bébé et dont il est souvent difficile de faire l’économie. Quand l’histoire qui précède est simple, quelques mots et quelques pleurs suffisent à lever les tensions, mais il en va tout autrement quand un passé complexe resurgit pour parasiter la relation. C’est tout l’intérêt de la présence d’un psy, plus à même d’entendre la mère et de la prendre en charge dans ces moments si difficiles pour elle.

40 Lors des difficultés considérées comme banales, telles que des régurgitations, des problèmes d’allaitement, des pleurs intensifs, des perturbations du sommeil…, la visite du pédiatre s’impose pour écouter la maman et, à défaut de la rassurer par des mots, pouvoir examiner son enfant en lui démontrant qu’il va bien. C’est à cette occasion que la maman pourra exprimer toutes ses craintes et surtout trouver facilement des réponses qui lui éviteront d’être de plus en plus déstabilisée et de moins en moins disponible pour le bébé. Il est bien évident que le néonatalogue n’est ni seul, ni dans la toute-puissance. La présence bienveillante des puéricultrices, des sages-femmes, de tout le personnel et surtout de l’obstétricien et de l’anesthésiste, permet à la maman de se sentir entourée, aidée et écoutée. La bientraitance n’est pas le monopole du pédiatre !

41 Il faut être particulièrement vigilant quand les inquiétudes maternelles paraissent disproportionnées par rapport aux symptômes du bébé. Ces situations sont fréquentes et le corps médical a trop tendance à conclure rapidement par des jugements irrévocables et culpabilisants pour la mère. Il n’est pas rare d’entendre : « C’est encore “l’enm… euse du…”, elle nous embête sans arrêt alors que tout va bien. » À l’opposé de cette attitude, il convient de se demander pourquoi elle se trouve dans cet état pour la guider vers la bientraitance et non la maltraitance. En effet, ce sont la disponibilité et l’écoute du néonatalogue qui permettront de répondre à ces tourments souvent inexplicables, mais aussi de repérer les situations à risque : un long parcours d’amp, un deuil périnatal, une pathologie dans la fratrie, des anomalies génétiques… Tous ces éléments sont souvent impossibles à recueillir avec un interrogatoire musclé et froid en nursery, et surgissent parfois au moment où on les attend le moins. Là encore, même si le nouveau-né va très bien, c’est la relation avec sa mère qui est en jeu. L’aide d’un psychologue peut s’avérer utile et très fructueuse alors qu’il sera plus difficile de la proposer ultérieurement.

42 Parfois, c’est le comportement du bébé : pleurs, troubles du sommeil, de l’alimentation, etc., qui favorise la remontée d’incidents difficiles ayant jalonné le passé gynéco-obstétrical. La naissance du bébé provoque un bouleversement tel qu’il replonge la mère dans les situations vécues avant l’histoire actuelle. Que ce soit consciemment ou non, l’appréhension de la reproduction d’un événement terrible ou d’une simple pathologie médicale existe. Et autant l’arrivée d’un bébé à terme qui reste à la maternité est tout à fait thérapeutique après avoir vécu tout le parcours d’une naissance prématurée ou d’un transfert néonatal, autant il est difficile à une mère de faire face à des pleurs et des régurgitations qui la ramènent à tout ce qu’elle a éprouvé lors d’une œsophagite ou d’un reflux gastro-œsophagien d’un frère ou d’une sœur nés avant lui. Il lui est difficile de ne pas projeter les symptômes actuels sur une pathologie connue. Le simple fait d’être là, à l’écoute de cette maman, de pouvoir lui montrer que c’est normal qu’elle y pense mais que l’issue sera sans doute différente, permet le plus souvent de banaliser les choses. Il est évident que la présence du pédiatre, l’examen du bébé, réitéré si besoin avec des explications simples, permettront souvent de différencier l’à-venir de ce bébé du passé des parents ou de la fratrie.

43 Tous ces exemples montrent, s’il était besoin, la vulnérabilité des parents quand le nouveau-né va bien, avec tous les risques de majoration liés à un incident imprévu. Ils exigent donc à juste titre d’être informés[4] [4] J. Israël, « Du consentement éclairé au net brouillé…...
suite mais aussi d’être entourés et entendus. Malheureusement, les impératifs actuels du fonctionnement des maternités ont bouleversé la donne. Les directives de l’anaes imposent non seulement un système de garde adapté au niveau de la maternité mais également un nombre minimum d’accouchements, sans compter les impératifs du plateau technique, qui entravent le travail des pédiatres et de toute l’équipe médicale. L’inadéquation entre l’augmentation des actes et la diminution du personnel va à l’encontre de tous les principes de bientraitance. De plus, le système de garde instauré dans la plupart des maternités avec la présence d’un pédiatre par jour de garde, pour assurer les urgences, les examens du premier jour et les sorties, empêche tout suivi régulier des bébés et multiplie les intervenants[5] [5] J. Israël, « Haro sur la pédiatrie minute… la...
suite. Le temps n’est plus consacré à la relation mais simplement à l’action. C’est le retour au statut quo anté.

44 Pour éviter cette dérive vers une médecine exclusivement technique, il est urgent de trouver des solutions : le travail en réseau entre les maternités et la médecine de ville, et la possibilité d’exercer en maternité de niveau 1 et 2 pour assurer la continuité entre l’anté et le postnatal permettraient d’assurer ces objectifs. C’est à ce prix que la néonatologie pourra poursuivre son engagement dans la relation et le devenir des nouveau-nés.

45 Mais faut-il s’arrêter au nouveau-né ? Ne faut-il pas envisager les applications de cet examen au nourrisson, au jeune enfant et pourquoi pas à l’adolescent, sans ses parents bien entendu ? Le pédiatre se doit d’être à la disposition de l’enfant, mais il ne peut se passer de la participation active des parents et encore moins de leur autorisation. Il doit pouvoir concilier les impératifs de l’enfant et les désirs des parents, ce qui est loin d’être évident aussi bien en période néonatale que les premières années. La rencontre entre l’imaginaire et la dure réalité crée bien des remous chez les parents, ils ont souvent du mal à faire face à leur propre problématique. Le pédiatre n’est pas dans la toute-puissance, mais sa sérénité contribuera à l’établissement de la relation indispensable à la survie du bébé.

Notes

[ *] Jacky Israël, néonatologue, Paris.
jacky.israel@wanadoo.fr
anthea, Colloque de la Bientraitance, Marseille, 2004.

[ 1] grenn : groupe de recherche sur la naissance et le nouveau-né.

[ 2] Groupe interdisciplinaire intermaternités de réflexion sur le diagnostic prénatal de Saint-Vincent-de-Paul animé par Didier David.

[ 3] Colloques de médecine et psychanalyse sous la direction du Pr Danièle Brun.

[ 4] J. Israël, « Du consentement éclairé au net brouillé… la médecine en otage » dans « Parentalité accompagnée, parentalité confisquée », Spirale n° 29, Toulouse, érès, 2004, p. 143-147.

[ 5] J. Israël, « Haro sur la pédiatrie minute… la pédiatrie ne peut se passer de la relation », dans « Mort du bébé et deuil périnatal », Spirale n° 31, Toulouse, érès, 2004.

PLAN DE L'ARTICLE

• Après la naissance : le voir, le toucher, le sentir… Il est normal
• Avant la sortie : compétences de bébé et des parents
• L’examen en salle de travail
• Les examens en cours de séjour

Jacky Israël « L'examen du nouveau-né : une rencontre dans la sérénité », Spirale 1/2007 (n° 41), p. 106-124.
URL : www.cairn.info/revue-spirale-2007-1-page-106.htm.
DOI : 10.3917/spi.041.0106.