Quelques questions sur les différentes figures des réseaux en périnatalité

Dugnat, Michel; Douzon, Marina

doi:10.3917/spi.041.0097

Le dossier : Le livre blanc de la périnatalité - Quelques propositions et ambitions à l'usage de Monsieur le Président de la République

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Marina Douzon[*] **[*]** Michel Dugnat, pédopsychiatre, upe (Unité d’hospitalisation...
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Le terme de réseau est fréquemment employé dans le monde de la périnatalité. Comme un numéro de Spirale l’a très bien présenté, les réseaux régionaux de périnatalité prévus par le décret de 1998 ont été un facteur important de transformation des pratiques professionnelles dans les maternités depuis lors. Mais ces réseaux régionaux, qu’on a pu préférer qualifier de « filières de soin », restent marqués par leur vocation initiale : mieux prendre en charge le haut risque médical.

2 Au moment où la circulaire de juillet 2005 sur les collaborations médico-psychologiques, de mars 2006 sur le Cahier des charges des réseaux en périnatalité et de mars 2007 sur les réseaux, leur demande de prendre aussi en compte le « haut risque » psychique et le « haut risque » social, ils sont confrontés à la nécessité de penser la proximité.

3 Complètement déterritorialisés dans l’esprit de certains, ou au contraire ancrés dans les territoires de santé, d’échelles très diverses, ils posent et se posent la question des réseaux locaux en périnatalité. La confusion est alors possible, même dans l’esprit de professionnels avertis, entre réseaux régionaux, réseaux locaux formalisés, réseaux locaux non formalisés, et travail en réseau autour d’une famille mobilisant un ensemble de personnel de façon adaptée.

4 Dans une période où les réseaux en général ont été mis en cause suite à un récent rapport de l’igas, et ont vu leur enveloppe amputée, alors que la Conférence nationale des réseaux (cnr) s’inquiète du devenir des réseaux dans la politique de santé, quelques points de repères méritent d’être proposés.

Du flou…

5 Nous partirons d’une définition généraliste du terme « réseau » dont la polysémie nécessite un minimum de déconstruction. Un réseau est une structure peu formalisée, non hiérarchisée, dont les éléments sont reliés entre eux de façon variable, ses interconnexions évoluent en permanence, chaque professionnel entretient des liens faibles et des relations floues sur un mode autonome avec d’autres, avec qui ils partagent momentanément une éthique et des objectifs.

… à la loi de 2002

6 À cette définition large, qui peut concerner aussi bien des personnes que des groupes, il faut opposer la définition précise des réseaux de santé que donne la loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de santé. Celle-ci complète et synthétise un certain nombre d’évolutions du droit de la santé, et élève au rang de priorité sanitaire le respect des droits de la personne. Des notions de consentement libre et éclairé y sont développées. Mais cette loi comporte aussi une définition de la prévention et surtout, une définition des réseaux :

« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils s’assurent d’une prise en charge adaptée aux besoins de la personne, tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic, que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique, ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leur service et de prestation. Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire et sociale ainsi qu’avec les représentants des usagers. »

Celle-ci est précisée par la circulaire 2002-610 du 19 décembre 2002 sur les réseaux. Les réseaux et la prévention ont donc partie liée. Mais dans une période où l’utilisation d’arguments scientifiques hors de leur champ de validité dans le débat public menace d’attaquer la confiance des personnes dans le système de soin psychique, les professionnels de la périnatalité peuvent-ils se saisir du réseau comme forme et/ou comme structure pour faire évoluer les pratiques non médicales autour de la grossesse, et les pratiques de soin psychique ? Ne risquent-ils pas d’être sollicités dans des pratiques de dépistage peu respectueuses des limites, des relais, pour la prise en charge des vulnérabilités qu’on les engage à repérer ?

Prévention et réseau

7 L’objet sémantique non identifié que constitue la prévention y participe de l’imaginaire collectif et soulève de nombreuses interrogations. S’il y a tant de prévention contre la prévention, n’est-ce pas parce que la prévention prédictive qui fige le destin menace le développement d’une prévention prévenante qui irait à la rencontre des capacités du bébé et de celles de ses parents ? Sisyphéenne, faustienne, prométhéenne, la fiction théorique de la prévention constitue une puissante utopie d’autant qu’elle peut être parée des atours des économies qu’elle permettrait.

8 La figure du réseau vient la renouveler, et l’interpeller. Deux auteurs peuvent venir éclairer de façon transdisciplinaire cette interpellation de la notion de prévention par celle de réseau.

Théorie(s) du réseau

9 1. Celle de Pierre Musso, dans son ouvrage Critique des réseaux, s’attache à l’étymologie du terme de réseau comme filet, comme rets et comme tissu au Moyen Âge, puis aborde l’idéologie saint-simonienne du xixe siècle, jusqu’au travail de formalisation actuel. Il note que les structures réticulées ont parfois permis de conceptualiser et souvent de métaphoriser le corps humain, le cerveau, la nature et la société, mais regrette la dégradation du concept en un « sac à métaphores », qui n’est que le reliquat d’une opération symbolique produite par l’utopie saint-simonienne. L’utilisation dans le domaine de la santé, et en particulier de la santé mentale, du terme réseau, voire sa fortune auprès des politiques, a soulevé un débat dès la fin des années 1990 sur le danger du caractère potentiellement totalitaire du réseau, sur le risque de la disparition de la singularité et du transfert sous le poids des procédures et sous les attaques du régime du secret professionnel et de la confidentialité, condition sine qua non du soin psychique.

10 2. Luc Boltanski dans Le nouvel esprit du capitalisme, scrutant, lui, les évolutions du discours managérial dans les années 1990, montre comment la « cité par projet », dispositif permettant de penser la justification au sens de cet auteur du nouveau régime du capitalisme, est entée sur le réseau. Le connexionnisme généralisé fait du projet un morceau de réseau fortement activé dans une période courte, une formation de compromis entre la nécessité de représenter les actions et celle de donner une forme permettant une réflectivité suffisante. La « cité par projet » repose sur la prolifération des liens, l’extension du réseau, l’activité en projet. Elle fabrique et nécessite des acteurs engagés et mobiles, dégagés des contraintes de l’appartenance à des territoires, gérant leur capital social et leur capacité à faire circuler l’information. Cette métaphore du réseau a été utilisée du fait de sa force pour lutter contre les précédentes organisations idéologiques du capitalisme. Elle a développé une approche individualiste tendant à la généralisation du travail libéral au moment de l’affaiblissement des défenses du monde du travail. Mais la force métaphorique du réseau a déjà commencé d’être un outil du renouveau de la critique sociale et de la critique artiste de la « cité par projet ».

Divers réseaux

11 Armés de ces considérations à la fois approfondies et générales, revenons au réseau en périnatalité. Dans l’attente de la publication des remarquables travaux en cours de Sara Kamierzac sur l’étude du travail psychique dans les réseaux en périnatalité (le « réseau dans la tête »), on peut distinguer provisoirement : la clinique du « travail en réseau » en « microréseau » sur la base d’une confiance personnalisée faite à quelques professionnels (Nebenmensch), les réseaux locaux de périnatalité à l’échelle d’une maternité, enfin les filières de soins qui constituent les réseaux régionaux de périnatalité, « macroréseaux » qui articulent les services hospitaliers.

12 L’amélioration de la qualité de la prise en charge des femmes enceintes, des femmes et des bébés en post-partum, avec sa dimension préventive en matière psychique, nécessite l’articulation de ces trois types hétérogènes de réseaux.

13 Le « microréseau » est un cadre contenant pour une grossesse, et c’est lui qui permet le soin psychique. Le réseau local de périnatalité nécessite, lui, déjà une formalisation par des dispositifs partagés de formation et de travail en commun, une charte et des procédures. Il active des phénomènes groupaux d’une nature différente qu’il y aura lieu d’étudier plus avant. Les « macroréseaux », eux, devraient faire place au titre de la qualité de la prestation à la « confiance personnalisée ». Car si on peut risquer une analogie entre faire vivre des bébés et faire vivre des réseaux, il faut rappeler que le bébé induit des mouvements de mise en liens et des mouvements de destruction de liens, et que les groupes autour du bébé sont eux aussi traversés par des mouvements contradictoires de liaison et de déliaison.

14 En pratique, les quatre axes du Plan périnatalité (humanité, proximité, sécurité, qualité) mériteraient d’être rappelés. La mise en œuvre de l’entretien du 4e mois, l’accent mis sur la pratique du travail en réseau, l’insistance sur la continuité et la nécessité de liens sécurisants, l’équilibre entre rôle direct auprès des patientes et indirect auprès de l’équipe soignante des psychologues et des pédopsychiatres, le développement du soutien à domicile, doivent permettre une meilleure sécurité globale pour l’ensemble des grossesses.

15 Seul l’accès à cette qualité de prise en charge pour l’ensemble des femmes permettra d’éviter que des actions plus intenses auprès des femmes présentant des difficultés ne soient stigmatisantes. Mais tout ceci ne se fera pas sans moyens, or les budgets affectés à la troisième année du Plan (2007) sont très inférieurs à ce qui avait été annoncé et laissent penser que ce plan ne va pas être à la hauteur des espoirs qu’il avait fait naître dans ses deux premières années. Ceci est particulièrement notable en ce qui concerne la ligne budgétaire affectée à la création de postes de psychologues. Alors que les sommes affectées étaient réduites sur les deux premières années, en principe pour permettre un état des lieux soigné et une meilleure répartition de ces postes dans le cadre de budget de troisième année, les projets de création de ces postes apparaissent en ce printemps 2007 tout à fait menacés.

16 Pourtant, le rôle des « psychistes » dans l’amélioration des pratiques de travail en réseau est tout à fait important, comme le précisent :

la circulaire sur les collaborations médico-psychologiques (dhos/dgs du 4 juillet 2005) qui décrit les objectifs et les moyens (en particulier les formations par relectures de cas) utiles pour cela ;
le Cahier des charges national des réseaux en périnatalité, qui insiste sur l’importance des coordinations pluridisciplinaires entre « psychistes » et « somaticiens », et propose un dispositif cohérent pour l’accompagnement psychosocial adapté qu’il prévoit (annuaire des professionnels, corpus commun de formation, entretien du 4e mois, relais téléphoniques, dispositif de ressources ou de conseils pour les situations débordant les capacités locales, description de l’ensemble des liens existant entre pmi/pédopsychiatrie/psychiatrie adultes/maternités/néonatologie/services sociaux…).

Mais l’interprétation de ce texte reste difficile du fait de l’absence d’indication d’échelle (1 000 naissances, c’est-à-dire une maternité ? 10 000 naissances, c’est-à-dire plusieurs maternités ? 40 000 naissances, c’est-à-dire plusieurs dizaines d’établissements ?)

17 La récente circulaire de mars 2007 sur les réseaux de santé[1] [1] dhos/ o3/ cnam/ 2007/ 88. ...
suite clarifiera-t-elle les choses ? Toujours est-il qu’elle affirme qu’un réseau doit répondre à une logique d’organisation territoriale articulant un niveau de proximité et un niveau subsidiaire. Les réseaux de périnatalité auront sans doute à poursuivre leur recherche dans les modalités d’organisation pendant quelque temps et les « psychistes » qui y œuvrent auront à être créatifs pour apporter la dimension du soin psychique dans des fonctionnements parfois menaçants par leur gigantisme et leur anonymat.

Vigilance

18 Mais quoi qu’il en soit de ces aspects médico-économiques et d’organisation, il appartient à l’ensemble des professionnels attentifs à la déontologie de faire respecter quelques principes particulièrement menacés : respect de la subjectivité parentale ; attention spécifique aux besoins psychiques du bébé ; nécessité de différenciation des places et des fonctions entre professionnels ; exigence du resserrement de leurs liens ; refus du dépistage au nom d’un bien supérieur, au nom de l’ordre, qu’il soit médical ou social.

19 Bref, saurons-nous faire fonctionner la métaphore du réseau non pas du côté du rets mais du côté d’un lien soutenant et non captivant ?

20 L’expérience du développement de réseaux locaux formalisés autour de maternités de taille croissante (Haut-Nivernais 250 naissances, Decize 600 naissances, Novanat 1 500 naissances, voire Versailles 6 000 naissances) permet d’espérer qu’il sera possible, en travaillant sur les représentations que les professionnels ont d’eux-mêmes et des autres professionnels, en négociant de façon à la fois conflictuelle et conviviale des arrangements concernant l’organisation des suivis de grossesses, d’améliorer la qualité du suivi global de la grossesse. Il restera à prouver que des réseaux locaux formalisés sont non seulement possibles mais facteurs de qualité dans les zones hyperurbaines et paupérisées, tels les quartiers nord de Marseille, les zones défavorisées de l’Ile-de-France, la conurbation lilloise

21 Dans ce cas, il resterait possible de contribuer à une prévention psychique respectueuse du sujet, et du sujet à advenir, en période périnatale, et d’éviter dans le monde de la « cité par projet » que des logiques croisées de marchandisation de la santé et de sécuritarisme en matière politique ne fassent des réseaux des outils d’adaptation et de gestion d’une insécurité sociale généralisée.

22 Un exemple concret des risques encourus actuellement peut être pris, avec un peu de recul, par l’utilisation du rapport de la Mission d’information sur la famille et les droits de l’enfant, paru en 2006, fruit d’un travail approfondi et finalement assez consensuel de la représentation nationale.

Ramarque sur trois propositions du rapport dit « Pécresse » de la Mission d’information sur la famille et les droits des enfants enregistré à la présidence de l’Assemblée nationale du 25 janvier 2006 : « Anticiper le dépistage dès la grossesse ».
Proposition 62
« Renforcer le suivi prénatal effectué lors de l’entretien du 4e mois de grossesse, en élaborant un référentiel permettant de dépister les difficultés dans les liens entre la mère et l’enfant. »
Remarque : L’esprit de l’entretien du 4e mois (cf. le Plan périnatalité et le cahier des charges de financement des réseaux et la circulaire du 4 juillet 2005 sur les collaborations médico-psychologiques) est bafoué.
a) Cet entretien n’est pas un suivi mais un moment de rencontre dans lequel la femme fait l’expérience d’une information dans un climat de confiance.
b) Il n’est pas destiné prioritairement à « dépister les difficultés dans les liens entre la mère et l’enfant », mais à permettre de repérer les forces sur lesquelles soutenir le couple dans son projet de parentalité.
Proposition 63
« Favoriser les “maisons de naissance” chargées de suivre la mère et l’enfant après l’accouchement, et les services de maternologie en milieu hospitalier, pour prévenir les troubles de l’attachement. »
Remarque : Le terme de « maisons de naissance » est inapproprié. On désigne actuellement par ce terme la possibilité de créer des sites d’accouchement par les sages-femmes. Le projet de retour après accouchement en milieu très médicalisé vers le cpp est abandonné.
La maternologie ne désigne pas une spécialité de plus qui, dans une idéologie familialiste, remettrait à la biologie le soin d’imposer la culture, et à la femme celui de s’occuper du nourrisson.
La prévention des troubles de l’attachement passe par le développement du travail en réseau dans les communautés périnatales d’agglomérations.
Proposition 64
« Rendre possibles les visites à domicile de sages-femmes et de puéricultrices après l’accouchement, sur prescription du médecin accoucheur, de la sage-femme, du pédiatre ou du médecin généraliste, ou sur demande des parents. »
Remarque : Les visites à domicile (vad) n’ont pas à être prescrites mais proposées.
Les vad sont certes importantes mais déjà possibles. La question est celle de la disponibilité des professionnels, et en particulier celle des tisf dans la périnatalité. Cette proposition n’apporte rien.

Conclusion

24 Le même exercice critique sera à faire dans les meilleurs délais concernant le Guide des recommandations destiné à accompagner le texte de la loi de réforme de protection de l’enfance, produite sans consultation réelle avec les professionnels responsables de leur mise en œuvre, des mesures pleines de bonnes intentions pouvant s’avérer contre-productives (cf. par exemple le caractère « systématique » de l’entretien prénatal précoce).

25 La critique des réseaux peut à bon droit être menée à l’aide des réseaux de la critique, ce qui suppose qu’au pessimisme de la raison s’oppose l’optimisme de la volonté.

Bibliographie

Biblio

Akrich, M. ; Develay, A. ; Naiditch, M. ; Pasveer, B. 2000. « Dispositif d’offres de soins obstétrico-pédiatrique : filières, trajectoires, usagers », Rapport pour la mire.

Boltanski, L. 2004. La condition fœtale : une sociologie de l’avortement et de l’engendrement, Paris, Gallimard, Essais.

Capgras, D. ; Dugnat, M. 2006. « Construire un réseau de périnatalité de proximité », Vocation Sage-femme, n° 42, mai.

Dugnat, M. (sous la direction de) 2004. Prévention précoce, parentalité et périnatalité, Toulouse, érès.

Jacques, B. 2007. Sociologie de l’accouchement, Paris, puf.

Musso, P. 2003. La critique des réseaux, Paris, puf.

Notes

[ *] Michel Dugnat, pédopsychiatre, upe (Unité d’hospitalisation conjointe mère-enfant) « parents-enfants », chu Ste Marguerite, 13274 Marseille cedex 09.
Marina Douzon, médecin, upb (Unité d’hospitalisation conjointe mère-enfant) « parents-bébé », centre hospitalier Montfavet, 84140 Montfavet.
chris.graphie@wanadoo.fr

[ 1] dhos/o3/cnam/2007/88.