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AuteursEdwige Dautzenberg du même auteur

Sylvain Missonnier du même auteur

Sois sage ô ma douleur !

Il y a six ans, en 2002, l’« accouchement sans douleur » en France fêtait ses cinquante ans. Cette histoire a modifié incontestablement les conceptions, l’accompagnement de la femme par les professionnels et les attentes des couples « enceints ».

2 Pourquoi « accouchement sans douleur » ? Cette expression avait pour but de dédramatiser les douleurs de l’accouchement associées aux contractions utérines, d’autant plus angoissantes pour la femme que le vocabulaire de l’époque était riche pour les désigner : « Douleurs d’accouchement », « être en douleurs », « les grandes douleurs », « mettre les fers ».

3 À l’horizon de cette confrontation douloureuse, les interrogations sur sa temporalité étaient indissociables : « Quand surviendront les contractions ? », « Combien de temps dureront-elles ? », « Combien d’heures ? ».

4 D’ailleurs, les Vierges d’accouchée, que l’on trouve dans les musées et parfois chez les antiquaires, rafraîchissent la mémoire : la bougie sur la tête couronnée égrène le temps du travail, tandis que la Vierge accompagne la femme d’une protection divine[1] [1] Musée de Rennes, xixe siècle. ...
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5 Au xixe siècle, la lutte contre la douleur se heurte à des résistances morales, à des croyances religieuses, même si le pionnier Velpeau montre déjà dans son Traité complet de l’art des accouchements (1835) qu’il y a de multiples nuances de la douleur en fonction de l’état psychique de la femme laissée dans l’ignorance de la physiologie de l’accouchement.

6 La première théorie sur l’accouchement sans douleur revient à Dick Read, accoucheur anglais. Ses premières publications de 1929 seront traduites en France… en 1953. Son postulat était que l’accouchement maternel ne doit pas être douloureux car c’est une fonction physiologique. Pour lui, c’est bien la peur qui majore et amplifie les phénomènes douloureux de la contraction utérine. Dick Read fut justement critiqué pour n’avoir fait allusion qu’à la partie émergée consciente de la peur, mais il a eu néanmoins le mérite d’avoir été novateur en soulignant le poids des facteurs émotionnels dans l’accouchement. D’ailleurs, dans de multiples préparations à la naissance où l’accent est mis sur une bonne « connaissance » de la physiologie de l’accouchement, on retrouve de nombreuses similitudes avec cette orientation.

7 De leur côté, les méthodes soviétiques du professeur Nicolaïev, reposant sur des travaux plus scientifiques, ont eu plus de succès. Elles font référence aux études sur les réflexes conditionnés et sur la physiologie nerveuse de Pavlov. Elles sont introduites en France en 1951 par le Dr F. Lamaze. Pour le célèbre accoucheur, l’accouchement représente pour la femme un lien conditionné lié à la douleur. La prophylaxie consiste à détruire ce lien grâce d’une part à une pédagogie appropriée et d’autre part à une stratégie de déconditionnement : l’accouchement n’est plus liée négativement à la douleur mais positivement à la respiration permettant d’oxygéner le bébé. C’est un réel apprentissage, nécessitant un accompagnement spécifique pour améliorer le vécu de la grossesse et de l’accouchement, exalté par une charge émotionnelle intense.

8 En 1952 à la clinique des Métallurgistes à Paris, F. Lamaze effectue en France le premier accouchement avec cette méthode, à laquelle il apportera sa touche personnelle en plaidant pour de nouvelles attitudes de douceur des professionnels à l’égard du nouveau-né (gestuelle, éclairage…) au profit d’une « naissance sans violence ». Cette méthode visait à redonner confiance aux femmes, à leur permettre de prendre une part active à la naissance et, surtout, à dépasser une position passive de domination par la douleur. D’instruments de la reproduction qu’elles étaient, elles pouvaient ainsi conquérir la maîtrise d’un événement physiologique qui les avait terrorisées des siècles durant et une dignité maltraitée par un fatalisme misogyne profondément inscrit dans la culture judéo-chrétienne du précepte biblique : « Tu accoucheras dans la douleur. »

9 Dans les années 1960, c’est à l’issue de ces bouleversements dans l’accompagnement que le législateur a validé la légitimité sociale de cette démarche et financé six, puis huit séances, proposées à toute femme enceinte, et remboursées par la Sécurité sociale. Un florilège de nouvelles méthodes de préparation en groupe sont alors apparues : sophrologie, yoga, haptonomie, gymnastique aquatique, chant prénatal…

10 Elles traduisent bien la sensibilité et la créativité de nombreuses sages-femmes. Ces propositions, en offrant des ritualisations séculières contemporaines diversifiées, répondent au désir de toujours plus d’échanges et de partage inhérents au processus de parentalité.

11 Car, finalement, toutes les questions parentales sur l’intensité de la douleur, sa temporalité et les métamorphoses du devenir parent restent fort heureusement insistantes aujourd’hui à une époque où les techniques d’anesthésie et le calendrier planifié de la grossesse pourraient imprudemment faire oublier cette histoire d’hier et d’aujourd’hui : Héraclès a été mis au monde en sept jours par Alcmène !

De l’asd à la pnp

12 On peut illustrer les transitions de cette histoire à partir de ses successives dénominations. asd : accouchement sans douleur (1960) ; ppo : préparation psychoprophylactique obstétricale (1980) ; pan : préparation à la naissance (1990) ; pnp : préparation à la naissance et à la parentalité (2005) (source : Haute Autorité de santé).

13 Il est important de souligner qu’à nos yeux la dernière en date, la pnp, dépasse largement le seul cadre des séances dites « de préparation ». La pnp englobe un ensemble qui comporte les consultations, l’entretien précoce (dit « du quatrième mois » ou « e4m »), les séance prénatales… la naissance et le post-partum[2] [2] L’ensemble des principaux textes à ce sujet et des documents...
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14 Le principal médium dans ces réunions est la transmission orale. C’est en elle que s’exprimeront les enjeux cognitifs, affectifs et fantasmatiques de ces rencontres. Dans le meilleur des cas, la contenance commune à ces divers cadres offerte par les professionnels concernés va permettre au couple de cheminer tout au long de la grossesse en se sentant respecté. Un ressenti qui s’impose comme une véritable condition d’existence de la relation de confiance permettant de dynamiser le processus de parentalité et de préparer l’accueil de l’enfant à naître.

15 Ce lieu tentera donc avant tout d’offrir aux apprentis parents un espace où les aspects humain et affectif seront pris en haute considération (c’est-à-dire à leur juste valeur essentielle !), leur permettant ainsi d’accomplir ce rite millénaire fondateur dans un contexte respectant a minima l’ancestral (mais plus que jamais d’actualité) « primum non nocere[3] [3] « D’abord, ne pas nuire ». ...
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16 Or, une « promenade » professionnelle durant ces vingt-cinq dernières années sur les différents chemins des pratiques de sage-femme (salle de naissance, suites de couches, grossesses à hauts risques, consultation obstétricale, échographie, préparation à la naissance) permet de constater combien cette préparation est souvent délaissée dans certains services, voire dévalorisée en référence à une pseudo-hiérarchie entre les pratiques dont les qualificatifs parfois utilisés traduisent bien la condamnation : la « noblesse des tâches » en salle de naissance (« savoir médical ») au moment sacré de l’accouchement, le « Club Méditerranée » en consultation (horaires de jour, pas de travail en week-end) et le « poulailler » en pan (le salon de thé avec ceux qui vont bien…). Pourtant, nous observons aussi à quel point les femmes et les couples préparés, quelle que soit la méthode, s’approprient mieux et plus souvent l’événement qu’ils s’apprêtent à vivre.

Entre ciné-club et caverne !

17 Les séances de vidéo que nous avons proposées aux couples, il y a dix ans, au chv, étaient une autre façon d’envisager la pan. Il s’agit de rencontres d’une heure et demie autour d’un court document vidéo qui est visionné après une présentation des participants, puis discuté. Ces réunions sans inscription préalable sont présentées comme complémentaires des cycles « classiques » proposés intra muros par les sages-femmes de ville et de la maternité. Les films sont des documents d’information portant sur la grossesse, le diagnostic anténatal, l’accouchement, le nourrisson… Ce ne sont pas tant leurs qualités cinématographiques qui nous ont guidés dans leur choix mais bien plutôt leurs vertus confirmées de « stimulateurs » d’interrogations. Il nous arrive même de formuler entre nous le fait que nous apprécions les défauts de certains pour leur efficacité sur ce point. Chemin faisant, nous avons ajouté une séance « sujet libre » sans film où des participants des séances vidéo précédentes viennent volontiers pour poursuivre le dialogue engagé.

18 À la différence des séances programmées (trop tardivement, vers 6 mois), nous accueillons des femmes enceintes et des couples en début de grossesse, juste après la première échographie. Rarement, des pères seuls se risquent à venir, expliquant parfois qu’ils transmettront le contenu de la séance à leur épouse qui n’a pas pu se libérer.

19 C’est l’image archétypale du ciné-club qui s’impose pour réunir les représentations mobilisées chez les parents et les soignants par ce cadre : à partir d’un document vidéo, les membres de l’assemblée présente associent librement. L’image animée touche le sens de la vision qui précède la mise en mots et favorise ainsi une rêverie intérieure débouchant, secondairement, sur la narration de ses joies et, surtout, de ses craintes récurrentes : les angoisses de malformation, la douleur, la temporalité et les risques de l’accouchement, le forceps, l’épisiotomie, la délivrance avec son énigmatique placenta, la césarienne, l’attitude du conjoint, des grands-parents, des frères et sœurs, la confrontation au nouveau-né dépendant et parlant au début une langue étrangère, les soins au bébé et le nourrissage, le retour à la maison…

20 L’originalité a été d’emblée de vouloir accompagner ces groupes en binôme, sage-femme et psychologue. C’est E. D., la sage-femme, qui a invité S. M., le psychologue-psychanalyste, à s’associer à ce projet pour que le cadre du ciné-club mobilise aussi simultanément les potentialités réflexives du cadre projectif de l’allégorie de la caverne de Platon[4] [4] http : / / fr. wikipedia. org/ wiki/ Mythe_ de_ la_ caverne. ...
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21 Après une décennie d’expérience, notre analyse après coup de ce cadre singulier met en exergue un élément princeps dans le dynamisme de ces groupes. C’est l’anticipation, collectivement partagée dans une agora dont les animateurs stimulent la liberté associative et préservent le caractère « suffisamment bon ».

Préparation, parentalité et anticipation

22 Observons d’emblée la richesse étymologique du mot « séparation » : le préfixe se renvoie à la division, à la séparation, et parare signifie « préparer, arranger », puis, par dérivation, « faire naître, sevrer ». Il y a donc bien dans le sens même de ce mot une invitation à la préparation progressive, l’anticipation. Séparation et anticipation s’imposent comme consubstantiellement liées dans ce vocable. C’est dans cet esprit que l’anticipation parentale et l’anticipation soignante se sont imposées lors de ces séances comme des marqueurs fidèles de la qualité de leurs contenances respectives et, à ce titre, objet légitime d’une attention privilégiée dans toute stratégie préventive primaire et secondaire.

23 De fait, la scène de la préparation à la naissance montre combien, lors de cette gestation biopsychique, les jeunes impétrants, construisant le nid, traversent une intense reviviscence de leurs conflits de séparation des plus archaïques aux plus élaborés[5] [5] S. Missonnier, La consultation thérapeutique périnatale,...
suite. Dans une transparence enrichissante et dynamique ou subie et déstabilisante, se réactualise le « complexe problématique » de leur lignée, de leur biographie et de leur couple.

24 Cette réactualisation met en exergue la créativité et la vulnérabilité des métamorphoses du segment périnatal de la parentalité. Si des grains de sable traumatiques ou des fantômes sont ravivés à cette occasion, la conception biopsychique sera en péril et la cohésion du virtuel parental et de l’enfant actuel en danger. Les identifications projectives parentales prénatales sont très représentatives de la tonalité contenante ou déstructurante du virtuel parental qui s’actualisera en postnatal. En psycho(patho)logie prénatale, ces identifications projectives sont de fidèles marqueurs. Bien sûr, tous les incidents ponctuant la grossesse (événements de vie dramatiques, pathologies materno-fœtales, anomalies fœtales suspectées ou avérées, prématurité advenue ou redoutée…) surdétermineront simultanément la parentalité et l’émergence de « l’identité conceptionnelle[6] [6] B. Bayle, L’enfant à naître, Toulouse, érès, 2005. ...
suite » de l’enfant du dedans.

25 Dans l’agora moderne de ces groupes de préparation à la naissance, l’étayage mutuel des apprentis parents est remarquable. La plupart du temps, nous, les animateurs, devons avant tout favoriser l’expression de la diversité des ressentis en présence pour qu’une voie médiane cohérente et constructive émerge au fil de la discussion grâce à cette dynamique affiliative. À l’issue d’une séance, la confiance en soi et dans le groupe social soignés/soignants est proportionnelle à la mise à l’épreuve du cadre par le questionnement insistant du collectif. La créativité anticipatrice groupale est justement dynamisée par l’expression (parfois triviale) « d’angoisses signal » qui, au prix d’un déséquilibre transitoire, sont secondairement apprivoisées.

26 On retrouve dans cette ritualisation séculière du groupe de préparation les valeurs sûres de toutes les formalisations collectives opérationnelles : un cadre stimulant, régulant et contenant de la mise en récit anticipatrice des craintes liées à l’incertitude de l’avenir ; un espace de partage informatif et élaboratif favorable aux identifications aux parents adaptés et à l’introjection de l’attention bienveillante des soignants.

27 Nous avons beaucoup appris sur l’inventivité et le dynamisme de l’anticipation parentale dans ce contexte tout-venant qu’une pratique exclusive de consultations thérapeutiques avec des parents en grave difficulté pourrait occulter. Toutefois, nous ne partageons décidément pas l’opinion de certains qui traduisent leur ambivalence par rapport à la préparation à la naissance en affirmant que ce sont uniquement les parents « qui en ont le moins besoin » qui sont présents. Ce point de vue scotomise l’intérêt de répondre à la demande des parents en pleine santé psychologique (ce qui signifie avec des peurs anticipatrices) afin de stimuler leur préparation avec un dialogue non infantilisant qu’ils attendent légitimement.

28 De plus, pour l’avoir vécu, nous sommes certains qu’il y a ponctuellement des parents qui participent à ces groupes en étant en grande difficulté psychologique. D’ailleurs, si les animateurs sont suffisamment sensibles aux signaux de détresse psychologique, ce cadre groupal est adapté pour, justement, initier la distinction des sujets livrant des « angoisses signal », signatures de leur travail d’anticipation en cours, et de ceux qui vont nécessiter un accompagnement spécifique complémentaire car ils déposent des « angoisses traumatiques » dépassant les capacités de contenance du groupe.

29 Enfin, pour ne pas sombrer dans une idéalisation du groupe de préparation, il faut aussi convenir avec les sceptiques qu’un certain nombre de parents ne sont pas « groupo-compatibles ». Nous ne considérons pas comme pertinent d’attribuer une seule signification psychosocialement péjorative à ce trait. Toutefois, l’expérience que l’un d’entre nous a d’un groupe de parents d’enfants handicapés[7] [7] S. Missonnier, « Un groupe de parents d’enfants handicapés...
suite montre, dans un contexte posttraumatique, ce que peuvent être des résistances parentales (transitoires parfois) pour exposer sa détresse face à un collectif perçu comme un amplificateur de vulnérabilité et non comme un paratonnerre. Les raisons généralement évoquées pour expliquer l’absence de préparation des primipares dans les textes officiels ne tiennent pas compte explicitement de cet aspect psychologique essentiel de la « groupo-compatibilité », qu’une étude approfondie mériterait d’explorer. Les propositions de pnp individuelle ou en couple des sages-femmes libérales répondent en partie aux attentes de cette population, mais la question mériterait toutefois d’être envisagée dans l’institution maternité.

Pour conclure

30 Finalement, la proposition de groupe de préparation à la naissance et à la parentalité va avant tout à la rencontre de l’attente parentale de supports dynamiques d’anticipation, signe d’élan vital constructif face aux dangers réels ou présumés en présence. Car, en effet, (re)devenir parent, c’est vivre une expérience existentielle délicate en prénatal : la conception d’un enfant potentiellement humain (fruit d’un désir conflictuel irréductible au besoin et enraciné dans le fantasme) s’étaye sur la conception biologique, qui échappe car elle comporte d’incontournables incertitudes (fruit d’une programmation génétique aléatoire).

31 Dans ce pari complexe d’humanisation de l’embryon/fœtus/bébé, le processus d’anticipation est crucial car, quand il est tempéré, c’est lui qui permet de donner une relative souplesse aux désirs parentaux qu’il confronte et ajuste au principe de réalité.

32 En cas de périls objectifs concernant l’issue de cette humanisation (par exemple l’annonce d’une anomalie génétique du fœtus), les « angoisses signal » précédant le drame se révèlent déterminantes dans sa destinée posttraumatique quelle que soit la décision prise.

33 Là où le bât blesse, c’est dans le constat sévère du fait que nous, soignants, sommes souvent aujourd’hui des obstacles à la créativité anticipatrice spontanée des parents qui vont bien ! Notre investissement de soignants de la pnp, indissociable de la maturation des potentialités interdisciplinaires du travail en réseau, offre une opportunité formidable pour non seulement ne pas nuire mais, plus encore, espérer soutenir la créativité parentale et en accueillir les possibles vertiges.

Notes

[ 1] Musée de Rennes, xixe siècle.

[ 2] L’ensemble des principaux textes à ce sujet et des documents complémentaires sont disponibles sur le site internet de notre cpav : http : //www.medical78.com/nat_e4m.htm.

[ 3] « D’abord, ne pas nuire ».

[ 4] http : //fr.wikipedia.org/wiki/Mythe_de_la_caverne.

[ 5] S. Missonnier, La consultation thérapeutique périnatale, Toulouse, érès, 2003.

[ 6] B. Bayle, L’enfant à naître, Toulouse, érès, 2005.

[ 7] S. Missonnier, « Un groupe de parents d’enfants handicapés au camsp », dans D. Brun (sous la direction de), 7e Colloque de médecine et psychanalyse, Violence de l’annonce, violence du dire, Paris, Éditions Études freudiennes, 2005.

PLAN DE L'ARTICLE

• Sois sage ô ma douleur !
• De l’asd à la pnp
• Entre ciné-club et caverne !
• Préparation, parentalité et anticipation
• Pour conclure

Edwige Dautzenberg et Sylvain Missonnier « pnp, vidéo et anticipation », Spirale 3/2008 (n° 47), p. 97-105.
URL : www.cairn.info/revue-spirale-2008-3-page-97.htm.
DOI : 10.3917/spi.047.0097.