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Spirale

2009/3 (n° 51)

  • Pages : 182
  • ISBN : 9782749211114
  • DOI : 10.3917/spi.051.0047
  • Éditeur : ERES


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Introduction

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L’expérience clinique acquise auprès d’enfants bénéficiant de nutritions artificielles précoces et au long cours, soit pendant leur hospitalisation, soit au cours de consultations externes, a permis de comprendre que, certes, ces enfants ne mangeaient pas, mais aussi qu’ils avaient du mal à investir leur corps de façon positive, avec notamment beaucoup d’appréhension dans le domaine du toucher.

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Il serait donc intéressant de revenir sur le développement sensoriel du fœtus pour comprendre ce qui se passe lorsqu’il y a rupture de cette douce harmonie sensorielle dans les premières années de la vie.

Vie fœtale et éclosion des sens

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Le développement sensoriel du bébé commence dès la phase embryonnaire. De l’ouïe au toucher, les cinq sens apparaissent au fil de la gestation, non simultanément, selon un processus déterminé.

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Les récepteurs cutanés, assurant la perception du toucher, apparaissent à 2 mois à peine de grossesse au niveau de la lèvre supérieure. Vers la 12e semaine, on les retrouve sur les paumes des mains, les plantes des pieds et l’ensemble du visage. À 20 semaines, tout le corps en est doté. Avant la naissance, bébé peut ainsi faire l’expérience de la stimulation tactile dans le ventre de sa maman.

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Entre la 8e et la 11e semaine de grossesse, la fosse du nez se tapisse de cellules réceptrices des odeurs. Le fœtus baigne dans une mer d’odeurs variées lorsqu’il est dans le ventre de sa maman.

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Vers la 12e semaine, les bourgeons gustatifs apparaissent sur l’épithélium de la langue et la cavité buccale. Le fœtus peut alors absorber de plus ou moins grande quantité de liquide amniotique selon le goût de celui-ci. Il lape ainsi jusqu’à 3 litres de liquide amniotique en fin de grossesse.

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Dès la 20e semaine, le bébé perçoit les bruits et réagit. À 25 semaines environ, on pense qu’il est capable d’écouter. Ainsi, le fœtus entend les battements du cœur de sa maman et reconnaît sa voix.

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La vue se développe très progressivement au cours de la vie intra-utérine ; dès la 20e semaine, le fœtus ouvre et ferme ses paupières, il effectue des mouvements oculaires. À 7 mois de gestation, l’œil du fœtus est sensible à la lumière.

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Le ventre maternel offre donc au fœtus une sphère sensorielle harmonieuse. Lorsqu’une prématurité et/ou une pathologie organique est diagnostiquée précocement avec la nécessité d’une hospitalisation s’accompagnant d’une nutrition artificielle (entérale ou parentérale), la douce harmonie est brisée et la rupture de l’éveil sensoriel se met en place.

Histoire d’une rencontre

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La rencontre entre une prématurité ou une pathologie diagnostiquée précocement, une hospitalisation et une nutrition artificielle rime non seulement avec des sollicitations corporelles négatives (entrave au niveau du corps et des mains), mais aussi avec des sollicitations sensorielles agressantes en termes d’olfaction, en termes tactiles (monostimulation au niveau des formes et des textures), sans oublier les champs auditif (bruits des machines), visuel (lumières artificielles) et vestibulaire.

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La sphère oro-faciale est aussi malmenée (sonde de nutrition, d’aspiration, nausée, vomissements, fausses routes...). Quant à la dimension affective et relationnelle contenant le repas, elle est quasi inexistante.

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Le décor est ainsi posé pour laisser place à un trouble de l’oralité alimentaire.

Tous les sens à l’appel

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Le trouble de l’oralité alimentaire se résume souvent par cette petite phrase courte : « Il ne mange pas. »

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L’action de manger implique la quasi-totalité des sens : vue, toucher, odorat, goût. Lors d’un trouble de l’oralité alimentaire, dès la vue du biberon ou de la cuillère, l’enfant s’agite, tourne la tête, ferme la bouche, pleure... Si le biberon ou la cuillère entre en contact avec les lèvres ou parvient en bouche (souvent par surprise), l’enfant peut déclencher une nausée voire un vomissement. L’enfant apprend très vite à faire de cette zone orale une zone hyper défendue.

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En effet, le toucher d’une zone orale bien définie exo ou endo-buccale (joues, menton, lèvres, gencives, langue) peut entraîner à lui seul un refus, une nausée, voire un vomissement ; en présence d’un trouble de l’oralité alimentaire, l’ensemble du corps de l’enfant présente des défenses tactiles.

De mes pieds à ma bouche

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La morale de cette histoire « il ne mange pas » pourrait être : avant d’être bien dans sa bouche, l’enfant doit être bien dans son corps. Plusieurs grandes étapes sont donc à franchir afin d’avoir une vision détaillée de l’oralité de l’enfant présentant un trouble de l’oralité alimentaire.

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Tout commence par une écoute minutieuse de son histoire ; celle-ci est suivie par une observation de son comportement : l’enfant dans son corps (tonus, posture, mimiques, vocalises, langage), dans sa relation à l’autre, dans sa relation aux objets (investissement oral des objets). Il est temps ensuite d’apprécier la sensibilité profonde (massage, toucher corporel, sollicitations vibratoires...) et d’évaluer l’hypersensitivité tactile superficielle (toucher des textures non alimentaires, alimentaires).

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L’expérience clinique a permis de définir la notion d’hypersensitivité tactile et de la décliner en cinq stades qui se résument ainsi :

  • au stade 5, on constate une aversion pour le contact corporel et pour le toucher de tout type de matière. L’enfant évite ou refuse le toucher corporel, il explore peu ou pas les jouets. Une aversion pour le toucher de matières franches (bois, plastic, tissus...) est également observée ainsi que pour les matières/textures molles, aériennes (plumes, coton, pâte à modeler, peinture ; pâtes et riz cuit, fruits et légumes crus, épluchés). Il arrive que le toucher de ces matières et textures entraîne une nausée ;

  • au stade 4, le toucher du corps est possible ainsi que celui des matières franches. Par contre le toucher des matières/textures sèches (pâtes et riz crus, semoule, légumes et fruits crus non épluchés) est difficile ainsi que celui des matières/textures molles (pâte à modeler, pâtes et riz cuits) et des matières, textures aériennes (plumes, coton, farine) ;

  • au stade 3, le toucher du corps est possible ainsi que celui des matières/textures franches et sèches. Ce qui reste difficile est le toucher des matières molles, non collantes au doigt (pâte à modeler) et des matières gélatineuses (pâtes et riz cuit al dente). Les matières et textures aériennes (coton, plume, farine) restent impossibles à toucher ;

  • au stade 2, le toucher du corps, des matières et textures franches, sèches, molles non collantes est possible. Par contre, persiste une aversion pour les matières/textures collantes au doigt et aériennes ;

  • au stade 1, le toucher est possible jusqu’aux matières et textures molles collantes (peinture, compote, purée, yaourts) ;

  • enfin, au stade 0, l’enfant n’a plus d’appréhension tactile.

Tout au long de cet accompagnement, il est important de solliciter la sensibilité profonde, à l’aide de massage et de jeux vibratoires. Attention, les sollicitations vibratoires sont intenses et ne s’imposent jamais à l’enfant.

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L’hypersensibilité orale, quant à elle, peut se définir ainsi : toute approche d’une zone exo-buccale (joues, menton, lèvres) ou endo-buccale (gencives, langue, palais, intérieur des joues), soit par le toucher de cette zone soit par le contact d’une de ces zones avec une texture alimentaire ou non alimentaire, un goût, une température, peut déclencher une ou plusieurs des défenses suivantes : détournements de tête, pleurs, fermeture de bouche, ouverture des lèvres avec barrière des dents, ouverture des lèvres avec langue en « pont-levis », ouverture de bouche avec hypertonie de la langue et de l’intérieur des joues, nausées, vomissements.

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Elle peut se décliner également en cinq stades :

  • au stade 5, l’enfant ne laisse aucun accès au visage, plus il y a de tentatives, plus il met en place des défenses ;

  • au stade 4, il est possible de toucher le menton et les joues mais les autres zones sont défendues ;

  • au stade 3, l’enfant nous laisse toucher les zones exo-buccales (joues, menton, lèvres) mais les zones endo-buccales sont encore défendues ;

  • au stade 2, le toucher des zones exo-buccales est possible. De petits massages sur les gencives et les joues en restant en antérieur sont réalisables ;

  • au stade 1, les massages sont appréciés sur les gencives, les joues, partie antérieure du palais et la pointe de la langue ;

  • enfin, quand l’enfant arrive au stade 0, il est possible de solliciter toutes les zones endo et exo-buccales ainsi que les parties postérieures des gencives, de la langue et du palais.

Ordonnance « Miam Miam »

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Une fois l’évaluation globale de l’enfant en termes sensoriels terminée, il est important de repartir de ce que l’enfant sait faire sur les plans tactile et oral, pour ainsi retrouver du plaisir à être touché ou à toucher, à bouger, à voir, à entendre et bien sûr à mettre en bouche.

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Chaque enfant ayant sa propre histoire, un menu à la carte lui sera proposé sous forme d’une « ordonnance Miam Miam », remise aux parents en fin de chaque consultation. Deux ordonnances existent, correspondant chacune à des tranches d’âge précises.

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L’objectif principal du suivi est d’aider l’enfant à investir positivement les zones hyper défendues et de lui redonner du plaisir en sollicitant progressivement tous les sens. Les parents et les autres intervenants sont les partenaires principaux de ce suivi et vont donc mettre en place des petites sollicitations pluriquotidiennes pendant et en dehors du temps du repas.

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En dehors du repas, il est prioritaire de mettre en place des sollicitations quotidiennes au niveau tactile et corporel pour aider l’enfant à investir son corps et ses mains. Des activités différentes sont proposées en fonction du stade où se trouve l’enfant :

  • pour un enfant au stade 5, masser le corps (après le bain), utiliser la technique du brushing, favoriser la mise au sol en lui mettant à disposition des jouets de différentes matières, ou encore l’inciter à marcher pieds nus sur différentes textures et matières, sont à préconiser. La technique du brushing est une méthode de désensibilisation tactile mise au point en Amérique du Nord. Elle consiste à solliciter la sensibilité superficielle et profonde avec une brosse thérapeutique. Le massage des membres supérieurs, inférieurs et le dos sera suivi d’une stimulation proprioceptive (articulations des membres supérieurs et des membres inférieurs). Cette technique est encadrée par des thérapeutes formés à cette méthode ;

  • au stade 4, le toucher des matières sèches peut se faire grâce à des paillettes de bois, des pâtes, du riz, des lentilles, des fruits et des légumes crus non épluchés. Un jouet préféré peut se cacher au milieu de ces textures afin d’encourager l’enfant à toucher ; les jeux de pluie et de transvasement sont appréciés. La cuillère devient une copine en la manipulant vide ;

  • le stade 3 envisage le toucher des matières molles non collantes aux doigts (pâtes et riz cuits al dente, pâte à modeler, balle en mousse, matière gélatineuse) ;

  • le stade 2 propose la sollicitation des textures aériennes (coton, plume, farine, sucre) ;

  • au stade 1, l’enfant peut patouiller dans des matières collantes (peinture au rouleau, à l’éponge, aux doigts, pâte à sel, compote, purée) ;

  • arrivé au stade 0 l’enfant n’a plus de défense tactile.

À partir de ce moment-là, il est prêt à recevoir dans un premier temps des sollicitations au niveau exo-buccal puis endo-buccal sans que cela soit vécu comme une agression corporelle.

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Comme pour les défenses tactiles, il est important de repartir de ce que l’enfant sait faire en se référant au stade atteint :

  • au stade 5, il faut favoriser le toucher par une pression sur le front, le nez, les joues, le menton, avec les doigts, la tétine ou la cuillère et aider l’enfant à explorer oralement des objets ;

  • au stade 4, il est maintenant possible de se rapprocher de la bouche par des pressions sur les lèvres. La bouche est investie grâce à des mimiques, des bruits de bouche, des jeux de souffle, bulles ;

  • au niveau du stade 3, l’ouverture des lèvres se réalise grâce à une pression partant de l’oreille jusqu’à la bouche. Quand elles sont ouvertes, de petites pressions rapides sur la gencive antérieure (supérieure et inférieure) ou de petits massages sur les gencives sont conseillés. À présent, la cuillère vide peut venir tapoter les lèvres. Le doigt peut à cette période venir déposer un « goût copain » sur les lèvres ;

  • au stade 2, l’ouverture de la bouche est acquise. Il est donc possible de mettre en place des massages francs sur les gencives, la langue, le palais (la partie antérieure) en partant de la fréquence acceptée par l’enfant et en les répétant pluriquotidiennement. Jouer à manger pour de faux avec la dînette est un vrai régal ;

  • au stade 1, l’enfant accepte d’augmenter la fréquence des petits massages ; ce moment doit rester un moment de jeux et de plaisir pour l’enfant mais aussi pour les parents. L’enfant joue à manger avec la cuillère vide en bouche, et avec la cuillère parfumée d’un « goût copain » sur le bord des lèvres ;

  • quand l’enfant en est au stade 0, il accepte la cuillère en bouche avec les aliments mais la notion de quantité n’est pas encore abordée.

Pendant ce cheminement à travers tous ces stades, le « jouer à manger » ne doit pas être oublié. En effet, avant de manger réellement, l’enfant va prendre plaisr à manger pour de faux, en jouant à la dînette, en donnant à manger aux poupées et en se régalant...

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Quant au temps du repas lui-même, il doit avant tout s’inscrire dans le cadre du plaisir, de la convivialité et du confort pour l’enfant, qui doit être bien éveillé, confortable dans une position adaptée. Il faut veiller particulièrement au bon positionnement de la tête : ni trop en extention, ni trop en flexion et on évitera le « cou en cervidé ». L’enfant va s’alimenter comme il le souhaite, avec le biberon, la cuillère (on veillera à la taille de celle-ci pour qu’elle soit toujours adaptée à la bouche du bébé ou de l’enfant) ou encore avec les doigts.

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Très souvent, au départ, le repas se résume à regarder, sentir, toucher. Durant cette période la régularité et non la quantité est à privilégier ; quand manger à pleine bouche avec régularité et plaisir s’installent, alors seulement les quantités augmentent peu à peu.

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Tout au long de cet accompagnement, ce menu doit rester avant tout à la carte. Respecter l’histoire de l’enfant, ses capacités, son rythme et ses compétences, ne jamais forcer, laisser l’initiative à l’enfant, sont des ingrédients fondamentaux.

Conclusion

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Manger ne peut donc pas se résumer à mettre en bouche et à déglutir. Tout au long de sa vie embryonnaire puis lors de sa première année de vie, tous les sens de bébé sont en éveil pour mettre en place des acquis au niveau moteur et sensoriel, et être les garants d’une bonne oralité.

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Il n’est pourtant pas toujours facile, pour les parents mais aussi pour les soignants d’appréhender l’alimentation autrement qu’avec une cuillère (ou un biberon) et de l’aliment. Or, avant de manger avec plaisir et en quantité suffisante pour grandir, il est parfois necessaire de respecter certaines étapes en reprenant les invitations sensorielles là où la sphère sensorielle a été brisée. La prise en compte du développement sensoriel du fœtus n’est donc pas complètement obsolète pour guider les thérapeutes dans cet accompagnement des troubles de l’oralité.

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L’altération de l’un de nos sens peut parfois fausser nos ressentis et nous faire appréhender de façon différente quelque chose de connu. Par exemple, sans l’aide de la vue, il peut être difficile de toucher une texture qui serait froide, gélatineuse, molle et collante, et encore plus de la mettre en bouche ; pourtant, ce n’est que du flan. Ou encore manger les yeux bandés, sans savoir ce qui se trouve dans l’assiette peut totalement étonner le goût et empêcher la reconnaissance de l’aliment en bouche.

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Pour manger avec plaisir et en quantité, une sphère sensorielle harmonieuse, source de plaisir sans rupture traumatisante, est nécessaire... Quand je mange, je regarde, j’entends, je sens, je touche, je goûte...

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Vie fœtale et éclosion des sens
  3. Histoire d’une rencontre
  4. Tous les sens à l’appel
  5. De mes pieds à ma bouche
  6. Ordonnance « Miam Miam »
  7. Conclusion

Pour citer cet article

Leblanc Véronique, Ruffier-Bourdet Marie, « Trouble de l'oralité : tous les sens à l'appel », Spirale 3/ 2009 (n° 51), p. 47-54
URL : www.cairn.info/revue-spirale-2009-3-page-47.htm.
DOI : 10.3917/spi.051.0047


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