Au début du xxi^e siècle, plus de vingt-cinq millions de sujets sont infectés entre le tropique du Cancer et l’Afrique du Sud, cette partie du continent concentrant sur son territoire les deux tiers des cas mondiaux de la pandémie. Le niveau des nouvelles contaminations ne cesse de progresser et déjà dans bien des pays, la mortalité liée à l’épidémie est la première cause de mortalité ; la chute de l’espérance de vie moyenne, est supérieure à dix ans.

Je viens de séjourner dans un pays africain dont on ne parle que rarement en France : le Cameroun. Le pays est calme depuis l’indépendance, le régime politique autoritaire et peu démocratique est stable, la population vit en autosuffisance alimentaire, la vie politique n’est pas secouée par des scandales retentissants, et si des hommes politiques européens ou des partis politiques s’y enrichissent dans les largesses des multinationales camerounisées, cela se fait sans bruit dans les palais de justice des anciennes puissances coloniales (historiquement, le pays a été colonisé par les Allemands, les Anglais et les Français), ce qui est une exception tant les rapports avec les États africains sont source de caisse noire et d’amplification médiatique. Dans le golfe de Guinée, le Cameroun fait silence ! Mais malgré cette discrétion, l’épidémie à vih frappe ici aussi 11 % de la population dans les chiffres officiels ; c’est aujourd’hui la première cause de mortalité et le niveau de prévention, de dépistage et des soins y est aussi médiocre et dérisoire que dans les pays voisins.

De plus, ici, l’économie de marché capitaliste a envahi le champ du sanitaire depuis 1995, ce qui signifie que tous les actes, de l’hospitalisation aux analyses biologiques, sont payants avant d’être réalisés, ce qui crée une inégalité fondamentale dans l’accessibilité aux soins de toute nature. Cette situation est inimaginable pour un médecin européen, car devant tout malade, fût-il en situation d’urgence physiologique, les soignants doivent d’abord demander le paiement des actes avant de les réaliser. Pour donner un exemple, j’ai visité la banque du sang de l’hôpital principal de Douala, l’hôpital Laquintinie où les familles des victimes peuvent donner leur sang, mais 28 % des dons sont éliminés parce que les donneurs sont séropositifs pour le vih et/ou les hépatites B et C. Ce dépistage étant gratuit, les donneurs ne sont pas informés de leur statut sérologique !

Dans le champ de la prévention, le discours est inadapté et hypocrite comme il le fut partout dans le monde au début de la pandémie. La déclinaison des messages se fait en trois temps et dans cet ordre : l’abstinence, la fidélité, le préservatif. Cette trinité doit faire plaisir au Vatican, mais elle a prouvé son inefficacité : partout dans le monde, abstinence et fidélité ne convainquent que les déjà convaincus (qui le plus souvent ne risquaient pas grand-chose) ; le préservatif le plus vendu et le plus accessible au Cameroun s’appelle « prudence plus », ce qui est redoutablement repoussant lorsqu’il s’agit de relations amoureuses et sexuelles. En Afrique, où il est très peu utilisé, comme ailleurs, la seule façon de rendre attractif cet objet de latex serait pour le moins de l’intégrer dans les jeux de l’amour, de l’érotiser un minimum, en l’appelant par exemple « plaisir plus », voire « jouir plus ».

L’analyse anthropologique et épidémiologique montre que le risque vih/sida est corrélé à la précocité des premiers rapports sexuels et au niveau de l’inégalité des rôles sociaux du masculin et du féminin, que la sexualité réelle d’une population est déterminante pour la définition des messages préventifs (et non la sexualité souhaitée par les tutelles morales) et que l’accessibilité et le coût des préservatifs masculins et féminins rendent possible leur utilisation par le grand nombre. Pour lutter contre une infection qui se transmet ici essentiellement par l’échange sexuel, il faudra bien sûr vaincre d’autres résistances plus profondément ancrées dans les usages humains (l’égalité homme/femme ne sera pas acquise demain, ni en Afrique ni ailleurs), mais il est possible de limiter les risques et donc l’épidémie, comme l’ont montré de nombreuses expériences dans d’autres pays.

Du côté du dépistage et du soin, la situation est catastrophique et scandaleuse. Les tests de dépistage et les médicaments antirétroviraux sont des créations des multinationales pharmaceutiques qui ont déposé les brevets et fixent les prix. En Afrique sous-saharienne, le pnb par habitant et par an est tellement bas que les dépenses de santé sont dérisoirement basses. Déjà, les grandes endémies infectieuses et parasitaires ne pouvaient y être traitées qu’avec un fort soutien des organismes internationaux, et dans très peu d’endroits, alors que les coûts à mettre en jeu étaient somme toute assez faibles comparés à ceux que nécessitent la prise en charge du vih/sida.

Faire des sérologies vih de dépistage n’a de sens au plan individuel que s’il existe une proposition de soins ; par contre, l’impact épidémiologique d’une politique dépistage importante influe sur le champ préventif, notamment en rendant visible et réel le risque des conduites non protégées. Pour ce qui est de l’accessibilité des habitants du tiers-monde au traitement antirétroviral, des pays comme le Brésil, la Thaïlande, l’Afrique du Sud ont développé des médicaments génériques, sans payer les droits de brevet, dont l’accès est facilité car le coût plus bas. Le groupe des multinationales a tenté de faire un procès à Johannesburg pour interrompre cette politique alternative. Finalement, elles ont renoncé, non par révision de leur logique mercantile, mais face au poids des opinions publiques, y compris aux États-Unis. La défense sud-africaine a bien expliqué que, face à une telle hécatombe épidémique, le respect des règles de l’Organisation mondiale du commerce n’avait plus lieu d’être : la morale proclamée était celle de défendre la vie contre les bénéfices des trusts pharmaceutiques. L’arrêt de la procédure est lié à un accord programmatique : les multinationales des médicaments proposent aux États africains qui signent le programme un accès aux tri-thérapies à un prix « accessible » (environ un dollar us par jour et par patient). Il ne s’agit pas d’un retournement humanitaire des leaders de la Bourse, mais de se mettre à égalité de prix avec les génériques et de se réserver les marchés du premier monde extrêmement rentables. Rapidement analyser, le fonctionnement économique est celui-ci : rentabilité à deux vitesses, forte dans les pays riches, faible dans les pays sous-développés.

La transmission verticale, materno-fœtale, du vih peut être fortement diminuée si une politique de santé publique articule prévention/dépistage/soins, comme c’est le cas en Thaïlande et au Brésil par exemple. En Afrique, cette politique est possible si l’on trouve une alternative à l’allaitement maternel chez les mères séropositives. Mais pour avoir constaté sur le terrain camourounais l’écart entre les possibilités sociales et scientifiques, il y a beaucoup à faire, même dans un pays épargné par les guerres et la famine.

Une dernière remarque : lorsque l’on est en Afrique noire et infecté par le vih/sida sans possibilité de soins sur place, l’émigration vers l’Europe et vers la France en particulier, y compris au risque d’une émigration clandestine, apparaît à certains comme une alternative face à une mort infectieuse annoncée. Les Africains savent que le sida n’est plus immédiatement mortel dans les pays riches et ainsi, même au prix de grands risques, ceux qui arrivent en Europe ont droit aux soins, gratuitement en France. Ils bénéficient même et immédiatement d’un titre de séjour légal pour des soins impérieux. L’infection à vih est dans ce cas une façon de sortir de la marge d’où ils viennent et de l’illégalité où ils vivent. Le paradoxe est ici à son comble : la maladie des marginaux permet de rejoindre la norme.