Les considérations sur « la santé » qui vont suivre sont le fruit de la réflexion et de l’engagement de terrain d’un praticien-citoyen plus que d’un théoricien. Ces réflexions ont donné lieu à la création d’un collectif de soignants contre les exclusions qui s’appuie depuis quelques années sur les infrastructures libérales afin de favoriser l’accès aux soins et l’usage des filières médico-sociales aux plus marginalisés dans les cabinets médicaux : marginalisés, victimes et cibles d’un système économique et idéologique implacable [1].

La dernière illustration en date est l’accompagnement des roms de Zamoly, en Hongrie, qui demandent l’asile politique en France depuis le 24 juillet 2000. Trois avocates se sont associées à nos efforts [2].

Définir ce qu’on entend par « santé » relève de la gageure. Peut-on sérieusement ne retenir que la définition de l’oms qui, il y a plus de quarante ans, proposait : « La santé est un état de bien-être complet physique, mental et social et pas seulement l’absence de maladie » ?

Personnellement, je ne crois pas, tout comme je ne crois pas que « la santé » se traduise par le silence des organes. Je suis Ivan Illich et je l’avais précisé dans le dernier x-alta qui désignait « l’obsession de la santé parfaite » comme un « facteur pathogène permanent ».

Comment, par exemple, définir la santé d’un habitant du continent sud-américain qui exprime la « saudade [3] » ? La « saudade » est pratiquement incompréhensible pour les Européens (hormis pour les Portugais, qui en ont fait un sentiment national qu’ils ont transmis aux Brésiliens), parce qu’elle relie ce qu’ils distinguent : la présence et l’absence, la souffrance et le plaisir. La « saudade », c’est la présence du passé dans le présent qui fait tant de bien, qui fait tant de mal, qui consiste simultanément à souffrir du plaisir passé et à prendre plaisir de la souffrance aujourd’hui. Voici quelque chose – je vous invite à y revenir encore, tant cela me semble stimulant – qui décidément n’est pas facile à comprendre pour nous. On est si malheureux d’avoir été heureux, et pourtant si heureux d’être maintenant malheureux, sans sombrer dans le masochisme. C’est aussi incompréhensible, voyez-vous, que l’Eucharistie. C’est comme l’hostie, cette fois je brûle, j’ai presque trouvé. L’hostie, à certains moments, il y a du sang dedans. À certains autres, il n’y a rien. Et puis, ça dépend des gens. Pour certains, le Christ est présent dans la pâte. Pour d’autres, il n’y est pas.

On voit bien à partir de cet exemple tiré de la littérature et des voyages que « les déterminants de la santé dépassent largement le système de soins, tel qu’on peut se le représenter en Occident [4] ». S’agissant donc des déterminants de la santé, s’ouvre un large éventail de définitions possibles. En effet, peuvent prétendre exercer une influence sur la santé « le patrimoine génétique des individus, les conditions d’hygiène, la qualité de l’alimentation et du logement, la pression sociale exercée sur les individus et le soutien qu’ils reçoivent de leur entourage jusqu’à leur confiance en soi ou au sentiment d’être bien dans sa peau et de maîtriser sa vie [5] ».

La santé dépend, on l’a vu pour la « saudade », de la compréhension de l’origine et de la signification culturelles des traits qui caractérisent le mode de vie ainsi que de la fonction actuelle et de la place de ces traits, centrale ou marginale, dans la vie de la communauté.

Par ailleurs, on prend conscience, notamment en ce qui concerne le champ de la santé mentale, des difficultés particulières à définir les frontières diagnostiques entre les maladies. En effet, l’histoire de la psychiatrie et celle de la recherche comparative révèlent des changements importants dans l’incidence de certains problèmes selon les époques et les sociétés.

On sait que l’organisation des asiles au xix^e siècle reconstituait la hiérarchisation sociale et que, sans doute, une partie des raisons de la chronicisation des aliénés a reposé sur le fait que l’on a imposé aux asiles une autonomie financière fondée sur l’agriculture, à un moment où l’industrialisation prenait son essor, instaurant pour les internés un décalage social et rendant leur réinsertion extrêmement difficile à la sortie.

Or cela n’est pas toujours le cas et nous verrons tout à l’heure que certains laboratoires poussent les médecins à reconnaître comme pathologiques certaines situations qui, jusque-là, étaient tout à fait normales, pour les médicaliser et prescrire, s’appuyant notamment sur le dsm (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux élaboré par l’American psychiatric association), qui est devenu de manière abusive un outil diagnostique entraînant une stratégie thérapeutique quasi systématique, alors qu’il était conçu à l’origine comme outil de recherche épidémiologique.

Il faut aussi, au chapitre des composantes importantes de la santé, considérer la perception qu’a l’individu de son propre état. « Le sentiment exagéré de fragilité n’exprime pas la santé, mais bien de l’hypocondrie. Insister trop lourdement sur ce qui va mal, même pour faire de la “promotion de la santé”, peut provoquer une anxiété excessive et entraîner des manifestations de dépendance vis-à-vis du système de soins, allant de la demande de bilan annuel de santé jusqu’à la surveillance permanente [8]. »

Enfin, il faut tenir compte des représentations du médecin lui-même concernant la maladie, la mort, la santé, certains troubles étant plus valorisés que d’autres aux yeux du praticien, certaines maladies, certaines souffrances demeurant donc invisibles.

Ces représentations reposent sur le fait que la recherche d’aide mais aussi le degré d’incapacité réelle entraînée par la maladie et l’importance du soin accordé sont sans doute déterminés de façon plus puissante par les composantes sociales et psychologiques des expériences de maladies (et de guérison) que par les troubles biologiques [9].

Il me semble légitime à ce stade de ma réflexion de prendre en compte l’histoire de l’hygiénisme qui repose en partie sur l’importance de la valeur et de la place sociales accordées au médecin. Car l’histoire a tendance à se répéter, jamais strictement à l’identique certes, mais usant de ressorts si familiers. En effet, comment ne pas faire un parallèle, après Dolly, née le 23 février 1997, entre l’annonce de la naissance le 5 mars 2000 de cinq porcelets clonés et absolument identiques prénommés Millie, Christa, Dotcom, mais aussi Alexis et Carrel (contrairement à ce qu’on pense tout n’est pas bon dans le cochon) et « l’histoire de l’eugénisme en France » dont les grandes lignes sont retracées par Anne Carol (Le Seuil, 1995). On comprend mieux, grâce à elle, le développement des théories eugénistes en réaction notamment à un sentiment d’impuissance devant les ravages de fléaux comme la syphilis, la tuberculose (en recrudescence dans le tiers-monde aujourd’hui) ou l’alcoolisme jadis et actuellement le sida.

On y retrouve aussi les références à la sélection humaine de Charles Richet qui est loin d’être un marginal et qui en 1912 propose la suppression des anormaux : « Je vais assurément heurter la sensiblerie de notre époque. On va me traiter de monstre, parce que je préfère les enfants sains aux enfants tarés et que je ne vois aucune nécessité sociale à conserver ces enfants tarés. » Soulignons qu’il obtiendra le prix Nobel en 1913 pour ses recherches sur l’anaphylaxie.

Un autre prix Nobel – pour ses recherches sur les sutures vasculaires –, Alexis Carrel (celui des petits cochons), préconisera en 1935, dans L’homme, cet inconnu, d’utiliser des établissement euthanasiques pourvus de gaz appropriés qui permettraient de disposer de façon humaine et économique des criminels et des fous dangereux. Référence est faite aussi aux raisons idéologiques qui ont pu pousser à « l’extermination douce » (Max Lafont) qui a conduit à la mort 40 000 malades mentaux, en France, par diminution volontaire des rations alimentaires, durant la Seconde Guerre mondiale.

Chaque page du livre est l’occasion de leçons édifiantes sur le contrôle de l’immigration, sur des considérations antisémites (p. 141 et 184), sur la castration (p. 176) ou sur la relégation en Corse ou en Irlande (p. 183).

Toutes ces considérations et ces discours d’exclusion pure et dure font partie d’un tout : ils ne sont « que l’avant-garde bruyante et tapageuse d’une conception globale de l’homme et de la médecine, qui, sous des formes plus édulcorées, conduit à la même vision totalitaire » (p. 187).

Le médecin doit prouver, chiffres à l’appui, son utilité sociale (p. 241). À un moment crucial de l’évolution socio-politique de la France, le médecin qui s’interroge sur le fait de ne pas être au cœur des fonctions productives se transforme d’un consultant disponible et attentif en économiste, en gestionnaire directif, en technicien zélé, au risque de transformer le sujet en fonction ou organe sur lequel tout est permis : inquisition comme contrainte (p. 238).

Plus loin dans le corps du livre, on en arrive à l’horreur de l’extermination organisée par les nazis et aux considérations extrêmement troublantes concernant les réactions du corps médical français d’après-guerre : « Ce qui est dénoncé comme particulièrement intolérable en 1945, 1946 ou 1947 dans la presse médicale, c’est, comme à Nuremberg, que des médecins aient pu participer à des expérimentations in vivo […] les médecins focalisés sur ce geste inconcevable oublient de réfléchir au sens global de l’expérience allemande et à la participation même intellectuelle des médecins à celle-ci » (p. 342).

Qui se souvient des crimes perpétrés à Strasbourg et au Struthof par le professeur Hirt et le nobélisable Haagen en 1943 ? Qui se souvient du matricule 107969, celui de Monsieur Menachem Taffel, qui fut « sélectionné » à Auschwitz et exécuté au Struthof pour étoffer les collections de crânes juifs de l’Institut de biologie de la race ? On peut se demander quelles leçons le corps médical et scientifique actuel aura retenu de cette histoire récente, somme toute.

On ne manquera pas de faire le lien avec les revendications des ong qui militent pour le contrôle citoyen de l’omc et particulièrement celles qui encouragent la production et la distribution, par certains pays émergents, des médicaments de base, en particulier ceux susceptibles d’enrayer des épidémies telles celles du Sida, de la tuberculose ou du paludisme.

De la même manière, au xx^e siècle, « le paradigme de la santé a fini par assigner aux soins médicaux un rôle central dans la lutte contre la maladie en stricte cohérence avec ce qui est devenu la plus grande industrie des pays de l’ocde. Une telle concentration de pouvoir économique et d’influence politique ne peut (et c’est ce qu’elle fait) que résister à tout changement important d’un système de croyances qui lui est favorable [10] ».

On se rend compte que le concept d’accessibilité des filières de soins et celui « de santé » reposent sur la place que l’on accorde à l’homme par rapport à son environnement. Reste à savoir si l’homme est « premier » ou s’il est une des partie de cet environnement.

De nombreux facteurs influencent donc « notre santé » : l’air que nous respirons, la nourriture que nous mangeons, comment nous travaillons, l’argent que nous gagnons et le jugement que nous portons sur l’équité de ce gain, le lieu où nous vivons, l’éducation que nous avons reçue dans notre jeunesse, l’ascension sociale que nous avons effectuée.

On admet aisément que l’impact sur la santé relève aussi bien de modifications d’attitudes individuelles que de comportements de groupe ou de comportements sociaux en termes de changement d’attitude au travail et jusqu’à une modification de la législation du travail et de l’idéologie présidant au destin d’un pays [11]. Mais le poids de certains lobbies industriels est parfois si important que l’intérêt économique prime sur la vie comme pour l’amiante, interdite en France en 1997 et qui fera 500 0000 victimes d’ici 2029 en Europe de l’Ouest, alors que Saint-Gobain continue à diffuser ses fibres mortelles dans le tiers-monde [12]. Et que dire de l’usage des psychotropes ? À ce sujet, la consultation du livre d’Alain Ehrenberg, L’individu incertain, est éclairante, notamment la partie consacrée au Prozac (p. 141 à 151). L’auteur rappelle que, sous l’influence du dsm, on ne considère plus les troubles mentaux que comme des « perturbations comportementales » sur lesquelles, in fine, les médecins pourraient avoir une influence thérapeutique systématique. Les troubles de l’attention, les dépressions, les abus de drogue, les pathologies alimentaires, les syndromes prémenstruels n’y résisteront bientôt plus. Le Prozac « offre la possibilité imaginaire de bâtir à la demande une personnalité virtuelle […] et la recherche du changement de personnalité permettant d’être mieux que soi, plus que soi, de toute façon autrement que soi » (p. 145-146). La psychopharmacologie cosmétique est née. « Nous sommes entrés dans l’âge de l’apparence intérieure. »

Ce faisant, le risque est que, comme le rappelle Édouard Zarifian, « nous sommes passés progressivement du traitement des troubles psychiques […] à la médicalisation systématique de la simple souffrance psychique existentielle » (p. 147). Bientôt l’échec scolaire, professionnel ou social sera une indication de médication anti-dépressive. Nous sommes en train de passer au-delà du normal et du pathologique pour entrer dans l’âge de la « santé-projet de vie, de la santé infinie » (p. 151).

Au total, on voit bien que la santé relève d’un patrimoine communautaire et est loin de n’intéresser que le comportement d’un individu qui serait considéré comme tout à fait isolé et indépendant. On se rend compte que le médecin doit devenir un professionnel impliqué dans la reconnaissance du sens de l’histoire de son pays et du sens de l’histoire de la médecine et sensible à l’influence que peuvent avoir les facteurs d’environnement physique, social et psychologique sur l’équilibre de ses patients.

On voit mal, dans ces conditions-là, comment le médecin praticien pourra continuer à n’être qu’un exécuteur, même extrêmement habile et efficace, qui ne tienne pas compte de l’influence profonde de ces nombreux facteurs d’environnement sur l’équilibre de ses patients, sauf à accepter, à ce moment-là, de participer à encourager le ressort économique qui serait celui de la consommation de soins ; cette consommation étant d’autant plus possible que l’on ferait partie des classes économiques favorisées de la société en question et le soin n’étant plus considéré que comme un quelconque objet de consommation.

La vignette clinique qui suit illustre de manière pathétique ce à quoi cela est en train de nous conduire.

Ce cas clinique édifiant rapporté comme une anecdote par Françoise Chastang dans La lettre de la schizophrénie, n° 20, septembre 2000, p. 5 (traduction d’un article original paru dans le prestigieux American Journal of Psychiatry) est comme une sinistre préfiguration du système médical de demain (même si, à beaucoup d’égards, cela se passe « aujourd’hui ») si la dérégulation du salariat et la détérioration de la protection sociale menaçaient, plus encore, les acquis sociaux fondamentaux que sont la Sécurité sociale et la retraite.

On assiste au retour en force d’un hygiénisme de si douloureuse mémoire, encouragé par une logique financière qui broie l’humain sous ses formes complexes et subjectives et finira par nous garantir une vie éternelle en parfaite santé et complètement silencieuse. Nous n’aurons, contractuellement, plus mal et plus peur. Nous serons, en quelque sorte, morts en naissant.

Terminons à la Boris Vian par « une lettre au président » de la société Aventis, accueillie à bras ouverts par tous les responsables politiques de la région strasbourgeoise, toutes étiquettes confondues, au début de l’année 2000.