L’émergence de dispositifs d’urgence repose aussi paradoxalement sur la chronicité hospitalière en psychiatrie. La politique asilaire, longtemps marquée par le recours prioritaire à l’hospitalisation, a généré des processus qui conduisent à la répétition ou au maintien d’hospitalisations psychiatriques, pour des patients dont la dimension aiguë des symptômes psychiatriques initiaux a disparu. La prévention de logiques d’expulsion (Pochard et al., 1997) du malade mental vers l’hôpital repose en partie sur la disponibilité de structures d’urgence, permettant à la fois un accès précoce aux soins et la mise en place de prises en charges alternatives à l’hospitalisation. Le développement du dispositif de soins psychiatriques en France, basé sur la sectorisation et les moyens qui y sont attachés, n’a pas permis de mettre en place des réponses adaptées, malgré des textes législatifs très clairs comme la circulaire Veil du 15 juin 1979. Cette situation est la conséquence de facteurs à la fois idéologiques et pratiques : citons la réticence de certains psychiatres à considérer l’urgence en psychiatrie comme relevant de leur domaine, l’absence de formation qui conduit paradoxalement les professionnels les plus jeunes et les moins expérimentés en première ligne, la prévalence a priori trop faible des situations de crise par secteur pour développer isolément une réponse structurée, une pratique thérapeutique encore très centrée sur l’institution hospitalière qui dispose souvent des moyens les plus importants, malgré une politique affichée de « recentrage » du cœur du secteur sur les Centres Médico-Psychologiques (CMP)... Ajoutons un modèle rigidement psycho-dynamique qui met l’accent sur la demande, quitte à attendre qu’elle soit parfaitement structurée, plus que sur l’offre. Si un effort important en terme de disponibilité des CMP est indéniable (élargissement des horaires d’ouverture, mise à disposition d’accueil d’urgence, etc.), la disparité des réponses ne permet pas une mesure globale du phénomène.

En amont de la crise, si les médecins généralistes sont dans leur pratique rarement confrontés aux urgences psychiatriques (M. Robin et al.,), ils se plaignent d’un manque de formation et de soutien de la part des psychiatres, notamment publics (Aubert, 1993). Leur contexte d’intervention, marqué par l’isolement face à une situation inconnue et potentiellement violente, rend l’orientation vers les urgences hospitalières ou le placement en hospitalisation spécialisée fréquente. Or, la plupart des patients ayant été reçus aux urgences pour un motif psychiatrique n’iront pas consulter un psychiatre au décours de la crise (De Clercq, 1997). En cas d’indication d’une évaluation ou d’un suivi par un psychiatre, le médecin se trouve à devoir choisir entre deux extrêmes : hospitaliser en psychiatrie ou alors renoncer de façon quasi certaine au contact du patient avec des soins spécialisés. De même que les médecins, tous ceux qui sont confrontés à l’urgence psychiatrique attendent des psychiatres une plus grande implication dans ce domaine. Notamment les familles de malades qui font de l’assistance en cas de crise une de leurs priorités (UNAFAM).

Les professionnels doivent par ailleurs intégrer une évolution sociale et culturelle de la relation médecin malade, dans laquelle l’information, la compréhension et la satisfaction des acteurs (patient, famille, correspondants médicaux) sont des éléments majeurs.

La psychiatrie libérale s’est de son côté organisée dans certaines grandes villes sous forme de structures dont la réponse se limite à l’urgence (SOS psychiatrie). Il s’agit cependant d’interventions généralement coûteuses (dépassement d’honoraires), dont la finalité, comme dans la plupart des services d’urgence, se limite au tri et à l’orientation des patients.

La prise en charge de victimes de catastrophes collectives a été récemment l’objet de préoccupations majeures. Créées au lendemain de l’attentat du 25 juillet 1995, des cellules d’urgence médico-psychologiques régionales (CUMP) ont été officiellement instituées par l’arrêté et la circulaire du 28 mai 1997 (Crocq, 1998), avec parfois un échelon départemental structuré. Ce dispositif a pour objectif de dépêcher rapidement une aide spécialisée (psychiatres, psychologues, infirmiers) sur les lieux d’une catastrophe exceptionnelle ayant généré un grand nombre de victimes ou d’impliqués. Sur le terrain, les CUMP ont une organisation très hétérogène qui dépend beaucoup des relations entre les différents acteurs (psychiatres, SAMU, pompiers), et ce d’autant plus qu’elles ont essentiellement recours au volontariat, voire au bénévolat. Contrairement à leur vocation initiale, elles sont de plus en plus sollicitées pour des événements traumatiques à l’échelle individuelle ou dans des micro-collectivités (hold-up, incendies, suicide, viol…), du fait de l’absence de réponse organisée dans ce domaine. Elles ont donc favorisé l’expression d’un besoin mais n’ont souvent pas les moyens d’y répondre. De plus, les CUMP mettent exclusivement l’accent sur la prise en charge immédiate des victimes. Or, plus l’événement traumatique est proche d’une communauté déjà constituée, plus ses répercussions à moyen et long terme vont être importantes et justifient la possibilité d’un recours ultérieur. Cela montre la nécessité de structurer un dispositif d’aval destiné aux victimes, clairement identifié, articulé aux services d’urgences psychiatriques traditionnels, prenant également en compte les besoins médico-légaux, judiciaires, associatifs et sociaux.

L’organisation des soins et des réponses aux urgences psychiatriques relève donc de politiques locales, adaptées aux contextes géographiques et à l’histoire de l’organisation des soins. De même, la formation et la sensibilisation des secteurs de psychiatrie à l’urgence dépendent plus de leur initiative, que d’une politique générale de santé publique qui en est restée au stade de l’intention. La modification profonde du fonctionnement institutionnel, inévitable lorsque les urgences deviennent une priorité de service, est sans doute responsable du caractère encore marginal des initiatives. Cependant, l’évaluation des réponses, par la mise en place d’études d’impact, promet de voir se développer ces initiatives.

Quatre-vingt pour cent des moyens nécessaires au fonctionnement ont été initialement issus du regroupement de son hospitalisation avec celle d’un autre secteur de psychiatrie adulte (78G14, Dr Dejonghe). Actuellement, ERIC intervient sur 4 secteurs (300 000 habitants), participe par convention à l’organisation d’une réponse au sein du service d’urgence de l’hôpital général de Rambouillet ainsi qu’à la prison de Bois-d’Arcy, et doit s’élargir prochainement au secteur 78G15 (Dr Marcel, Institut Marcel Rivière à La Verrière).

Basée à l’hôpital Charcot (Plaisir), l’équipe est composée de 3,5 équivalents temps plein (ETP) de psychiatres, d’une psychologue, d’un cadre et de 17 infirmiers. L’équipe d’urgence (un psychiatre et un infirmier) est disponible 24 heures/24,7 jours/7, avec la possibilité de rencontrer les patients sur le lieu de la crise ou dans les locaux d’ERIC. L’accès au service est réservé aux professionnels, les appels du public étant régulés par le SAMU-Centre 15. A l’issue de l’intervention d’urgence, une prise en charge de crise peut être organisée en post-urgence sous la forme d’entretiens médicaux, de visites infirmières (en binôme), d’appels téléphoniques. La durée maximum du suivi est de 1 mois. ERIC ne dispose pas de lits, mais peut indiquer un traitement hospitalier dont il garde la responsabilité durant 48 heures dans le pavillon d’hospitalisation du secteur (lits-porte). Si l’hospitalisation se poursuit au-delà, le relais est pris par l’équipe intra-hospitalière ordinaire du service. Dans le cas contraire, un suivi de post-urgence est organisé à domicile. Pendant la période de suivi, l’équipe d’urgence est disponible directement par téléphone pour réintervenir en tant que de besoin.

Les durées maximales de prise en charge (48 heures en lit-porte, un mois pour la post-urgence) sont généralement respectées; elles sont adaptées à chaque situation. L’intervention d’ERIC est organisée de façon à permettre aux professionnels préalablement impliqués de poursuivre leur prise en charge au-delà de la crise, et d’orienter des patients vers d’autres structures sectorielles ou non. Elle s’inscrit dans une politique de soins large, centrée sur le secteur dont ERIC est un maillon, en relation avec l’ensemble du réseau confronté à l’urgence et aux soins de longue durée.

Au plan de l’organisation, l’intérêt d’une équipe mobile est de pouvoir intervenir dans des contextes très divers (hôpital, domicile, foyers, lieu de travail, service des urgences, établissement pénitentiaire…). Cela permet de trouver l’équilibre nécessaire entre activité et disponibilité. En pratique, cet équilibre est quasiment atteint avec aujourd’hui environ 3 premières interventions d’urgence par jour, d’une durée respective d’environ 2 heures, ce qui génère le double d’activité en post-urgence. La possibilité d’un suivi de crise au-delà de l’urgence est par ailleurs indispensable si on veut offrir une réponse graduée, et sortir du dilemme en tout ou rien, entre hospitalisation psychiatrique et absence de soins spécialisés.

Les difficultés rencontrées sont essentiellement de deux ordres. D’une part l’effet de « burn-out », notamment pour les médecins. Les situations de crise se caractérisent par l’importance des tensions entre les différents protagonistes, les professionnels étant immédiatement plongés dans des relations critiques dont il leur faut percevoir très rapidement les enjeux, au risque sinon d’être malmenés. L’intensité de ce travail, associé à la mobilisation nécessairement imprévisible et chaotique imposée par les demandes, peuvent conduire à des stratégies d’évitement préjudiciables. Cela a conduit à une organisation où les plus exposés n’interviennent qu’à temps partiel. L’autre difficulté est le caractère menaçant, voire potentiellement dangereux, de certaines situations. Si les agressions réelles sont rares dans notre expérience (1/1000), elles peuvent être sérieuses et/ou traumatisantes. Des règles de fonctionnement ont donc été mises en place afin de détecter les situations à risque, de prévoir dans ce cas des modalités d’intervention spécifiques, et de soutenir ceux qui ont été victimes.

Lors de la création d’ERIC, aucune formation spécifique n’a été imposée aux professionnels. Les participants au projet avaient néanmoins, pour la plupart, une expérience de plusieurs années de travail d’inspiration systémique avec le Dr Kannas. A l’usage, le service constitue un formidable lieu d’expérimentation et de formation pour tous, le travail de crise permettant d’apprécier rapidement le résultat, favorable ou non, des interventions réalisées. Des supervisions extérieures pour l’équipe, ainsi que des formations individuelles complémentaires, ont aidé les professionnels à valoriser l’expérience acquise sur le terrain. De plus, il a été indispensable d’institutionnaliser des espaces de réflexion et d’élaboration clinique, le flux des situations risquant sinon d’absorber les intervenants dans l’agir.

Ce médecin avait été contacté par Pierre, l’ami de Chantal, qui lui signalait que sa compagne était triste, qu’elle exprimait des idées de mort, qu’elle s’alcoolisait de manière excessive et ne s’alimentait presque pas. Le médecin constatant lors d’une consultation l’état physique et psychique très dégradé de sa patiente a alors pris contact avec notre équipe. Nous avons convenu avec lui, avec l’accord de la patiente, d’organiser dès le lendemain matin un entretien à son cabinet, en sa présence et celle de son ami.

Lors du premier entretien, nous avons été immédiatement frappés par la maigreur de Mme V. et le peu de soin porté à son apparence. Son ami nous exposa la situation de la manière suivante. Selon lui, les difficultés de sa compagne dataient de l’époque où son précédent ami l’avait quittée, deux ans auparavant. Depuis, Chantal n’avait plus de goût aux choses qu’elle aimait auparavant, exprimait le désir de disparaître, s’était mise à boire. C’était dans ce contexte que leur liaison était née, sans relations physiques cependant, comme ils s’étaient, de concert, empressés de nous le préciser. Chantal confirma cet énoncé. Elle avait été mariée pendant plusieurs années, union dont étaient nés deux garçons, aujourd’hui âgés de 23 et 26 ans. Au bout d’une dizaine d’années de vie commune, elle eut une aventure sentimentale et quitta le domicile conjugal. Cette liaison tourna court au bout de quelques mois et Chantal retourna vivre chez son mari. Les relations avec ses enfants étaient devenues alors extrêmement tendues, le plus jeune d’entre eux ne lui pardonnant apparemment pas d’être partie du foyer. Elle eut ensuite une nouvelle liaison et quitta cette fois définitivement son mari. Mais l’homme qu’elle avait rencontré rompit cette relation peu après, et depuis, elle n’avait de cesse de penser à lui et de se demander avec angoisse pour quelle raison il l’avait quittée.

Nous avons constaté que Chantal ne pouvait envisager d’être aidée ouvertement, cela lui paraissait impossible : « Je n’en vaux pas la peine et, de toutes façons, personne ne m’a jamais aidée ». Elle se montrait insensible aux encouragements et aux tentatives de réassurance du médecin généraliste, et très opposée à sa proposition d’hospitalisation. Pierre exprima d’emblée son refus d’envisager une hospitalisation sous contrainte. Constatant cela, nous avons alors préféré ne pas lui proposer une aide qu’elle aurait refusée, mais simplement une présence auprès d’elle pendant les jours qui lui restaient à vivre, Chantal ayant fixé la date de son décès dix jours plus tard, lors d’une intervention chirurgicale programmée dont elle était convaincue qu’elle ne reviendrait pas. Nous avons pris cette conviction au pied de la lettre et proposé un accompagnement tant de la patiente que de son ami. Celui-ci, contrairement à Chantal, était très demandeur de soutien, attendant des professionnels leurs conseils pour traiter la dépression et la dépendance alcoolique de son amie. Nous avons émis l’hypothèse qu’aider Pierre pourrait avoir comme effet d’aider indirectement Chantal, permettant ainsi à celle-ci qu’une distance rassurante soit maintenue entre elle et notre équipe. De plus, cela permettait de limiter le risque d’escalade avec Pierre dans sa propre logique d’assistance. Afin qu’il puisse être présent auprès d’elle, nous lui avons prescrit un arrêt de travail de quelques jours, ce qu’il accepta sans problème. Nous avons fixé un rendez-vous avec elle et son ami quelques jours plus tard et organisé entre-temps une visite à domicile par deux infirmières.

Nous avons centré l’entretien suivant sur l’aide à fournir à Pierre. Celui-ci se disait « prêt à tout pour sauver Chantal ». Chantal était toujours aussi repliée et triste, ne parlant presque pas. Dans le but de mobiliser le maximum de ressources, nous avons délibérément amplifié l’aspect dramatique de la situation en demandant à Chantal comment elle comptait vivre ses derniers jours de vie et comment nous pouvions l’accompagner jusqu’à la mort. Elle ne répondit pas, visiblement émue. Nous lui avons alors proposé de prévenir sa famille afin qu’ils soient informés de la gravité de son état, ce qu’elle refusa dans un premier temps mais finit par accepter. Elle accepta également que nous lui prescrivions un traitement antidépresseur, ce produit lui étant présenté comme pouvant atténuer sa tristesse et son angoisse pour les jours à venir. L’atmosphère était pesante et nous étions tous très émus.

Les visites infirmières organisées les jours suivants, quasi quotidiennes, furent difficiles du fait de l’accueil que la patiente réservait à l’équipe. Elle recevait parfois les infirmières sur le perron ou refusait de les voir, restant couchée dans son lit.

Nous avons constaté lors de l’entretien suivant que Chantal s’opposait moins à l’idée d’être aidée. Nous lui avons explicitement proposé notre soutien et elle l’accepta. Nous avons souligné à quel point Pierre devait se sentir soulagé d’entendre cela, n’étant plus la seule personne dont Chantal acceptait l’aide. Celle-ci pouvait donc être proposée au couple et non plus seulement à Pierre. Chantal nous paraissait plus détendue et souriante, bien que les idées de mort soient toujours présentes.

Le jour de l’intervention chirurgicale, elle ne se présenta pas à l’hôpital. Elle ne vint pas non plus à l’entretien prévu trois jours après dans notre service. Pierre vint seul. Il nous informa que Chantal désirait « tout laisser tomber », qu’elle avait eu peur de l’intervention, qu’elle recommençait à déclarer que personne ne pouvait l’aider. Nous avons continué à soutenir Pierre, nous inquiétant de sa résistance psychologique du fait de ce qu’il vivait. Il tenta de nous rassurer en nous expliquant qu’il voulait « la sauver », qu’il était « sans limites ». A ce propos, nous l’avons encouragé à se fixer des limites et tenté de le mettre en garde contre les risques qu’il prenait par rapport à son employeur si nous prolongions son arrêt de travail. Le fait de se fixer ces limites avait également pour but qu’il « économise » l’énergie qu’il déployait pour aider Chantal, afin de ne pas s’affaiblir lui-même. Nous avons ensuite clarifié nos propres limites, en insistant sur le fait que nous ne pourrions pas l’aider si elle s’y opposait et s’il maintenait son refus de faire une demande d’hospitalisation. Nous avons pris la décision de ne pas reconduire les visites infirmières, de ne pas prolonger l’arrêt de travail de Pierre et proposé un rendez-vous quelques jours plus tard.

Chantal était présente à ce rendez-vous, accompagnée de Pierre. Elle s’excusa de son absence à l’entretien précédent, confirmant ce que nous avait expliqué Pierre quant à son désir de rompre le suivi. Nous lui avons présenté les difficultés que nous avions à envisager la suite de la prise en charge devant ses absences aux entretiens et sa réticence à recevoir les infirmiers. Quand nous avons précisé nos limites, la patiente se mit à pleurer et nous lança : « Alors, vous m’abandonnez ?». Nous avons alors réfléchi ensemble sur le thème de la rupture et de l’abandon. Comment exprimer nos limites en termes de durée d’intervention, celle-ci ne peut excéder un mois, et en termes d’implication, sans que cela soit pour autant vécu comme un abandon ? La suite de l’entretien a porté sur la perspective de la fin de notre prise en charge et nous l’avons amenée à réfléchir sur la possibilité que la fin programmée de notre intervention soit vue comme le début d’un soutien à plus long terme, et non comme un abandon. Ce soutien n’étant possible que par l’équipe de secteur, la patiente exprima sa réticence à rencontrer un nouveau psychiatre qui ne saurait « certainement pas l’écouter ». Nous avons enfin exploré le réseau familial et insisté pour que celui-ci puisse être mobilisé. Chantal accepta que nous contactions ses fils et sa sœur.

Son fils cadet, joint par téléphone, exprima ses difficultés à aider sa mère mais se montra proche d’elle et désireux de la soutenir. Il proposa de la recevoir chez lui pour le week-end suivant, ce qui put se faire. Chantal fut très heureuse ces quelques jours puisqu’elle eut la possibilité de voir sa petite-fille, décrite comme son « rayon de soleil ». Par contre, la sœur de Chantal, jointe aussi par téléphone, refusa de faire quoi que ce soit pour l’aider car Chantal l’avait plusieurs fois rejetée violemment. Elle ne voulait pas essuyer un nouvel affront. Même en insistant sur la gravité de la situation et sur le risque de mort que courait Chantal, elle ne souhaita pas s’impliquer.

Nous avons par la suite abordé la question d’être ou ne pas être crue, la patiente mettant régulièrement en avant sa souffrance de ne pas être prise au sérieux par sa famille. Nous avons souligné à quel point cela la pousse à une escalade dans les menaces suicidaires pour être enfin entendue, cette escalade constituant finalement un danger pour sa vie et cela la plaçant inévitablement en position de victime.

La suite nous a montré à quel point son désir d’être entendue ne pouvait passer que par une mise en jeu de sa vie. Quelques jours plus tard, Chantal était admise aux Urgences d’un hôpital voisin, pour tentative de suicide par pendaison. La patiente refusa l’hospitalisation qui lui était proposée et Pierre refusa de faire une demande d’hospitalisation sous contrainte. Au rendez-vous suivant, après de longues minutes de mutisme, Chantal nous expliqua que son geste avait été en partie motivé par le fait qu’elle ne se sentait pas crue par nous. Après lui avoir demandé ce qu’il eut fallu faire pour lui montrer que nous avions bien pris la mesure de son désir de mort, elle nous répondit qu’il fallait que nous appelions son ancien mari et son fils cadet pour leur demander de venir. Nous avons exprimé nos réserves sur ce souhait et l’avons mise en garde contre le risque d’avoir à faire face à une grande déception, mais nous avons décidé de faire comme elle nous le demandait, estimant que la situation était si grave qu’il fallait alerter immédiatement l’entourage familial. Chacune des personnes jointes refusa catégoriquement de s’investir, le fils cadet nous disant notamment : « le coup de la pendaison, elle nous l’a déjà fait ! Ce n’est vraiment pas la peine de m’appeler », avant de raccrocher… Chantal semblait abattue après ces appels infructueux. Nous lui avons exprimé le fait que nous ressentions ce qu’elle pouvait vivre, que nous vivions aussi un sentiment d’abandon par sa famille, que nous nous sentions seuls dans la prise en charge.

Paradoxalement, Chantal nous apparut plus souriante et détendue à l’entretien suivant. Elle semblait avoir intégré que sa famille ne se mobiliserait pas pour elle, son discours était plus ancré dans la réalité, moins idéaliste. Pierre évoqua son histoire personnelle, proche de celle de Chantal puisqu’il avait vécu un abandon. En effet, sa mère avait quitté le domicile conjugal quand il avait 10 ans. Il ne l’a plus revue pendant une dizaine d’années avant de reprendre contact avec elle, contact suivi d’une nouvelle rupture. Nous avons souligné les points communs dans leurs histoires respectives puisque Chantal avait elle-même été abandonnée par son père quand elle était enfant.

Au bout d’un mois, arrivés au terme de notre prise en charge de crise, nous leur avons annoncé que le prochain entretien serait le dernier, ce qu’ils savaient. Le relais avait été préparé depuis plusieurs entretiens : Pierre avait appelé le Centre Médico-Psychologique de son secteur et avait pris un rendez-vous pour Chantal avec un psychiatre.

Au dernier entretien, Pierre était seul… Chantal lui aurait dit qu’elle se sentait abandonnée et que nous ne pouvions l’aider. Nous avons exprimé à Pierre que nous avions atteint nos limites, que nous ne pouvions prolonger notre prise en charge et que désormais Chantal avait besoin d’être soutenue sur une plus longue période, qu’il fallait se donner le temps qu’elle noue une relation de confiance avec le nouveau psychiatre. Nous avons à nouveau insisté sur le fait que Pierre se fixe des limites dans l’aide à apporter à Chantal, qu’il ne fallait en aucun cas qu’il quitte son travail pour rester auprès de Chantal car, sans travail, il risquait d’être fragilisé et de ne plus pouvoir aider du tout son amie. Nous nous sommes séparés sur ce constat un peu frustrant que nous n’avions pas su véritablement aider Chantal. Celle-ci se manifesta cependant quelques heures après cet entretien pour s’excuser par téléphone de ne pas être venue, qu’elle ne s’en était pas sentie le courage.

Par la suite, après plusieurs contacts téléphoniques, déjà établis lors de notre prise en charge, avec le psychiatre du CMP, nous avons appris que Chantal ne s’était pas présentée au premier entretien avec lui. Cependant, Pierre avait rappelé pour prendre un nouveau rendez-vous auquel elle s’était rendue. Nous savons depuis que, malgré quelques rendez-vous manqués, elle vient régulièrement aux entretiens avec son psychiatre. Un nouveau traitement par anxiolytique et antidépresseur a pu être initié. Son psychiatre a pu noter une amélioration de l’humeur et relever que Chantal n’est plus autant dans une position d’attente par rapport à sa famille.

Le jour même, nous avons organisé un entretien avec la patiente et son mari dans nos locaux. Elle présentait tous les signes d’un syndrome dépressif majeur avec anhédonie, troubles du sommeil et de l’appétit, sentiment de dévalorisation. Le médecin généraliste lui avait prescrit depuis trois semaines un traitement antidépresseur (1 comprimé par jour de paroxétine). Il s’agissait du premier épisode dépressif. Elle venait de passer quelques jours chez ses parents et si elle s’était sentie entourée et soutenue, elle exprimait aussi sa culpabilité de devoir les solliciter. Le mari était très en retrait pendant l’entretien, exprimant son incompréhension de ce que vivait son épouse. Nous avons envisagé avec eux la possibilité de mettre en place une prise en charge de crise à domicile. Nous avons demandé au mari s’il lui paraissait envisageable de s’arrêter quelques jours pour la soutenir dans les tâches quotidiennes, notamment le fait de s’occuper de leur fils. Cela lui semblait difficile du fait de ses obligations professionnelles et il refusa de bénéficier d’un arrêt de travail. Nous avons alors proposé de rencontrer très rapidement les parents de la patiente pour évaluer avec eux la situation et chercher ce qu’ils pourraient faire pour soutenir leur fille. Nous avons également augmenté la posologie du traitement antidépresseur.

L’entretien suivant s’est déroulé au domicile des parents, en leur présence, celle de la patiente et de sa sœur aînée, Karine. Sylvie nous expliqua d’emblée qu’elle avait souhaité que sa sœur soit associée à l’entretien. La relation à cette sœur, de 10 ans son aînée, nous apparut très importante. Sylvie idéalisait visiblement Karine, vue comme celle qui avait su prendre son indépendance, « couper le cordon ombilical ». Nous avons exprimé notre surprise en constatant que Karine habitait à 500 m du domicile des parents, dans le même village et que cela était contradictoire avec ce que Sylvie venait de nous dire. La patiente exprima ensuite devant sa sœur à quel point elle souffrait du manque de communication entre elles, qu’elle ressentait douloureusement le fait que Karine n’ait apparemment eu aucune difficulté à la suite de ses 2 grossesses. Ce sentiment fut renforcé par les propos de la mère qui estimait que Karine n’avait jamais posé de problèmes alors que Sylvie avait toujours été « une enfant très sensible ». Karine, visiblement surprise et très émue, exposa alors les difficultés qu’elle avait rencontrées à la naissance de ses enfants et tenta de montrer qu’elle n’était pas aussi parfaite que sa sœur le croyait. Le père ne disait rien, estimant que seule son épouse pouvait comprendre les problèmes de ses filles puisqu’elle s’en était plus occupée que lui. Nous avons pu constater lors de cet entretien que Sylvie avait beaucoup de mal à demander explicitement de l’aide, expliquant que rester chez ses parents quelques jours pourrait les fatiguer et que cela était contradictoire avec son désir de « prendre son envol ». Avant de terminer l’entretien, nous avons encouragé Karine à soutenir sa sœur en étant présente auprès d’elle dans les jours qui allaient suivre. La mère de la patiente était d’accord pour s’occuper du bébé. Le mari, restant au domicile conjugal, avait, selon la famille, le projet de passer tous les jours chez ses beaux-parents. Nous avons planifié plusieurs visites infirmières à domicile jusqu’au prochain entretien médical.

Lors des visites infirmières, la mère de Sylvie a pu parler de son expérience de mère et des difficultés qu’elle avait rencontrées, ce qui put rassurer Sylvie. Les sœurs se rapprochèrent dans les jours suivants, échangeant beaucoup sur leur passé commun.

A l’entretien médical suivant, en présence des parents, nous avons beaucoup soutenu ceux-ci dans leurs efforts pour aider leur fille, en valorisant leur implication et en les rassurant sur leur incompréhension par rapport à la dépression de leur fille. Cet entretien fut l’occasion d’évoquer les difficultés de Sylvie à être encore la « petite fille » de ses parents et être mère en même temps. Ce fut aussi pour elle l’occasion d’exprimer sa colère vis-à-vis de ses parents concernant certains aspects du passé, colère qu’elle ne s’était jamais autorisée à montrer. Nous avons valorisé l’expression de cette colère en nous assurant que les parents pouvaient le supporter. Sylvie put aussi exprimer sa colère envers son mari, absent à l’entretien, à propos du choix récent d’un nouveau lieu de vie.

La suite de la prise en charge de crise a consisté en plusieurs entretiens en présence du mari et des parents. Nous avons pu vérifier la constance du soutien matériel et affectif apporté par les parents. Nous avons pu également noter un assouplissement des positions de Sylvie : elle acceptait mieux d’être aidée et de se donner du temps pour aller mieux, elle parvenait à concevoir qu’elle n’était pas une fille et une mère parfaite. L’époux de Sylvie se montrait plus soutenant et compréhensif qu’en début de prise en charge. Il faut souligner que Sylvie lui permettait enfin de prendre une place qu’elle ne lui accordait pas jusque-là dans les taches ménagères. Le couple avait pu rediscuter des décisions récentes qu’ils avaient prises. L’humeur de Sylvie s’est progressivement améliorée, elle se montrait beaucoup moins angoissée. Elle put peu à peu s’occuper de son fils. Elle accepta l’idée de reprendre le travail uniquement quand elle s’y sentirait prête.

Au bout d’un mois de prise en charge, Sylvie allait beaucoup mieux. Elle avait pris contact avec le CMP de son secteur et avait un rendez-vous prévu avec un psychiatre. Nous nous sommes mis en contact avec ce psychiatre, lui avons transmis un résumé de notre intervention, tout comme au médecin généraliste, et avons clôturé la prise en charge de crise.

Dans notre expérience, la crise est une relation d’escalade à durée limitée dans laquelle le professionnel gagne à se préoccuper de sa « survie », condition préalable sans laquelle son savoir-faire thérapeutique ne pourra de toute façon s’exprimer. Par survie, nous entendons les conditions minimums qui permettent de travailler, notamment le sentiment d’exister dans la relation avec le patient ou ses proches. Il s’agit de se sentir respecté et reconnu, y compris ses limites, de manière à ce qu’il soit possible de s’engager dans une relation thérapeutique orientée vers la recherche du choix et du changement, plutôt que du contrôle ou de l’abandon. La possibilité de prolonger l’urgence par un suivi de crise aide le professionnel à se donner le temps de la réflexion, voire de l’expérience thérapeutique. Il n’est plus tenu de répondre dans l’instant de la demande. Cela l’implique davantage dans un processus de soin tout en ouvrant l’éventail des réponses.

Le deuxième cas clinique montre comment la mobilisation familiale (et des proches en général) constitue un facteur d’abaissement des tensions, même si elle n’est pas souhaitée par la patiente. De plus, si l’un des enjeux est la prise en compte de ses difficultés par le mari, les professionnels vont délibérément ne pas entrer dans une escalade avec lui. Son implication progressive va être obtenue à travers l’instauration d’une logique générale de partage du fardeau, sans désignation d’un bouc émissaire. Cela aurait été le cas pour la patiente avec le choix d’une stratégie thérapeutique exclusivement centrée sur elle et le traitement médical, ou pour le mari si l’intervention s’était limitée à exiger un arrêt de son travail. Dans cet exemple, les professionnels ne revendiquent ni ne tentent d’obtenir un changement structurel de la famille. Ils mettent en place une réponse thérapeutique qui va conduire à ce que chacun soit concerné par le problème. Il y a une recherche des ressources de la famille et un soutien de ce que chacun accepte d’apporter. L’assouplissement est obtenu par la mise en évidence des enjeux familiaux (modification de l’équilibre familial, obligation d’être à la hauteur, ne pas parler des faiblesses…), sans volonté de les « traiter » à tout prix.

Dans les deux situations, on voit l’intérêt de la mobilité des professionnels : possibilité d’entretiens au cabinet du médecin généraliste, chez les parents de la patiente, à son domicile, dans les locaux de l’unité. Si cette particularité est rarement indispensable, elle contribue largement à flexibiliser la relation thérapeutique. D’autre part, les visites infirmières à domicile permettent la démultiplication de l’impact des entretiens, la vérification des consignes, et sont une source d’informations sur la situation. A l’issue de l’intervention de crise, le relais thérapeutique est toujours une étape délicate. Les contacts entre l’équipe de crise et l’équipe ou le professionnel chargé du suivi doivent être effectifs et visibles, l’idéal étant la réalisation d’un entretien commun.

La disponibilité et l’utilisation d’une structure d’urgence doivent bénéficier d’une régulation cohérente : en deçà d’un certain seuil d’activité, elle risquerait d’être sous-employée, et au-delà, l’augmentation du nombre d’interventions ferait apparaître le risque de perte de disponibilité et des délais trop importants.

Un service d’urgence psychiatrique est nécessairement articulé au sein d’un réseau médical et social. L’information par des visites, avant même la mise en place du groupe d’urgence, permet d’initier les relations fonctionnelles ultérieures. Cette information doit être poursuivie afin d’étendre et de réactualiser le réseau. Cet aspect détermine un recrutement cohérent et adapté de patients, ainsi que des interventions précoces, et donc un meilleur équilibre entre réseau primaire et réseau spécialisé.

Les références théoriques sous-jacentes influencent l’organisation des structures. Les interventions d’ERIC, comme celles de nombreux centres d’urgence, sont des interventions de crise de durée brève, reposant sur la théorie systémique. Cette référence semble la plus adaptée dès lors qu’elle n’est pas exclusive (la prescription de psychotropes est bien entendu une pratique courante, tout comme l’orientation vers des structures de références théoriques différentes). Il n’y a pas de préalable ou de contre-indication à la prise en charge familiale ou systémique des urgences, l’entourage étant considéré comme un pourvoyeur de solutions plus que de problèmes. L’implication des professionnels dans le projet est seule garante de sa créativité, de son adaptation et de sa souplesse, indispensables dans les situations d’urgences en psychiatrie.

Cependant, bien plus que les théories de références, c’est la finalité du travail d’urgence et de crise qu’il faut définir. Selon nous, les objectifs principaux d’un dispositif d’urgence psychiatrique à l’hôpital général devraient être (Kannas et al., 1998):

Le site d’urgence psychiatrique, situé au sein du service des urgences, doit être aisément accessible et identifiable (« hot-line »), articulé entre le dispositif psychiatrique public et celui de l’hôpital général. Le modèle le plus fréquemment rencontré est celui de la mise à disposition, par les secteurs psychiatriques, de la zone sanitaire concernée, de personnels médicaux et paramédicaux intervenant sous la responsabilité du chef de service des urgences de l’hôpital général. L’objectif recherché est de faciliter le rapprochement opérationnel entre l’hôpital général et l’hôpital psychiatrique, partout où cela est possible, par le métissage des personnels et des structures afin d’éviter d’une part l’appropriation de l’activité d’urgence psychiatrique au seul profit de l’hôpital général, au détriment de la vision globale de la filière psychiatrique, et d’autre part d’inciter fortement le secteur psychiatrique à y participer. Cette coordination ne nous paraît pas exclure les acteurs privés.

Le travail de base ne peut se limiter à l’urgence psychiatrique proprement dite, c’est-à-dire au tri et à l’orientation, mais doit permettre de mettre en place un travail de crise sur une durée brève tant sur le plan hospitalier (lits d’hospitalisation de durée brève – 24 à 72 heures – y compris sous contrainte) que sous forme de consultations de post-urgence sur le même site.

La possibilité, même partielle, d’intervenir en dehors de l’hôpital, dans la communauté (mobilité), peut représenter un facteur puissant d’articulation avec le Centre-15, les médecins généralistes et le réseau social de façon à coordonner un réseau pré-hospitalier et hospitalier d’urgence psychiatrique.