Cet article fait la revue de la littérature américaine sur la pratique clinique et la recherche en thérapie familiale. Pour cela nous allons essayer, à partir de l’étude des articles publiés dans les revues systémiques, de dégager quels sont les thèmes qui ont le plus souvent été développés. Ceci nous permettra de souligner le travail de cliniciens et de chercheurs particulièrement reconnus dans leur domaine. Nous allons vous donner la liste des journaux que nous avons recensés. Vous pouvez ainsi vous y référer si vous souhaitez de plus amples informations concernant un thème, un clinicien ou un chercheur. Cette tâche de résumer les tendances actuelles et les domaines de pointe de la thérapie familiale et de couple, s’est révélée vaste. Aussi, avons-nous limité notre investigation aux deux dernières années (1999 – 2000).

Ce sont les études cliniques qui sont majoritaires. Dans toutes les revues, elles représentent le plus grand nombre d’articles, qu’il s’agisse de protocoles thérapeutiques ou de techniques spécifiques. Un plus petit nombre d’articles traitent des problèmes cliniques particuliers, dont la prévalence augmente, et de la prévention de ceux-ci. Au fil de la littérature, quelques thèmes sont particulièrement récurrents. Le plus large pourcentage concerne les problèmes de couple (par exemple les conflits de couples et les maltraitances conjugales). A un moindre degré, on trouve les articles qui traitent des interventions spécifiques auprès d’adolescents pour lesquels les prises en charge sont difficiles à construire ou qui « résistent » au traitement. A une moins grande fréquence encore, on trouve comme sujets : l’impact de la maladie d’un parent dans la parentification d’un enfant et la thérapie par le jeu.

Ainsi que nous l’avons dit plus haut, les études cliniques sont, avant tout, consacrées aux problèmes de couple. Plus précisément, les articles se centrent sur la recherche de la prévisibilité des problèmes de couple et sur leur prévention, qu’il s’agisse de séparation, de divorce ou de maltraitance conjugale. Il y a même une revue (Journal of Marital and Family Therapy) qui a consacré un numéro entier à la question de la maltraitance conjugale. Les articles de ce numéro et d’autres articles encore mettent en lumière l’importance du travail de deux praticiens et chercheurs : John Gottman et Neil Jacobson (qui est mort en 1999). Tous deux ont été extrêmement productifs dans le champ de la violence conjugale et de son traitement, et de façon plus générale dans tout ce qui concerne la thérapie de couple en tant que telle.

En ce qui concerne les abus entre époux aucune perspective simple ne se dégage de cette étude des journaux, telle que nous l’avons faite, pas plus d’ailleurs que de l’étude élargie de la littérature consacrée à ce sujet. Cela peut sans doute être expliqué en partie par les différences tant qualitatives que quantitatives qui caractérisent les différentes violences entre partenaires conjugaux. Des études récentes montrent que 4% de la population a été confrontée d’une façon ou d’une autre à de la violence physique sévère dans le passé, et 12% à de la violence de moindre intensité (Straus et Gelles, 1990). Les agressions les plus violentes impliquent préférentiellement les conjoints pour lesquels un diagnostic psychiatrique de trouble de la personnalité a été porté (personnalité narcissique ou antisociale, par exemple), ce sont ces couples qui présentent les relations les plus perturbées et qui viennent le moins spontanément en thérapie (Barrera, Palmer, Brown, et Kalaher, 1994).

La prise en charge des adolescents est un autre centre d’intérêt. L’approche thérapeutique qui suscite beaucoup d’attention actuellement est la Thérapie Familiale Multisystémique. Hengeller et ses collègues de l’université de Caroline du Sud travaillent depuis plus de vingt ans avec des adolescents violents et leurs familles qui présentent de multiples problèmes (voir Cunningham et Hengeller, 1999). Ils ont une approche familiale systémique mais tiennent compte, dans leurs interventions, des autres facteurs qui ont habituellement de l’importance dans le succès du traitement. Ces facteurs comprennent de façon non limitative : les capacités cognitives de l’adolescent, les relations familiales et l’environnement scolaire. Pour Hengeller les figures parentales ou à défaut les personnes ressources sont fondamentales dans le travail avec ces familles. A partir de ces prémisses, le succès de la thérapie dépend largement du travail nécessaire pour mobiliser et impliquer ces personnes ressources ou ces figures parentales. Ce sont ces personnes ressources qui, en fin de compte, vont créer et maintenir sur une longue période les modifications nécessaires au changement de comportement de l’adolescent. Le but final est à long terme de diminuer le comportement antisocial (par exemple la violence, l’utilisation de drogue et/ou l’abus de psychotropes, le refus scolaire). A partir de son expérience de thérapie de plusieurs années, Hengeller fait un certain nombre de suggestions aux thérapeutes travaillant avec les adolescents et leur famille. La recommandation la plus innovatrice et la plus interactive est celle qui prône les entretiens à domicile. C’est une tendance qui ressort fréquemment de cette étude des articles. Cette forme actuelle de thérapie systémique s’appuie sur deux techniques pour augmenter l’implication de la famille et le succès du traitement. Il s’agit d’une part des signes d’empathie donnés à la famille, d’autre part du « gift giving ». Le « gift giving » est en fait une large palette de messages analogiques qui contribuent à donner à la famille plus d’espoir et d’optimisme quant à l’issue du traitement. Pour un parent qui se sent incompétent et incapable d’élever ses enfants, le thérapeute peut faire un tel « don » tout simplement en soulignant ses compétences et ses points forts. Il peut valider ses sentiments et permettre ainsi une diminution de son anxiété. Le thérapeute peut aussi recadrer les stratégies qu’un parent a employées dans le passé et qui se sont révélées inefficaces en le faisant de telle façon qu’il ne se sente pas blâmé par lui pour autant. Ces techniques d’intervention et d’autres similaires ont de nombreuses fois fait la preuve de leur efficacité dans la prise en charge des adolescents violents, toxicomanes, suicidaires, homicides ou psychotiques. Il apparaît actuellement que l’utilisation de la Thérapie Familiale Multisystémique est particulièrement adaptée dans la thérapie des jeunes abusés sexuellement. Et enfin, bien que ce ne soit pas retrouvé dans les articles que nous avons passés en revue, signalons le travail de Jose Szapocnik avec les familles hispaniques, qui combine ces différentes interventions stratégiques, lorsque ces familles se montrent résistantes au traitement (cf. Coatsworth, Szapocnik; Kurtines, et Santisteban, 1997). Ces techniques stratégiques sont vraisemblablement recommandables pour l’approche des familles qui présentent des particularités transculturelles, et pour le traitement des familles qui « résistent » à la prise en charge.

C’est un thème extrêmement large que nous avons trouvé là dans la revue de la littérature étudiée. Certains articles sont centrés sur les questions culturelles qui se posent spécifiquement aux Etats-Unis, d’autres sur les problèmes qui peuvent se poser pour d’autres pays et d’autres cultures. Dans notre étude, nous nous sommes limitées à la question de la diversité culturelle rencontrée aux Etats-Unis. Mais même avec cette délimitation du champ, il est difficile de faire un résumé des tendances actuelles tant il y a de variétés de sous-groupes culturels et d’aspects envisagés. En terme de sous-groupes culturels, plusieurs articles envisagent ce qui concerne un groupe ethnique ou un autre, et d’autres articles font des comparaisons à travers différents groupes ethniques ou culturels. En terme de représentation relative des groupes ethniques, les articles s’intéressent aux problèmes posés chez les Afroaméricains, les Sud-américains, les Asiatiques-américains ainsi que les familles juives. Sans en faire le thème principal, de nombreuses publications incluent : le racisme en thérapie familiale, les pratiques de soins, l’acculturation à travers les générations, l’influence des parents dans le choix des camarades, les mariages à l’intérieur des groupes ethniques et culturels et les mariages mixtes, l’influence de la culture sur la vie familiale, les familles monoparentales, et les questions d’actualité (par exemple la révélation de l’homosexualité masculine ou féminine).

Les articles théoriques décrivent toute la gamme possible depuis l’adaptation de certaines techniques de thérapie familiale à certains types de problèmes familiaux ou à certains types de population jusqu’à la proposition que les thérapeutes familiaux ne fassent appel à aucun support théorique construit (Held, 2000). Dans la première catégorie, on trouve plusieurs articles qui recommandent l’utilisation des thérapies brèves centrées sur la solution et/ou les thérapies de résolution des problèmes. Cette recommandation est sous-tendue par des études qui montrent que même lorsqu’il se fait sur un court terme, le travail peut apporter des résultats significatifs. De plus ces résultats peuvent être obtenus avec des problèmes actuels très préoccupants tels que la toxicomanie et autres comportements « asociaux » (par exemple la violence ou le refus scolaire). Dans la deuxième catégorie se trouvent ceux qui argumentent que le paradigme du système familial traditionnel a été perdu (Pilgrim, 2000) au grand dam des thérapeutes. Ils partent du principe que nous sommes passés d’un modèle dirigé par le thérapeute à un travail clinique orienté sur le résultat et dirigé par le client (Miller et Duncan 2000). C’est-à-dire un travail du thérapeute centré sur le client, lui-même centré sur les buts du traitement et l’évaluation des résultats. Le problème majeur, soulignent certains, est le manque de possibilité d’apporter une évidence clinique permettant de démontrer l’efficacité de ce modèle post-moderne (Etchinson et Kleist, 2000). La thérapie narrative fait partie de ces modèles post-modernes. Il s’agit le plus souvent d’une narration orale, qui a été caricaturée par certains comme athéorique et sans fondement clinique direct. Cependant il peut être possible de considérer la narration orale comme une technique thérapeutique, des études ont montré à plusieurs reprises que les interventions narratives écrites ont des effets positifs aussi bien sur la santé psychologique que sur le bien-être physique (par exemple Smyth, 1998).

De façon assez surprenante, cette catégorie est plutôt sous-représentée. En fait certains périodiques n’ont aucun article concernant la formation ou les considérations professionnelles. Parmi les articles traitant de ce sujet, la majorité se consacre au problème de la supervision. On retrouve des suggestions telles que : intégrer dans un cursus de formation des perspectives différentes (par exemple le Bouddhisme), favoriser la progression du supervisé en respectant les orientations théoriques qu’il préfère; sont aussi soulignés des points comme l’importance de la supervision par interphone et l’influence de la relation avec le superviseur dans la formation. Un article expose les attitudes du superviseur susceptibles de favoriser une expérience qui sera ressentie comme bénéfique par le supervisé (Anderson, Schlossberg et Rigazzio-Digilio, 2000). Ces attitudes sont : la création d’un environnement ouvert et chaleureux pour le supervisé, un style de communication pragmatique faite d’interventions ciblées, utilisables aisément et éclairantes, des encouragements, une attention portée au développement personnel, une aide et un soutien aussi bien conceptuels que techniques.

Il n’est pas étonnant qu’il y ait peu d’articles traitant de l’élaboration d’outils de mesure. Les outils de mesure sont eux-mêmes évalués en fonction de leur capacité à apprécier les résultats d’une thérapie familiale, d’autres outils ont été créés pour évaluer les compétences des thérapeutes ou bien l’observance d’un protocole spécifique, ou encore une approche ou une orientation thérapeutiques. Les nouvelles échelles et celles qui ont été révisées, sont généralement présentées avec leur méthode de construction et leur validité. Les échelles en elles-mêmes mesurent les interactions de couple, la satisfaction conjugale, le fonctionnement familial ainsi que la compétence du thérapeute, pour n’en citer que quelques-unes.

En résumant la littérature en thérapie familiale parue au cours de ces deux dernières années, nous avons relevé un certain nombre de tendances. Cette littérature est essentiellement clinique. Comme nous l’avons déjà dit, les articles se centrent essentiellement sur l’intervention thérapeutique. Quelques articles décrivent des études expérimentales traditionnelles, d’autres des analyses qualitatives (par exemple, des études de cas). L’intérêt se porte vers les relations de couple, la thérapie conjugale, les violences conjugales ainsi que la thérapie avec les adolescents. La thérapie avec les adolescents se focalise essentiellement sur l’engagement du travail avec les familles d’adolescents toxicomanes, victimes d’abus sexuels ou délinquants. Par ordre d’intérêt viennent ensuite la théorie, les questions culturelles, l’évaluation et la formation et les considérations professionnelles. On peut aussi remarquer que les journaux recensés sont sur le fonds très différents les uns des autres. L’essentiel de la différence concerne le contenu, que celui-ci soit expérimental, semi-expérimental ou théorique. Au total, il apparaît que des apports théoriques innovants engendrent actuellement des débats théoriques à partir de perspectives extrêmement différentes qui questionnent en même temps qu’elles prolongent le travail clinique, et trouvent à redire au travail de certains thérapeutes familiaux ou de couple.