Mon propos est d’illustrer pourquoi il est souvent indispensable pour aider un patient porteur d’un trouble psychique sévère et sa famille, de rester en apparence sur le modèle de la causalité linéaire avec désignation du patient comme malade sans recherche des causes supposées être génératrices du trouble. Un bref historique critique de la place de la désignation et de la prise en charge des troubles psycho-tiques depuis les années soixante sera proposé suivi d’un développement théorico-clinique sur le rôle de la désignation dans notre pratique de thérapeutes de famille.

Nous commençons arbitrairement par les thérapies familiales, qui au moins au début se sont beaucoup nourries de la clinique des patients schizophrènes et de leurs familles. Pour ne pas livrer un historique exhaustif des thérapies familiales nous allons plutôt illustrer comment l’une des innovations de ce mouvement fut justement de ne plus utiliser la désignation du patient comme malade pour agir sur lui. Ainsi :

Les années soixante ont également vu monter en puissance un courant d’idées qui s’appuyait non plus sur la conceptualisation d’individus insérés dans leurs familles, mais de sujets vivant dans une culture ayant pour trait essentiel son caractère aliénant. Ainsi, pour l’anti-psychiatrie, il n’existait pas de vrais troubles mentaux mais simplement des sujets broyés par un discours social et incités par ce dernier à se comporter en « fous ». D’un refus de désigner le patient comme cause des troubles, nous sommes passés avec la thérapie familiale à la désignation de la famille comme dysfonctionnelle et avec l’antipsychiatrie nous sommes passés à une accusation de la société et à une désignation du patient comme victime qu’il fallait protéger et soustraire du cadre délétère. Paradoxalement, quoique faisant grand cas de la liberté, ce mouvement a généré des excès et des échecs cuisants : la puissance de la pensée idéologique des grands maîtres n’a pas libéré les fous de leur folie et les retours à la campagne ou dans des communautés se sont souvent soldés par des drames voire des maltraitances. Par ailleurs, cette victimisation laissait finalement peu d’espace au fou lui même et le dépossédait de sa singularité autant que l’institution psychiatrique.

Dès la fin des années soixante, tout un courant appelé aujourd’hui psycho-éduca-tionnel s’est développé et a postulé qu’en fait la schizophrénie est un trouble multifactoriel pour lequel seul un modèle bio-psycho-social peut être pertinent. Il n’y avait donc plus à chercher à guérir un trouble, mais à faire en sorte qu’il soit moins invalidant, moins sévère et plus vivable pour la famille. Le travail avec les familles a donc utilisé la désignation du patient, mais cette fois-ci sans aucune accusation des proches : le schizophrène est avant tout un sujet porteur d’un lourd handicap s’enracinant dans la biologie. En revanche, les thérapeutes sont dans une position de professionnels dépositaires d’un savoir sur une maladie et ses conséquences clairement objectivées, savoir qu’ils transmettent aux familles et aux patients. L’un des reproches que l’on peut faire est que, bien que très pragmatiques, ces méthodes pèchent par une conceptualisation beaucoup trop monolithique de la schizophrénie : exclusion des singularités, refuge derrière des études contrôlées, méthodes très codifiées. L’individu y est à la fois à l’abri car il n’est pas accusé, mais en même temps il n’est pas vraiment reconnu. Il y a une médicalisation très rassurante du trouble, qui en même temps réduit le sujet à être l’objet de bons soins des professionnels.

Depuis une dizaine d’années, est né le constructionisme social, qui est un renversement méthodique du modernisme : plus personne n’est expert, car il n’y a pas de réalité mais simplement des objets construits par le discours social. Les familles ne vont pas voir des thérapeutes mais des gens comme eux qui ne savent rien et avec qui, par le jeu de la création de nouveaux discours, vont dissoudre le problème. Il n’y a plus aucune objectivité revendiquée. Il n’y a pas de désignation de patient ou de trouble, dans la mesure où tout le monde occupe la même position de locuteur. Cette conceptualisation pose de nombreux problèmes philosophiques et éthiques, en particulier pour ce qui est de la responsabilité du thérapeute. Mais surtout elle est d’une extraordinaire naïveté dans la mesure où elle méconnaît les données ethnopsychiatriques, biologiques ou sociales de bons nombres de troubles psychiatriques sévères.

Après cette critique générale des systèmes théoriques, quelle est donc la place que peut occuper la thérapie familiale dans la prise en charge des troubles schizophréniques ? Elle semble en effet coincée entre des théories historiques dont les ambitions curatives se sont révélées infondées, des théories politiques ou philosophiques totalement déconnectées d’une pratique auprès des malades ainsi que des données scientifiques et une approche objectivante/rationnelle répondant parfaitement aux critères socio-économiques contemporains mais pas nécessairement à la réalité clinique. Ainsi actuellement il est licite de considérer que le champ des psychoses n’est plus guère abordé par les thérapeutes familiaux et qu’il est laissé surtout à une approche purement médicale ainsi qu’aux thérapies psycho-éducationnelles.

Quelques thérapeutes de famille se risquent néanmoins à prendre en charge des familles de schizophrènes avec d’autres paradigmes en particulier ici, à Villejuif, à partir du paradigme éco-étho-anthropologique développé par J. Miermont. Le projet des thérapies familiales des psychoses est de créer un « dispositif artificiel de reconnaissance » des contextes dans lesquels se développent les interactions entre les différents protagonistes et les manifestations délirantes du patient. C’est-à-dire pour reprendre une phrase de J. Miermont de créer un « rituel extraordinaire de conversation pour autoriser l’émergence de rituels ordinaires de conversation ». Nous partons en effet du principe que les troubles psychotiques sont de véritables « maladies infectieuses psychiques »: quiconque approche un grand malade ne manquera pas de subir rapidement des distorsions de ses capacités à communiquer, à reconnaître le réel ou encore verra son intégrité psychique s’éroder doucement. Nous devons donc participer à la création de dispositifs artificiels qui permettent au patient, à ses proches, aux soignants et à la société de vivre avec ces distorsions affectives, cognitives et communicationnelles.

Notre capacité à nous mobiliser et à mobiliser les différents proches autour du patient est essentielle. Le fait de désigner le patient (et certains contextes nous poussent à le qualifier de schizophrène par exemple), rentre dans ce processus de co-construction d’une réalité viable pour le système. Faire une consultation familiale, c’est avant tout pour le patient; et si la famille vient, c’est pour lui et bien souvent c’est la seule chose qui puisse la faire revenir. Les séances de thérapie familiale sont vécues par les autres soignants comme un dispositif supplémentaire au service de la prise en charge du patient : dispositif aucunement hégémonique ou concurrentiel des autres. Donc la désignation explicite et implicite du patient a un effet contextuel important : il est le pivot autour duquel les énergies s’organisent et se mettent en lien.

Une fois le principe des séances organisées autour du malade, l’enjeu majeur réside dans la création d’une ambiance apaisante qui permet l’apparition d’une communication moins menaçante, d’une expérience d’être ensemble singulière. Ainsi, ce qui arrive le plus souvent c’est qu’il va de soi que tout s’articule autour du patient, il n’est donc pas besoin de lui répéter : il peut – en quelque sorte – se sentir suffisamment entouré pour tenter d’autres manières d’être. La famille y expérimente aussi des échanges plus clairs, elle bénéficie de la protection, de la régulation des autres membres du système thérapeutique. Mais en fait il en est de même entre les soignants, qui peuvent bénéficier dans l’après-coup d’une séance d’un retour différent fait par le patient lui-même ou par l’un des thérapeutes familiaux.

Bien souvent aucune exploration étiologique n’est faite, elle serait trop persécutrice; mais en même temps aucune prescription de comportement n’est systématique non plus, ce dont il s’agit c’est plutôt de fournir un dispositif où il y a certes reconnaissance de la présence d’un trouble mais sans aucune attente de la part des soignants. Il nous paraît que c’est le seul moyen qui autorise l’expérimentation par la famille et son malade de modalités de communications autres. Il y a bien sûr un effet sur les émotions exprimées, mais pas de manière directe comme c’est le cas de la thérapie psycho-éducationnelle qui passe par des techniques et des exercices ciblés, ici c’est le contexte très spécifique qui crée un « bain propice ». L’un des facteurs de la création de ce « bain propice » est notre capacité à prendre en compte l’existence de champs d’expériences, d’institutions, d’individus qui occupent des niveaux différents, et qui sont régis par des règles, une épistémè différentes. Par rapport à des techniques de thérapie familiale telle que les approches structurale ou intergénérationnelle, il n’y a pas de recherche du pattern à corriger, il n’y a pas non plus de recherche des causes intergénérationnelles de la psychose : lorsque le passé est évoqué, ce n’est pas pour faire émerger une hypothèse explicative des troubles et encore moins pour espérer faire changer le système. Pour faire un raccourci provoquant il est possible de dire qu’avec les patients psychotiques, il faut apprendre à les rencontrer sans rien faire ni penser qui puisse venir tenter de combler le vide et le chaos générés par leurs troubles. Car paradoxalement il arrive souvent que les nombreuses théories étiologiques ou fonctionnelles des troubles psychotiques une fois mises à l’œuvre aboutissent à une aggravation des troubles, une fuite des familles et du malade ou à une « guérison mortelle ».

Une question qui se pose cependant est celle de l’effet stigmatisant de cette désignation. Il n’est en fait pas question pour nous d’aller donner un diagnostic précis, une étiquette mais de reconnaître que tel individu a une manière d’être au monde étrange et déconcertante pour sa famille, ainsi que pour la société. En désignant la particularité du patient, nous pensons au contraire que cette étrangeté le sera moins et nous contribuons avec nos dispositifs exceptionnels à infléchir les énormes distorsions communicationnelles et affectives suscitées par ces troubles.

On voit bien, que la thérapie psycho-éducationnelle tout comme la thérapie familiale, remplit volontiers une fonction de régulation des contextes en passant par la création d’une représentation commune à la famille, au thérapeute et au patient. Néanmoins la grande différence réside dans la perception du monde de ces deux approches : les thérapies psycho-éducationnelles s’appuient sur une vision positiviste du monde découpé en sous-unités faisant chacune l’objet d’une étude et d’une action spécifique (analogie avec les sciences dites dures), tandis que notre approche est basée sur une vision plus holistique où les parties ne sont pas considérées comme séparables les unes des autres, une séparation aboutissant à leur destruction. Ainsi dans les premières, les thérapeutes sont des experts, qui, en vertu de leurs savoirs objectifs, vont instiller au système ce qui doit être supportable pour lui, tandis que dans les secondes, c’est la présence et l’ambiance qui seront travaillées, avec une plus grande place accordée à la subjectivité et aux vérités relatives et locales. C’est pourquoi les deux approches entretiennent des points communs quant aux buts – en particulier pour ce qui des régulations entre les sujets et les contextes – mais elles sont fondées sur des conceptions et des méthodologies radicalement différentes.

Ainsi, selon moi, chaque sujet, chaque système familial et thérapeutique génère son propre champ épistémologique et le rôle des thérapeutes familiaux est de contribuer à harmoniser ces différents champs, en étant non pas des jardiniers à la française recherchant une perspective rigoureuse et planifiée, mais plutôt en se comportant comme des forestiers qui font juste en sorte qu’on puisse circuler dans la forêt, qu’elle ne brûle pas et que les arbres puissent pousser.