Les décennies passent, voyant défiler de nouveaux modèles, de nouvelles techniques en thérapie familiale. Thérapies familiales systémiques, psychanalytiques, stratégiques, structurales, intergénérationnelles, transgénérationnelles, multigénérationnelles, contextuelles, expérientielles-émotionnelles, brèves, longues, centrées sur le problème, puis sur la solution, psycho-éducation familiale, thérapies constructivistes, constructionnistes-narratives etc., se sont ainsi opposées ou succédées.

Voici le début d’une thérapie familiale, qui nécessite de nombreux ajustements avec plusieurs autres modalités thérapeutiques. M. et Mme C. sont venus me consulter une première fois au sein de l’unité de consultation familiale qui se situe en-dehors de l’hôpital, et qui fédère plusieurs services pour la thérapie familiale. Ce dispositif permet d’envisager des modalités variables d’engagement thérapeutique, reposant sur une mobilité des lieux de consultation familiale en fonction des contraintes imposées par la gravité des cas : les thérapeutes peuvent se déplacer dans les services, rencontrer les patients, leurs familles et leurs soignants à l’hôpital. Ils peuvent également proposer, lorsque les formes d’hospitalisation évoluent, que ceux-ci se déplacent dans les locaux de l’unité de consultation familiale qui se situent en dehors de l’hôpital. Les thérapeutes familiaux, les membres de l’équipe soignante et les autres thérapeutes impliqués sont également enclins à participer à des rencontres conjointes lorsque la situation l’exige.

Denis : Ça va mieux, j’ai eu un rendez-vous dans l’hôpital de jour. J’attends la réponse du Dr X. J’ai repassé des tests psychotechniques, ça s’est mieux passé que la première fois. J’attends toujours de me trouver une femme.

M. : Denis est en colère aujourd’hui. Il y a des problèmes.

M. : Mon mari est hospitalisé pour un problème de surdité brutale unilatérale. Sinon, Denis est sorti, le 4 octobre.

Voici en contrepoint une thérapie en cours de terminaison. À la demande du patient et de sa famille, les séances se sont espacées, à raison d’une rencontre par trimestre environ. Xie Bao est un jeune homme d’origine chinoise, né en France. À l’âge de 23 ans, il a présenté des troubles schizophréniques extrêmement invalidants. Outre une désorganisation psychique massive, des idées délirantes paranoïdes, des troubles du cours de la pensée, une réitération incessante des mêmes questions, un apragmatisme, Xie Bao était envahi par des angoisses qui l’empêchaient de se déplacer seul. Pendant plus de six mois, les séances familiales, qui ont été initiées dans le service où il était hospitalisé, ont nécessité qu’il soit accompagné de deux infirmières, qui participaient aux séances. Les parents ne parlent pas français. Po-Xi, une sœur de Xie Bao parfaitement bilingue, participe aux consultations. Bien que Xie Bao arrive à parler chinois, son état initial ne lui permettait pas d’assurer un minimum de traduction pour que l’ensemble des propos échangés soit compris de tous. Dès le départ, j’ai ainsi demandé à Po-Xi d’assurer la traduction. Le fait de prendre le temps de traduire toutes les paroles prononcées aussi précisément que possible correspondait à deux objectifs : non seulement faire en sorte que personne ne se sente exclu du rituel des conversations, mais aussi assurer l’importance de celles-ci et consolider leur assise dans l’interaction. Les progrès de Xie Bao ont été lents, mais appréciables sur une échelle de temps se déployant sur trois à quatre années. Il a pu retourner dans sa famille et aider son père dans son commerce de prêt-à-porter.

Xie Bao : Ma sœur travaille.

Voici un dernier contrepoint. Fabrice a présenté un syndrome d’influence l’empêchant de sortir de chez lui, de poursuivre ses études et de travailler. L’intensité de ses troubles a entraîné une hospitalisation de plusieurs mois, au cours de laquelle son psychiatre traitant, le Dr P., a proposé des consultations familiales, auxquelles il participera pendant toute la première partie de la thérapie familiale.

Chaque intervenant, a fortiori le thérapeute familial, ne saurait être un homme-orchestre jouant de plusieurs instruments en même temps. Il participe pas à pas à un concert d’instrumentistes variés qui jouent leur partition selon des tempi et des rythmes qui sont imposés par les exigences du patient. La diversification des modalités d’intervention, leur coordination souple et ouverte sont à la mesure de la complexité des problèmes que doit affronter le patient pour s’en sortir. Prétendre qu’un seul spécialiste peut assurer l’ensemble des prestations adéquates revient à considérer que le dysfonctionnement de l’esprit humain, dans les pathologies lourdes et invalidantes, relève de procédures relativement faciles à mettre en œuvre, et ne relevant pas de compétences multi-dimensionnelles et hautement spécialisées. Telle n’est pas mon opinion. Si l’on considère que le système nerveux présente un niveau de complexité largement supérieur à celui de l’ensemble des autres systèmes fonctionnels de l’organisme, et si l’on estime par ailleurs que les interférences entre le fonctionnement du corps dans son ensemble et la réalisation de la vie personnelle et relationnelle comportent de nouveaux niveaux de complexité, la prise en compte de cette complexité nécessitera un va-et-vient de plus en plus subtil entre interventions globales et interventions locales. Comment se repérer devant un tel dédale et un tel foisonnement ? Je propose quelques réflexions de nature « éco-étho-anthropolo-gique », qui ne prétendent ni faire l’économie des théories et des pratiques existantes, ni constituer une théorie exhaustive ou achevée.

L’éco-étho-anthropologie se propose d’appréhender les formes de pensée, d’émotion, d’action de l’homme en les resituant au sein de ses différents contextes « écologiques » concrets, qu’il s’agisse de ses enveloppes proximales (vêtements, objets techniques, habitat, tissus relationnels) ou de ses enveloppes globales (le temps qu’il fait, l’écologie du « village planétaire », de la « noosphère »). Elle s’inscrit dans la perspective de la théorie de l’évolution, conçue comme une interférence incessante entre la phylogenèse (transformation des espèces, de leurs morphologies et de leurs systèmes de comportements), l’ontogenèse (développement psycho-affectif de l’individu) et la culturogenèse (déploiement des systèmes symboliques, esthétiques et épistémiques).

La démarche éco-étho-anthropologique s’intéresse à la manière dont l’homme est le produit et le producteur de son écosystème. Cet écosystème comprend l’ensemble des systèmes fonctionnels de l’organisme (l’environnement interne : systèmes métaboliques, reproductifs, informationnels), les systèmes de la personnalité (les domaines de réalisation dans l’environnement extérieur) et de ses prolongements dans l’environnement externe : les différentes enveloppes artificielles, modelées par la technique, la science, la culture, ainsi que les systèmes familiaux et sociaux.

L’établissement du diagnostic, la recherche de l’étiologie, l’évaluation du pronostic, l’intervention thérapeutique, loin de pouvoir procéder exclusivement par inductions généralisantes, relèvent de raisonnements abductifs, c’est-à-dire de l’élaboration d’hypothèses ajustées à chaque cas singulier, et révisables en fonction des contraintes de l’expérience et de l’évolution du processus clinique.

Les maladies mentales peuvent être considérées comme des états de souffrance cognitive et émotionnelle des organismes en relation avec leurs environnements de vie et de survie. Pour G. Bateson en particulier, les schizophrénies ne peuvent être expliquées en termes strictement déterministes. On peut ainsi maintenir indécidable la question du primum movens des troubles schizophréniques : les lectures en termes de troubles neuronaux, comportementaux, communicationnels, cognitifs peuvent être considérées comme partielles, complémentaires, et ne pouvant rendre compte, de manière exhaustive, de l’ensemble des processus morbides qui affectent les patients et leur entourage.

Reconnaître l’importance des défaillances familiales ne signifie pas que les familles ont à porter le poids de la responsabilité des pathologies schizophréniques. Le fait que les équipes de soins soient également le siège de défaillances cognitives et communicationnelles témoigne de la complexité de la situation. Bien souvent, la reconnaissance mutuelle de ces défaillances familiales et institutionnelles permet de partir d’un constat d’impuissance partagé. Un tel constat permet de circonscrire les domaines sur lesquels personne n’a de prise, tout autant qu’il conduit à encourager les efforts dans les domaines qui restent ouverts sur des évolutions possibles.

La compréhension des interactions entre multiples systèmes, sous-systèmes et supra-systèmes mérite d’être éclairée par la conception des boucles étranges et des hiérarchies enchevêtrées qui assurent leurs articulations. Les processus d’autonomisation ne s’accommodent guère d’emboîtements hiérarchiques stricts, mais réclament la reconnaissance d’interférences entre ramifications, arborescences et réticulations symboliques. Par exemple, il s’agit moins d’inclure la famille dans un protocole thérapeutique que de promouvoir des processus d’autonomisation entre familles et équipes soignantes, qui redonnent au patient et à ses proches l’initiative des engagements thérapeutiques.

La diversité des contextes de rencontre entre le patient, ses proches, les personnes en charge de le traiter ou de l’aider semble présenter une valeur thérapeutique, pour peu qu’elle repose sur des processus de concertation, d’harmonisation, d’articulation. La texture du tissu relationnel doit être suffisamment contenante pour supporter les tensions et les conflits sans se rompre, et permettre une ouverture sur le monde social réel. On peut en particulier tenter de différencier les formes d’action thérapeutique selon qu’il s’agit de thérapie personnelle, de thérapie familiale ou de thérapie institutionnelle :

Si les cliniciens ont des informations à fournir aux familles, s’ils ont quelque chose à leur apprendre, la réciproque est également vraie : le processus thérapeutique émerge ainsi d’une réciprocité d’apprentissages croisés, ou encore de deutero-apprentissages partagés. Un deutero-apprentissage relève d’une aptitude à apprendre à apprendre. Lorsqu’il existe une défaillance de cette aptitude au deutero-apprentis-sage, les interactions prennent la forme de double binds pathologiques. L’autonomie surgit aux limites du savoir et du savoir-faire, dans les zones d’incertitude, de confusion et d’impuissance que peuvent partager les patients, les familles et les soignants. En conjoignant leurs efforts, les uns et les autres sont susceptibles d’accéder à des formes de deutero-apparentissage qui surgissent de la synergie de ces efforts.

La théorie du double bind, telle que l’avait conçue G. Bateson, apparaît foncièrement translocale : elle relève d’une mise en perspective phylogénétique, ontogénétique et culturogénétique des défaillances systémiques face aux contraintes multiples qui caractérisent la vie et la survie. Les injonctions antinomiques relient les phénomènes cellulaires, neuronaux, corporels et leurs diverses ramifications et réticulations relationnelles-contextuelles. Le moindre observateur d’un double bind devient lui-même impliqué dans des metabindings qui surgissent dans ses relations à ses collègues et dans ses contextes de travail. Dans cette vision élargie, la théorie du double bind apparaît comme la première version d’une théorie possible de l’autonomisation.

D’autres versions des processus d’autonomisation peuvent être développées en spirales qui tiennent compte de l’articulation des procédures cognitives et communicationnelles :

La perspective éco-étho-anthropologique est à la fois interdisciplinaire et transdisciplinaire. Sur le plan clinique, le thérapeute cherche moins à procéder de manière éclectique en empruntant à chaque modèle idéalisé ce que bon lui semble, qu’à initier des processus de modélisation concrète qui émergent des rencontres cliniques. Par exemple, le fait d’évoquer la maladie ne signifie pas nécessairement que le thérapeute se réfère à tel ou tel aspect du modèle psycho-éducatif, mais qu’il élabore avec la famille une conception psychopathologique qui se révèle congruente avec ses propres connaissances et avec les attentes et les conceptions de la famille. De même, le caractère banal ou ordinaire des conversations, tel qu’il peut s’imposer lors des rencontres cliniques, n’implique pas automatiquement qu’il s’agit d’une portion de thérapie narrative sortie de son cadre formalisé. La thérapie peut reposer sur l’oscillation de conversations savantes et de conversations ordinaires, ou encore d’apprentissages des clients et d’apprentissages des thérapeutes.