Nous avons été étonnée de voir comment des familles débordées par l’angoisse, la confusion, exprimant avec désarroi des sentiments tels que la colère, l’impuissance, le découragement dans le moment de la crise pouvaient retrouver un apaisement et une vitalité contenante lors des 48 premières heures de nos interventions quand bien même la crise elle-même perdurait.

Au regard de cette expérience clinique nous posons l’hypothèse que toute situation de crise a un potentiel traumatique pour la famille qui la vit. Nous allons tenter de décrire en quoi la structure elle-même d’ERIC est une réponse adaptée au regard du risque traumatique de la crise, en dehors de la description des autres fonctionnalités d’ERIC.

Les crises qui émergent au sein des familles ou des groupes sociaux où nous intervenons peuvent être de deux ordres :

Nous partirons de ce cadre d’exemple-là, c’est-à-dire celle de la crise qui survient au sein d’un groupe vivant l’effroi soudain d’une décompensation psychotique aiguë de l’un de ses membres. Bien que notre technicité d’intervention relève d’un modèle relationnel influencé par les écoles de Rome (Andolfi), Haley, Minuchin et Boszormenyi Nagy, ainsi que les réflexions de Mony Elkaïm sur la 2^e cybernétique (8), afin de simplifier l’exposé du problème nous ne tenterons pas de définir la fonction du symptôme. Nous tenterons de décrire plutôt une des fonctions d’ERIC, celle « d’amortisseur » de la crise.

S’il y a crise à un moment T, c’est qu’il peut y avoir à nouveau crise à un moment T+x nécessitant la présence de soignants ou non. La question que l’on peut alors se poser en tant que soignant est comment contenir cette crise et l’accompagner afin que le drame potentiellement vécu puisse devenir dans l’après-coup souvenir et non traumatisme, source potentielle de « burn-out » des familles. C’est ce « burn-out » nous semble-t-il qui peut secondairement conduire à « l’abandon » de l’individu ressenti comme dangereux pour le groupe.

C’est là qu’ERIC, du fait de ce qu’il fait vivre aux familles peut être une réponse adaptée. L’immédiateté de sa réponse ainsi que son recours toujours possible permet d’amortir les effets à court et long terme de la crise (4,5).

Mais en quoi consiste cet « amortisseur »?

La fonction pare-excitation est un terme employé par Freud dans le cadre d’un modèle psychophysiologique pour désigner une certaine fonction qui consiste à protéger l’organisme contre les excitations en provenance du monde extérieur qui, par leur intensité, risqueraient de le détruire.

Le traumatisme peut être défini comme une effraction sur une large étendue, du pare-excitation.

En effet, dans « Au-delà du principe de plaisir », Freud (3) s’appuie, pour donner une représentation du traumatisme, sur la représentation d’une vésicule vivante. Celle-ci doit, pour subsister, s’entourer d’une couche protectrice qui perd ses qualités de substance vivante et devient une barrière dont la fonction est de protéger la vésicule des excitations extérieures, incomparablement plus fortes que les énergies internes du système, tout en les laissant passer selon un rapport proportionnel à leur intensité de façon à ce que l’organisme reçoive des informations du monde extérieur.

Ainsi pour Freud il y a traumatisme quand il y a effraction de cette vésicule protectrice par une charge d’excitation trop grande provenant de l’extérieur et non contenue par la barrière protectrice.

Nous allons faire un saut épistémologique en employant cette fonction non à l’échelle d’un individu mais à celui d’un microcosme d’individu. Pour cela nous prendrons l’exemple du groupe formé par le bébé et sa famille. En effet comme le dit Winnicott (13,14,15) de manière provocatrice, « le bébé n’existe pas », il n’existe en effet que dans l’étroite interdépendance qui le lie à ses proches. La fonction pareexcitation du bébé inclus donc au moins sa mère ou un représentant de la fonction maternelle.

Nous prendrons la métaphore du bébé inconsolable et de ses proches pour sa valeur illustrative.

Contenir et accompagner un bébé qui hurle nécessite des trésors de patience et d’ingéniosité. Il est nécessaire pour cela qu’un environnement suffisamment sécurisant sur le plan émotionnel et pratique (ce que Winnicott a appelé le holding ou la capacité à porter physiquement et émotionnellement le bébé) ne soit pas débordé.

Cela nécessite la présence du père, de la mère, de la fratrie, parfois de la voisine, chacun participant à « calmer le jeu » et chacun faisant office pour l’autre de contenant émotionnel, ce que l’on pourrait qualifier de fonction pare-excitation du groupe.

Parallèlement, la désorganisation d’un individu au sein d’un groupe entraîne la désorganisation du groupe, d’autant plus qu’elle met à mal la hiérarchie de celui-ci.

Lors d’une désorganisation psychotique ou caractérielle chez un individu, les parents de première ligne (ceux qui sont le plus proche de l’individu en crise) le soutiennent et le contiennent afin de limiter le débordement de comportement.

Quand la crise apparaît à un niveau psychiatrique, c’est que les capacités du groupe et/ou de l’individu à contenir sont dépassées et que cela est ressenti comme un danger pour le groupe ou que cela entraîne pour le groupe un danger avéré.

Un de nos objectifs de travail est alors de restaurer cette capacité des parents de première ligne à contenir la crise ou de restaurer la fonction pare-excitation du groupe formé par les parents de première ligne.

En effet dans les visites à domicile (VAD) il y aura une succession d’infirmiers, dans les entretiens médicaux la référence médicale sera, elle, plus ou moins la règle.

Cette multiréférence permet à la famille de se vivre comme compétente car elle éprouve le fait qu’il n’existe pas de vérité médicale ou psychologique a priori la concernant, si ce n’est ce qu’elle définit elle-même comme ses besoins propres au moment où elle les vit.

Nous allons reprendre la métaphore utilisée précédemment, celui du bébé inconsolable.

En effet un bébé qui se désorganise et qui exprime sa détresse par ses cris est en quête d’un contenant qui pourra avec ingéniosité faire pare-excitation. Les modalités de ce contenant varieront selon la personne qui tentera de le calmer et son âge, la mère et le père s’enrichiront de l’expérience des pairs, et de ce qu’ils sentent comme nécessaires pour leur nourrisson. C’est la richesse et l’ingéniosité des familles qui, par la pluri-modalité des interactions et l’unicité de la référence parentale, aideront le bébé à trouver son mode d’apaisement personnel au sein de sa famille.

Par analogie, l’orphelinat de Lazlö en Suède préfère utiliser une multiréférence de soignants afin de permettre au nourrisson, en devenir d’adoption, d’être disponible à celle-ci et de ne pas connaître le traumatisme d’une séparation d’un équivalent maternel précoce.

Dans cet orphelinat, la parole en tant que contenant est privilégiée à la référence maternelle unique. Ainsi le bébé bercé par les mots, accompagné dans tous les actes de sa vie par une enveloppe langagière qui l’autonomise partiellement est prêt à accueillir un personnage maternel unique.

Ceci est en contradiction et en continuité avec les travaux de Spitz (12) sur la dépression du nourrisson placé en orphelinat. En contradiction, car les conclusions de Spitz mettent en relief la nécessité absolue d’une référence maternelle unique pour le nourrisson, en continuité, car l’adoption par une mère devient possible chez un nourrisson considéré dès l’origine comme un individu de langage.

En quoi ce détour métaphorique est-il utile pour définir de quoi est faite la fonction pare-excitation d’ERIC ?

La grande capacité de mobilisation et de parole d’ERIC, pendant une période donnée où la famille et le patient éprouvent un débordement affectif et comportemental, est contenante en elle-même. Cette richesse de paroles multiples, qui a comme but commun de requalifier les parents de premières lignes comme compétents (8) et de rechercher avec eux le sens de la crise, a une fonction indéniable de restauration de la fonction pare-excitation du groupe familial en créant autour d’elle une enveloppe langagière. Ceci n’est fonctionnel que dans la mesure où il existe une concordance étroite entre ce qui est dit (vous êtes compétents en tant que parent à accompagner votre enfant en crise) et l’option thérapeutique choisie (le soin à domicile ou l’hospitalisation en lien étroit avec les parents dans le sens d’une coopération soignante et d’un engagement bilatéral).

C’est là où la multiréférence soignante, comme choix thérapeutique a priori, nous semble pertinente, afin que la parole et non le lien soignant identifié rendent le patient et la famille disponibles au soin ultérieur avec une capacité transférentielle en quête d’un individu qui sera lui le lieu du transfert.

Il est composé de mots clefs tels que : piloter, porter, hiérarchie, compétence, niveaux relationnels, amour, dépendance, autonomie.

Paradoxalement pour un lieu psychiatrique on entend peu parler de symptôme mais plutôt d’enjeux relationnels.

L’enveloppe langagière d’ERIC est donc spécifique par son vocabulaire. Elle l’est aussi dans sa forme.

Dans une relation soignante usuelle, la famille démunie s’adresse au médecin et à son savoir médical.

Le processus relationnel est inversé sur ERIC, la famille est la personne supposée savoir. Ceci codifie la circulation et la distribution de la parole.

C’est en effet une parole qui cherche à comprendre, mettre en récit des bouts d’histoire, poser des hypothèses. C’est un langage constructif, qui entoure, organise, dans une phase de vie de la famille dominée par le chaos, le passage à l’acte.

Cette enveloppe recherche des ressources dans les familles et dans les réseaux socio-éducativo-médicaux. Elle requalifie en permanence la personne comme compétente dans sa fonction auprès du sujet symptôme.

Progressivement, à chaque intervention, ERIC tisse sa toile relationnelle, ses interlocuteurs se multiplient (l’équipe se compose de treize infirmiers, de quatre médecins et d’une psychologue, permanents dans la structure et d’une équipe de quinze médecins de garde.) Ainsi la famille en crise va rencontrer une vingtaine de soignants toutes fonctions confondues.

L’enveloppe langagière est multiple mais aussi individuelle, chacun parle en son nom propre, libre et responsable de ses paroles.

Cette antinomie, langage et pensée commune, respect de l’individu dans sa compétence personnelle, fait expérimenter à la famille la compétence de son corpus dans le respect de la compétence de chaque individu qui la compose, y compris le sujet symptôme. Dans une expérience de victimisation potentielle comme le définit Suzanne Lamarre (6), la famille vit la coopération dans le lien soignant.

Une famille en crise qui appelle ERIC va correspondre avec un grand nombre de personnes différentes. Dès l’appel d’urgence il entendra au moins deux voix, les interlocuteurs se multiplieront au téléphone, dans les VAD, en lit porte, pour se stabiliser ensuite en post-urgence. Ainsi, comme un amplificateur de brillance, ERIC va mobiliser dans un temps court un grand nombre de professionnels. Chaque professionnel donnera une nuance, une lumière particulière à l’histoire qui se déroule. Comme il n’existe pas de quête de vérité sur la famille mais plutôt un postulat commun : « la famille est compétente », la multiplicité des intervenants augmentera la puissance soignante.

On pourrait comparer l’enveloppe langagière d’ERIC à une chorale, l’harmonie et la cohésion de l’ensemble repose à la fois sur l’art des individus qui la compose et sur le nombre de choristes, de même que sur la partition chantée et sur le chef de chœur.

Le chef de chœur écoute, dirige, interrompt, replace les harmoniques, introduit des accords surprenants. Il est garant de l’ensemble, cherche à harmoniser les voix entre elles, tout en respectant leurs timbres et leurs tonalités propres.

Une autre caractéristique de l’enveloppe langagière d’ERIC est sa malléabilité.

La résistance de l’enveloppe est sous-tendue par des mécanismes de régénérations. Elle est en effet exposée à la rupture du fait de l’intensité et de la complexité de la crise, nous développerons ce point dans le cas clinique.

Ainsi l’enveloppe langagière constituée par ERIC est multiple, malléable, elle est aussi discontinue.

D’emblée nous sommes informés que la patiente est non coopérante, les parents épuisés et qu’un lit porte sera probablement nécessaire. Nous appelons lit porte une hospitalisation de 48 h, qui permet de diminuer rapidement la pression suscitée par la crise pour la famille et de décider secondairement des modalités de la suite des soins.

L’enveloppe élémentaire est composée du binôme formé par le médecin et l’infirmier dès l’appel d’urgence.

L’infirmier est en première ligne dans la réception de l’appel d’urgence, le médecin est à distance, il existe une grande charge soudaine de stress. Les personnes débordées attendent une aide immédiate. Celui qui répond doit se montrer disponible, et en même temps recueillir un maximum de renseignements pour définir le problème. C’est l’infirmier qui accueille cet afflux d’affects, de désorganisation et d’angoisse. Le médecin ou le psychologue est présent en seconde ligne, la distance qu’il a avec le combiné lui permet de penser à des compléments d’informations ou de prendre le relais si c’est nécessaire. La danse créée par les interruptions momentanées, puis les reprises de dialogue, se fait à deux afin de réfléchir ensemble à des solutions éventuelles. Le rythme de la danse est imprimé par le binôme, ainsi la situation stressante est maintenue sous contrôle. L’un peut être contenant de l’autre et réciproquement, un embryon d’enveloppe naît au contact de ce dialogue à trois voix ou plus si nécessaire; il existe d’emblée une coresponsabilité de la définition du problème et de la solution à envisager. Le binôme d’urgence s’engage à intervenir, à ne pas intervenir ou à transmettre, mais il s’engage à deux.

Toute cette première partie jusqu’au lieu de l’intervention est ainsi orchestrée, pensée, parlée à deux.

Pour revenir au cas clinique, les parents ont essayé à plusieurs reprises de rentrer en contact avec Mme B. par le biais du téléphone et de lettres passées sous la porte, sans succès. Ils sont inquiets que leur fille fasse une TS du fait du contexte actuel. Elle a déjà fait une TS grave au moment d’une première séparation avec ses enfants. Le psychiatre traitant partage cette inquiétude, Mme B. est en rupture de soin depuis plusieurs mois. Les parents ont vérifié qu’elle était recluse chez elle, sans aucun contact avec eux ou avec ses enfants depuis plusieurs jours. Ils ont en leur possession la clef de la porte et non du verrou et redoutent que le verrou ait été mis par leur fille. Nous décidons avec eux d’intervenir avec la police et le psychiatre traitant afin de pouvoir, si nécessaire, rentrer de force si leur fille persiste dans son mutisme et sa non coopération. Ils sont d’accord sur le fait de s’engager dans une hospitalisation sous contrainte si nécessaire.

Sur place nous sommes donc huit, le psychiatre traitant, les parents, trois agents de police et le binôme d’intervention d’urgence.

Au moment de l’intervention, la distribution des rôles au sein du binôme est inversée par rapport à l’appel téléphonique, c’est le médecin qui pilote, soutenu par le soignant. La nécessité de maintenir la cohésion de l’enveloppe implique un lien visuel permanent entre le médecin, l’infirmier, les forces de l’ordre, la famille, le psychiatre traitant et la patiente. Par ailleurs le lien d’écoute et de parole doit aussi exister. L’enveloppe créée par le champ du regard et de la parole est en permanence exposée à la rupture du fait de l’imprévisibilité des mouvements des uns et des autres.

La présence attentive de l’infirmier permet d’accompagner physiquement et psychiquement plusieurs personnes en même temps.

Le père, qui a depuis toujours un bon contact avec sa fille, la prévient de notre présence à travers la porte. Elle ne répond pas. Le père introduit la clef dans la serrure, Mme B. ferme aussitôt le verrou sans rien répondre. Devant la nécessité d’intervenir, la police pénètre par une fenêtre accessible et nous ouvre la porte. Nous rentrons donc dans le domicile. Mme B. est dans la cuisine, mutique, visage fermé. Nous lui signifions l’inquiétude de ses parents et la nécessité de la reprise des soins, elle s’oppose par la parole, nous injurie. Notre marge de manœuvre est étroite, nous décidons de l’hospitaliser sous contrainte. Elle finit par accepter de prendre le traitement proposé per os et de nous suivre. En sortant elle injurie et menace violemment ses parents sans toutefois les attaquer physiquement, du fait de notre présence et de celle de la police.

Ainsi l’enveloppe est particulièrement fragilisée au moment de l’intervention d’urgence à domicile, et exposée à la rupture par la violence des mots et des gestes.

Plusieurs moments sont particulièrement délicats : l’attente à la porte, l’entrée dans l’appartement, la sortie de l’appartement. Tous ces moments, du fait du mouvement des personnes, exposent à la rupture du lien visuel et auditif avec les différents intervenants.

Mme B. rentre dans l’ambulance, nous restons un moment avec les parents qui expriment leur désarroi, leur impuissance, leur tristesse face à leur fille en crise. Ils sont désorientés, honteux, blessés par les paroles de rejet de leur fille. Notre présence autorise la mise en mot immédiate de leurs émotions que nous contenons. Ils acceptent de venir deux jours après, à l’hôpital, afin d’envisager éventuellement une prise en charge à domicile. Ceci a comme fonction de les maintenir dans une tension à accompagner ce qui se passe pour leur fille. Notre engagement à leurs côtés leur permet paradoxalement de s’engager plus auprès d’elle.

Après quatre heures d’intervention et d’attention soutenue, l’accueil chaleureux par les pairs sur ERIC et la décharge émotionnelle autorisée par la mise en mot immédiate participent à restaurer l’enveloppe soignante. L’effraction partielle de la capacité personnelle à contenir se restaure grâce à l’attention contenante de l’équipe.

Cette patiente est restée deux jours à l’hôpital, à l’issue de quoi une prise en charge partiellement à son domicile, partiellement chez ses parents, a pu être instaurée. Les parents dans une négociation avec leur fille, ont proposé une présence à ses côtés en demi-teinte. Nous avons soutenu le choix douloureux de la patiente de confier ses enfants à son ex-mari, le requalifiant comme un choix d’amour maternel positif. De même nous avons qualifié l’anxiété des parents, vécue par la fille comme envahissante, comme un souci de parent légitime. Mme B. tout d’abord très en colère contre ses parents et principalement contre sa mère a accepté de les rassurer en reprenant son suivi psychiatrique temporairement interrompu. Elle a pu envisager un entre-deux entre la rupture complète avec ses enfants et ses parents et un lien téléphonique avec eux. La prise en charge ERIC, que nous ne développerons pas, a duré quinze jours associant des entretiens familiaux et un lien téléphonique avec le psychiatre traitant.

J’ai montré combien le binôme était fondamental dans l’intervention d’urgence et combien la présence du groupe de soignants au retour de l’urgence avait une vertu régénératrice.

Ceci est une analyse simplifiée du travail, en effet à toutes les étapes du travail du binôme, celui-ci est en interaction avec le groupe ERIC et avec l’extérieur. Le binôme d’urgence est lui-même contenu, soutenu, accompagné par le groupe, avant, pendant, après l’intervention et à distance de celle-ci. Il ne peut exister dans sa fonction qu’en lien avec l’ensemble du groupe et avec l’extérieur. L’extérieur lui-même est « travaillé » en amont. C’est le travail en réseau en amont et en aval qui permet son efficience et la malléabilité de son enveloppe.

Par ailleurs c’est dans le respect de chacun des individus du groupe et de ses limites que le binôme peut travailler en souplesse.

Ainsi la cellule élémentaire de l’enveloppe d’ERIC est le binôme d’intervention d’urgence qui est lui-même contenu par l’équipe ERIC. L’enveloppe langagière va alors s’étendre, s‘intensifier puis s’éteindre selon un tempo défini au préalable dans la post-urgence, donnant un sens à la crise. Paradoxalement elle est donc éphémère mais elle perdure pour les familles qui, éprouvées par l’éclosion symptomatique, pourront refaire appel à elle sous la même modalité, si la crise apparaît à nouveau. La crise peut alors devenir souvenir.