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Thérapie Familiale
Médecine & Hygiène

I.S.B.N.sans
96 pages

p. 367 à 386
doi: en cours

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Volume 23 2002/4


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2002 THÉRAPIE FAMILIALE

Le diététicien et les premiers entretiens familiaux comme outil d’évaluation

Martine  [*] Benameyer  [**] CCAA place Navarin F-62200 Boulogne-sur-Mer Naïli Douaouda
Résumé de l'article
Le diététicien et les premiers entretiens familiaux comme outil d’évaluation. – Dans ce travail nous rapportons un guide pratique des premiers entretiens diététiques selon le modèle systémique. Les entretiens sont conçus comme un outil d’évaluation de la situation du patient en crise avec son entourage en vue de l’élaboration de diverses stratégies pouvant être mises en œuvre.Mots-clés : Trouble alimentaire, Diététicien, Système familial, Compétence, Demande. The present piece of work aims at drawing-up the procedure for first dietetic interviews according to the systemic model. The interviews have been designed as a tool to assess the situation of a patient going through a crisis with his first circle in order to develop a range of strategies which could be used.Keywords : Dietetic disturbs, Dietician, Family, Skill, Request. En este trabajo, relatamos una guía práctica de la primera conversación dietética segun el modelo sistemico: la conversación esta concebida como un instrumento de la evaluación de la situación del paciente que esta en crisis con su rodeo con objectivo de desarrollar diversas estrategias que podrian ser aprobadas.Palabras claves : Trastornos de la alimentación, Médico de dietética, Sistema familiar, Competencia, Petición.
Plan de l'article
 
Introduction
 
 
Le champ d’activité du diététicien est multiple : marketing, restauration, gestion, soins, prévention, etc. Ce travail ne concerne que le diététicien face à des sujets en soins. Dans ce cadre défini, ce soignant se réfère à des éclairages théoriques sans cesse en mouvement avec, par exemple, l’importance donnée à la prise en compte de l’aspect relationnel au niveau individuel et familial. Ceci n’est pas l’apanage de la seule diététique, mais est observé dans d’autres pratiques telles la kinésithérapie, l’orthophonie, etc.
Dans cette perspective, nous rencontrons des familles de patients ayant des troubles alimentaires. Ces entretiens sont conçus dans une optique systémique comme un outil d’évaluation de la situation (4) du patient en crise avec son entourage. Ils sont à distinguer :
  • des thérapies familiales, car nous en prenons l’initiative et l’entourage n’est pas préparé;
  • des entretiens familiaux collectifs (2), car il s’agit d’une période très courte.
Nous nous proposons d’aider le patient et son entourage à placer le trouble alimentaire dans le cadre familial dysfonctionnel. Cette pratique complète harmonieusement le travail psycho-éducatif et la prescription classique de régime alimentaire.
En procédant ainsi, notre objectif est de structurer une stratégie thérapeutique à chaque cas avec adaptation des actions à l’histoire du sujet et aux capacités de changement de son entourage.
Depuis Bateson, et en passant par divers auteurs, on connaît la relation symétrique qui conduit à une escalade de confrontations.
Dans ce contexte communicationnel, le trouble alimentaire possède un nouveau sens : quête de secours pour résoudre une situation de stagnation évolutive, sacrifice d’un membre du système familial pour que le reste continue son jeu relationnel habituel, etc.
Tout ceci, donc, dépasse largement la circonstance du patient identifié comme ayant un trouble alimentaire impliquant comme ces protagonistes le reste de son entourage.
La pérennisation du symptôme signe l’équilibre des transactions. D’où la double fonction de celui-ci : il est la seule solution que le groupe formule de façon itérative à la crise évolutive traversée par ses membres. Il est aussi, du fait de son injustice, symptomatique, l’échec manifeste de cette solution, au sens où elle bloque, ou nie la dimension temporelle évolutive.
L’entretien requiert la présence d’au moins deux générations. Il arrive que les petits enfants se joignent à nous. Chacun commence habituellement par nous livrer son point de vue et ses attentes face au trouble alimentaire du sujet désigné.
 
Impact des prescriptions alimentaires
 
 
Le comportement alimentaire est un acte complexe qui possède à la fois une dimension biologique, sociale et culturelle.
Plan biologique
Sur le plan biologique, le repas est un épisode alimentaire déclenché par la sensation de faim. Celle-ci est induite par un manque de glucose immédiatement disponible. La modalité commune de prise d’aliments pour tout individu qui dispose de nourriture à volonté, est l’alimentation programmée avec, de jour, trois ou quatre repas à heures fixes et aucune consommation nocturne. Ce programme pourrait résulter de contraintes socioculturelles mais quelques études réalisées chez le nourrisson suggèrent qu’il s’établit spontanément (11).
Par la suite et selon ses caractéristiques, l’enfant apprendra par conditionnement associatif les relations entre indices sensoriels et effets psychologiques des aliments. Ce conditionnement étant en lien étroit avec les facteurs culturels.
La dimension sociale et culturelle des comportements alimentaires
Actuellement, nul ne conteste plus les aspects sociaux et culturels du comportement alimentaire. Et lorsqu’on parle de trouble du comportement alimentaire (T.C.A.), on fait référence à :
  • Un comportement (recul, grimace, vomissement, etc.).
  • Un affect (émotion, sensation). Le dégoût vient de ce que nous « pensons » que telle substance n’est pas comestible alors qu’elle l’est dans d’autres contrées, les insectes par exemple. De la même manière, pour le palais français, la première impression est abominable quand il mange du poisson non cuit (Japon) ou qu’il boit de l’alcool de Sorgho (Chine) qui rappelle un camembert. « Incorporer un aliment, c’est en effet, sur le plan réel comme sur le plan imaginaire, incorporer toute une partie de ses propriétés ». (5)
  • Une représentation : nous associons tout aliment à une chaîne de comportements socialisés et ritualisés; chaque groupe établit au cours de son histoire ses propres règles de comestibilité sur des critères multiples : survie, goût, disponibilité et acceptabilité des croyances. Pour Claude Fischler (6), sociologue, les « hommes parlent mais ils parlent des langues différentes. Tous les hommes mangent, mais ils mangent des cuisines différentes ».
Il existe à cet égard d’autres caractéristiques et notamment celle-ci : notre appareil mental fonctionne par clarification. Ainsi, tel aliment est associé avec tel autre, telle saveur avec tel ingrédient, etc. Cela va de soi, et nous n’en prenons conscience que lorsque ces règles sont transgressées.
Ainsi ingérer l’impur, c’est l’inscrire dans sa chair. Si l’on prend l’exemple de l’Islam, le porc est exclu de l’alimentation, différentes explications sont données, dont le fait que cet animal transmettait autrefois des maladies. L’alcool n’est pas interdit mais son usage est exclu en ce qu’il pourrait, par l’ivresse qu’il procure, dénaturer la prière.
Les carnivores sont aussi frappés par l’interdit, car pouvant manger des charognes et donc le sang de l’animal : ce sang serait celui de l’offrande de Dieu (13).
Habitudes et choix alimentaires
Branchés ou retraités, les Français n’ont pas fait table rase de leurs habitudes alimentaires. Selon une enquête du Comité Français d’Education pour la Santé, citée par le quotidien du médecin du 09/12/1997, ils sont 72% à être chez eux, matin, midi et soir, pour manger dans la tradition.
Finies les grandes tables, les mets qui se succèdent, les repas à heures fixes. L’heure est au plat unique, individualisé, en tout lieu et à tout moment. Apparaissent également de plus en plus fréquemment (1) des formes hybrides : le cassecroûterepas, le déjeuner-goûter.
Dans cette société moderne d’abondance, les individus doivent constamment décider et orienter leur choix alimentaire. Le problème est que les normes et les règles collectives étant absentes ou affaiblies, ils doivent choisir délibérément et trouver des critères aussi légitimes que possible pour effectuer ces choix. Devant cette incertitude de choix, certains individus sont mal à l’aise. Certains parlent de péché, d’écarts à rattraper…; il y a une conscience coupable qui se développe face à ce vide laissé par les manières traditionnelles.
Les valeurs symboliques de certains aliments fluctuent. Ainsi celle de la viande très associée au corps, à la virilité, a investi l’alimentation dans les années 50.
Actuellement, compte tenu de l’évolution de la société, la consommation de viande rouge est à la baisse et celle des yaourts à la hausse. Les régimes ont le vent en poupe. Par ailleurs, depuis les années 70, le malaise de l’alimentation s’accentue.
Des discours normatifs de plus en plus divers, tendent à orienter la conduite alimentaire et s’engouffrent dans le vide laissé par la destruction des modèles alimentaires. C’est le boum des livres de cuisine. Les consommateurs réclament des labels et souhaitent plus d’autorité alimentaire pour traquer les produits cancérigènes, les produits génétiquement modifiés ou encore les risques de « vache folle ».
C’est dire que nous sommes actuellement dans une « cacophonie croissante », selon C. Fischler. Il s’agit là d’une crise, qui, comme toute crise, peut déboucher sur de nouvelles règles avec un nouvel équilibre.
Dimension de vie personnelle et régime alimentaire
La prescription d’un régime alimentaire est un événement particulier qui peut être considéré comme facteur notable dans la trajectoire d’un sujet donné. Dans ce domaine, l’interprétation de l’impact de ce régime sur la qualité de vie est significative.
Les dimensions de la vie à explorer sont multiples si l’on se réfère à Rech (1990) cité par P. Martin et M. Ferreri (8) avec :
  • La vie fonctionnelle : le champ de la santé (par exemple : fatigue, appétit, etc.).
  • L’ouverture au monde extérieur (vis-à-vis de la famille, des proches, des amis, des collègues de travail) aussi bien dans un contexte de qualité que de transparence des relations et de fréquences des contacts.
  • La dimension émotionnelle :
    • l’évaluation du degré de satisfaction-insatisfaction;
    • le regard du sujet sur lui-même;
    • l’évaluation de la dimension comportementale (modification du sujet);
    • l’évaluation de la dimension cognitive (valeurs du sujet);
    • l’évaluation de l’importance accordée;
    • l’évaluation des buts ou objectifs fixés.
Quand faut-il conseiller un régime alimentaire ?
Une intervention trop précoce peut entraîner des résistances du patient (agressivité, refus, etc.). A l’inverse, une intervention trop tardive peut ne pas opérer car la demande du sujet se relâche. Toute la question est de savoir démarrer au bon moment un régime et de le fortifier et le soutenir au cours des entretiens suivants. Le plus difficile est de concilier célérité, prudence et perspicacité.
Rappelons que toute prise en charge commence par une phase d’évaluation. Cette phase se résume au bilan nutritionnel avec relevé des habitudes alimentaires du sujet et de son cadre de vie. Dans un deuxième temps, suit l’action d’éducation nutritionnelle qui intègre le passé, le présent et le futur alimentaire possible. Ceci ne va pas sans résistance et sans rature.
Régime alimentaire et entourage
Le plus fréquemment, la relation diététicienne/patient et son entourage, s’engage sur des désaccords quant à l’équilibre alimentaire. Utiliser ces désaccords, c’est d’abord demander au diététicien de comprendre les points de vue de chacun, d’en saisir la signification et de permettre les échanges pour sortir des affrontements habituels.
Ces désaccords peuvent en particulier naître d’authentiques manques d’information tant sur les choix alimentaires conseillés que sur leurs effets.
Il convient également d’éviter l’erreur de juger les motivations style « depuis le temps que je vous le disais » et de négliger d’être en empathie.
En effet, la sensibilité aux attitudes d’autrui est un impératif. La reconnaissance de l’autre passe par l’acceptation de son monde et de ses points de vue sur sa réalité comme le thérapeute ses propres points de vue sur la sienne.
Bien souvent, le régime prescrit est mal vécu par le patient. Il représente l’interdit, l’austérité, et la diététicienne est vécue comme celle qui empêche de manger les « bonnes choses ». La diététicienne touche la triade centrale formée autour du repas, des courses et des modes de préparations culinaires.
Pour qu’il y ait adhésion au régime, la diététicienne doit tenir compte de celui ou celle qui, dans la famille, fait la cuisine. En effet, ce membre, par le fait de la prescription de régime va accentuer la régression du patient désigné, avec l’ensemble de jeux psychologiques allant des tricheries et des refus à l’acceptation. De ce fait, il devient le représentant du soignant. Il aura un rôle de persécuteur et/ou de sauveteur face à un patient ambivalent vis-à-vis de lui.
Dans le cas où le patient désigné fait lui-même la cuisine, il convient de tenir compte qu’il peut être pénible de se préparer des plats de régime. En effet, pour le patient, en cuisinant il s’inflige un déplaisir et manger devient une corvée.
Le diététicien hospitalier, qu’attend-on de lui ?
Actuellement il est reconnu que l’exercice de diététicien hospitalier comme tout soignant hospitalier nécessite l’intégration de deux points fondamentaux :
  • d’une part, nombreuses sont les connaissances acquises au début de la formation initiale à être périmées au bout de quelques années;
  • d’autre part, au bout d’un certain laps de temps d’exercice, le choix professionnel s’enrichit d’une motivation dont il convient de tenir compte.
A partir de ces éléments, l’importance d’un bilan d’orientation est aisément justifié; avec pour corollaire une implication dans une formation continue. Autrement dit, il s’agit de s’inscrire dans une démarche de projet individuel conjuguée avec la finalité de l’institution.
En effet, au moment où un soignant s’engage dans une formation continue, s’il souhaite que la nouvelle compétence acquise par cette formation soit reconnue, il convient qu’il tienne compte d’une série de messages et de méta-messages.
Tout soignant est défini pour une bonne part de l’extérieur; l’hôpital et ses différents services, le médecin traitant, les patients et leur famille. L’hôpital envoie des messages contradictoires compte-tenu qu’il est lui même écartelé entre différentes logiques : logique médicale, logique corporative, logique administrative, logique commerciale, logique syndicale, etc. Son objectif d’obtenir une bonne harmonie entre ce qu’il offre à ses salariés et ce qu’ils souhaitent est difficile à atteindre.
En effet, nous sommes loin de l’idée où travailler dans une entreprise implique l’adhésion totale à toutes ses valeurs.
Aujourd’hui, chaque acteur souhaite être perçu à la fois comme « objet » apte au travail et « sujet » digne de reconnaissance, et même comme « projet » capable de s’investir dans une prise de décision ou dans le partage de pouvoir.
Tout service et en l’occurrence tout service hospitalier a sa propre procédure de régulation connue ou implicite. Ce fonctionnement évolue entre le formel et l’informel entraînant pour chaque membre de l’équipe un mouvement d’aller et retour entre une adhésion sécurisante et une remise en cause constante.
Le leader de cette équipe, à savoir le chef de service, a un rôle primordial. Il est détenteur de l’autorité et sa tâche est assimilée à celle d’un père.
Il doit supporter l’ambivalence des sentiments de son équipe avec désirs contraires, amour et haine, protection et agression.
Dans un autre registre, s’engager à l’acquisition d’une nouvelle compétence suppose des motivations d’ordre personnel.
En effet, celles-ci infiltrent inconsciemment l’appréhension des différents rôles qui se répondent et s’induisent :
  • rôle qu’il a décidé de jouer à l’avance;
  • rôle qu’il croit jouer;
  • rôle que les autres attendent de lui;
  • rôle qu’ils lui imputent, etc.
Qu’est-ce qu’une compétence ? Comment concilier nos compétences et nos pratiques ?
Pour Louis Toupin (12), la compétence est un « savoir agir », doublé d’une « pouvoir agir ». Il s’agit d’un processus dynamique qui valorise l’adaptabilité du soignant aux possibilités offertes par l’institution. Cela étant, cette compétence est une succession d’états qui n’entraîne aucune reconnaissance identifiable et par là pécuniaire. En d’autres termes, la compétence en une technique est un mode dominé par le « pouvoir agir » qui fait appel au provisoire et à la singularité et qui doit constamment justifier son existence.
Le processus de la gestion de la compétence comprend :
  • La définition de la compétence qu’est la capacité d’appliquer : connaissance, compréhension, savoir-faire pratique et intellectuel pour atteindre un niveau de performance dans un domaine donné. Dans le cas présent, être compétent en thérapie systémique signifie que cette pratique correspond à des objectifs de pratique clairement définis.
  • Une fois établie, cette compétence devra faire l’objet d’une validation par la structure elle-même. Il s’agit en quelque sorte de la mise en place d’une démarche transparente pratiquée de façon lisible et encouragée par tous les membres de l’équipe.
  • Au-delà de l’équipe du sous-système, la visibilité est nécessaire pour l’ensemble des partenaires, référents extérieurs, famille et médecins traitants.
La question qui se pose est comment passer, pour une diététicienne systémicienne, d’une compétence à une autre ? En institution hospitalière, il n’est pas aisé de passer d’une pratique à une autre quand on a été recruté pour une mission donnée. Ce genre de position n’est pas confortable, voire impossible, car les protagonistes que nous sommes sont dans un paradoxe : ils sont les garants du changement et s’ils dénoncent leur identité professionnelle, ils sortent du jeu. Autrement dit, il y a difficulté à assurer en même temps des techniques d’éducation et de contrôle et en même temps avoir une « approche compréhensive de l’acte diététique », comme le suggère Marie France Nguyen-Vaillant (9).
J.-C. Benoit (3), précurseur de la systémique en France, va dans le même sens quand il affirme que l’univers médical est caractérisé par le paradoxe de la double tâche : contrôler et soigner. Dans cette optique, les soignants demandent qu’on les aide à travailler différemment tout en restant dans leur statut d’infirmier ou de diététicien, etc.
A partir de cette réflexion, quelle est la place de la diététicienne qui s’initie à l’approche systémique et familiale ? Elle est et reste avant tout technicienne et ne doit se substituer ni au psychiatre, ni au psychologue.
Elle enrichit tout simplement sa pratique habituelle par de nouveaux outils sans s’introduire dans un autre champ de discipline qui exige des interventions spécifiques dans un cadre défini et particulier.
 
Cadre de travail
 
 
Du premier contact au contrat
Rappelons que généralement, l’attente du patient se modèle sur le type de prestations proposées traditionnellement par l’institution. De ce fait, face à la diététicienne, il y a de fortes chances que le patient formule une demande exclusive de prescription pour un équilibre alimentaire même si le symptôme exprime un malaise relationnel. Bien souvent, pour lui, la diététicienne ne s’occupe que de « nourriture » stricto sensu.
En proposant des entretiens d’orientation systémique, avec la présence ou non de la famille nous cherchons à avoir une vision plus globale de ce qui se passe et aidons à la reformulation de la demande.
Dans la mesure du possible, dans la prise de rendez-vous, nous proposons de recevoir le patient avec son entourage pour permettre une confrontation des points de vue de chacun, tant dans la genèse du trouble alimentaire que sur les solutions envisagées pour mettre en pratique le régime proposé.
Quand la famille fait défaut, nous nous comportons comme si l’entourage était présent en faisant imaginer la réponse probable de tel ou tel membre par le patient.
Une fois cette étape passée, nous abordons la phase d’évaluation diététique proprement dite par des questions selon un protocole : histoire du symptôme et sa place dans le fonctionnement familial, histoire pondérale, histoire alimentaire, etc.
A partir des données recueillies, nous avons assez d’éléments pour proposer un contrat et mettre en route une stratégie d’accompagnement diététique. Notons que le contrat proposé est toujours à court terme car c’est un enjeu renouvelé à chaque entretien que de mobiliser plusieurs membres d’une même famille. Quoi qu’il en soit, à chaque entretien familial collectif, il faut s’attendre à ce que ce soit le dernier.
Cas clinique n° 1
  • Mlle S., âgée de 20 ans, célibataire, étudiante, vit avec ses parents et ses deux jeunes frères. Elle consulte spontanément pour une légère surcharge pondérale associée à des épisodes d’anorexie – boulimie.
  • Lors des entretiens, l’intéressée dénote un état de souffrance important. Elle ne fait que parler de son histoire familiale conflictuelle qui « grosso modo » se résume à un père ayant une maladie grave évolutive (maladie neurologique dégénérative)
  • dont la mère lui a quasiment attribué la prise en charge.
  • Elle dit n’en plus pouvoir et se sent incapable de recadrer la situation.
  • A partir du 3e entretien, nous suggérons à l’intéressée la possibilité d’un envoi chez un psychothérapeute, cadre plus approprié pour répondre à sa demande. La proposition est acceptée. Depuis une cothérapie (prise en charge diététique et entretien psychothérapique) est assurée.
Cas clinique n° 2 :
  • Mme D., âgée de 35 ans, employée administrative, mariée à un Africain, consulte pour sa fille unique de 6 ans 1 /2 qu’elle décrit comme ayant une surcharge pondérale. Celle-ci l’accompagne. Cette mère est inquiète car, dit-elle, elle ne veut pas que sa fille ait des problèmes plus tard.
  • De l’entretien, il ressort que Mme D. ne mange jamais à table. Par contre, elle s’organise, même si elle n’aime pas cuisiner, de façon à ce que sa fille ait des repas réguliers et équilibrés pris à table, qu’elle soit seule ou en présence du père.
  • Le contrôle staturo-pondéral est de 28 kg pour 1 m 30, qui dénote effectivement un léger surpoids.
  • D’évidence, il ressort que Mme D. a un idéal d’éducation alimentaire : repas équilibré, régulier, pris à table. Elle s’efforce et réussit à appliquer cette conduite vis à vis de sa fille. Par contre, elle ne l’applique pas pour elle-même. Cette situation nécessiterait une exploration psychologique et sans doute un accompagnement psychothérapique.
Edith Goldbetter-Merinfeld (7) a fait le point récemment sur les publications concernant l’enfant symptomatique et la famille. Elle rapporte ainsi l’attitude adoptée par la majorité des courants systémiques en la matière :
  1. Phase de signal où l’hypothèse est que l’enfant n’est pas le problème, mais constitue le signal d’alarme indiquant un profond malaise chez chacun des membres de la famille.
  2. Phase fonctionnelle où la fonction remplie par chaque membre de la famille est particulièrement observée.
  3. Phase de retour vers l’évolution. Dans cette phase, il apparaît que l’enfant problématique est en réalité très compétent, il va être considéré comme celui qui a amené sa famille en thérapie; il introduit et guide le thérapeute dans l’entrelacs du milieu familial.
• Partant de ces considérations, nous en déduisons que nous sommes à la 1re phase, à savoir la phase du signal. Notre optique est de préparer Mme D. à la 2e phase et ce dans un autre cadre, en l’occurrence une thérapie familiale avec une thérapeute familiale reconnue.
Actuellement Mme D. dit ne pas être prête à cela et reporte à plus tard le changement de registre. C’est dire qu’elle perçoit instinctivement que sa focalisation sur le comportement alimentaire de sa fille est rattachée à un affect pénible et qu’il convient de l’aborder tôt ou tard selon des modalités adéquates.
De plus, il est important de ne pas donner d’attente illusoire et de proposer un schéma de prise en charge avec des objectifs définis sur une durée plus ou moins déterminée. Pour certains, il s’agit d’atteindre tel ou tel poids, pour d’autres, ce sera de ne plus grossir.
Souvent, nous remettons, avec explications à l’appui, un régime alimentaire qui tient compte des attentes du patient et de la famille, de ses possibilités à le mettre en pratique, et bien sûr de la prescription médicale quand elle existe. Par la suite, nous analysons la compliance à la prescription, l’impact du régime sur l’entourage, les modifications relationnelles qu’il peut induire, les difficultés rencontrées, en quoi nous les avons aidés, en quoi c’est difficile… A cet égard, l’utilisation du carnet alimentaire est indiquée.
Eléments stratégiques de la conduite des entretiens
Face à la demande d’aide diététique, il ressort que la famille (au sens large) adopte trois situations :
  • dans le cas le plus favorable, la famille apparaît comme un auxiliaire thérapeutique, demandeuse, et dans une distance suffisamment bonne pour ne pas s’opposer aux soins, ni aggraver l’angoisse du patient;
  • à l’opposé, elle participe entièrement à la pathologie du patient et œuvre à l’encontre du diététicien. Elle peut s’armer sur le mode revendiquant contre l’ensemble du système de soins;
  • enfin, l’entourage peut être ambivalent, vouloir une chose et son contraire.
L’entretien systémique vise à évaluer le trouble alimentaire dans son contexte familial. La famille est sollicitée non pas pour soigner une étiologie familiale mais pour l’aider à mettre en place des compétences éducatives relationnelles. Il vise aussi à maintenir un niveau adéquat d’anxiété, source de mobilisation.
En effet, il convient de ne pas rassurer de manière excessive la famille mais de laisser toujours en suspens certaines interrogations. De ce fait, sa mobilisation est possible et le suivi diététique plus facilement accepté.
La famille ainsi sollicitée, va mieux prendre conscience de son implication dans le trouble du comportement alimentaire de l’un de ses membres, notamment quel mode de vie, elle a pu organiser autour de ce symptôme. Cette démarche aide également la famille à envisager les remaniements possibles du fait du changement de comportement du patient lorsqu’il ne sera plus porteur du symptôme.
Cela étant, rappelons que toute prescription de régime entraîne des résistances que le diététicien ne doit pas attaquer de front.
La conduite des entretiens obéit simplement au schéma suivant inspiré de Watzlawick (14):
  • définir clairement le problème;
  • examiner les solutions déjà essayées;
  • définir clairement le changement auquel on veut aboutir;
  • formuler et mettre en œuvre le projet;
Nous nous inspirons également des sept étapes de la résolution des problèmes inspirées des méthodes comportemento-cognitives de réadaptation sociale qui sont (10):
  • définir le problème en terme de trouble alimentaire;
  • s’arrêter et réfléchir : comment s’y prend-on pour résoudre un problème;
  • dresser la liste des différentes façons de résoudre le problème;
  • considérer les avantages et les inconvénients des différentes solutions possibles;
  • choisir une ou plusieurs solutions possibles et prendre la résolution de la ou les appliquer
  • déterminer les ressources nécessaires;
  • appliquer la solution choisie.
Les différents éclairages donnés par les uns et les autres membres de la famille permettent de faire rapidement des hypothèses sur la fonction du symptôme, les imbroglios relationnels et de les vérifier. Au niveau technique :
  • maintien d’une forme essentiellement interrogative et si possible circulaire, axée sur l’investigation en terme de différences;
  • investigation systématique dès la première séance de la vision de chacun sur le trouble alimentaire;
  • investigation de l’attente du suivi en diététique;
  • recherche de modèle mythique, à savoir les valeurs communes sur l’alimentation en particulier et sur la vie de façon en générale.
Cette approche sera appropriée progressivement en fonction des caractéristiques propres du diététicien. Celui-ci ne vise pas la reproductivité, mais l’adaptation d’éléments systémiques à son propre fonctionnement.
 
Guide de l’entretien diététique selon le modèle systémique
 
 
1. Considérations générales
1.1 Toute rencontre est précédée d’une prise de rendez-vous, appel téléphonique le plus souvent, soit du patient, soit d’un autre membre de la famille.
Outre la question du motif de la demande de consultation posée dans tous les cas, l’investigation téléphonique s’informera des liens de l’appelant avec le patient, on tentera d’évaluer son inquiétude et on lui proposera d’être présent à l’entretien si le patient est d’accord.
1.2 Il est important de dissocier ce qui relève du sujet, ses problèmes et ses difficultés, de ce qui relève de l’entourage (concubin, conjoint, enfants, parents, ami(e)s, ou collègues proches, etc.).
Il faut faire préciser à chaque partenaire la nature de sa demande.
Toute demande de soins est un événement à saisir, à utiliser.
Et c’est, à partir de cette rencontre que s’élaborera peu à peu un projet de prise en charge. Les questions à poser sont :
  • Qui l’a envoyé ?
  • Quelles sont les relations entre l’envoyeur et le patient ? entre l’envoyeur et la famille ?
  • Pourquoi avoir choisi ce moment précis pour la consultation ?
  • Quelle est l’opinion du référent sur la prise en charge diététique. Comment en a-t-il parlé à la famille ?
  • Quelle est l’opinion de ce soignant vis-à-vis de la prise en charge pour envoyer à une diététicienne ? En d’autres termes quelle est sa représentation du trouble alimentaire et sa prise en charge ? Y a t-il « acceptation positive »de cette cothérapie ou s’agit-il « d’une fausse acceptation » avec envoi de messages contradictoires : d’une part un message verbal recommandant la diététicienne et d’autre part un message non verbal disqualifiant du type « puisque vous insistez vous pouvez essayer ça aussi… mais cela ne résoudra pas le problème…».
L’envoyeur peut faire partie de la même institution et occuper un poste hiérarchique supérieur. Dans ce cas, l’envoi est-il dans une relation symétrique ou complémentaire ? Est-il envoyé dans la reconnaissance d’une discipline ou bien pour utiliser le patient et démontrer la validité de son orientation personnelle ? Dans ce dernier cas, l’envoyeur se permet de faire « cadeau » d’un patient chronique avec un dossier riche en échecs répétés.
Cas clinique N° 3
  • Mlle O., 38 ans, célibataire, sans profession, vit avec sa mère, veuve, âgée de 65 ans, souffrant de malaises intermittents.
  • L’intéressée fait 1m56, son « poids de forme » était de 42 kg. Depuis de nombreuses années, elle est suivie pour anorexie mentale par de multiples intervenants : médecin traitant, endocrinologue, psychiatre et diététicienne, en l’occurrence moi-même.
  • Des entretiens diététiques d’inspiration systémique, il ressort que l’hospitalisation a lieu à un moment donné, de façon répétée et ce, dans le même contexte.
Nous repérons six phases:
[1] [2]IMGIMG [1] [2]IMGIMF
Nous sommes là dans une causalité circulaire. La stabilité du système est assurée par des feed-back ou rétroactions. L’intervention d’analyse se situe dans « l’ici et le maintenant » de la relation et s’intéresse au « comment » et non au « pourquoi ».
Dans le cas de Mlle O., ce fonctionnement circulaire est justifié par la demande de l’intéressée de vivre avec sa mère. Dès qu’elle reprend du poids, la question d’un départ du domicile familial est posée, soit de manière paradoxale par la mère, soit par une des sœurs ou par les soignants eux-mêmes.
Concernant les soignants, si ces derniers sollicitent de trop près Mlle O. et sa maman, celles-ci vivent cela comme une intrusion, une menace contre leur autonomie. A contrario, s’ils s’éloignent, elles se vivent comme inintéressantes, abandonnées, « la dépendance non résolue est l’axe central du système relationnel de ces patientes », comme le dit P. Jeammet.
1.3 L’objectif des entretiens est, rappelons-le, d’amener le patient et sa famille à modifier leurs habitudes alimentaires par des comportements plus adaptés de façon à alléger, voire à lever le symptôme. Pour faire resurgir les limites et les compétences de la famille, nous utilisons le questionnement simple.
Celui-ci consiste à recueillir des messages et les utiliser : par exemple, à partir des évaluations des prises alimentaires des patients, on peut établir des comparaisons avec les besoins théoriques et questionner le patient et son entourage sur leur représentation de ce qu’ils considèrent comme normal ou anormal. Ce questionnement permet aussi de relever les contradictions observées et de les analyser, tel le fait d’avoir des connaissances diététiques et de ne pouvoir les appliquer.
Concernant l’histoire du symptôme, les questions posées sont :
  • le début;
  • la nature, la fréquence, l’intensité;
  • les premières explications;
  • le vécu du symptôme par le patient ? Les conséquences individuelles;
  • le vécu du symptôme par l’entourage par exemple en cas d’anorexie ou de boulimie. Qui souffre le plus ? Qui se montre le plus préoccupé ? Quels modèles de comportement peut-on observer juste avant que le symptôme ne se manifeste ? Pendant qu’il se manifeste, quelles séquences comportementales sont ensuite utilisées en réponse ?
Chaque membre de l’entourage exprime ses attentes en ce qui concerne :
  • le symptôme;
  • le traitement en cours;
  • l’impact du changement dans la famille et pour chacun des membres.
Cas clinique n° 4
  • M. R., 60 ans, ancien commerçant sur le point d’être en retraite, divorcé depuis plusieurs années, sans enfant, vit seul entouré de nombreux amis.
  • Il est hospitalisé en service de pneumologie pour difficultés respiratoires sur fond d’obésité majeure : 165 kg pour 1m70.
  • Le bilan nutritionnel relève une consommation excessive et déséquilibrée d’aliments dont plus de 300g de viande associée généralement à 2 ou 3 grosses assiettes de frites pour chaque repas du midi et du soir.
  • Le petit déjeuner est, lui aussi, déséquilibré, hyper-lipidique, hyper-glucidique et par contre pauvre en aliment protéiné. A noter par ailleurs, une alcoolisation concomitante importante.
  • L’approche éco-systémique donne un éclairage à cette conduite. L’intéressé vivant seul, reçoit tous les jours des amis à qui il offre des boissons alcoolisées et de la nourriture.
  • L’alcool et la nourriture sont vécus ici comme un signe de convivialité. Dans ces conditions, il est évident que sans changement de mode de vie, il est impossible d’aboutir à un équilibre alimentaire compte-tenu que les bénéfices secondaires sont trop importants. Notre démarche a été de ne pas attaquer cette conduite alimentaire de manière frontale et de limiter notre message à des conseils simples non restrictifs.
Sommes-nous en face :
  • d’un symptôme transitoire et ponctuel ayant une valeur adaptative sur le plan psychologique ?
  • d’une « pathologie de comportement alimentaire » où le trouble alimentaire est répétitif et induit des conséquences fâcheuses tant au niveau physique que psychologique ?
  • d’une « pathologie comportementale » où le symptôme alimentaire constitue une réponse univoque et stéréotypée à toute situation de malaise ?
Cas clinique n° 5
  • Mme H. prend rendez-vous pour son mari qui présente, dit-elle, une surcharge pondérale et une colite spasmodique. Le jour convenu, Monsieur et Madame H.
  • se présentent tous deux à la consultation. Ils sont âgés respectivement de 48 et 44 ans, mariés depuis 20 ans, sans enfant. L’époux est dessinateur industriel et l’épouse aide-soignante.
  • M. et Mme se plaignent tous les deux de leur surcharge pondérale et, fait notable, celle-ci a évolué de façon identique pour les deux. La prise de poids a démarré il y a 15 ans et ce, en relation avec le traitement hormonal prescrit pour l’épouse pour aider à la fécondation.
  • Au début de la prise en charge diététique, tous les deux sont à 98 kg et ne veulent pas dépasser la barre symbolique des 100 kg.
  • Par ailleurs, dans le premier entretien, il ressort que Mme H. souffre de diabète débutant et qu’elle veut éviter à tout prix que ce diabète s’aggrave, vu ses antécédents familiaux. Elle est motivée pour un régime alimentaire mais appréhende de faire une demande personnelle. De ce fait, elle met en avant son mari.
  • M. et Mme H. ont été vus plusieurs fois et à chaque fois, ils viennent ensemble. A chaque fois, fait surprenant, la perte de poids est identique pour les deux : moins 16 kg en 6 mois, au stade actuel du soin.
  • De cette observation, plusieurs éléments ressortent :
    • le symptôme représente l’introduction du tiers médiateur, qui est le mari. Celui-ci par loyauté au couple adopte la même conduite alimentaire avec des fluctuations de poids identiques à des moments donnés, tant en gain qu’en perte;
    • notre démarche est, dans un premier temps, de respecter le couple et de les recevoir pendant plusieurs séances tous les deux ensemble. L’optique dans l’avenir, et dès qu’ils seront prêts, est d’œuvrer progressivement vers la phase d’autonomisation au point de vue alimentaire en les recevant individuellement.
1.4 Le génogramme est la « photo » familiale et relationnelle d’un individu à un moment donné. Il offre une vision globale et il est porteur de l’histoire familiale de chacun des membres de cette famille. Sur ce schéma se superposent trois dimensions : la situation généalogique, le vécu psychoaffectif du patient (interaction et modalités relationnelles) et l’héritage « psychique ». En pratique nous tentons de rassembler le maximum de renseignements concernant la famille :
Quelles sont les règles à respecter ? Qui les a dictées ? Qui les acceptent, qui les refusent ? Quelles sont les alliances entre membres ? Barrières individuelles ?
Entre générations ? Quelles sont les compétences pratiques : qui détient le pouvoir ? Qui l’exerce dans la famille ? Qui représente la famille dans l’entretien ? etc.
Cas clinique n° 6
  • Jessica, 11 ans, élève de CM2, parents fritiers ambulants, un frère et une sœur de 17 et 15 ans, nous est adressée par le médecin scolaire pour surcharge pondérale :
  • 58 kg pour 1 m 40.
  • La prise en charge date d’un an et dure à ce jour, au rythme d’une fois par mois le premier semestre, puis tous les trois mois.
  • Les parents sont présents à tous les entretiens, la fratrie, quant à elle, participe de façon intermittente.
  • Il s’agit d’une obésité familiale tant du côté du père que de la mère comme le montre le génogramme (cf p. 382).
  • A travers ce génogramme, on s’aperçoit que l’obésité touche toutes les générations et les femmes en particulier. L’obésité, selon cette famille, n’est pas vécue comme pathologique mais plutôt regardée avec bienveillance jusqu’à ces dernières années où les parents de Jessica ont entrepris en vain un régime alimentaire à visée amaigrissante.
  • Comme on l’observe fréquemment dans de nombreuses familles d’obèses, les quantités alimentaires ingérées par Jessica sont excessives, bien qu’elles ne soient pas considérées comme telles par ses parents.
  • Ces deux points relevés font référence à des notions de normes, lesquelles sont définies entre autre par le milieu familial. Nous entrons là dans le mythe familial et la loyauté par rapport à la famille. La normalité n’est plus alors une définition mathématique au sens statistique du terme mais une adaptation au milieu social et familial.
  • Les parents de Jessica sont fritiers, manger fait vivre, en quelque sorte, cette famille; ils sont fiers de leur profession car « leurs frites sont bien meilleures que celles du Mac Do » disent-ils.
  • Dans cette perspective, les repas familiaux sont très investis, au point que Jessica ne mange jamais à la cantine scolaire malgré l’éloignement du domicile familial.
  • L’entourage s’organise toujours de manière à ce qu’elle puisse prendre ses repas à la maison.
  • L’autonomie et l’indépendance sont sacrifiées à la loyauté de la famille. Ce sentiment est partagé par les autres membres de la famille. De ce fait, le symptôme permet à la fois de protéger l’homéostasie et de conférer une identité à la patiente à l’intérieur de la famille.
  • Jessica peut-elle maigrir ? Si elle s’autorise à perdre du poids, il va falloir qu’elle fasse mieux que ses parents et qu’elle se démarque d’eux. Pour la mère, Jessica doit maigrir pour qu’elle n’ait pas des difficultés respiratoires, comme elle, plus tard. Néanmoins, dans le quotidien, rien n’a changé de manière significative dans les habitudes alimentaires. Le seul résultat acquis à ce jour est le ralentissement de la prise de poids.
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2. Histoire pondérale
Sont étudiées les fluctuations du poids : la prise de poids durant la grossesse ? le poids de naissance ? le début de la prise de poids durant l’enfance ? la prise de poids lors de traitements divers ?
Comment ont évolué ces prises de poids ?
Spontanément ou avec un régime alimentaire ? Si tel est le cas, quel est ce régime ?
Comment a-t-il donné des résultats ? Quels sont le autres moyens de contrôle du poids : vomissements, médicaments, etc. ?
3. Histoire alimentaire
  • Analyse de la structure des repas principaux : évaluation des choix alimentaires, des quantités consommées, du temps de mastication, de digestion, de transit, etc.
  • Rythme alimentaire : horaires, durée des repas, grignotage interprandial, durée, lieu, ambiance du repas…
  • Habitudes alimentaires individuelles et familiales, rituels, fêtes, croyances alimentaires, etc.
  • Mise en évidence d’exclusion alimentaire.
  • Analyse des signaux de faim, appétit, satiété : pourquoi commence-t-on à manger ? C’est l’heure ? Envie ? Faim ? La faim, c’est quoi ? Comment réagissent les autres quand vous dites que vous avez faim ?
  • Satiété : avez-vous faim à la fin du repas ? Comment savez-vous que le repas est terminé ? Sortez-vous le premier de table ?
  • Analyse des connaissances diététiques.
  • Enfin, repérer dans l’histoire alimentaire le problème qui semble le plus important : grignotage, absence de rythme alimentaire, connaissances à revoir, croyance alimentaire, etc.
Cas clinique n° 7
  • Mme B., 70 ans, rapatriée d’Algérie, vit seule depuis 10 ans suite au décès de son mari, deux filles nées en France habitent au voisinage de leur mère Mme B. est hospitalisée à plusieurs reprises en 1999 en urgence, pour alcoolisme aigu avec complications digestives.
  • Un suivi diététique est demandé.
  • Lors du 2e entretien, il ressort que Mme B. revit ces dernier mois un événement psychotraumatique ancien, à savoir son départ précipité d’Algérie en 1962. Mme B. réside dans une H.L.M. Celui-ci est en voie de réfection. Aussi, le directeur lui a demandé, comme aux autres occupants, d’accepter un autre appartement dans un autre lieu, le temps des travaux. Mme H. a été l’une des rares locataires à refuser cette proposition malgré les nuisances liées au bruit des marteaux-piqueurs.
  • Pourquoi refuse-t-elle de quitter son H.L.M. ? Cette situation, dit-elle, lui rappelle son départ brutal en 1962.
  • Elle a créé un nouveau chez soi et elle se voit contrainte à nouveau de le quitter. Elle a peur de ne pas pouvoir y revenir, comme ce fût le cas de son départ d’Algérie.
  • Les deux filles apprennent, en même temps que nous, l’investissement majeur que fut cet événement de vie. Elles en mesurent l’importance et décident de se rapprocher plus de leur mère. L’évolution de l’alcoolisme et des problèmes digestifs fut favorable.
  • Cette observation illustre comment le secret familial peut peser sur la vie des familles. Nous dissimulons ce qui s’oppose au mythe familial, c’est-à-dire l’image idéalisée que nous nous faisons de notre propre famille.
  • Les deux manières de mentir sont plus ou moins pathogènes : le brouillage passif où il suffit de dire généralement la vérité pour que les difficultés disparaissent, le brouillage actif, lequel est désastreux.
  • Dans cette situation présente, nous sommes en face du premier cas de figure, ce qui explique la bonne évolution de la pathologie.
L’objectif idéal de la prise en charge est de permettre au patient de retrouver ou de parvenir à un poids qui se rapproche le plus d’un poids « idéal ». Cette démarche peut varier d’une consultation unique à plusieurs entretiens. Cet objectif est cependant à décliner selon toutes les situations personnelles :
  • la nature de l’affection;
  • le degré de fixation du poids;
  • le contexte socio-familial;
  • les capacités personnelles du sujet à soutenir un projet.
L’angoisse, des sentiments de culpabilité et de résistance aux processus de changement sont inhérents à beaucoup de troubles alimentaires. Le patient a surtout besoin d’être renforcé, en particulier dans les étapes cruciales de son traitement et notamment au début de la prise en charge.
L’affiliation de la diététicienne systémicienne passe par l’acceptation de l’image indifférenciée que la famille a de ses fonctions à l’hôpital. La famille peut alors accepter sans crainte pour sa cohésion les rencontres, dès lors que la diététicienne travaille avec elle.
La redéfinition systémique du trouble alimentaire comme vecteur relationnel est nécessaire car habituellement l’entourage, tout en surveillant la courbe du poids de son membre désigné, signifie qu’il n’est pas concerné. Le recadrage ouvre à chaque membre une manière alternative d’appréhender le trouble alimentaire.
La distinction entre l’investigation et le processus thérapeutique est toujours délicate et dans certains cas cet entretien d’évaluation a débouché sur un travail familial régulier par un thérapeute familial attitré; le point essentiel est qu’elle se place en termes de souffrance familiale par rapport au trouble alimentaire.
 
Conclusion
 
 
Le diététicien clinicien est un maillon de la chaîne qui se constitue autour du patient ayant un trouble alimentaire. Il se situe donc à un carrefour pluridisciplinaire. Il a deux rôles, le premier technique est caractérisé par une méthodologie, à savoir l’enquête alimentaire et le second psycho-éducatif vis-à-vis du sujet et de son entourage. Ce deuxième rôle est complexe à définir dans un cadre lisible, visible et accepté tant par les patients que par l’institution, surtout quand il y a acquisition de compétences spécifiques (systémiques) de la part du diététicien. C’est dire que la prescription diététique n’est pas un impératif en soi, mais plutôt un compromis entre des propositions faites à partir de données théoriques et des possibilités d’acceptation du patient et de son environnement. Pour qu’elle soit faisable, celle-ci doit être personnalisée. Elle doit s’intégrer dans l’environnement alimentaire habituel du sujet avec toutes ses composantes et notamment la famille. Dans un premier temps les entretiens diététiques d’inspiration systémique permettent d’apprécier la gravité du symptôme et son poids dans le dysfonctionnement familial, les risques d’éclatement familial, l’évaluation de la demande, les possibilités thérapeutiques et leur mise en pratique.
Pour cette raison, il convient de faire en sorte que le patient ne soit pas perdu entre les conseils écrits, le repas à préparer et l’analyse des modifications relationnelles induites par le changement alimentaire proposé.
 
BIBLIOGRAPHIE
 
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·  14. Watzlawick P., Weakland J.F., Fischler A. (1975): Changements, paradoxes et psychothérapies. Ed. Seuil, Paris.
 
NOTES
 
[*]Diététicienne.
[**]Psychiatre, Praticien Hospitalier.
[1]Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie.
[2]Centre Médico-psychologique.
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