L’étude des communications au sein des familles dont un des membres est schizophrène constitue un des piliers fondateurs des courants systémiques (Lidz, 1949; Bateson, 1958; Wynne, 1958). Cette approche a fait l’objet d’élaborations originales qui constituent actuellement les références les plus souvent citées dans l’étude de la schizophrénie dans la perspective des théories familiales et systémiques (Bowen, 1960; Haley, 1959; Haley, 1984; Laing, 1965; Selvini, 1988,1990; Watzlawick, Helmick Beavin et Don. D. Jackson, 1972). De son côté, Lidz (1986) a mené une série d’observations cliniques de familles de schizophrènes qui semblait indiquer une difficulté, voire une impossibilité à partager du sens. Contrairement à ce qui a été affirmé, les études cliniques ont été confirmées dans une certaine mesure par des recherches expérimentales. Ainsi, Beavers et coll. (1965) ont montré que les mères de patients schizophrènes produisaient plus souvent des ensembles de propositions contradictoires à l’adresse de leur progéniture.

Cependant, un des concepts les mieux validés par la recherche est celui de « communication déviante » (CD). La CD mesure, au cours d’interactions familiales, la capacité des interlocuteurs à échanger des informations tout en prenant en compte le point de vue de chacun. Une telle tâche exige que les interlocuteurs se focalisent simultanément sur un même foyer d’attention (Wynne et Singe, 1963a, 1963b). Les CD sont mesurées, par exemple, en demandant à plusieurs membres d’une même famille de se mettre d’accord sur ce qu’ils perçoivent sur des planches du Rorschach.

La communication déviante (CD) se présente sous forme d’une communication vague, ambiguë, illogique et idiosyncrétique et qui semble être l’apanage des familles de patients souffrant de troubles psychiatriques graves et, de façon plus aiguë, de patients atteints de schizophrénie. Il est, en outre, intéressant de noter que si on mesure le niveau de CD dans une tâche standardisée soumise aux seuls parents de patient schizophrène, en dehors de la présence de ce dernier, on observe malgré tout des troubles de la communication suffisamment importants pour différencier ces parents de parents de sujets ne souffrant d’aucun trouble psychiatrique ou d’un autre trouble psychiatrique.

Un très grand nombre d’études ont été menées aux Etats-Unis afin de déterminer si des hauts niveaux de CD étaient spécifiques aux familles avec schizophrène, afin d’examiner sa relation avec d’autres variables familiales ainsi qu’avec certains facteurs de vulnérabilité connus pour schizophrénie, afin d’explorer ses liens avec des facteurs génétiques et environnementaux, etc.

Curieusement, le concept de communication déviante est quasiment inconnu dans les pays francophones. Par ailleurs, ce concept n’a été que très peu réfléchi dans une perspective plus psychologique (au sens du développement psychoaffectif) et systémique. Compte tenu de l’importance théorique et pratique de ce concept, il nous est apparu essentiel de le faire connaître.

Toutefois, cette grille de 1966 était essentiellement conçue pour être administrée au patient et les interactions observées étaient celles se produisant entre le patient et l’examinateur.

Par la suite, la grille a fait l’objet de plusieurs révisions afin, d’une part, d’analyser les interactions entre les membres de la famille et, d’autre part, d’affiner le concept de communication déviante lui-même. La grille de 1986, la dernière version en date, et celle que nous utilisons dans nos recherches, comporte 6 catégories que nous présentons en annexe.

Enfin, il faut signaler que plusieurs procédures d’administration ont été appliquées : patient seul, parents sans le patient (Rorschach de Couple ou CCR), parents et patients (Rorschach familial ou CFR) ou mixte (Rorschach de Couple puis familial ou CMR). Dans cette dernière configuration, on propose d’abord aux parents de travailler ensemble sans leur progéniture. A la planche III, le patient participe à la tâche et l’on observe comment les parents transmettent leur « expérience ».

La procédure de passation individuelle est la plus couramment utilisée. On propose les 10 planches du Rorschach et les communications observées sont celles qui se produisent entre le sujet et l’examinateur. Dans certaines procédures, on ne cote que deux réponses par planche soit la première de la passation et la première de l’enquête (Johnston et Holzman, 1979), soit les deux premières de la passation (Wahlberg et coll., 2000), soit on enregistre toutes les réponses. Enfin, Velligan et coll. (1990) ont également développé un protocole pour évaluer les CD uniquement sur base de conversations entre les membres de la famille (ICD : Interactional Communication Deviances).

Les premières études ont tenté de déterminer si les CD sont des marqueurs spécifiques de la schizophrénie, ou à tout le moins si elles se produisent plus fréquemment dans les désordres schizophréniques.

Wynne et Singer (1965a, 1965b) ont étudié trente-cinq familles : 20 familles de patients schizophrènes hospitalisés, 9 familles de patients « borderline » hospitalisés, et 6 familles de patients sévèrement névrosés. Les diagnostics sont établis par des psychiatres indépendants de l’équipe de recherche. Les chercheurs sont ensuite invités à formuler leur propre diagnostic, en aveugle, à partir des niveaux de communication déviante.

Il leur fut possible de prédire correctement (80% des cas alors que la probabilité théorique de formuler au hasard une telle prédiction était de 41%) le diagnostic de la progéniture à partir des communications observées lors du Rorschach parental. Il leur a été également possible de prédire tant le diagnostic que la forme spécifique de perturbation de la pensée ou que le degré de sévérité de ces perturbations.

Ce type de transaction familiale fut considéré globalement comme une perturbation de l’attention conjointe et de la production de sens (Singer et Wynne, 1965). On observa que ces patterns étaient bien plus fréquents chez les parents de sujets schizophrènes. On fit alors l’hypothèse que ces désordres avaient un impact sur le développement émotionnel et cognitif des enfants, ceci bien avant le premier épisode psychotique.

Singer, Wynne et Toohey (1978) ont répliqué et complété leurs recherches sur un échantillon plus large (N = 114 patients, 141 membres de la fratrie, et 158 parents biologiques) incluant diverses pathologies. De nouveau, les scores des parents augmentent de manière proportionnelle avec le degré de sévérité des perturbations du patient (normal, névrotique, états-limites et schizophrène). De plus, le score CD des parents prédit mieux le diagnostic du patient que le score du patient lui-même. Néanmoins, les scores des patients schizophrènes sont restés supérieurs aux scores des patients non schizophrènes. Il faut également noter que si les parents de schizophrènes se distinguent clairement des parents de névrosés et de sujets « normaux », les parents de sujets « limites » obtiennent des scores intermédiaires. Selon Wynne, dans les familles de patient « limite », il a y souvent un parent dont le score CD est élevé alors que l’autre parent obtient généralement un score plus faible tandis que dans les familles de patients schizophrènes, les deux parents obtiennent généralement un score élevé.

De nombreuses études ont confirmé les résultats obtenus par Wynne et Singer. Cependant, les différences observées entre patients et schizophrènes et non schizophrènes n’ont pas toujours été aussi marquées. Par exemple, Hirsch et Leff (1971) ont comparé 40 paires parentales – 20 avec un patient hospitalisé pour schizophrénie et 20 pour trouble névrotique (dépressions non psychotiques, phobies, troubles obsessionnels). Les résultats montrent que la distribution des scores CD présente des recouvrements assez importants entre les sous-groupes.

Les études citées jusqu’à présent portaient sur des populations de parents de schizophrène. Qu’en est-il des psychoses non schizophréniques ? Est-ce que des parents de tels patients ont aussi des scores CD élevés ?

Miklowitz et coll. (1991) ont comparé les niveaux de CD de parents de patients récemment sortis d’hospitalisation, soit schizophrènes (n = 39), soit bipolaires (n = 19). La mesure des CD a été réalisée à partir du protocole TAT (Jones, 1977; Jones et Doane, 1979) et en observant directement la famille dans une tâche interactionnelle (ICD : Velligan, Goldstein, Nuechterlein et coll.,1990). cette étude n’a pas permis de différencier les parents de patients schizophrènes des parents de maniaco-dépressifs sur base de ces deux mesures. Cependant, certains sous-types de CD, notamment « usage de mots bizarres » et « constructions syntaxiques bizarres » (exemple : « ça va être des hauts et des bas tout au long du processus durant tout ce temps de faire quelque chose avec ça ») étaient plus fréquents chez les parents de patients maniaco-dépressifs que chez les parents de patients schizophrènes. Parallèlement à ceci, les scores CD des patients, dans la tâche interactionnelle, n’ont pas non plus permis de discriminer les deux groupes, à l’exception de la fréquence des « usages de mots bizarres » qui se sont avérés bien plus fréquents chez les patients maniaco-dépressifs ainsi que leurs parents. Les patients schizophrènes, par ailleurs, produisent davantage de références ambiguës au cours d’interactions directes (exemple : « Des affaires concernant les enfants, ça c’est une chose; mais autre chose, c’est aussi différent. »). Ces résultats suggèrent que le niveau de CD intra-familiale, bien que peut-être plus fréquent dans les familles de schizophrène, ne permet pas, globalement, de discriminer adéquatement ces familles d’avec d’autres familles avec un patient présentant d’autres types de troubles psychotiques. Toutefois, un examen minutieux des sous-catégories permet cette discrimination.

Lorsqu’on examine la littérature consacrée à la CD, il apparaît clairement qu’une partie seulement des schizophrènes ont des parents présentant un score CD élevé. Cependant, les troubles de la pensée caractéristiques de la psychose sont généralement associés à des scores CD élevés, ce qui suggère que la CD pourrait jouer un rôle étiologique essentiel (cf. infra).

Sass, Gunderson, Singer et Wynne (1984), ont examiné le niveau de CD et la sévérité des perturbations de la pensée. Le niveau des CD suit la même courbe que le degré de sévérité des troubles de la pensée. De plus, les parents du groupe schizoparano (troubles de la pensée légers) ont des niveaux de CD presque identiques que les parents de non-schizophrènes. Ces résultats ont été confirmés par Rund (1986).

En conclusion, les scores CD sont généralement plus élevés chez les parents de schizophrènes que chez les parents de patients non psychotiques. Toutefois, des scores élevés ne constituent pas en soi un facteur spécifique aux transactions de parents de schizophrènes car ces scores sont également élevés chez certains parents de patients bipolaires, état-limites, et dépressifs. Bien que des scores CD élevés apparaissent plus fréquemment chez les parents de patients schizophrènes, ils ne sont pas spécifiques à ce groupe. En outre, il semble que les niveaux de CD parentale augmentent avec le degré de sévérité de la maladie et le niveau concomitant des troubles de la pensée. Ces résultats semblent suggérer que la CD est clairement associée au développement d’un trouble psychiatrique sévère, en général. Cependant, les niveaux de CD sont sensiblement plus élevés dans le cas de la schizophrénie. Cette différence est plus nette lorsqu’on examine en détail certaines rubriques. Ainsi, les problèmes d’incomplétion semblent plus marqués chez les schizophrènes alors que dans les familles de maniaco-dépressifs, on observe surtout des manifestations de troubles linguistiques.

En résumé, les CD semblent intervenir dans le déclenchement de la schizophrénie, non comme un facteur déclenchant (comme c’est le cas pour les émotions exprimées (EE)) mais comme un facteur étiologique. Toutefois, bien que les CD soient plus fréquentes dans les familles de schizophrènes, elles ne sont pas spécifiques de cette pathologie. Comme nous allons le voir par la suite, les CD et des facteurs de vulnérabilités génétiques, pris isolément, constituent une condition nécessaire mais non suffisante dans le déclenchement de la « maladie ». Ce qui est déterminant, c’est l’interaction entre ces deux facteurs.

Ainsi, Herman et Jones (1976) ont étudié les familles de dix adolescents. Dans les familles présentant un haut niveau de CD, on observe une diminution des comportements de reconnaissance mutuelle des perceptions lors du Family Consensus Rorschach.

Lewis, Rodnick et Goldstein (1981), en étudiant des familles issues de la recherche UCLA sur les enfants à risque (UCLA High Risk Sample), ont trouvé que les familles avec une CD élevée étaient plus susceptibles que les familles à faible CD : a) d’éviter d’échanger les sentiments, b) d’éviter le contact du regard, et c) de manifester des expressions faciales rigides, figées à l’égard du patient schizophrène lors de discussions familiales.

Velligan et coll. (1988) ont montré que les niveaux de CD chez les mères, mesurés durant une interaction familiale, sont positivement corrélés avec les niveaux de dysfonctionnement conjugaux et familiaux, mesurés à partir de questionnaires et d’observations d’interactions. En particulier, les CD maternelles sont significativement plus élevées dans les familles où l’alliance conjugale est faible et dans les familles où l’index de dysfonctionnement est élevé.

L’hypothèse était que les deux types de dysfonctionnement familiaux étaient susceptibles d’émerger en réaction au stress consécutif au fait de vivre avec un patient psychotique récemment décompensé. L’étude prédisait une relation modérée entre ces deux variables.

Les parents qui avaient un haut niveau de EE avaient de fait aussi un score CD plus élevé au TAT (particulièrement les facteurs du TAT qui mesurent les formes linguistiques particulières et bizarres) que les parents qui avaient un bas niveau de EE. Ces niveaux étaient particulièrement marquants lorsque le score EE était évalué en termes de surinvestissements émotionnels ou d’une combinaison de comportements critiques à l’égard du patient et de surinvestissement relationnel. Toutefois, la corrélation entre EE et CD était relativement modeste (r point-biséral = 0.27, p < 0.001).

Nutger, Dingemans, Linszen, Van Der Does et Gersons (1996) ont procédé à une étude qui explore les relations entre les émotions exprimées (EE), le style affectif (AS) et la communication déviante (CD) pendant l’hospitalisation et après celle-ci. Les émotions exprimées (EE) ont été mesurées d’une part, avec le Camberwell Family Interview (CFI) et, d’autre part, le Five Minutes Speech Sample (FMSS). Les sujets expérimentaux étaient des patients ayant vécu un épisode récent de schizophrénie et des troubles associés, et qui ont été admis en hospitalisation, ainsi que leurs parents.

Les résultats indiquent que CFI/EE était corrélé de manière significative avec le score de la rubrique « critique » de l’AS durant l’hospitalisation. Toutefois le CFI/EE ne prédisait pas le score AS après la sortie de l’hôpital. Le FMSS/EE était corrélé de manière significative avec AS (critique) lorsque les mesures étaient effectuées après la sortie. Durant l’hospitalisation, le FMSS/EE n’était pas corrélé de manière significative avec l’AS. Aucune relation consistante n’a été trouvée entre la CD et les facteurs affectifs (EE et AS).

Les auteurs tirent comme conclusion que les émotions exprimées et le style affectif sont des variables qui se chevauchent au regard du niveau des critiques lorsque ces mesures sont administrées peu de temps après la phase de diagnostic. De plus, ces résultats indiqueraient que ces variables affectives et les facteurs de communication constituent des attributs familiaux indépendants.

Goldstein (1998) a montré qu’un niveau de CD élevé, associé à un indice AS (Affective Style) négatif chez les parents, était corrélé avec la probabilité d’un trouble schizophrénique chez la progéniture. En outre, les niveaux de EE (émotions exprimées) chez les parents constituent un prédicteur médiocre du trouble schizophrénique. Enfin, des antécédents familiaux de schizophrénie, couplés à des niveaux élevés de CD parentale, augmentent de manière significative le risque de syndrome appartenant au spectre de la schizophrénie.

En résumé, les niveaux de CD parentaux ne sont pas indépendants d’autres mesures des dysfonctionnements familiaux. Cependant, les études sont restées lacunaires et ont moins cherché à cerner le fonctionnement familial que les effets de la maladie sur le climat émotionnel de la famille. En effet, les EE semblent bien davantage constituer une conséquence du fardeau que représente la schizophrénie pour la famille qu’un facteur étiologique.

Jones (1977) a utilisé le TAT et, au terme d’une analyse factorielle, a isolé 6 facteurs. Deux d’entre eux, « mauvaise perception » (ex : voir des individus masculins alors qu’il s’agit d’individus féminins) et « échec d’intégration » (ex : oubli d’un élément important de la planche) sont davantage représentés dans le groupe des parents de patients schizophrènes que dans les autres groupes. Une analyse plus approfondie a mis en évidence deux facteurs primaires : les distorsions perceptives (exemple, erreur de perception, incomplétion) et les perturbations du langage (langage idiosyncrétique). Ceci est consistant avec l’étude de (Miklowitz et coll., 1991) qui révèle que les sous-types de CD, « usage de mots bizarres » et « constructions syntaxiques bizarres » (Cf. annexe) sont plus fréquents chez les parents de maniaco-dépressifs que chez les parents de schizophrènes. À l’inverse, les parents de patients schizophrènes produisent davantage de références ambiguës au cours d’interactions directes. En outre, Miklowitz et Stackman (1992) estiment qu’en ce qui concerne les distorsions perceptives et troubles de l’attention (facteur 1), la charge génétique serait importante alors qu’en ce qui concerne les perturbations du langage (facteur 2), les facteurs relationnels semblaient jouer un rôle plus important. Il s’agit toutefois d’une interprétation gratuite, l’attention étant une compétence déterminée tout autant par des facteurs d’apprentissages que des facteurs génétiques comme nous le verrons dans la discussion.

En outre, les études de Velligan et coll. (1988) et Velligan, Goldstein, Nuechterlein et coll. (1990) (études citées plus haut) montrent que les CD, mesurées à partir de conversations libres (où la dimension perceptive ne joue plus), conservent les mêmes propriétés que les CD mesurées avec un média (Rorschach ou TAT). Cependant, si cette approche permet de différencier les familles avec un sujet psychotique de familles sans sujet psychotique, elle ne permet plus de différencier les familles avec un sujet schizophrène de celles avec un sujet maniaco-dépressif.

Il reste à décider si la maniaco-dépression est une forme de psychose ou bien s’il faut la considérer comme un trouble de l’humeur. Si le DSM IV opte pour cette dernière solution, il n’en demeure pas moins que les auteurs font tout même référence à des troubles bipolaires avec caractéristiques psychotiques. Le statut du trouble schizoaffectif n’est pas non plus très clair.

Néanmoins, ceci suggère que la dimension perceptive ou non de la tâche proposée aux familles semble constituer le paramètre qui engendre la différence entre les familles de schizophrènes et les autres.

Ils constatent que Wynne et Singer n’ont pas étudié les troubles de la pensée de façon spécifique; ils se sont plutôt centrés sur les perturbations de la communication et les problèmes de transaction au sein de la famille. Il importait donc de se demander si les TDI et les CD mesuraient des choses différentes. En effet, il n’était, a priori, pas interdit de penser que la communication déviante (CD) ne constituait que le versant transactionnel des phénomènes de troubles de la pensée (TDI) et que ces deux concepts ne constituaient en fait que les deux facettes d’un même problème.

Il existe toutefois un certain nombre d’arguments qui permettent d’écarter cette hypothèse. Alors que certains troubles de la pensée constituent des symptômes de schizophrénie, et que leur sévérité est étroitement corrélée avec le degré de sévérité des éventuelles perturbations psychiatriques observées chez les parents, la communication déviante des parents n’est, quant à elle, pas corrélée de manière significative avec le degré de sévérité des perturbations psychiatriques observées chez ces mêmes parents.

L’analyse des types de catégories de communication déviante fournit un autre argument en faveur d’une différenciation entre le concept de CD et celui de TDI. Comme nous allons le voir, un grand nombre des sous-catégories de communications déviantes ne traduisent en aucune manière d’éventuels troubles de la pensée. Or, ce sont précisément ces catégories dont les scores se sont révélés être les plus élevés chez les parents de schizophrènes.

Les processus liés à l’attention et à la concentration sont fondamentaux pour que les communications soient efficaces, et nous savons enfin qu’il en est de même pour les troubles de la pensée. Par conséquent, il faut s’attendre à ce que les troubles de la pensée et les communications déviantes présentent, malgré tout, des zones de recouvrement lorsque l’attention et la concentration apparaissent comme défaillantes.

Johnston et Holzman (1979) ont confronté les résultats des CD et les scores des TDI et ont calculé les corrélations entre les deux scores (tableau I).

Tableau I:
orrélations entre les troubles de la pensée (TDI: Thought Disorder Index) et les Communications Déviantes. TDw = TDI obtenu à la WAIS et TDr = TDI obtenu au Rorschach [3]

On observe que ces scores se recouvrent partiellement. Ceci est en partie dû au fait que certaines catégories relatives aux troubles du langage se retrouvent dans l’une et l’autre grille de cotation. Toutefois, malgré ces recouvrements, les niveaux de corrélation observés reflètent des différences entre les deux systèmes de cotation.

Et effet, lorsqu’on examine les scores pour les CD (tableau II), les parents obtiennent généralement des scores plus élevés (ou équivalents) que leur progéniture alors que ceci n’est pas vrai en ce qui concerne les scores des parents aux TDI. En particulier, les patients schizophrènes et les membres de leur famille ont des scores équivalents pour les CD alors que ces mêmes patients schizophrènes ont des scores TDI plus élevés que ceux des membres de leur famille.

Tableau II:
Récapitulation des scores TDI et CD pour chacun des membres de la famille dans les

Les patients non psychotiques et leurs familles ne présentent pas de différence avec leur alter ego du groupe de contrôle en ce qui concerne les CD alors que ces patients non psychotiques ont des scores TDI plus élevés que les sujets du groupe de contrôle.

On peut en outre estimer qu’en ce qui concerne les CD, les parents sont « porteurs » de quelque chose qui les atteint plus que leur progéniture. Or, si ce « quelque chose de pathogène » était de nature génétique, on s’attendrait à ce que ce soit la progéniture malade qui soit davantage atteinte puisque que c’est elle qui exprime la pathologie de manière aiguë. Ce n’est pas le cas.

Par contre, les scores TDI sont conformes aux attentes : la progéniture malade présente des scores TDI bien plus élevés que les autres membres de la famille.

En d’autres termes, ces résultats signifient que le TDI est sensible à la pathologie du patient alors que les CD mesurent des perturbations qui sont de même intensité chez les parents et chez leur progéniture. Si on considère que le patient devient « malade » parce que la charge génétique a dépassé un seuil critique alors que ce n’est pas le cas chez les parents, on s’explique bien la différence au niveau des TDI entre parents et progéniture. Si les CD mesuraient aussi des perturbations d’origine génétique, on devrait observer des différences similaires. Or, ce n’est pas le cas. Au contraire, les CD des parents ont tendance à être plus élevées que celles de leur progéniture.

Enfin, les corrélations entre les variables CD, TDI et Niveau pathologique, indiquent que le TDI prédit à coup sûr la pathologie (r = 0,999). Les CD prédisent également la pathologie mais dans une moindre mesure (tableau III).

Tableau III.
TDI CD Level TDI/CD r TDI/Niv r CD/Niv

De l’ensemble de la discussion théorique qui précède et au regard des résultats de l’étude, on peut donc conclure que les CD reflètent davantage des perturbations au niveau de la communication alors que les TDI trahissent surtout des perturbations au niveau des processus de pensée.

L’étude de Wahlberg et coll. (2000) va également dans le sens que les CD ne sont pas fondamentalement un effet subclinique d’une charge génétique.

Les auteurs ont posé trois hypothèses :

Les sujets du groupe expérimental – enfants à hauts risques génétiques – sont des enfants qui ont été adoptés parce que leur mère biologique avait été hospitalisée pour des troubles schizophréniques (ou une psychose paranoïaque). On n’a pas pris en considération les enfants dont la mère biologique avait souffert d’une lésion organique au cerveau, d’un retard mental, d’alcoolisme ou de toute autre maladie physique majeure. Ce groupe comprenait cinquante-six enfants.

Le groupe de contrôle était constitué de nonante-cinq [1] enfants placés en famille adoptive. On a évidemment exclu de cet échantillon les enfants dont un des parents biologiques avait été diagnostiqué schizophrène ou psychotique paranoïaque. Aucun des enfants de ces deux groupes ne présentait des signes cliniques appartenant au spectre de la schizophrénie, mais cinquante-six d’entre eux présentaient des risques génétiques élevés (étant la progéniture d’un parent schizophrène).

On a mesuré les troubles de la pensée chez les enfants avec la grille TDI. Les communications déviantes (CD) chez les parents adoptifs ont été évaluées avec le Rorschach à partir du manuel de cotation de 1986. Toutes les évaluations ont été faites en « aveugle ». Les résultats de l’étude ont été les suivants :

En outre, les « verbalisations idiosyncrétiques » sont significativement corrélées avec les CD. Ceci indique que cette échelle ne dépend pas seulement de risques génétiques mais aussi des patterns de communication des parents adoptifs. Par contre, la « fluidité de pensée » ne semble pas liée aux CD des parents adoptifs. Ceci suggère que cette forme spécifique de troubles de la pensée serait davantage liée à des facteurs génétiques, sans influence de la variable CD.

L’étude de Wahlberg G. et coll. (2000) indique que des enfants, réputés à risque, ne développent des troubles de la pensée pré-schizophrénique que dans le cas où les parents adoptifs communiquent avec eux de manière déviante. Le fait que ces parents ne soient pas « porteurs » de troubles psychotiques indique que les CD ne peuvent être considérées comme des signes discrets de schizophrénie chez les parents. Elles traduisent donc des habitudes communicationnelles acquises. Cette étude indique aussi que les facteurs psychosociaux ne prennent pas uniquement la forme de simple déclencheur mais peuvent constituer, en eux-mêmes, un facteur étiologique. Toute-fois, il semble bien que c’est l’interaction entre les facteurs génétiques et les facteurs psychosociaux qui engendre l’émergence d’un trouble schizophrénique.

L’étude examine les relations entre les émotions exprimées (EE) et la communication déviante (CD) avec les résultats d’un traitement psycho-éducatif d’une durée de deux ans, administré à un groupe de schizophrènes présentant un premier épisode psychotique. On a évalué les parents de ces patients au niveau des EE et de la CD avant et après la période des deux ans. Les résultats du traitement sont évalués à partir du Global Assessment Scale (GAS) et du taux de rechute. Les résultats indiquent que, dans la plupart des cas, les patients ont amélioré leur score au GAS durant le traitement. Les parents sont, quant à eux, passés d’un haut niveau à un niveau faible de EE. Cependant, les CD s’avèrent plus résistantes à l’intervention psychosociale que ne le sont les EE.

Velligan, Miller, Ecker, Funderburg, True, Mahurin, Diamond et Hazelton (1996) ont mené une étude pilote qui examine la valeur prédictive des communications déviantes chez les parents sur le taux de rechute de patients schizophrènes dans l’année qui suit la fin de l’hospitalisation. La mesure des communications déviantes (CD) est obtenue à partir d’une transcription littérale d’une discussion lors d’une tâche de résolution de problème. Les échantillons étaient constitués de vingt patients schizophrènes et de leurs parents au moment de l’admission et au moment de la sortie de l’hôpital. Les rechutes ont été évaluées en utilisant le BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) à intervalles de trois mois après la sortie. Les données indiquent que le niveau de communication déviante mesuré chez les parents, immédiatement avant la sortie de l’hôpital, était modérément corrélé (r=.49, p<.05) avec le taux de rechute un an plus tard.

Nutger et coll. (1997) ont étudié la stabilité de la communication déviante chez les parents de schizophrènes et les effets d’un traitement familial sur les niveaux de CD chez des patients ayant connu un épisode récent de schizophrénie. Les auteurs ont étudié l’influence d’un traitement familial comportemental ciblant les communications déviantes chez les parents dans le cadre d’une étude longitudinale. Les sujets étaient les parents de jeunes patients ayant connu un épisode récent de schizophrénie ou un syndrome du même spectre. Les parents et les patients ont été aléatoirement assignés à l’un des deux traitements suivants : un traitement individuel du patient ou une combinaison d’un traitement individuel et d’un traitement familial. Le niveau de CD des parents est mesuré avec le protocole du TAT au début du traitement et en fin de traitement un an plus tard. La plupart des familles avaient un niveau de CD élevé, ce qui conforte les études précédentes concernant la CD.

Résultats : Les hauts niveaux de CD constatés en début de traitement sont restés stables tout au long de la période de douze mois. Le traitement familial n’a pas eu d’effet sur le niveau de CD. Ces résultats suggèrent qu’un haut de niveau CD est un marqueur stable chez les parents de schizophrènes. Ces données supportent également l’hypothèse qu’un haut niveau de CD pourrait précéder le premier épisode psychotique.

Nous avons vu que les CD étaient essentiellement liées à des difficultés à maintenir, en famille, une attention conjointe. D’un point de vue psychologique, il convient donc de s’interroger sur l’ontogenèse de cette aptitude spécifique et plus généralement sur l’ontogenèse de l’aptitude à communiquer.

Il y a ensuite lieu de réfléchir sur la fonction que ce type de communication peut prendre dans certaines familles.

On sait aussi que le nouveau-né de 15 jours tend à fixer les yeux et le visage de sa mère pendant la tétée. Mère et enfant s’engagent ainsi dans des épisodes de regards mutuels qui contribuent à ce que la mère perçoive son bébé comme une personne et non comme un système digestif. Les cris du nourrisson, les contacts corporels et les premiers échanges langagiers (où la prosodie joue un rôle premier) contribuent également au fait que la mère et l’enfant installent dès le départ une communication très étroite (Mazet et Stoleru, 1993).

L’attention conjointe se déroule au cours d’épisodes d’action conjointe entre un enfant et un adulte, quand l’enfant et l’adulte s’accordent sur un référent extérieur, objet commun de leur intérêt. Elle se manifeste par une attention simultanée des deux partenaires, par un va-et-vient des regards entre les deux partenaires. Elle signale la prise de conscience du partage de leur intérêt sur cet objet. Cette capacité à attirer et à maintenir l’attention d’autrui pour échanger à propos d’un objet est considérée comme un prérequis à l’émergence du langage (Bruner, 1983; Tomasello et Farrar, 1986).

La conjonction de l’attention « est d’abord le fait de la mère dont la ligne du regard suit quasi en permanence celle de l’enfant (Collis et Schaffer, 1975); elle est rapidement assurée par l’enfant aussi qui, dès 4 mois, est capable d’orienter son regard dans la même direction que la mère (Scaife et Bruner, 1975)» [4].

Les travaux de Bruner (1983) ont mis l’accent sur le rapport unissant l’acquisition du langage, l’apprentissage de l’action mutuelle et l’attention conjointe en citant les travaux de McNeill : « L’acquisition du langage ne pourrait être ce qu’elle est si certains concepts fondamentaux relatifs à l’action et à l’attention n’étaient disponibles pour les enfants au moment où commence l’apprentissage [5] ».

L’acquisition du langage et, plus fondamentalement, de la communication prend donc d’abord appui sur l’aptitude à l’attention conjointe. On sait ainsi qu’un enfant de 4 mois est déjà capable de suivre la direction du regard d’un observateur. Le schème, s’il était verbalisable, s’énoncerait comme suit : « Il y a quelque chose d’intéressant là ou ma mère regarde ».

De son côté, la mère a tendance à suivre le regard de l’enfant et à en faire un commentaire sur ce que, selon elle, l’enfant est en train de regarder (Bruner, 1983). Plus tard, lorsque l’enfant aura appris à étiqueter, cette fonction permettra la conjonction référentielle ou coréférence. La coréférence est l’ensemble des processus cognitifs qui font que deux ou plusieurs interlocuteurs parviennent à se rapporter à un même « objet ».

C’est sur cette aptitude que s’arc-boute ensuite, un second pré-requis de la communication, l’aptitude à entreprendre des actions conjointes. Ainsi, le jeu de cachecache ou les jeux d’échange d’objet, pour ne prendre que ces deux exemples, affirment la présence d’un axe agent-action-objet. Piaget estimait déjà que c’était l’intériorisation des schèmes d’actions qui inaugurait l’accès au symbolique : les structures cognitives précèdent les structures linguistiques. Nous ajouterons que ces structures cognitives s’apprennent dans le cadre d’une interaction avec la mère (ou son substitut) et que cette interaction dépend également de la qualité affective de la relation.

Il nous paraît illusoire de faire la part entre les composantes génétiques et l’apprentissage. En effet, lorsqu’on observe des comportements humains, ceux-ci se donnent à voir dans un état qui résulte toujours d’une interaction entre les contraintes génétiques et environnementales. Les premières se marquent par le fait qu’un développement ne peut être infléchi dans n’importe quelle direction. Mais les contraintes génétiques ne se manifestent pas sous forme de structures toutes faites données dès le départ. Ceci reste vrai en ce qui concerne l’attention conjointe. Cependant, la complexité des tâches perceptives qui sont proposées dans les protocoles de mesure des CD, suggère que ce qui est mesuré résulte davantage de l’effet d’un apprentissage que de composantes génétiques.

Par ailleurs, divers travaux en psychopathologie ont montré que la mère, lorsqu’elle s’écarte trop du nourrisson – parce qu’elle est déprimée, par exemple – plonge ce dernier dans un désarroi important. Les expériences basées sur le paradigme du « Still Face » indiquent combien l’enfant est perturbé dans ce type de condition et à quel point il lutte pour rétablir le contact avec sa mère et provoquer un réaccordage (Stern, 1997). On ne peut exclure que certains enfants « moins expressifs » plongent leur mère dans un désarroi tel que celle-ci n’arrive plus à prendre contact avec son bébé. À ce titre, il est concevable que mère et bébé se façonnent mutuellement (infra). Dans un tel contexte perturbé, on conçoit que la conjonction de l’attention, compétence pré-requise à toute forme de communication, ne soit pas mise en place correctement et hypothèque les échanges futurs entre l’enfant et son environnement.

Or la tâche qui est proposée pour mesurer les CD – observer ensemble des planches du Rorschach et se mettre d’accord – mobilise effectivement à la fois l’aptitude à l’attention conjointe et l’aptitude à l’action conjointe. À ce titre, on peut alors se demander si le concept de communication déviante est un marqueur des perturbations précoces de la communication mère-enfant.

Le modèle systémique permet de formuler un certain nombre d’hypothèses quant au lien existant entre les communications déviantes et la structure et le (dys)fonctionnement familial.

Ainsi, on admet que les processus familiaux sont circulaires au sens où les parents façonnent les enfants et inversement. Ce façonnement opère donc dans les deux sens.

Lorsqu’on examine les items de la grille d’évaluation des CD, on constate qu’un certain nombre de critères permettant d’identifier une perturbation spécifique de la communication présente des corrélations avec des vécus, des ressentis pénibles souvent évoqués par les patients et fréquemment décrits dans la littérature.

Ainsi, le code 213 (« Réponse étrange, tangentielle, inappropriée ») nous en fournit un excellent exemple. Il s’agit d’énoncés qui sont totalement hors de propos, à côté du sujet. L’énoncé ne fait pas suite à celui qui le précède. Il se peut même que ce qui précède n’ait pas été enregistré par le locuteur qui poursuit imperturbablement son idée. L’auditeur se demande si ce qu’il vient de dire a été enregistré par le locuteur. Dans le cadre de relations vitales (par exemple, entre membres de la famille), l’auditeur peut avoir l’impression d’être ignoré, voire nié. Ceci peut entraîner tantôt des réactions agressives, tantôt des attitudes de repli.

Or le déni est un paramètre fréquemment rapporté dans la dynamique familiale du schizophrène, notamment des stratégies destinées à éviter de définir la relation (Watzlawick et coll., 1972; Haley, 1959,1964,1984,1993). Cet item rappelle également le concept d’imperméabilité, emprunté à Laing, Philippson et Lee (1966), qui se définit comme une forme d’insensibilité aux perceptions interpersonnelles.

Les formes prises par la communication peuvent donc être corrélées avec des stratégies de négociation de la place que l’on occupe (ou souhaite occuper) dans un système et sont consistantes avec l’idée que les systèmes où l’on trouve un patient psychotique éprouvent des problèmes aigus de différenciation du Soi (Bowen, 1988).

Nous avons vu aussi que l’attention conjointe installe une structure triadique d’échanges (adulte-objet-enfant) dont on sait par ailleurs qu’elle semble faire défaut dans les familles avec un patient psychotique.

On constate donc que le concept de communication déviante constitue peut-être le chaînon manquant qui relie des approches jadis antagonistes – cognitives, psychodynamiques ou familiales. Les CD nous aident aussi à comprendre les interactions entre les variables génétiques et socio-environnementales.

Ce modèle expliquerait bien des énigmes liées à la clinique : la non-spécificité des symptômes; l’hétérogénéité des tableaux cliniques, et surtout, des pronostics; les épisodes psychotiques bref – si évocateurs de la schizophrénie – et pourtant sans lendemain; l’existence de psychoses non schizophréniques. Enfin la question du sens. Le psychotique pose (et se pose) en effet des questions existentielles fondamentales qui ne peuvent être tenues, en soi, pour un signe pathologique. Ce modèle est également consistant avec le fait que des sujets à risque ne développe la schizophrénie que dans des contextes où les CD sont importantes.

Des perturbations de la communication, telles que la communication déviante, peuvent conduire à une perception du monde « psychotique » via des formes de transmission de l’irrationalité (Lidz, 1986). Ces constructions s’élaborent dans une temporalité et des boucles de rétraction circulaires, chacun façonnant l’autre jusqu’à la perte du réel. Les troubles neurologiques spécifiques de la schizophrénie feraient ainsi le lit à une manière d’être au monde que l’on appelle psychose et où parents et progénitures seraient à la fois le dramaturge torturé, le metteur en scène désespéré et le spectateur inquiet.

Nous nous demandons aussi pourquoi le concept d’Emotion Exprimée (EE) a connu un tel succès alors que celui de Communication Déviante (CD) est resté dans l’ombre. Une explication possible est que le premier a trouvé rapidement des applications cliniques alors que le second reste davantage du domaine de la recherche fondamentale. Le concept de CD, sans remettre fondamentalement en question les modèles étiologiques actuels, semble redonner une certaine importance aux facteurs environnementaux de type relationnel. Or, l’idée même que la famille, en tant que système, puisse jouer un rôle dans l’émergence de la schizophrénie est devenue une notion « politiquement incorrecte ». Pourtant, il suffit d’adopter une vision interactionniste – celle-là même qui prévaut actuellement, avec un certain bonheur, en psychologie du développement – c’est-à-dire où les causalités sont envisagées dans une perspective de circularité et de co-construction, pour comprendre qu’il ne s’agit pas d’accuser une fois de plus la mère, ou la famille mais de comprendre comment les différents protagonistes (y compris les soignants), confrontés à certains facteurs héréditaires, réagissent et se façonnent mutuellement. Pourquoi certains porteurs « sains » ne développent pas la schizophrénie et pourquoi d’autres la développent, telle est la question qui nous paraît centrale et au sujet de laquelle il ne faut faire aucune concession. C’est en tout cas dans cette perspective que nous poursuivons nos recherches à l’Université de Mons.

On peut enfin déplorer le terme de « déviant » et se demander si le terme de « communication divergente » ne serait pas moins stigmatisant tout en traduisant mieux l’idée centrale que la famille rencontre des problèmes dans les tâches où il s’agit de faire preuve d’une attention conjointe.

211 Interruptions du discours de l’examinateur.

212 Questions et remarques externes.

220 Comportements d’interruption non verbaux.

221 Interruption environnementale.

230 Humour incongru.

240 Jurons incongrus.

241 Autre facteurs d’interruption de la conversation.

150 Réponses sous la forme négative.

160 Réponses conditionnelles « Si ».

170 Réponses sous forme de question.

192 (b) Remarques nihilistes au sujet de la tâche ou de la vie en général.

193 Remarques impliquant l’incapacité ou l’échec à vérifier la validité de ses propres perceptions.

195 Oubli de réponse.

213 (c) Répondre à des questions qui n’ont pas été posées.

250 Sauter d’une réponse à l’autre.

260 Refus temporaire d’une planche suivi d’une réponse.

270 Réponses concrètes.

Référence au « il » (pronom impersonnel) et à l’intention des autres.

130 Perception instable.

182 Références inconsistantes.

183 Alternatives incompatibles.

191 (a) Disqualifications.

192 (a) Remarques nihilistes ajoutées en commentaire d’une réponse.

196 Autres disqualifications partielles

311 Constructions syntaxiques bizarres.

312 Néologismes, expressions privées.

318 Jeux de mots, jeux de rythme, jeux avec les sons, calembours.

320 Réitération-persévération.

autre :

316 Terme étranger utilisé sans raison particulière.

V. Perturbations du raisonnement 181 Informations contradictoires.

194 Restrictions et dénis.

213 (a, b) Réponse étrange, tangentielle, inappropriée aux questions de l’examinateur.

330 Logique particulière, combinaison illogique des perceptions et des catégories.

331 Raisonnement illogique.

332 Attribution de sens sur base d’éléments non essentiels de la planche.

333 Contamination.

Remarques cryptiques.

319 Termes abstraits ou globaux et techniques.