Prenons un exemple fréquent. Une personne se présente dans un service d’urgences psychiatriques. Elle est reçue par une infirmière. Les missions de cette dernière sont nombreuses : accueillir, construire une relation thérapeutique, évaluer le degré d’urgence et la plainte en prenant en compte ses composantes médicales, psychologiques, familiales et sociales, ouvrir un dossier, informer le médecin des premières informations qu’elle a recueillies, faire les soins nécessaires, orienter le patient. Elles nécessitent des compétences et savoirs-faire très divers qui participent à la mise en œuvre du processus de soins. Il lui faut s’intéresser en même temps d’une part à la symptomatologie, à la maladie et d’autre part à la personne et à son entourage et intégrer ces deux dimensions. Exercice périlleux auquel les soignants sont mal préparés dans la mesure où les études les amènent à se centrer essentielle~ment sur la pathologie en laissant de côté ou en survolant tout ce qui a trait à l’envi~ronnement, à la mise en valeur des ressources et des compétences des personnes, à la construction de la relation thérapeutique, et à l’implication de leur attitude dans ce processus.

Un tel abord nécessite de revoir théories et pratiques. En effet, si théories et savoirs-faire existent dans chaque spécialité, qu’il s’agisse de biologie, médecine, psychologie, sociologie, à notre connaissance seule l’approche systémique permet de mieux comprendre et décrire la complexité qu’implique une approche globale.

Cela suppose également de reconsidérer philosophie de soins et fonctionnement institutionnel. Nous sommes en général d’accord pour défendre l’idée que la per~sonne (et son entourage) ne doit pas être objet des soins mais plutôt actrice dans l’éla~boration et la mise en œuvre de son projet de soins. Une véritable alliance doit donc être créée. Nous savons aussi que le contexte est une métacommunication. Le fonc~tionnement de l’équipe soignante constitue en partie ce contexte. Il existe encore des services de psychiatrie dans lesquels toute personne hospitalisée se voit interdire visites et sorties pendant quelques jours pour « observation », pour « faire connais~sance ». Outre le fait que les droits du patient ne sont pas respectés, cela le définit clairement comme « objet » des soins. D’autres attitudes définissent la relation de la même manière, même si elles sont plus subtiles. Par exemple, lors de rencontres avec des équipes travaillant en Centre Médico-Psychologique, nous apprenons que les infirmiers, conformément à leur statut, reçoivent les nouvelles personnes deman~dant rendez-vous pour un entretien d’accueil. Ils ajoutent qu’il leur arrive de les revoir « en attendant » un rendez-vous avec un psychiatre. Cette expression « en attendant » trop souvent entendue soulève de nombreuses questions. Le véritable travail commencerait-il uniquement lors de la Rencontre avec le psychiatre? Qu’en est-il du respect de la compétence de l’infirmier et de la qualité de la relation qu’il peut établir avec une personne ? Qu’en est-il du respect de l’usager ? Pourquoi le faire venir ? A quoi sert l’entretien d’accueil infirmier ? Peut-il s’agir simplement d’un recueil de données ? Nous savons bien que non, nous savons bien qu’il n’est pas possible de ne pas influencer et que cet entretien aura un effet sur le bien-être ou, à l’instar du Dr Knock, sur le mal-être de la personne et sur son investissement des soins. L’importance du premier entretien est reconnue quel que soit le modèle de thérapie utilisé. Par ailleurs, la thérapie systémique brève nous a appris que la théra~pie commence lorsque la personne décroche son téléphone pour prendre rendez-vous. Elle devient alors active vis-à-vis de ses difficultés et arrive à mettre en place un certain nombre d’améliorations. Mais encore faut-il les rechercher ! L’idée d’attendre le rendez-vous avec le psychiatre nie ces améliorations, mais également tous les autres progrès que le patient pourrait faire en s’appuyant sur les entretiens infirmiers. Cela remet en cause les compétences des patients et celles de certaines catégories de professionnels. Nous voyons bien comment philosophie de soins et fonctionnement institutionnel sont intriqués et combien sont importants les enjeux existant autour d’un soin aussi apparemment anodin que l’entretien infirmier. Sa mise en pratique nécessite une redéfinition des territoires, des domaines de compé~tence, des complémentarités.

Qu’est-ce qu’un entretien infirmier ? Quels en sont donc les objectifs ?

Nous souhaitons ici insister sur l’obtention d’un mandat, la mise en évidence des ressources et des compétences du patient, et la définition d’un objectif de soins.

Bien souvent lorsqu’une personne ou une famille se présente, nous tenons pour acquise sa demande d’aide, sa confiance à notre égard. Il s’agit du mandat donné par le patient et sa famille. Sauf s’ils viennent sous injonction de soins, ou sous toute autre forme de contrainte (celle des parents pour un enfant ou un adolescent par exemple), nous avons du mal à imaginer qu’ils ont effectivement fait le choix de demander de l’aide mais qu’ils n’ont pas encore fait celui de nous faire confiance, de nous mandater pour les aider. Il y a sans doute plusieurs raisons à cela. Faire appel à un service de psychiatrie n’est pas une démarche facile du fait de l’image de la folie, de la maladie mentale. La lutte contre la stigmatisation est une des priorités de la politique de santé mentale. Mais, nous avons encore beaucoup de chemin à parcourir. Toute personne, toute famille qui nous fait une demande est confrontée à sa propre représentation de la folie, de la maladie mentale, et aux raisons pour les~quelles on peut être amené à consulter en psychiatrie. L’idée que nous pouvons être utiles à quelqu’un dès qu’existe une souffrance psychique est loin d’être répandue dans le grand public et peut-être même dans certaines équipes soignantes.

Cette stigmatisation touche les patients mais aussi les services psychiatriques. Nous sommes victimes d’un certain nombre de préjugés liés à la méconnaissance de l’évolution des pratiques et des offres de soins : citons la crainte d’être enfermé, d’être « bourré de médicaments », d’avoir des interlocuteurs toujours silencieux, de s’engager dans une démarche psychothérapique interminable, etc. A moins d’un investissement important de temps et d’énergie dans le travail de réseau, même nos partenaires les plus proches ne connaissent pas l’organisation du système de soins en santé mentale. Lorsque nous parlons de Centre Médico-Psychologique, de Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel, de Centre d’Accueil et de Crise, d’hôpital de jour, et même de secteur psychiatrique, ils n’ont aucune idée de ce que cela recouvre. Il en est de même pour les personnes faisant appel à nous pour la pre~mière fois. Ils ne connaissent ni nos compétences ni nos limites. Malgré son avan~tage pour la continuité des soins, l’organisation sectorielle en fonction de territoires géographiques fait que si quelqu’un souhaite s’adresser au service public, il n’a pas vraiment le choix du lieu de consultation et donc des intervenants. Enfin, lorsque vous allez consulter un médecin pour la première fois, lui faites-vous confiance à priori ou attendez-vous de voir comment vont se dérouler les consultations ?

Donc, gardons à l’esprit cette nécessité de gagner la confiance des personnes qui viennent nous demander de l’aide. C’est à cette condition qu’ils nous mandateront pour les aider. Cela passe par le fait de faire mutuellement connaissance et par l’éta~blissement d’une circularité de mandats.

Lorsqu’une personne vient consulter, elle se trouve dans une relation complé~mentaire basse vis-à-vis du soignant, placé dans une position complémentaire haute. Le soignant est dépositaire d’une certaine connaissance, d’un certain savoir. Il donne des conseils et éventuellement fait une prescription que le patient devra suivre. Ce fonctionnement est adapté lorsque la personne vient pour un problème somatique ponctuel mais pas à nos contextes de prestation sociale, là où nos conseils ont des impacts évidents sur les projets, les choix de vie des personnes. En voici un exemple :

Il paraît plus adapté, en psychiatrie, d’établir ce que nous appelons une circula~rité de mandats. Comme nous l’avons vu, du fait de sa demande d’aide, le patient nous place en position haute. Nous devons accepter cette position haute et recon~naître nos connaissances, nos compétences. Mais nous devons utiliser cette position haute pour faire valoir la compétence du patient pour lui-même. Le patient nous mandate pour l’aider, nous le mandatons pour nous aider à l’aider. Si nous sommes experts en thérapie, le patient est expert pour sa thérapie ! C’est dans cette circula~rité de mandats que se développe une relation de coopération.

Ainsi, pour établir une circularité de mandats avec Jeanne, il est plus pertinent d’identifier ses ressources et ses compétences : celles qui sont liées au problème comme celles qui ne le sont pas et que nous découvrons en cours d’entretien. Com~ment a-t-elle fait pour tenir le coup jusque là ? Quelles forces a t-elle trouvées en elle-même, dans son entourage ? Il faut aussi signifier notre respect pour sa décision de rester avec son mari au moins jusqu’à maintenant : elle doit sûrement avoir d’excellentes raisons pour s’imposer cela. Quelles sont-elles ? Ceci peut l’amener à réfléchir aux choix dont elle dispose et aux motivations qui la poussent dans telle ou telle direction, en examinant leurs conséquences. Enfin, si elle le souhaite, nous pouvons l’aider alors dans sa démarche, une fois son choix fait.

L’établissement d’une circularité de mandat favorise une réelle coopération entre le thérapeute et le patient.

De la même façon que nous créons une circularité de mandats avec les patients, nous devons le faire également avec leurs familles. Dans le cas contraire, nous pla~çons le patient dans un conflit de loyauté entre sa famille et les soignants. A n’en pas douter sa plus forte loyauté va à sa famille, même s’il semble en conflit avec elle ! Mais il ne suffit pas de dire que nous travaillons avec les familles, et de les recevoir. En effet, il s’agit d’établir une réelle alliance thérapeutique. Il nous faut éviter de donner à la famille le message suivant : « Vous n’êtes pas compétents pour vous occuper du patient. Contentez-vous de suivre nos conseils. », renforçant ainsi les sentiments d’incompétence et de culpabilité. Il faut faire participer la famille à l’éla~boration des objectifs et de la stratégie que nous mettons en place, et pour un patient adulte, cela se fait avec son accord.

Pour ce faire, réfléchissons aux messages implicites que nous adressons à la famille du fait de notre fonctionnement institutionnel. Il est contradictoire d’affir~mer aux familles que nous souhaitons travailler avec elles et de leur demander d’attendre que nous ayons vu le patient en entretien individuel, ou bien encore d’interdire les visites ! Les actes sont plus forts que les paroles, et le faire serait encore un message d’incompétence.

Il fait ici référence aux familles, mais cela s’applique également à l’individu. Pour que la famille puisse disposer de l’information, il faut la faire circuler, c’est à dire faire des recadrages à partir des éléments apportés par la famille.

Les informations pertinentes nous sont toujours apportées par le patient. Il suffit de les lui demander : « Dîtes-moi ce que vous pensez que j’ai besoin de savoir pour pouvoir vous aider ».

Guy Ausloos poursuit :

Comprendre que cette démarche se fait par essais et erreurs est capital. Nous ne pouvons pas savoir à l’avance ce qui sera pertinent. Nous avons donc de grandes chances de nous engager à un moment ou à un autre sur une mauvaise voie. Ces erreurs sont normales, mais encore faut-il ne pas persévérer. Ce sont les rétroactions des patients qui nous permettent de nous ajuster, d’explorer d’autres voies. Toute rétroaction est donc une information utile au processus de soins, même et peut-être surtout si ce n’est pas celle que nous attendons, si elle ne va pas dans le sens que nous souhaitons. Bien sûr, cela suppose que nous ne nous trouvions pas dans une situation d’urgence psychiatrique avérée. En effet, la construction d’une relation de confiance et de coopération avec le patient est alors quasi impossible et notre pre~mière mission est alors de le protéger contre lui-même.

Parmi les informations pertinentes à rechercher, viennent au premier plan com~pétences et ressources. Reconnaître les problèmes, les symptômes et faire un dia~gnostic sont loin d’être suffisants pour aider une personne. Nous sommes en général experts en la matière. Dès notre plus jeune âge nous apprenons à pointer les erreurs, les manques. Mettre en évidence ressources et compétences est une autre affaire et suppose de changer notre regard, de changer de carte si nous nous référons à Kor~zybski et à sa fameuse citation « La carte n’est pas le territoire ». Qu’entend-on par ressources et compétences ? Comment les découvrir, comment faire en sorte que le patient puisse les percevoir et les utiliser ?

Les ressources sont tous les moyens dont dispose une personne ou un système pour résoudre les difficultés auxquelles ils sont confrontés. Ce faisant ils montrent leurs compétences. Nous distinguons les ressources d’ordre général et les ressources plus directement en lien avec les problèmes à résoudre.

Nos études nous ont appris à identifier très vite l’angoisse, la dépression, les idées délirantes, une hygiène douteuse, une relation « fusionnelle » entre un parent et un enfant, l’aspect conflictuel des relations de couple, l’incapacité à assumer un tra~vail, etc. Changer ce regard-là suppose de déplacer notre attention pour repérer les moments même brefs au cours desquels le patient a pu faire en sorte « d’aller bien », ou d’aller mieux. C’est là que nous découvrirons des champs entiers de solutions plus ou moins développées que le patient possède déjà et dont il lui suffira de pour~suivre la culture.

Cette histoire, assez classique, est saturée de problèmes, d’incompétences, d’impasses. Elle ne donne aucun espoir, pas plus au patient qu’à l’équipe soignante. Et pourtant il est possible d’y trouver des ressources et des compétences. Lors de sa nouvelle hospitalisation, Jacques est en pleine « rechute » (B-C) (cf. figure 2). En général, lorsque quelqu’un revient ainsi, nous nous intéressons surtout aux causes de cette rechute et à la façon dont il n’a pas pu l’empêcher. Pour une même personne, les raisons de boire sont extrêmement nombreuses et peu pertinentes pour l’amener à être abstinent ou à contrôler sa consommation : il peut s’agir d’une altercation avec son amie, d’une remarque faite à son travail, d’une lassitude devant l’intensité des efforts nécessaires, d’une invitation d’un ami, etc. En focalisant notre attention sur elles, nous prenons le risque de les renforcer, de les rendre encore plus vives, et de faire de la rechute le moment le plus important, le moment-clé de l’histoire du patient alors que finalement ses ressources sont ailleurs. Or nous savons que lorsqu’une per~sonne présente une dépendance à l’alcool, elle passe par des phases de contrôle de sa consommation ou d’abstinence et des phases de consommation incontrôlée.

Pourquoi être fasciné par les problèmes au point d’oublier d’exploiter toutes les ressources mises en œuvre dans les périodes d’abstinence ou de contrôle ? Alors posons-nous les questions :

De la même manière, nous avons tendance à laisser de côté le moment où le patient a décidé de se soigner, d’être à nouveau abstinent. Voilà pourtant un moment-clé pour son traitement!

Toutes ces questions montrent au patient que nous comprenons l’importance des difficultés auxquelles il est confronté, que nous savons l’intensité des efforts qu’il fait. Cela contribue à augmenter l’estime que le patient a de lui-même et facilite la construction d’une relation de coopération avec nous. La plus grande partie des entretiens devrait y être consacrée.

L’authenticité du soignant est importante dans la façon de poser ces questions. S’il pense que Jacques n’a pas de volonté, qu’il n’a pas fait assez d’efforts, qu’il ne s’en sortira jamais, un tel questionnement devient ironique et donc destructeur. Il faut donc apprendre à repérer, à mettre en valeur et à croire aux petites réussites du quotidien. Bien souvent, les patients et leurs proches ne les perçoivent pas : ils les jugent normales ou insuffisantes. Quelles sont ces petites réussites ? Jacques, par exemple, est parvenu à rester abstinent une journée de plus que la fois précédente; il a pendant cette période choisi de ne pas aller dans le café dans lequel il a l’habitude de consommer; il a accepté son hospitalisation alors que précédemment il avait fallu avoir recours à une hospitalisation sur demande d’un tiers… Nous pouvons facile~ment écarter ces petites réussites d’un revers de main. Mais, si nous les considérons comme les fragiles prémisses d’un plus grand succès, nous les valoriserons, les pro~tègerons et ainsi faciliterons leur croissance.

Il est d’autres manières de découvrir ressources et compétences, mais il n’est pas de notre propos de les développer toutes.

Le soignant doit se poser les questions suivantes : pourquoi sommes-nous aujourd’hui face à face ? Quelle est la demande d’aide ? Dans de nombreux cas, les circonstances fixent l’objectif général : ainsi, lorsqu’il s’agit d’une première ren~contre, les buts de l’entretien sont de faire connaissance, d’informer sur la structure dans laquelle nous travaillons et sur notre mission, de créer une relation de confiance et de partenariat, d’amener la personne à définir ses objectifs, d’établir le recueil de données nécessaires à l’évaluation d’une urgence éventuelle et à l’établis~sement du dossier. Les buts d’un entretien de suivi sont par contre déterminés par les résultats du travail effectué lors du précédent entretien. Dans toutes ces situations, il est important que les buts de l’entretien soient clairs pour le soignant.

La définition d’un objectif de soins est l’issue d’une négociation entre la per~sonne soignée, sa famille et l’infirmier. Une bonne définition des objectifs garantit la pertinence de la prise en charge. Si les objectifs sont flous et mal définis, la direc~tion à prendre est incertaine et le parcours plus sinueux que prévu. Le bout du che~min n’indique pas l’itinéraire, de même, l’objectif ne doit pas être confondu avec les moyens qui sont mis en œuvre pour y parvenir. La définition de l’objectif doit être celle du résultat recherché et non pas la description du programme, c’est-à-dire des actions qui sont développées pour l’atteindre. Si l’objectif nous renseigne sur le « quoi », le moyen doit nous interroger sur le « comment ».

Dans la pratique infirmière, cette confusion est courante. Lors de l’élaboration de la démarche de soins, nous retrouvons assez souvent sous la mention « objectifs de soins » ce qui n’est en fait qu’une action de soins. L’objectif de soins concerne la vie du patient, ce qu’il souhaite voir changer dans sa vie quotidienne.

Le système de soins peut fournir des moyens qui permettront d’atteindre l’objec~tif. Il peut s’agir d’entretiens, de traitements médicamenteux, de psychothérapie individuelle ou de groupe, d’hospitalisation, en bref de tous les outils dont nous dis~posons, y compris nous-même et notre disponibilité.

Cette confusion entre objectifs et moyens est également très souvent à l’origine de malentendus avec nos partenaires. Ceux-ci, devant la souffrance d’une personne, souhaitent nous l’adresser et y arrivent en leur suggérant une thérapie, une hospitali~sation. Cette personne finit par venir nous voir et justifie sa démarche en déclarant « C’est Mme L. qui m’a dit de venir pour faire une thérapie ». Toutes nos questions obtiennent le même type de réponse. Epuisés, nous terminons l’entretien en consta~tant l’absence de demande. Ceci se solde par un retour à l’envoyeur et un conflit entre partenaires. Pourtant, si nous avions pu arriver à parler avec cette cliente de ce que Mme L. lui souhaitait comme résultat de la thérapie, nous aurions pu savoir si l’objectif de Mme L. était également le sien, et nous aurions pu éviter cette impasse. De nombreux chemins mènent à Rome. Quand on est d’accord sur le fait de s’y rendre, il devient plus facile de se mettre d’accord sur la route à emprunter.

De plus ce genre de formulation suggère et induit une activité. Il en facilite la réa~lisation. Avoir pour objectif de se sentir bien dans sa peau est très vague et peu stimu~lant. Que signifie être bien dans sa peau ? Comment repérer une amélioration ? Tout cela semble si loin, si inaccessible. Par contre avoir précisé que ce mieux être com~mence par le fait de se lever dès le réveil, de prendre un bon petit déjeuner, de sortir pour une activité précise, amène le patient à se percevoir en train de le faire, à s’impli~quer au moins en partie, ou à prendre des initiatives dans d’autres domaines d’activité.

Il s’avère parfois impossible de définir un objectif en termes de comportement, notamment lorsqu’il s’agit d’émotions, de sentiments.

Nous avons insisté sur la nécessité de considérer le patient dans son contexte socio-familial. L’objectif du patient une fois atteint a des implications sur le fonc~tionnement familial et sur les relations au sein de la famille et sur chacun de ses membres.

Il est important d’anticiper sur les changements de fonctionnement familial qu’entraînera la réalisation de l’objectif. Ce travail peut se faire avec le patient seul en lui demandant de prévoir les réactions des uns et des autres aux petits change~ments qu’il va progressivement mettre en place. Il peut se faire également avec l’ensemble de la famille ou certains de ses sous-systèmes. Lorsque le patient et son entourage sont d’accord sur l’objectif à atteindre, une synergie s’installe, les res~sources de chacun et du système peuvent être mobilisées.

Dans d’autres cas, le patient et certaines personnes de son entourage ne sont pas d’accord sur les objectifs à atteindre. Si le patient est reçu seul, il est important de travailler sur les intentions positives de ses proches à son égard, même s’il n’est pas d’accord sur les moyens qu’ils souhaitent le voir utiliser. Dans un deuxième temps, ou dans une situation de conflit aigu dans laquelle le patient ne peut pas montrer d’empathie à leur égard, nous pouvons également étudier avec lui la façon dont il envisage de faire face à leurs rétroactions probablement négatives lorsqu’il com~mencera à avancer vers son objectif. Il ne s’agit donc pas seulement de travailler sur l’objectif, mais aussi sur ses conséquences.

Si les proches sont présents, la négociation de l’objectif est une excellente occa~sion d’aborder les relations et éventuellement de résoudre des conflits. Certains pourraient dire que nous risquons ainsi de ne pas suffisamment entendre le patient. Nous ne sommes pas de cet avis. Si nous prenons parti pour le patient, en considé~rant que seul son objectif est pertinent, nous prenons également parti dans le conflit familial, ce qui aura pour conséquence de l’envenimer, au mieux de le figer. Le patient sera pris dans ce que nous appelons un conflit de loyauté et à un moment donné, il devra choisir entre les « bons » soignants qui le soutiennent et sa « méchante » famille. Or, répétons-le, la loyauté pour la famille est toujours la plus forte. Par ailleurs, nous avons vu que dans la mesure où l’objectif du patient affec~tera le fonctionnement familial, chacun est concerné et partie prenante, même si c’est à des degrés divers. Il nous semble que notre rôle consiste plutôt à offrir un espace de négociation, à permettre au patient et à chacun de faire entendre son point de vue. La négociation d’un objectif est l’occasion d’offrir un tel espace dès les pre~miers instants de la prise en charge.