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Thérapie Familiale
Médecine & Hygiène

I.S.B.N.sans
110 pages

p. 331 à 333
doi: en cours

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Volume 24 2003/4

Discipline > Revue > Sommaire > Article

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ÉDITORIAL Psychothérapies

Serge Kannas Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale 5, avenue d’Italie F-75013 Paris 333

Les psychothérapies : il s’agit d’interventions [1] /actes relationnels, ce qui signifie qu’elles s’appuient sur des mécanismes psychologiques. Elles sont inscrites dans des objectifs thérapeutiques, c’est-à-dire de soins ou de santé, définis et reconnus comme tels au regard d’un contexte socioculturel ou d’une réglementation publique, et empruntent des formes et des modèles multiples. Elles utilisent, pour la plupart, des techniques suffisamment standardisées et éprouvées à partir d’évaluations, elles sont structurées dans le temps et sont susceptibles d’obtenir des résultats. Lorsque une réglementation publique existe, elle reconnaît le pluralisme des modèles et défi~nit des critères communs d’exigence : déontologie, principes généraux et durée minimale des formations, principes généraux et modalités de reconnaissance (auto~risation/agrément/accréditation) des personnes ou organismes formateurs, publics ou privés. Ceci inclut les critères de retrait des autorisations antérieurement accor~dées ou d’acceptation éventuelle d’une candidature ultérieure, nouvelle ou précé~demment refusée et, en définitive, les modalités d’inscription sur une liste des per~sonnes autorisées à exercer.

Comme préalable à la question des psychothérapies, il est réducteur et non conforme à la pratique courante en psychiatrie d’isoler/opposer de façon binaire chimiothérapies et psychothérapies [2] :

la chimiothérapie exerce des effets positifs (parfois délétères) de nature à contrô~ler, atténuer ou au contraire, amplifier certains comportements et certaines rela~tions à travers son influence sur les symptômes;
les effets positifs (ou parfois délétères) des psychothérapies influencent le fonc~tionnement cérébral…
de nombreuses interventions de pratique courante en psychiatrie publique, en particulier lorsqu’il s’agit de cas graves ou complexes, combinent fréquemment les approches :

chimiothérapies et actions psychosociales ou psycho-éducatives, codifiées ou non, peu différentes d’une psychothérapie;
chimiothérapies et psychothérapies effectuées par des praticiens différents;
interventions psychothérapiques complexes, multifocales, médico~psycho~socio~familiales (cf. note 1) associées ou non à une chimiothérapie, mises en œuvre par une même équipe ou dans le cadre d’un réseau coordonné autour d’un patient.

Sur la question des psychothérapies, il semble que les propositions qui circulent, ouvertes en apparence, « ferment d’assez bonne heure » en réalité, sans le dire ou sans s’en expliquer, et qu’elles réservent la psychothérapie aux médecins, spécia~listes ou non, et aux psychologues. Cette restriction, qu’on retrouve dans l’amende~ment Accoyer [3], est choquante, elle pose des questions pratiques et de principe :

elle stérilise, de fait, la contribution actuelle à la psychothérapie de nombreuses professions de santé ou du secteur social (infirmiers psychiatriques, éducateurs, travailleurs sociaux⁺⁺⁺ ) qui se sont formées à différentes écoles de psychothéra~pie dans des conditions identiques et dans les mêmes instituts que les médecins et les psychologues; elle envoie des messages désastreux pour l’avenir de ces professions (l’amendement prévoit une période de transition, mais rien après). Il faut mettre l’accent sur les exigences du cursus de formation et non sur le métier d’origine;
un autre aspect contestable de cette restriction est qu’elle suggère, implicite~ment, une relation directe avec un niveau élevé de connaissances académiques (bac + 5 ou 7) comme si celui-ci était une condition nécessaire à l’aptitude à la psychothérapie, ce qui ne va pas de soi pour qui est thérapeute. Est-il indispen~sable d’être docteur en psychologie ou en médecine pour être thérapeute ? Beau~coup de psychologues qui obtiennent ce diplôme ont « observé » quelques malades dans des stages bidon pendant leurs études et, au mieux, sont intervenus (sans réelle prise en charge ni supervision ni évaluation) auprès de quelques rares patients. Cela pourrait suggérer également, ce que demandent beaucoup de psychiatres actuellement, que le simple fait d’être psychiatre, compte tenu de leur niveau de connaissance et de leur expérience, garantit/suffit à les faire reconnaître comme thérapeutes, ce dont l’expérience ne rend pas compte. De façon sous-jacente pourrait être véhiculée l’idée selon laquelle la psychothérapie relève d’un enseignement (modèle médical) et non d’une formation (compa~gnonnage, supervision, changement personnel, etc.). C’est d’ailleurs en partie pour cette raison que les universités médicales (et peut-être aussi non médicales) se sont peu saisies de la question de la psychothérapie. Elles ont longtemps considéré (voir les derniers programmes parus de formation des psychiatres) que les psychothérapies étaient hors champ, et elles sont plus enclines à enseigner qu’à former;
enfin, la combinaison d’un seuil académique élevé pour accéder à la formation et d’une durée de celle-ci assez longue va peser, encore plus, sur le plan écono~mique et limiter l’apprentissage, et donc l’exercice de la psychothérapie, à ceux ou celles qui en ont les moyens ou consentent des sacrifices personnels énormes, ce qui ne sera pas sans retentissement sur le caractère élitiste de la pratique et les tarifs pratiqués. Ceci n’est pas nouveau mais mériterait d’être considéré.

Il serait question de faire rembourser les psychothérapies aussi par le secteur social, au delà de la Sécurité Sociale, selon les cas (soins ou social). Certes, on peut y voir l’intention d’élargir la solvabilisation et donc, l’accès, à des clientèles qui ne peuvent pas, actuellement, payer. Mais on peut se demander s’il n’y a pas là, subtile~ment, un risque de dérive possible vers l’idée selon laquelle la psychothérapie pour~rait relever exclusivement du confort ou du social. Si cette éventualité est retenue, il nous semble plus intéressant de croiser les financements au niveau des organismes payeurs (chaque acte de psychothérapie étant ainsi, par définition, potentiellement multi-champ) et non d’expertiser chaque cas.

NOTES

[1]

Une des formes « admises » de la psychothérapie familiale systémique (éco-familio-systémique ou de réseau [cf. Speck]) comporte des interventions multiples, successives ou simultanées, incluant le patient et plusieurs cercles de proches ou d’impliqués. D’autre part, la définition de la forme de la psy~chothérapie, dans les propositions qui circulent, ne semble envisagée que sous l’angle d’une succes~sion standardisée d’un nombre non négligeable et de durée équivalente (cure-type), de séances. Cela pourrait exclure certaines interventions individuelles, les familiales, bien sûr, ou multifocales, d’urgence et de crise, quel que soit le modèle, d’une périodicité courte (entre 1 et 10 séances) mais de durée parfois longue ou très longue, ou bien encore la consultation thérapeutique parent-enfants, d’inspiration psychanalytique (cf. Winnicott). Ces interventions, indiscutablement psychothérapeu~tiques, reposent davantage sur la singularité des situations que sur leur codification ou standardisation, et sur une compétence de l’intervenant où l’expérience et la formation sont plus opérants que le simple apprentissage ou l’unique mise en œuvre d’une technique.

[2]

D’où le rappel : il est nécessaire d’atteindre les moyens d’une réflexion/formation pertinente sur la chimiothérapie, qui ne se réduise pas à la prescription de médicaments.

[3]

L’amendement Accoyer, voté en France par l’Assemblée nationale le 8 Octobre 2003, dit « Les diffé~rentes catégories de psychothérapies sont fixées par décret du ministre de la santé. Leur mise en œuvre ne peut relever que de médecins psychiatres ou de médecins et psychologues ayant les qualifications professionnelles requises fixées par ce même décret. L’agence nationale d’accréditation et d’évalua~tion en santé apporte son concours à l’élaboration de ces conditions. » (n.d.l.r.)