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Thérapie Familiale
Médecine & Hygiène

I.S.B.N.sans
110 pages

p. 381 à 402
doi: en cours

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Volume 24 2003/4

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Comment se portent les anorexiques traitées par Mara Selvini Palazzoli et ses équipes entre 1971 et 1987 ? [1]

Une étude quantitative sur les résultats de la psychothérapie familiale

Matteo Selvini [2] Scuola di Psicoterapia della Famiglia « Mara Selvini Palazzoli » Viale Vittorio Veneto 12 I-20146 Milano www.scuolamaraselvini.it Mara Selvini palazzoli [3] Giuliana Allegra [4] Renza Babando [4] Pino Basile [4] Laura Bedarida [4] Anna Gogliani [4] Aurelio Mancini [4] Danilo Panico [4] Emanuela Pasin [5] Teresa SERRA [6]

Résumé de l'article

Dans cet article, nous présentons les résultats d’une recherche de follow-up concernant les jeunes filles anorexiques traitées par Mara Selvini Palazzoli et ses équipes. Non seulement les données récoltées confirment l’efficacité de la thérapie familiale, mais elles démontrent aussi combien la disponibilité de la famille à s’impliquer dans un processus de traitement est importante. Enfin, cette recherche remet en cause les modèles de thérapie familiale brève, stratégique, basés sur la prescription, au profit de modèles basés sur la prise en charge de plus longue durée et qui intègrent aussi bien le travail individuel que le travail familial.Mots-clés : Follow-up, Thérapie familiale, Anorexie, Efficacité, Facteurs prédictifs, Comparaison entre les trois modèles thérapeutiques, Risques de médicalisation de la souffrance. This paper reports the results of interim data on the follow-up study of anorectic girls seen by Mara Selvini Palazzoli and her teams. The data show the efficacy of family therapy and show that the family’s willingness to become involved is a strong predictive factor of improvement. Finally this research shows the deficiencies of brief and strategy oriented family therapy, and favors long-term therapy integrating individual and family treatment.Keywords : Follow-up, Family therapy, Anorexia, Efficacy, Predictive factors, Comparison bet- ween the three therapeutic methods, Risk of medicalizing the suffering. En este artículo presentamos los datos de una investigación sobre el follow-up de las chicas anoréxicas seguidas por Mara Palazzoli y sus equipos. No solo los datos que se han recogido confienan la eficacia de la terapía familiar, sino que demuestran además el hecho de que la disponibilidad de la familia a llevar a cabo un tratamiento, es un factor predictivo favorable. En fin, esta investigación discute los modelos de terapía familiar breve, prescriptiva y estratégica, en favor de modelos que se basan en tratamiento más largos y duraderos, integrando paralelamente sesiones individuales y familiares.Palabras claves : Follow-up, Terapía familiar, Anorexía, Eficácia, Factores predictivos, Comparación entre los tres métodos terapeúticos, Riesgos de medicalizar el sufrimiento.

Plan de l'article

• La recherche

• Les trois méthodes thérapeutiques

• Méthodologie de la recherche

• Caractéristiques de l’échantillon étudié

• Les données du follow-up

• Les facteurs prédictifs

• Comparaison entre les trois modèles thérapeutiques

• Conclusion

• BIBLIOGRAPHIE

La recherche

Le problème de l’anorexie mentale prend de l’ampleur et tend à susciter de plus en plus de situations d’urgence : tandis que les médias lui consacrent de toujours plus larges espaces, les thérapeutes et les hôpitaux doivent faire face à un nombre croissant de cas. Il serait question d’une véritable épidémie sociale.

Mara Selvini Palazzoli a été une observatrice privilégiée de ce phénomène, dans la mesure où elle a commencé à s’y intéresser peu après la Seconde Guerre mondiale, époque où le problème était encore presque méconnu.

En effet, l’anorexie a été considérée comme une « maladie rare » jusqu’à la fin des années soixante : c’est pour cette raison qu’à la même époque, un important éditeur américain a refusé la traduction du livre de 1963, « Anoressia mentale ».

Actuellement, l’intérêt à l’égard de l’anorexie est tel qu’il nous a semblé important de mettre l’expérience de l’activité thérapeutique de Mara Selvini Palazzoli et de son équipe à disposition de la communauté scientifique, et ce, au moment où l’anorexie a été traitée dans un contexte de thérapie familiale, à l’aide d’un modèle systémique, c’est-à-dire à partir de 1971.

En effet, c’est au cours de l’année 1971 que Mara Selvini Palazzoli constitue une nouvelle équipe en compagnie de L. Boscolo, C. Cecchin et G. Prata. Quatre ans plus tard, ils publient « Paradoxe et contre-paradoxe » (1975): c’est dans ce texte qu’apparaissent les premières descriptions de cas d’anorexiques traitées à l’aide de techniques familiales.

L’objectif de notre recherche est de fournir des réponses aux hypothèses fondamentales qui ont surgi ces dernières années :

Premièrement, nous avons voulu évaluer en termes concrets et quantitatifs les résultats obtenus par la thérapie familiale.

En effet, cette méthodologie thérapeutique a souvent été critiquée pour son incapacité à fournir des preuves documentées de son efficacité (Anderson, 1986).
D’autre part, on l’a accusée de justifier sa validité par simple référence à des déclarations de principe, à des descriptions anecdotiques de cas réussis et au charisme supposé de ses « leaders ».
Pour pallier la carence d’études de suivi à long terme, notre objectif a été celui de fournir de nouvelles données concrètes, les plus objectives possibles.

Deuxièmement, nous avons voulu étudier, à long terme, le destin des jeunes filles traitées qui ont souffert d’anorexie mentale.

Les recherches existantes se basent presque toutes sur des patientes hospitalisées dans des services de médecine ou de psychiatrie.
Quant aux autres recherches de follow-up, faites sur des populations et dans des contextes différents, nous ne pouvons que difficilement les comparer à la nôtre. En effet, notre lieu d’observation n’est pas l’hôpital, mais un centre privé et ambulatoire de psychothérapie.
Par ailleurs, l’étude devait porter sur des cas suffisamment anciens, afin d’évaluer si la psychothérapie produit seulement un réconfort immédiat, ou de courte durée, ou si elle est à même d’obtenir des effets durables.
Le nombre de cas devait être suffisant pour une analyse statistique; c’est pourquoi, nous avons décidé de prendre en considération toutes les patientes anorexiques qui ont eu un contact, fût-il unique, avec le centre dirigé par Mara Selvini Palazzoli. Pour évaluer la catamnèse, nous nous sommes particulièrement intéressés à la mortalité, à la qualité de vie et aux relations familiales actuelles de nos ex-patientes (nous ne pouvions pas nous contenter uniquement des données relatives au symptôme anorexique : de nombreuses recherches signalent en effet l’évolution de l’anorexie en d’autre formes de pathologies, parfois même graves).

Troisièmement, nous tenions à procéder à la vérification des diverses méthodes thérapeutiques que nous avions utilisées auparavant.

En effet, dans les années 70, l’intervention thérapeutique était fondée sur un travail comprenant l’ensemble de la famille, où chaque membre était connoté de manière positive, mais qui s’adressait en particulier, et de manière provocatrice, à la « patiente désignée » [7].
Par la suite, durant les années 80, la technique de la prescription invariable a longuement été expérimentée dans un contexte où les membres de la famille étendue, la patiente et les éventuels frères et sœurs, n’étaient impliqués que lors des deux premières séances. Le travail était ensuite fondé uniquement sur l’alliance avec les parents, alors investis du rôle de cothérapeutes de leur fille (pour une description plus détaillée voir Selvini-Palazzoli et al., 1988).
Toutefois, les concepts fondamentaux de la technique ne divergeaient pas complètement de ceux des années 70, puisque les axes techniques principaux de notre travail étaient toujours : l’implication de l’ensemble de la famille nucléaire dès la première séance, le projet d’une thérapie brève qui n’excédât pas dix séances, l’intervalle d’un mois entre les séances et, finalement, une thérapie visant à mettre en évidence les liens entre l’anorexie et les relations dans la famille.
Dans de nombreux cas traités durant les années 80, relevant donc de la période de la « prescription invariable », nous avons accompli avec ces familles un travail similaire d’analyse des relations familiales; cependant, la prescription elle-même pouvait ne pas être administrée pour diverses raisons (que nous verrons dans le paragraphe suivant).
Ainsi, nous avons pu isoler trois types de techniques utilisées au cours de ces deux décennies : la technique paradoxale (1971-1978), la prescription invariable et la reconstruction du jeu familial (qui s’étendent toutes deux sur la période de1979 à 1987).

Nous avons voulu évaluer ces différentes techniques :

Dans leurs effets sur le bien-être global de la jeune fille anorexique.
Dans leurs effets sur les relations familiales : y a-t-il un vécu satisfaisant ou insatisfaisant de ces relations, à l’entretien catamnestique ?
Quel souvenir ces jeunes filles gardent-elles de la qualité de cette expérience thérapeutique ?

Les trois méthodes thérapeutiques

En ce qui concerne les trois méthodes thérapeutiques, il nous semble tout aussi utile d’en faire un bref exposé que d’en expliciter les fondements.

Mara Selvini Palazzoli avait rencontré les premières patientes anorexiques à la fin des années 40, alors qu’elle fréquentait la Clinique Universitaire de Milan pour sa spécialisation en médecine interne. L’apparition des patientes anorexiques coïncide avec la fin de la Seconde Guerre mondiale et l’avènement « du miracle économique italien »; avec l’arrêt de la restriction alimentaire, les magasins et les tables familiales se remplirent à nouveau de nourriture : peu après apparaîtront les premières patientes anorexiques. Ces jeunes filles décharnées étaient bien trop indifférentes à leur état pour pouvoir être considérées comme des patientes atteintes d’un trouble biologique, bien que certains médecins s’obstinaient à les considérer comme des patientes hypophysaires. C’est ainsi que Mara Selvini Palazzoli délaissa sa tenue d’interniste pour devenir psychiatre et psychothérapeute d’orientation psychanalytique. Elle s’y consacrera pendant dix-sept ans et publiera différents articles ainsi qu’un livre sur le sujet.

Mais peu à peu, la désillusion prit le pas sur la fascination. Le temps nécessaire a l’obtention d’un résultat était excessif, et de trop nombreuses questions restaient sans réponse. Il devenait donc nécessaire de trouver un instrument psychothérapeutique plus adéquat. Après une étude attentive des publications faites par les pionniers nord-américains sur la thérapie familiale et suite à la visite de différents centres aux Etats-Unis, Mara Selvini Palazzoli fonde à Milan le premier centre italien pour l’étude de la famille.

Les membres de cette équipe – Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin et Prata, tous médecins et ayant une formation psychanalytique initiale – décident d’adopter, pour le travail clinique, le modèle systémique « puriste ». En 1975, leur premier livre – « Paradoxe et Contre-Paradoxe » – expose les méthodes thérapeutiques qu’ils imaginent durant cette première phase d’apprentissage de la pensée et d’intervention systémique. Précisément :

la connotation positive du comportement de chacun des membres de la famille;
les rituels familiaux;
la règle d’intervalle mensuel entre les séances;
la redéfinition/reformulation paradoxale du jeu familial en cours et sa prescription.

Parmi les méthodes imaginées, la connotation positive fut certainement la plus précise. Celle-ci mettait tous les membres de la famille sur le même plan, évitant des démarcations arbitraires, moralisantes et subjectives entre les membres de la famille (bon/mauvais).

Elle étayait la tendance homéostatique dominante de la famille, dans le but implicite de la rassurer et afin d’en stimuler paradoxalement la capacité de changement.

La méthode des rituels familiaux consistait en une prescription à toute la famille d’une série d’actions. Actions grâce auxquelles de nouvelles normes se substituaient à celles habituellement en vigueur. Le long intervalle entre les séances fut la conséquence d’une constatation expérimentale : les interventions thérapeutiques exigeaient du temps afin de pouvoir en mesurer les effets sur l’organisation familiale.

La technique de la redéfinition/reformulation paradoxale, qui prescrivait à chacun des membres de la famille de persévérer dans son comportement pour le bien d’autrui, suscitait une interrogation paradoxale : pourquoi une cohésion familiale aussi étroite, définie par les thérapeutes comme « bonne », ne pouvait-elle être obtenue qu’au détriment d’un « patient désigné »?

Cette méthode obtenait habituellement des résultats tout à fait stupéfiants, mais nous subissions aussi de nombreux échecs. En effet, saisir le jeu familial en acte pour ensuite le prescrire n’était pas chose facile. D’autre part, et ce n’est certainement pas négligeable, l’équipe se rendit compte qu’après la publication de son livre « Paradoxe et Contre-Paradoxe », de nombreuses familles se présentaient dans le centre après l’avoir lu avec attention, et ce parfois même sur conseil de l’envoyeur… Les méthodes paradoxales n’étaient donc plus applicables !

C’est à cette période (1978) que la première équipe se scinde : Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin fondent une école, alors que Palazzoli et Prata restent fidèles à la vocation initiale d’étudier les familles au moyen de la psychothérapie. En mai 1979, elles font une découverte intéressante. Elles avaient, depuis peu, commencé le traitement d’une famille difficile. La patiente, Mara, âgée de 21 ans, était l’aînée de trois sœurs; elle était devenue à seize ans gravement anorexique, développant ensuite des comportements psychotiques et suicidaires.

Ni Selvini Palazzoli, en tant que thérapeute directe, ni Prata en tant que super-viseur, ne réussissaient à formuler une hypothèse du jeu familial. Tout restait confus, à l’exception d’un point : les trois jeunes filles se mêlaient des problèmes de leurs parents avec une violence absurde. Les thérapeutes décidèrent alors de corriger de façon implicite cette erreur à l’aide d’une prescription.

Elles convoquèrent les parents seuls et leur ordonnèrent, sans aucune explication, de rentrer chez eux en déclarant ouvertement aux filles et à la famille étendue que le thérapeute leur avait imposé le silence le plus strict sur ce qui avait eu lieu en séance. Si les parents respectaient cette mesure, ils seraient appelés à devenir les cothérapeutes et recevraient de nouvelles prescriptions.

Celles-ci consisteraient en des absences plus ou moins prolongées de la maison, quelques heures pour commencer, puis des week-ends entiers. Les parents ne devaient pas annoncer leurs absences, ni en parler à leur retour;

toutefois, pour éviter toute interprétation dramatique, ils devaient laisser un billet manuscrit bien visible annonçant l’horaire (et éventuellement la date) de leur retour. Leur tâche, en plus de l’exécution scrupuleuse de ces différents niveaux de la prescription, consistait également à revenir aux séances suivantes avec des notes détaillées décrivant les éventuelles réactions des différents membres de la famille nucléaire et étendue. Cette prescription, méticuleusement exécutée, obtint des effets exceptionnels : en peu de temps, les symptômes de Mara disparurent, elle obtint son diplôme, trouva un emploi, devint championne régionale de demi-fond et épousa son entraîneur. Selvini Palazzoli et Prata obtinrent des résultats positifs avec d’autres familles et prirent l’audacieuse décision d’utiliser cette prescription comme une sorte de méthode expérimentale, en l’appliquant invariablement à toutes les familles présentant des filles anorexiques (restrictives et boulimiques). En effet, il devenait toujours plus évident que cette prescription avait un pouvoir thérapeutique important – elle neutralisait, par exemple, le contrôle exagéré, caractéristique de ce type de parents –; de plus, les notes de ceux-ci fournissaient aux thérapeutes une source d’informations très riche concernant les différentes réactions des membres de la famille (par exemple, pourquoi seule la patiente ne s’indignait-elle pas face au respect du secret ?).

L’utilisation régulière de cette méthode nous a permis de relever des dysfonctionnements familiaux importants, auxquels nous avons donné le nom d’imbroglio des affects et instigation. Par ailleurs, cela nous a aidés à construire un modèle à six stades, où les difficultés partagées du couple parental, que nous avons appelées pat de couple, constituaient le point de départ; il permettait de souligner l’implication, dans le pat de couple, à la fois volontaire et forcée, du patient(e) fils ou fille. Ce modèle a été présenté dans le livre publié en 1988 « Les jeux psychotiques dans la famille ». Toutefois, l’abandon progressif de la série des prescriptions invariables avait déjà commencé, à partir de 1982, lors de la formation de la nouvelle équipe et du départ de la doctoresse Prata.

Deux raisons principales peuvent expliquer cet abandon. Premièrement, il arrivait que la prescription ne pouvait pas être administrée (par exemple : si la patiente était mariée, ou si la famille ne comportait qu’un seul parent. De plus, l’équipe voulait abandonner une certaine rigidité qui l’avait conduite à prendre congé « ipso facto » des familles où les parents ne s’imaginaient pas exécuter la prescription). Deuxièmement, la nouvelle équipe désirait expérimenter le modèle, déjà ébauché, qui débutait avec le pat du couple. Nous étions impatients de mettre à l’épreuve notre thérapie par le dévoilement, nous pensions en effet que la souffrance de la patiente anorexique était liée à sa façon de se mêler des problèmes de ses parents et que le dévoilement pouvait avoir un effet thérapeutique.

Les cas traités durant le début des années 1980 relèvent de cette troisième méthode que, par simplification, nous appellerons le « dévoilement du jeu familial ».

Méthodologie de la recherche

Avant tout, nous avons commencé par sélectionner tous les dossiers cliniques des cas d’anorexie mentale présents dans les archives du Nuovo Centro per lo Studio della Famiglia. Nous nous sommes servis des critères diagnostiques du DSM IV afin d’identifier les cas pertinents pour la recherche.

Les critères prévoient :

Refus de maintenir le poids corporel au niveau, ou au-dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et pour la taille (avec une diminution pondérale d’au moins 15% par rapport au poids prévu dans les tables).
Peur intense de prendre du poids, alors que le poids est inférieur à la normale.
Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps.
Chez les femmes post pubères, aménorrhée, c’est-à-dire absence d’au moins trois cycles menstruels consécutifs.

Nous avons pris en considération la période à partir de 1971, puisque cette année-là est marquée par l’éloignement de la psychanalyse et par l’utilisation de l’approche systémique, inspirée par Bateson et par l’école de Palo Alto (Watzlawick et al., 1967), parallèlement à la scission de la première équipe de thérapie familiale de Mara Selvini Palazzoli (voir Selvini M., 1985).

La recherche comprend les cas traités par le Nuovo Centro per la Terapia della Famiglia jusqu’à 1987, année clé, puisque la publication du livre « Les jeux psycho-tiques dans la famille » marque la fin de l’utilisation de la prescription invariable et le début d’une nouvelle phase, basée sur l’intégration du travail avec la famille et avec le patient. La non considération des cas les plus récents nous a permis, en outre, de réaliser un follow-up avec un recul à plus long terme.

Nous avons tenu compte de tous les cas traités au Nuovo Centro, même de ceux qui n’ont duré qu’une seule séance; le nombre total des cas s’élève à 185.

Le travail a commencé avec la constitution d’un groupe de travail, composé des auteurs de cet article, qui a lu et discuté les diverses thérapies emblématiques appartenant aux diverses phases de travail du Nuovo Centro.

Simultanément, une vérification des coordonnées qui figuraient dans les dossiers cliniques des ex-patientes a été entreprise : à travers diverses recherches, nous avons réussi jusqu’ici à retrouver 115 des 185 jeunes femmes.

Nous avons donc rédigé une lettre personnelle, dans une enveloppe fermée, où nous leur faisions part du projet de recherche et nous leur demandions une disponibilité à y collaborer.

Le texte de la lettre est le suivant :

Par la présente, nous aimerions vous informer qu’après mûre réflexion, notre équipe a décidé de prendre connaissance de comment se portent à présent les patientes anorexiques, auxquelles nous avons cherché à venir en aide, ainsi qu’à leurs familles respectives, il y a quelques années. Cette lettre nous paraît le moyen le plus discret pour vous avertir que, d’ici quelque temps, nous vous adresserons un coup de téléphone personnel. Nous aimerions solliciter votre collaboration à un entretien, avec l’un de nos collaborateurs, sur les aspects essentiels de votre situation actuelle de santé physique, d’existence personnelle et relationnelle. Cet entretien aura lieu par téléphone au moment qui pourra vous convenir. Nous vous serions très reconnaissants si vous acceptiez notre proposition d’examiner notre travail passé, en vue d’améliorer le travail actuel.

Nous avons laissé s’écouler environ un mois avant de prendre contact avec nos ex-patientes et, dans les cas favorables, nous avons fixé un rendez-vous pour l’entretien de follow-up.

Dans 89 cas (77,4%), les jeunes filles se sont déclarées disponibles à répondre directement aux questions, dans 26 cas (22,6%), un proche a répondu à leur place, pour une série de raisons diverses. Dans 6 de ces 26 cas, un parent ou un proche s’est interposé pour protéger la jeune fille du stress de l’entretien (les mauvais souvenirs que celui-ci pouvait susciter…). Les refus de répondre, exprimés par les intéressées elles-mêmes, furent au nombre de quatre.

Nous avons préparé un entretien semi-structuré de follow-up lequel, pour une bonne part des thématiques présentes, s’inspire des entretiens structurés de Morgan et Russell: une première partie concerne le problème physique et alimentaire, une seconde considère l’état psychologique, suivi d’une enquête sur l’état psycho-sexuel, affectif (relation sentimentale), et socio-économique (indépendance de la famille, adéquation au travail, rapports sociaux).

Nous avons ensuite décidé d’approfondir quelques-uns des aspects non considérés par Morgan et Russell tels que :

si les jeunes filles avaient suivi d’autres thérapies médicales et psychologiques à la suite de la consultation familiale et, si oui, de quel type et pour quels motifs spécifiques;
les relations dans la famille nucléaire ont été examinées de manière plus détaillée, demandant un bilan des relations actuelles avec chaque membre de la famille;
quel souvenir les jeunes filles gardaient-elles de la thérapie familiale après tant d’années;
quel facteur ou événement pouvait avoir été, de leur point de vue, déterminant et décisif pour l’abandon du symptôme anorexique (naturellement dans les cas où le symptôme avait disparu).

Dans 107 cas (93%), l’attitude aux réponses au follow-up a été suffisamment coopérative et globalement crédible.

Nous avons cependant exclu 8 cas de l’analyse, où les réponses, pourtant très positives, nous sont apparues insuffisantes ou trop évasives, induisant ainsi un doute légitime sur leur vraisemblance.

Par conséquent, nous n’avons pas voulu risquer une déformation trop optimiste des données : il est en effet probable que plus le follow-up est approfondi, plus grande est la possibilité qu’apparaissent des aires problématiques.

En nous basant sur les dossiers cliniques et par conséquent dans les limites de la recherche rétrospective (données manquantes ou lacunaires) nous avons rempli, pour chaque cas, un questionnaire destiné à synthétiser quelques données fondamentales concernant les ex-patientes, leur famille, les caractéristiques de leur trouble anorexique et les modalités de déroulement de la thérapie (depuis le moment de la consultation jusqu’à l’entretien de follow-up).

Nous avons réparti quelques variables en 3 catégories, pour une première quantification élémentaire.

En ce qui concerne l’état psychique, les catégories représentent : symptômes graves sur le versant psychotique; symptômes névrotiques et/ou dysthymiques; absence de symptôme.

Pour l’état psycho-sexuel (relations sentimentales), les catégories sont : abstention de toute relation; relation instable; relation d’amour stable.

De la même manière, nous avons catégorisé, en les simplifiant, les relations familiales (négatives, neutres, positives) et le souvenir de la thérapie (négatif, neutre, positif).

Caractéristiques de l’échantillon étudié

Il s’agit d’un follow-up à long terme, parmi les plus longs existant dans la littérature spécialisée (Herzog et al. 1988; Cuzzolaro et al. 1983; Garner et Garfinkel, 1982): la durée moyenne écoulée est en effet de 13 ans (d’une durée de 8 ans à un maximum de 24 ans).

L’âge moyen des jeunes filles lorsque débute l’anorexie est de 16,1 ans, mais comme on peut le voir sur la figure 1, le symptôme apparaît habituellement entre la douzième et la vingtième année, avec une fréquence maximum (mode) à la quatorzième année.

Dans notre population, l’âge d’apparition de l’anorexie tend à être stable au fil du temps;

Figure 1:

Âge lors de l’apparition de l’anorexie.

En effet, même chez les 51 cas traités durant la période qui s’étend de 1988 à 1994 (et qui ne sont donc pas pris en considération ici), l’âge moyen d’apparition est de 16 ans.

Au moment de la consultation, les jeunes filles que nous avons vues ont presque toujours déjà essayé d’autres traitements: à la consultation, 49,5% des cas ont déjà été hospitalisés.

Elle ont ce symptôme en moyenne depuis 2,6 ans (cela varie entre un minimum de 4 mois et un maximum de 14 ans).

Il y a donc une chronicité significative, même si elle est moindre en comparaison à d’autres recherches (voir Ratnasuriya et al. 1991).

Une autre donnée significative est celle concernant la structure des familles de nos ex-patientes : il s’agit en majorité de familles régulières, dans lesquelles les parents vivent encore et cohabitent (89,5%), alors que seulement 10,5% de ces jeunes filles ont des parents décédés ou séparés.

Cette donnée s’est maintenue, elle s’est même renforcée ces dernières années : parmi les cas traités entre 1988 et 1994, les familles régulières représentent 96%.

Il semble donc que ce soit à mettre en relation avec les caractéristiques de ce type de famille; mais cette donnée est certainement renforcée dans la mesure où les usagers choisissent un centre dont l’image est précisément orientée vers l’étude et la thérapie de la famille.

Il semble que la famille de l’anorexique soit particulièrement influencée par un changement sociologique important : l’émancipation de la femme et son entrée dans le monde du travail.

Dans l’ensemble des cas traités par Mara Selvini Palazzoli en tant que psycho-thérapeute individuelle (dans les années 50-60), les mères des jeunes filles anorexiques qui travaillaient étaient très rares, tandis que dans notre échantillon (de 1971 à 1987), 47% des mères travaillent et dans l’échantillon le plus récent (de 1988 à 1994), le pourcentage s’élève à 80%.

Nous serions, par conséquent, tentés d’établir une relation entre la proportion croissante du nombre de femmes ayant une occupation professionnelle hors de la maison et l’explosion de l’anorexie comme épidémie sociale.

Au moment de leur consultation familiale, rares étaient les patientes mariées ou les patientes qui cohabitaient (6,8%).

Venons-en au type d’anorexie.

Notre échantillon est composé de 66% d’anorexiques restrictives et de 34% d’anorexiques boulimiques; si nous considérons uniquement l’échantillon des cas des années 70, le pourcentage d’anorexiques restrictives est encore plus élevé, tandis que parmi les cas plus récents (1988-1994), ce pourcentage tombe à 47%.

Une forte tendance épidémiologique à l’augmentation du nombre de cas d’anorexie boulimique est déjà signalée depuis longtemps, ce qui est confirmé par nos données.

Les données du follow-up

Combien y a-t-il encore d’anorexiques ? Parmi ces ex-patientes, 92,5% sont sorties de l’anorexie, 3,7% sont encore anorexiques restrictives et 3,7% sont encore anorexiques boulimiques.

Seules 8 ex-patientes sur 107 présentent encore un symptôme d’anorexie au followup: il s’agit d’une donnée très significative comparativement aux études existant actuellement dans la littérature.

De plus, de ces 8 personnes, seules 4 se portent vraiment mal; une mène une vie normale et les trois autres ont une vie peu perturbée par la symptomatologie. Il s’agit également d’évaluer, comme nous le verrons, combien de jeunes filles vivent encore très mal, malgré leur guérison de l’anorexie.

Commençons par le résultat le plus positif dans l’absolu : celui qui concerne la mortalité. En effet, parmi les 115 patientes que nous avons traitées, une seule est décédée.

La moyenne globale de cette donnée dans les autres recherches est aux environs de 5% (elle varie entre 0% et 22%); Walford relève 6,6% (Walford G. et al., 1991), Ratnasuriya signale 17,5% (Ratnasuriya et al.,1991) et Jeammet 7% (Jeammet et al., 1991).

Nous pouvons utiliser les nombreuses autres recherches citées, en tant que groupe contrôle à l’égard de notre échantillon : en effet, les autres études concernent les jeunes filles hospitalisées et traitées exclusivement de manière médicopharmacologique (Ratnasuriya, hospitalisations survenues à Londres durant les années 50) ou selon une approche médico-psychologique, mais avec une définition médicale largement dominante de l’anorexie comme maladie.

À travers la psychothérapie familiale, nous avons une autre conception du trouble anorexique : il est l’expression de la souffrance psychologique d’une jeune femme ayant du mal à grandir dans un contexte familial déterminé.

Nos recherches tendraient à démontrer l’efficacité thérapeutique des prémisses psychologiques par rapport aux prémisses médicales.

L’analyse qualitative de notre unique cas de décès le confirmerait. En effet, le cas se caractérisait par l’incapacité de la famille à concevoir le problème en termes psychologiques, le manque d’attachement affectif des parents envers la patiente, le rejet marqué à son égard, les longues hospitalisations avec récupération de poids et les rechutes immédiates dès son retour à la maison, jusqu’au décès environ trois ans après le début de ce périple.

Chez les jeunes filles qui ne présentent plus de symptomatologie au follow-up, les données concernant la durée de la symptomatologie anorexique sont les suivantes : jusqu’à 12 mois pour 19,8%, de 13 à 59 mois pour 50,5%, au-delà de 60 mois pour 29,7%.

L’anorexie est donc un long voyage dans la souffrance, un voyage qui conduit souvent à d’autres formes de mal-être.

Les données sur l’évolution du symptôme sont présentées dans la figure 2.

Figure 2:

Evolution de la symptomatologie anorexique.

Les données des autres recherches concernent, pour la majeure partie, l’évolution de l’anorexie en troubles psychiatriques indéfinis, dont les pourcentages varient entre 22% et 80%.

Quelques recherches font exception et indiquent le passage à des troubles du champ de la psychose :

Bruch 0% (Bruch, 1974).
Tolstrup 11% (Tolstrup et al., 1985).
Hawley 12% (Hawley et al., 1985).
Hall 14% (Hall et al., 1984).
Hsu 24% (Hsu et al., 1979).
Sturzenberger 30% (Sturzenberger et al., 1977).

Les données relatives à la vie affective des ex-patientes en dehors de la famille sont très intéressantes, elles indiquent que nombre de ces jeunes filles ont à présent une vie sentimentale normale.

Jusqu’à présent, 19 d’entre elles ont eu des enfants, mais il est trop tôt pour un bilan définitif puisque l’âge moyen actuel est de 31 ans.

Dans les autres recherches, ne sont souvent présentées que les données concernant les ex-patientes mariées dont les pourcentages varient entre 4% (Niskanen, 1974) et 64% (Beck, 1954).

Les données les plus précises concernant l’absence de relations affectives sont présentées par :

Sturzenberger 19% (Sturzenberger et al., 1977).
Ratnasuriya 20% (Ratnasuriya et al., 1991).
Morgan 22% (Morgan et al., 1975).
Warren 31% (Warren, 1968).
Steinhausen 76% (Steinhausen et al., 1992).

Les données relatives à l’adéquation de ces jeunes filles aux activités scolaires ou professionnelles sont également nombreuses : dans 85,5% des cas, elle est bonne, dans 9,3%, partielle, alors qu’elle n’est nulle que pour 5,2% d’entre elles.

Dans les recherches actuelles en littérature, on estime un bon fonctionnement entre 38% et 89% des cas. Dans bon nombre de cas, des relations familiales satisfaisantes se sont rétablies (positives dans 51% des cas, négatives dans 14% et mixtes dans 34%). Toutefois, beaucoup de « guérisons » se sont péniblement construites « contre » ou « sans » la famille.

Au follow-up, nous avons constaté un nombre élevé de relations familiales difficiles, ce qui coïncide avec les nombreuses patientes qui n’ont pas un souvenir positif de la thérapie familiale (voir plus bas), et avec celles qui ont suivi une thérapie individuelle après la thérapie familiale. Cela nous a conduits à réfléchir à la méthodologie incomplète de la thérapie familiale pratiquée entre 1971 et 1987.

Or, sans même disposer de ces données, nous nous étions rendus compte des limites de notre approche. Nous l’avons donc modifiée, surtout à partir de 1988, tant dans le sens d’une prise en charge individuelle de la jeune fille souffrante que dans le sens d’une prise en charge prolongée dans le temps.

En ce sens, confirmation nous a été donnée par les résultats relatifs au souvenir de la thérapie: positif dans 27%, négatif dans 24% et neutre dans 49% des cas.

Pour l’ensemble du groupe d’étude qui a travaillé à ce follow-up, il fut très difficile de constater combien les souvenirs inhérents à la thérapie s’avéraient si souvent négatifs.

Ce phénomène pourrait s’expliquer par la brièveté des traitements : en effet, le nombre moyen des séances a été de 5,6 (l’on va d’un minimum d’une séance à un maximum de 32 séances).

En plus d’être brefs, ces traitements ont souvent laissé peu d’espace aux jeunes filles : 54,1% d’entre elles ont entrepris une psychothérapie individuelle après le traitement familial et 24,7% ont été hospitalisées après le traitement familial.

Tout ceci confirme donc la validité des fondements psychologiques, relationnels et familiaux, mais aussi les limites d’une approche brève, où la patiente bénéficie d’un espace relationnel insuffisant avec son thérapeute et de trop faibles possibilités d’élaboration.

Malgré toutes ces limites, l’évaluation globale de l’issue au follow-up, faite en synthétisant et en considérant toutes les variables précédemment analysées de manière détaillée, mène à une vision résolument positive. (voir figure 3).

Figure 3:

Évaluation globale du bien-être au follow-up.

Les autres données présentées dans la littérature estiment :

Minuchin : environ 80% de guérisons (sur un échantillon avec chronicité moyenne de 6 mois) (Minuchin et al., 1978).
Garner et Garfinkel : 50% récupération du poids et des menstruations, 30% d’expatientes mortes ou gravement malades de manière chronique (Garner et Garfinkel, 1982).
Santoanastaso (Pavie): 68% de guérisons avec un follow-up de 6,8 ans et patientes faiblement chroniques (Santoanastaso et al., 1987).
Walford : 66% (Walford et al., 1991).
D’autres études varient entre 22% et 79%.

Les facteurs prédictifs [8]

Dans notre recherche, l’âge lorsque débute le symptôme anorexique ne se révèle pas être un indice pronostic défavorable (Text χ² 0,49); ceci confirme quelques recherches et en démentit d’autres, lesquelles ont soutenu que l’apparition tardive était un indice pronostic défavorable (voir Garner et Garfinkel, 1982) (tableau I).

Les anorexiques restrictives ont un meilleur pronostic que les anorexiques boulimiques; en effet, ce sont 65% des anorexiques restrictives qui se portent plutôt bien, contre 43,2% des anorexiques boulimiques (Test χ² 0,08) (tableau II).

Les anorexiques restrictives qui, au début de la thérapie, avaient une relation sentimentale, bénéficient d’un pronostic encore plus favorable : 87,5% se portent bien et 12,5% se portent assez bien (Test χ² 0,03) (tableau III).

Concernant la chronicité, on constate avec surprise qu’il n’y a pas de différence très significative entre la tranche jusqu’à un an, celle comprise entre 2 et 5 ans et celle après 5 ans; finalement, beaucoup de chroniques vont bien ou, du moins, assez bien (Test χ² 0,36).

Il n’est pas vrai, en outre, qu’au-delà de 5 ans de chronicité, la probabilité de reprise et de guérison diminue de manière drastique (tableau IV).

Tout comme l’âge lors de l’apparition du symptôme ne semble pas compromettre l’issue finale, de même, l’âge au début de la consultation familiale n’a pas d’importance prédictive (Test χ² 0,81) (tableau V).

L’adéquation scolaire ou professionnelle nous semble par contre un indice prédictif : les plus adéquates se portent globalement mieux (Test χ² 0,04) (tableau VI).

L’hospitalisation avant le traitement est un facteur prédictif défavorable (Test χ² 0,01) (tableauVII).

Comparaison entre les trois modèles thérapeutiques

Les trois modèles thérapeutiques ont été comparés en considérant les trois variables suivantes: l’issue globale, le souvenir de la thérapie et l’état des relations familiales (figure 4).

Le modèle paradoxal présente les meilleurs résultats. Mais si l’on tient compte de l’état des relations familiales, le modèle du dévoilement du jeu familial obtient un pourcentage plus favorable.

La prescription invariable présente une image négative : elle obtient toujours les résultats les moins satisfaisants.

Le souvenir de la thérapie apparaît nettement meilleur dans les cas traités avec la méthode paradoxale, suivi à bonne distance par le dévoilement du jeu familial, puis par la prescription invariable (tableau VIII).

IMGIMGTableau VIII: Souvenir de la thérapi...IMGIMF

En ce qui concerne l’état actuel des relations familiales, les données les meilleures sont celles relatives aux cas traités avec la méthode du dévoilement du jeu familial, suivies de près par les résultats de la méthode paradoxale et finalement par ceux de la prescription invariable (tableau IX).

Tableau IX:
Relations familiales actuelles en fonction des trois méthodes thérapeutiques.

IMGIMGTableau IX: Relations familiales act...IMGIMF

Toutefois, en raison du manque de données concernant le souvenir de la thérapie familiale et des relations familiales actuelles, ces deux premières comparaisons ne se sont pas révélées statistiquement significatives (Test χ² 0,31 et 0,15).

Par contre, le croisement entre les trois modèles et l’évaluation globale se révèle significatif (tableau X) (Test χ² 0,07). Les cas traités avec la prescription invariable ont l’issue globale la moins bonne, suivis de ceux traités avec le dévoilement du jeu familial, tandis que l’issue la plus favorable est celle des cas traités avec les méthodes paradoxales; toutefois, durant la période paradoxale, le nombre d’anorexiques restrictives est plus élevé (voir tableau XI, Test χ² 0,01), elles suivent des thérapies plus brèves et ont des hospitalisations préalables au traitement plus fréquentes (68% contre 50%).

Ce dernier tableau (tableau XII) montre un recourt significativement plus fréquent à l’hospitalisation entre les années 70 (période durant laquelle était utilisé le modèle paradoxal) et les années 80 (période où ont été utilisés les deux autres modèles) dans la population suivie par le Nuovo Centro (Test χ² 0,01).

Tableau X:
Évaluation globale en fonction des trois méthodes thérapeutiques.

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Tableau XI:
Anorexie restrictive et anorexie boulimique en fonction des trois méthodes thérapeutiques.

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Tableau XII:
Patients hospitalisés en fonction des trois méthodes thérapeutiques.

IMGIMGTableau XII: Patients hospitalisés e...IMGIMF

Conclusion

Dans son ensemble, notre recherche met en évidence un élément prédictif important parmi les facteurs de « guérison de l’anorexie »: la disponibilité de toute la famille à se remettre en cause et à s’impliquer dans un travail psychologique à l’avantage de la fille anorexique.

Voici donc le vrai dénominateur commun de tous nos cas : avoir accepté au moins une séance de thérapie familiale, même si, très souvent, une seule ou deux séances ont été menées et si de nombreuses thérapies, relues aujourd’hui, nous paraissent assez critiquables.

N’oublions pas que ces cas ont été dirigés dans une optique de recherche et d’expérimentation de nouvelles formes de thérapie, sur lesquelles n’existait alors qu’une expérience assez limitée.

Par ailleurs, ces cas ont été traités par trois équipes différentes :

celle formée par Mara Selvini Palazzoli, avec Boscolo, Cecchin et Prata durant la période de 1971 à 1978;
celle formée par Mara Selvini Palazzoli et Prata durant la période de 1979 à 1985, après la scission de l’équipe précédente; et finalement,
celle formée par Mara Selvini Palazzoli et les collaborateurs les plus jeunes, Stefano Cirillo, Matteo Selvini et Anna-Maria Sorrentino durant les année 1982 à 1987.

Ces travaux d’équipes ont sans aucun doute positivement influencé la gestion des différents cas, du moins dans certaines phases critiques. Il est donc vraiment encourageant de voir à quel point l’ensemble de toutes ces limites n’a eu, en définitive, qu’un effet ténu au sens statistique (mais un effet terriblement accablant d’un point de vue personnel, si peu nombreux soient les cas qui se sont mal passés).

Par conséquent, nous concluons, sur la base de nos données, que le spécialiste définissant l’anorexie mentale comme une maladie, dont le traitement nécessite non la participation des proches, mais l’usage de neuroleptiques, l’hospitalisation et, éventuellement, le recours unique à une thérapie cognitive individuelle, ce spécialiste doit être sérieusement remis en cause quant à ses capacités et à son expertise professionnelles.

Cette recherche nous démontre la visée positive des méthodes thérapeutiques actuelles, basées sur une intégration du travail aussi bien individuelle que familiale, et sur la prise en charge plus longue et plus fréquente.

Nous pensons que cette recherche est importante afin de mettre en évidence les risques de la médicalisation et la psychiatrisation de la souffrance : en ce sens, la comparaison avec les données d’autres recherches menées dans un contexte médicopsychiatrique nous paraît très significative.

Aujourd’hui, nous pouvons croire qu’une approche psychothérapeutique individuelle et familiale conduit à la quasi totalité des issues positives.

Enfin, ce travail nous motive à préparer, dès aujourd’hui, les bases de futures recherches, qui se concrétiseront dans les dix ou vingt prochaines années.

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NOTES

[1]

Traduction de l’article : « Come stanno le anoressiche trattate da Mara Selvini Palazzoli e dalle sue équipes dal 1971 al 1987 ?» publié dans Psicobiettivo, 1996; vol 16 (1): 51-69, réalisée par Dominique Wathelet.

[2]

Enseignant à l’école de psychothérapie de la famille de Milan.

[3]

Directrice de l’école de psychothérapie de la famille de Milan.

[4]

Etudiant de l’école de psychothérapie de la famille de Milan.

[5]

Etudiante en psychologie, de l’Université de Turin.

[6]

Collaboratrice externe de l’école de psychothérapie. Nous remercions en outre les collègues Gertrud Kaiser (Cologne), Maria Martinez (Madrid) et Elvira Fernandez Lopez (Salamanque), qui ont collaboré à diverses phases de cette recherche, avec l’aide de l’équipe du Nuovo Centro per lo Studio della Famiglia – Milano : Stefano Cirillo et Anna-Maria Sorrentino.

[7]

Comme nous l’appelions alors (définition en elle-même déjà significative du rapport privilégié du thérapeute avec la jeune fille anorexique). Pour une plus ample description voir Selvini-Palazzoli et al., 1975.

[8]

Pour les comparaisons statistiques, le test chi (χ² ) a été utilisé; il prend une valeur comprise entre 0 et 1 et exprime la probabilité d’indépendance d’une distribution. Nous avons considéré comme valeur maximum pour l’indépendance la valeur 0,08 au-delà de laquelle la distribution des fréquences a été considérée comme aléatoire. Les tableaux présentés dans ce paragraphe reproduisent les croisements entre quelques variables et l’évaluation globale. Pour quelques tableaux, en ce qui concerne l’analyse du niveau de signification, les catégories « bien » et « assez bien » ont été considérées conjointement (puisque d’après cette évaluation, les jeunes filles se sont révélées asymptomatiques), tout comme les catégories « invalidité ou semi invalidité » et la catégorie « mortes ».