Vous consultezLa santé mentale dans le rapport nord-sud. Présentation : contexte et enjeux

AuteurAnne BIADI-IMHOF [*] [*] Sociologue, CNRS, GRASS (Groupe d’Analyse du Social et...
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I – PSYCHIATRIE « HUMANISÉE », « HUMANITAIRE », « HUMANISTE »

6 La psychiatrie est continuellement travaillée en profondeur par ses aspirations à trouver du sens. Conditionnée par sa mission première qui consiste à réguler la dangerosité potentielle des troubles psychiques, la psychiatrie a périodiquement été traversée par des aspirations plus ou moins suivies d’effets pour humaniser le cadre et les conditions d’exercice d’une médecine mentale. On peut dire que ce cadre, d’abord conçu pour « enfermer », avec des degrés d’humanité variable, est en construction depuis deux siècles et que son humanité n’est encore satisfaisante pour personne, pas plus en occident que dans le reste du monde ; les articles de ce numéro sont là pour manifester la réalité de la question. Penser une dimension humaniste de la psychiatrie témoigne d’une démarche active – que certains qualifieront de politique et d’autres simplement de thérapeutique – pour mettre l’humanité de l’homme au centre des pratiques ; la dimension humanitaire étant travaillée par les deux registres.

1 – La médecine mentale comme première médecine sociale

7 On ne saurait penser la réalité de la pratique psychiatrique dans les sociétés occidentales et l’usage qui s’en est fait dans les pays colonisés sans resituer le contexte qui institue cette médecine « spéciale ». L’analyse rigoureuse qu’en donne R. Castel [4] [4] - Du moins pour la France, et avec des références sérieuses...
suite il y a près de vingt ans reste d’une surprenante actualité. Cette pratique ne peut s’abstraire des enjeux politiques, idéologiques, et même philosophiques qui ont fait de l’aliénisme une théorie qui s’est donnée à voir à travers les outils qu’elle a mis en place, l’espace psychiatrique s’organisant alors comme un laboratoire expérimental qui ne rencontrera de limites qu’en s’affrontant aux champs concurrents, celui de la médecine scientifique naissante d’abord, celui de ses propres contradictions ensuite. Durant plus d’un siècle, les révolutions qui ont traversé la psychiatrie sont venues de l’intérieur, c’est-à-dire du regard que la profession – ou du moins une partie de celle-ci – portait sur elle-même, inspirée par les grands débats intellectuels de la société.

8 « À partir du bastion asilaire conquis par Pinel, une nébuleuse complexe émerge dans les trois premières décennies du XIXe siècle. Elle tisse des liens entre des pratiques en apparence hétérogènes : hospitalières et extra-hospitalières ; référées à un savoir qui se veut nouveau mais défendant les intérêts corporatistes d’un groupe professionnel ; prétendant s’imposer par une pure compétence technique alors qu’elles reçoivent une sanction légale, etc. Mais toutes ces pratiques ont un point commun : elles sont indexées médicalement et s’imposent à travers la reconnaissance de cette qualification médicale... Quelle est la médecine, et quels sont les médecins, qui réussissent des opérations ayant apparemment plus à voir avec une problématique d’ordre public qu’avec cette patiente exploration des corps à travers laquelle, au même moment, la clinique fonde la médecine moderne sur de nouvelles bases ? » (CASTEL, 1976).

9 Pauline RHENTER (2006) rappelle que « Depuis sa naissance, la psychiatrie moderne a cherché à insérer son discours dans la compréhension globale de l’ordre social, de propositions politiques et même d’une culture ». Considérant le problème culturel que pose la folie, cette auteure a cherché à qualifier l’évolution récente du cadre normatif de la psychiatrie publique pour saisir « l’organisation théorique de la maladie mentale » au sens où Foucault la relie à « tout un système de pratiques : organisation du réseau médical, système de détection et de prophylaxie, forme de l’assistance, distribution des soins, critère de guérison, définition de l’incapacité civile du malade et de son irresponsabilité pénale : bref, tout un ensemble qui définit dans une culture donnée la vie concrète du fou » (FOUCAULT, 1997).

10 R. Castel, dans L’ordre psychiatrique (1976), retrace la genèse de l’ « âge d’or de l’aliénisme » qui, au lendemain de la Révolution française, a vu la société bourgeoise relever le défi de la folie « parce qu’il y allait de la crédibilité de ses principes et de l’équilibre de ses pouvoirs ». C’est ainsi que « la médecine mentale a progressivement imposé un nouveau type de rapport social, la relation de tutelle. Le but : réinscrire la folie dans l’ordre social (...) le moyen : conjoindre les aspirations de la philanthropie et les lumières du savoir dans une première médecine sociale. Le résultat : la définition, par la loi de 1838, d’un statut complet d’aliéné, c’est-à-dire de mineur complètement assisté ».

11 Le savoir positif sur la folie qui donna naissance aux mouvements aliénistes du XIXe est contemporain, rappelle R. CASTEL (1976, p. 109), des débuts de la clinique qui fonde la médecine moderne. Cependant, dans le domaine de la médecine mentale, cette « médecine spéciale » restera plus proche des sciences naturelles fondées sur le recueil méthodique des signes extérieurs des maladies que du nouveau modèle de scientificité qui cherche à explorer les soubassements organiques des troubles. La Nosographie philosophique de Pinel est le dernier des grands systèmes classificatoires. R. Collignon, dans le texte qu’il propose, souligne d’ailleurs combien « la question de l’altérité est d’emblée au cœur des interrogations de l’aliénisme naissant ; une question qui hante également une autre discipline, l’ethnologie, qui va opérer vers le milieu du XIXe siècle une rupture avec la tradition ancienne de l’anthropologie philosophique pour proposer un programme d’études différentielles des sociétés humaines dans le monde. Ce rapprochement nous semble riche d’interrogations si l’on se souvient de la participation d’aliénistes (Philippe Pinel, notamment) et de certains de leurs élèves aux travaux des Idéologues au sein de la Société des Observateurs de l’Homme (1799-1805) dont on connaît l’importance pour comprendre les origines de l’anthropologie française ». Les conséquences de cette orientation de la médecine mentale et du divorce qui s’opère avec la vision plus « scientifique » [5] [5] - Premiers travaux de physiologie avec F. J. Broussais...
suite qui est en train de naître se traduisent directement au niveau du traitement. En privilégiant une vision psycho-génétique de la folie, le mouvement aliéniste va subordonner sa vision théorique de la question aux exigences du traitement qui en découle en cherchant à intervenir sur les dispositions morales et intellectuelles des aliénés, les isolant du milieu qui les « pervertit » et leur appliquant un « traitement moral » devant permettre de les réinscrire dans le monde « normal ».

12 Les fondements de ce savoir sur la folie furent sans cesse remis en question, tantôt par la médecine scientifique qui lui reprochait de ne pas atteindre les causes profondes des maladies, tantôt par les partisans de la prépondérance des conditions sociales dans le développement des troubles mentaux. Ces trois manières d’approcher la question furent plus souvent concurrentes que complémentaires et leurs évolutions spécifiques traversent toutes les révolutions qui agitent la psychiatrie. En effet les transformations lexicales qui désaliènent la « maladie mentale » pour s’actualiser aujourd’hui en termes de « santé mentale » sont le reflet des mouvements constants dont l’origine remonte aux débuts de l’aliénisme. Elles éclairent aussi les conflits sous-jacents entre un certain type de savoir médical sur la folie, fondé sur une approche d’abord philanthropique, puis psycho-sociale et plus tard psychologique et psychanalytique, et la rationalité scientifique qui va peu à peu s’imposer avec une montée en puissance tant de la science médicale que de la technicité qui l’accompagne, sur fond de rapports de pouvoir à la fois idéologiques, politiques, puis de plus en plus ouvertement économiques.

13 Ces mouvements parallèles produiront des « crises » lorsqu’ils auront eu trop tendance à se rejoindre et à faire s’ajouter leurs tendances hégémoniques et contraignantes – comme ce fut le cas à l’issue de la seconde guerre mondiale – ils s’affirmeront alors en se distanciant les uns des autres. Mais au-delà de l’expression idéologique de ces crises, ce qu’elles révèlent est toujours une remise en cause des outils « thérapeutiques » de la psychiatrie. L’enfermement, qui non seulement s’installe dans tout l’occident mais s’exporte largement à travers la colonisation, suscite le désaliènisme de l’anti-psychiatrie, mais alimente aussi les mouvements anti-colonialistes. La « révolution freudienne » vient réinterroger les fondements psychologiques du « traitement moral », mais en voulant rechercher une universalité aux mécanismes psychiques, elle exporte de par le monde une culture psycho-logique qui écrase les approches plus globalisantes des sociétés traditionnelles. Elle ouvre ensuite la voie à l’avènement d’un sujet dont les troubles de l’identité vont être le terreau d’une nouvelle domination et d’une forme moderne de l’enfermement, la camisole médicamenteuse, suscitant à nouveau doutes, crises et révolutions.

2 – Une réalité psychiatrique devenue insupportable

14 Marcel Gauchet, dans « À la recherche d’une autre histoire de la folie », s’interroge sur la manière dont la « libération de la folie » s’est vue élevée « au plus fort du gauchisme culturel, au statut de front avancé et de symbole de l’émancipation humaine en général. Rien d’étonnant, en revanche, à ce que l’insoutenable sclérose de l’institution ait soulevé une vague salubre d’indignation destructrice » (GAUCHET, 1994, p. XIV).

15 Certes, l’Histoire de la folie à l’âge classique de Michel Foucault [6] [6] - En 1961 paraît également l’ouvrage de Frantz Fanon...
suite (1964) fait l’effet d’une véritable révélation permettant de penser tant l’émergence que la persistance de cette terrible réalité du monde asilaire. « À la base, le partage fondateur par lequel la raison moderne se constitue, courant XVIIe siècle, en excluant son contraire : le Discours de la méthode de 1637, d’un côté, et, de l’autre, le “grand renfermement” de 1656. Tout devient clair. À l’arrivée, la fausse humanisation du savoir psychiatrique, “libération” à l’intérieur de l’enfermement qui produit la connaissance positive de la folie en reconduisant, en réalité, derrière l’objectivité trompeuse des signes et des symptômes, le refoulement rationaliste de la folie. Le “monologue de la raison sur la folie” s’installe sur fond de déraison préalablement réduite au silence » (1994, p. XIV).

16 La décennie de contestation de l’institution psychiatrique amorcée par le mouvement anti-psychiatrique s’inscrit dans une révolte plus globale des sociétés démocratiques contre des institutions « totales » ou « closes » qui nuisaient à l’image que ces sociétés avaient d’elles-mêmes. Mais, pour Marcel GAUCHET (1994), ce rejet « procédait autant, sinon davantage, d’un souci collectif de se défaire des murailles offusquant désormais la vue que d’un intérêt pour les malheureux pensionnaires qu’elles abritaient. C’est d’elles-mêmes et de leur image à leurs propres yeux que nos sociétés se tracassaient, pas des fous, qui cessaient bizarrement de les concerner dès lors qu’ils avaient échappé à leur condition d’enfermés (...) la réclusion asilaire avait fini par devenir une verrue encombrante, symbolisant à la fois un âge autoritaire révolu et un insupportable échec ».

17 En effet, l’ambition humaniste héritière de la « déclaration des droits de l’homme » s’accommodait difficilement de la réalité des pratiques asilaires.

18 R. Castel problématise en ces termes le champ de l’ « anti-psychiatrie » : « Au cours des dix dernières années, un certain type de critique de la médecine mentale, qu’on a schématiquement affublé de l’étiquette d’ “anti-psychiatrie”, a fait brusquement irruption dans le champ intellectuel, a paru s’imposer et se trouve aujourd’hui à son tour contesté. Parallèlement, des formes nouvelles d’analyse des institutions et du pouvoir, qu’on peut tout aussi approximativement placer sous le label de “problématique du contrôle social”, se sont développées et paraissent également s’essouffler... Comment s’est nouée cette connexion inattendue entre des critiques sectorielles de pratiques souvent marginales et des enjeux stratégiques qui ont travaillé la période contemporaine ?... Pourquoi le ressort qui animait de telles tentatives apparaît-il aujourd’hui détendu, si ce n’est brisé ? » (CASTEL, 1984).

19 Notre propos n’est pas ici d’approfondir les spécificités de ce mouvement qui a connu des évolutions singulières en Angleterre, en France ou en Italie mais de suivre l’influence qu’il peut avoir gardé dans le débat Nord/Sud autour de la santé mentale.

3 – « Humaniser » la psychiatrie en situation coloniale ou post-coloniale

20 Au lendemain de la guerre, les mouvements anticolonialistes africains, maghrébins, martiniquais, malgaches, etc. amorcent une remise en cause radicale du pouvoir colonial. Le dogmatisme racial de la psychiatrie coloniale n’est pas épargné. Le personnage de Frantz Fanon, futur réformateur de l’hôpital psychiatrique de Blida, devient emblématique de toute une génération. Mais localement, des expériences s’ancrent dans le temps et l’espace.

21 En 1956, la clinique neuropsychiatrique de Fann à Dakar, à travers la démarche de son médecin-directeur Henri Collomb et de son équipe, s’attachera à humaniser l’assistance psychiatrique à partir de la réalité sociale et culturelle sénégalaise. Et cela, malgré un projet reposant sur un appareillage thérapeutique moderne, en 1956, et une conception classique de l’intervention psychiatrique pensée en termes d’enfermement, renforcée par l’imagerie coloniale du Noir dangereux. H. Collomb poursuivra durant plus de vingt ans « la recherche des moyens à mettre en œuvre pour accéder à une reconnaissance autre que formelle des modalités de traitement et de prise en charge traditionnels des désordres mentaux... L’enjeu posé était le franchissement de la distance qui sépare l’humanisation empirique et l’élaboration de nouvelles techniques de soins adaptées au contexte africain contemporain » (STORPER-PÉREZ, 1974, p. 11). « L’école de Fann qu’il dirigea (...) fut lieu de passage et de remise en question pour nombre d’étudiants, chercheurs, médecins, ethnologues, psychologues... qui par leurs études contribuèrent à sa réputation, mais aussi et surtout lieu d’expérimentation de nouvelles manières de faire avec les malades, aux antipodes des fondements d’une “psychiatrie coloniale”, si tant est qu’elle puisse être clairement différenciée de la psychiatrie pratiquée à la même époque en métropole. Là est certainement l’aspect le plus essentiel de l’apport de Collomb à la psychiatrie, celui d’avoir su, parmi les premiers, mettre en pratique le discours posant les fondements socio-culturels de la “maladie mentale” et promouvant à Dakar une psychiatrie “sans frontières” qui devait abattre les murs de l’asile et ouvrir l’institution soignante à tous ceux qui, au Sénégal, avaient un mot à dire sur la “folie”, et en premier lieu bien sûr, les guérisseurs » (BOUSSAT, BOUSSAT, 2002, p. 411-412).

22 Les travaux produits à partir de l’expérience de Fann (M. Diop, M. C. Ortigues, A. Zempleni, etc.) furent déterminants pour l’anthropologie médicale et l’ethnopsychiatrie. « En dehors de la toute-puissance du savoir occidental, l’interrogation sur la valeur de la psychiatrie africaine traditionnelle, l’interrogation sur le guérisseur et son efficacité par rapport au psychiatre devaient féconder une recherche qui s’ouvrait à des influences autres, et alimenter une profonde transformation des pratiques, tant sur le plan des institutions que de l’enseignement. Ainsi des “villages psychiatriques”, communautés thérapeutiques qu’il avait développées au plus près des habitudes de vie traditionnelles, qui devaient abolir les frontières entre le lieu de l’hôpital et l’environnement social, entre les soignants, les malades et leurs familles, et assurer par le réseau de relations qu’elles suscitaient les réajustements du lien inter-humain, condition indispensable du processus de guérison... Collomb expérimentait là des recettes qui font de lui un précurseur de la psychiatrie communautaire dont les grands principes seraient plus tard édictés par l’OMS à Alma Ata... À ce titre son engagement est très proche de celui de François Tosquelles à l’hôpital de Saint-Alban, qui allait initier un vaste mouvement de désaliénation qui transformerait la psychiatrie française, ou de celui de Franco Basaglia en Italie qui inventa la comunita possibile pour mieux prévenir l’exclusion sociale du malade mental. » (BOUSSAT, BOUSSAT, 2002, p. 414).

23 Dès les années vingt, un mouvement d’intellectuels africains, avec Alioune Diop, Aimé Césaire, Léopold Sédar Senghor, etc., avait ouvert la voie pour amorcer un travail réflexif, critique et politique sur le phénomène colonial et ses conséquences pour la construction identitaire des peuples d’Afrique, mouvement relayé par les intellectuels européens engagés, J. P. Sartre, Simone de Beauvoir, Michel Leiris, etc. Parallèlement, en ethnologie, l’africaniste Georges Balandier, s’engage dans le champ politique de la décolonisation, promeut une « anthropologie de l’actuel » capable de rendre compte des mouvements de transformations observables dans les sociétés africaines.

24 Georges Balandier s’est intéressé aux travaux de l’Ecole de Fann, mais il lui apparaît que certains phénomènes comme la transe ou le N’doep [7] [7] - Pratiques animistes visant à se concilier les bonnes...
suite sont surexploités, notamment dans la rencontre entre la problématique psychanalytique et les pratiques traditionnelles de soins des sociétés colonisées que cherchent à opérer Octave Mannoni à Madagascar, ou Marie Cécile et Edmond ORTIGUES au Sénégal (1966). Il remarque en effet « que ce n’était pas le système symbolique, le système logique, le système d’action des gens pratiquant ces cultes à transe qui prévalait vraiment mais la conformité avec la logique freudienne ou, plus tardivement, avec la logique lacanienne » (BALANDIER, 2002, p. 400-401).

25 Balandier insiste sur la disponibilité difficile et aléatoire pour approcher d’autres relations au monde que celles que l’on connaît : « Il y a comme une sorte de cuirasse logique, celle reçue de son propre savoir, qui apparaît. Comme si l’on ne pouvait entrer dans ces phénomènes qu’en ayant une couverture de protection » (2002, p. 401).

26 Ces remarques font échos à ce que rencontrent aujourd’hui les équipes humanitaires et inscrivent la question d’un dialogue des cultures sur un registre humaniste qui transcende les rapports lourds de l’économique et du politique.

27 L’exposé très documenté de René Collignon sur la psychiatrie coloniale en Algérie et au Sénégal souligne le parallélisme entre les critiques et les remises en cause du traitement de la folie en occident et dans les territoires des empires coloniaux. Cependant, dans ces contextes où la domination peut abolir les limites déontologiques, éthiques, et les principes même de civilisation [8] [8] - En entendant par civilisation le minimum de consensus...
suite, la distance à franchir pour faire réémerger un questionnement raisonnable ne se situe pas tant entre raison et déraison, elle doit traverser cette zone franche des droits de l’homme qu’institue la situation coloniale. Les débats sur la différence irréductible des Africains comme ceux qui nient leurs différences démontrent les difficultés que pose la mise à distance de sa propre culture, mais ils inscrivent de surcroît la pratique psychiatrique dans des finalités politiques et idéologiques.

28 Collignon évoque le rôle de l’École d’Alger jusque dans les années 1950 – avant d’être remplacé par l’arrivée de Frantz Fanon en 1953 – qui forma de nombreux psychiatres dans la théorie du primitivisme du Professeur Antoine Porot (1876- 1965), théorie qui plaçait l’ « indigène nord-africain », à mi-chemin entre l’homme primitif et l’occidental évolué. Cette théorie, à partir de son interprétation des comportements, diagnostiquait le « fatalisme », le « puérilisme mental », l’absence d’ « appétit scientifique », l’ « immodération », la « suggestibilité », la soumission aux « instincts » de ce « bloc informe de primitifs profondément ignorants et crédules pour la plupart » [9] [9] - Ces éléments ont été rappelés dans un atelier organisé...
suite.

29 Le travail de J. M. Bégué à propos du Rapport sur les aliénés aux colonies de Reboul et Régis au Congrès de Tunis de 1912, cité par Collignon, souligne à nouveau les fréquentes connivences de l’ethnologie et de la psychiatrie coloniale, « un projet psychiatrique utopique d’une société coloniale idéale, où l’action pédagogique à entreprendre auprès des populations colonisées mêle, de manière ambiguë, bienveillance, désir thérapeutique et destruction sereine des cultures locales ( “débarrasser [l’indigène] de ses préjugés concernant la folie et des pratiques fétichistes qui en résultent”) » (BÉGUÉ, 1997).

30 Roger Gentis (GENTIS, FAUGERAS, 2005) se souvenait récemment du projet de « psychothérapie institutionnelle » [10] [10] - La « psychothérapie institutionnelle » est une pratique...
suite de F. Tosquelles qui n’a pu voir le jour à l’hôpital psychiatrique de Marseille en 1962, à la suite des Accords d’Évian [11] [11] - Les Accords d’Évian, signés le 19 mars 1962 entre...
suite et à la nécessité de recaser les équipes revenant d’Algérie. Tosquelles évoquait alors une véritable « mafia soignante » héritière de ces méthodes coloniales, sans retenue ni doute sur le bien-fondé de ses pratiques.

31 Ces interprétations, pour insupportables qu’elles paraissent aujourd’hui, ne sont en apparence pas très différentes, dans l’altérité qu’elles instaurent, de celles qui prévalaient quelques décennies plus tôt en Europe. Néanmoins la distance à l’Autre y est encore plus infranchissable, et surtout elles ne donnent pas ces points d’appui raisonnables dans la déraison sur lesquels repose le « traitement moral » qui fonde l’intervention en psychiatrie. En effet, pendant qu’en occident la folie s’apprivoise, l’altérité se déplace et s’autorise par la colonisation à refonder de la hiérarchique culturelle et à construire de nouveaux champs d’exclusion.

4 – La genèse du sujet dans l’institution psychiatrique

32 Bien que la problématique du sujet ait longtemps paru absente de ces lieux de relégation que furent les hôpitaux psychiatriques, elle fut cependant, selon l’analyse de M. GAUCHET et de Gladys SWAIN (1994), la pensée fondamentale qui donna naissance à la discipline psychiatrique. C’est en effet Pinel qui vers 1800 amène une « rupture avec l’idée d’une folie complète » (GAUCHET, 1994, p. XXXI) qui retrancherait l’insensé dans un monde inaccessible. En posant le principe que « le fou n’est jamais totalement fou » (ibid., p. XXXII), il laisse la place au projet d’une institution qui peut le soigner. Ce sera le sens du « traitement moral » qui fut mobilisé dans l’institution psychiatrique naissante, à travers les différentes techniques et idéologies, le plus souvent réductrices, qui illustrèrent cette période de 150 ans, jusqu’à l’arrivée des médicaments psychotropes au milieu du XXe siècle.

33 Marcel Gauchet s’est attaché à montrer « comment ce discret événement intellectuel qui fait entrer le moyen de penser quelque chose comme un sujet psychique sur la scène du monde s’insère dans un basculement d’époque en lequel s’entrelacent indissolublement la transformation de la logique du pouvoir, le changement de statut de l’individu et la mutation de l’idée de l’homme » (1994, p. XXXIII).

34 Esquirol, successeur de Pinel, travaillera à établir la ressemblance de la folie avec l’expérience commune, contribuant ainsi à en réduire l’altérité.

35 L’actualité du questionnement de ces grands fondateurs est importante pour penser la genèse de l’exploration du champ subjectif.

36 Si le courant aliéniste contribua, à l’orée du XIXe siècle à préparer le chemin de la « révolution freudienne » un siècle plus tard, il participa aussi à asseoir les bases de cette médecine « spéciale » que la loi de 1838 (guère modifiée par celle du 27 juin 1990) posera comme une « mission sociale » impartie à la psychiatrie pour protéger la société du danger que représente la maladie mentale, tant pour l’individu lui-même que pour la collectivité. Cette donnée, qui a construit jusque dans ces moindres détails la réalité de ce champ (CASTEL, 1976), n’a commencé à être ébranlée qu’avec l’arrivée d’un nouvel outil « sécuritaire », le médicament psychotrope.

37 Il faudra ensuite 25 ans [12] [12] - Entre la création de la psychiatrie de secteur en 1960...
suite pour que la psychiatrie de secteur ouvre de façon décisive les portes de l’enfermement psychiatrique. Le terme de « désaliénisme » [13] [13] - Terme profondément influencé par le marxisme, l’art...
suite, utilisé par Lucien Bonnafé pour caractériser les aspirations de la psychiatrie de secteur, est profondément inspiré par une problématique d’émergence de la fonction sujet, rappelle Paul BRÉTÉCHER (2002), mais il est aussi inséparable de l’émergence du médicament comme nouvelle aliénation. La pratique du secteur va d’ailleurs peu à peu confronter les soignants à l’expérience de « nouvelles » populations qui non seulement n’auront pas connu le régime intrahospitalier, mais qui de plus vont se montrer demandeuses de soins psychiques et se comporter comme des usagers et même des consommateurs « autonomes » (BIADI-IMHOF, 1996).

38 « La grande transformation des vingt ou trente dernières années – explique Alain Ehrenberg – est que la “subjectivité” individuelle est devenue une question collective », et, ajoute-t-il, « il faut voir dans ce que je propose d’appeler la “question mentale”, une des “révolutions invisibles” ayant affecté les sociétés démocratiques depuis les années soixante-dix, un carrefour où se sont cristallisées de nouvelles tensions suscitées par des valeurs qui ont changé notre vie sociale et dont l’esprit commun est l’autonomie » (EHRENBERG, 2004).

39 En France, la prise en compte par une loi nouvelle de février 2005 d’une dimension de handicap psychique lié aux troubles psychiatriques semble vouloir inscrire la pratique psychiatrique dans cette nouvelle configuration : celle de l’égalité des droits et des chances, celle de la participation et celle de la citoyenneté des personnes handicapées. A. Ehrenberg l’identifie comme une « nouvelle question sociale » tant les expressions de souffrance psychique et de santé mentale qui la caractérisent dépassent tout ce que peut recouvrir la notion de psychopathologie.

40 Néanmoins la question de la place du sujet dans l’institution psychiatrique, pour être originelle et récurrente dans les débats qui agitent la discipline, ne peut faire oublier que la loi de 1990 a remplacé celle de 1838, qu’elle a apporté un certain nombre d’aménagements éthiques [14] [14] - Voir notamment Le livre Blanc de la Fédération Française...
suite mais qu’elle n’a pas réglé la question de l’internement et, partant, de la dangerosité potentielle attribuée à la « maladie mentale » et de ses effets sur l’image d’un sujet défini plus ou moins idéalement. Même si l’on parle aujourd’hui de dépasser l’exclusion, la discrimination, la désaffiliation – pour n’évoquer que les termes du langage sociologique – et que la nouvelle loi française de février 2005 évoque l’égalité, la participation, la citoyenneté, l’outil de contrainte n’est guère interrogé sur ces effets paradoxaux.

41 En effet, bien que ce soit les médicaments psychotropes qui sont à l’origine du remodelage complet de la médecine mentale au début des années cinquante et, partant, de l’institution psychiatrique, il existe une discrétion totale sur leur omniprésence et, nous dit encore Gladys Swain, « leur pénétration pratique s’est effectuée sous le signe de leur déni théorique » (SWAIN, 1994, p. 269). Si l’on ajoute que près de 80 % de ces prescriptions ne sont pas faîtes par des psychiatres, on comprendra que psychiatrie et santé et/ou maladie mentale ne se recouvrent plus. Dès lors, la responsabilité confiée par la société à l’institution psychiatrique la confronte au dilemme que posent à la fois, la prise en compte de la collectivité et celle de la singularité subjective.

5 – L’individu, le groupe, le territoire

42 Cette perspective à la fois collective et singulière est particulièrement intéressante à mettre en regard de l’article de Luciano Carrino et de l’entretien avec Pierrette Soumbou. La dimension subjective n’est pas absente dans les sociétés à caractère traditionnel. Même si la prise en compte de cette subjectivité ne se constitue pas en un problème individuel mais reste un problème social, cela ne signifie pas la négation de l’individu, mais invite au contraire à replacer l’individu dans un espace social qui le relie en permanence à un groupe, à un territoire, à une culture, à une époque, etc., les mémoires et les expériences individuelles se réunifiant sans cesse en mémoire collective.

43 Lorsque Luciano Carrino parle des « Moi en détresse », ou des « cycles affectifs des Moi », il ne se réfère pas tant au « sentiment du moi » ou au « stade de développement du sens de la réalité » qu’évoque FREUD (1973, p. 9), mais plutôt à une dimension beaucoup plus holiste ou naturelle pourrait-on dire, comme si individuellement chacun avait cette perception du tout et que son comportement propre s’adaptait « naturellement » à la situation (le silence dans les camps de réfugiés pour économiser l’énergie dont parle Carrino). Tandis que pour Freud le Moi, en face d’un « objet », expulse « au dehors tout ce qui peut devenir source de déplaisir... pour former ainsi un Moi purement hédonique » (ibid.), les Moi des peuples en détresse sont aussi à la recherche du « plaisir normal » (TSUDA, 1978) de vivre, mais cette recherche n’est pas « égoïste » ou « égotique », elle est primaire-ment vivante et donc reliée à tout ce qui fait vie. Lorsque Luciano Carrino évoque l’incompréhension des gens face aux humanitaires qui isolent leur fonctionnement psychologique de la réalité globale de leur existence, ce n’est pas tant que ces gens nient leurs traumatismes, ni même qu’ils ont besoin d’avoir le ventre rempli pour être aptes à considérer leurs difficultés psychiques, ce serait plutôt qu’ils ne peuvent intégrer un soin externe, exogène à la dynamique interne des cycles de leur Moi, toujours relié aux ressources de vie d’un territoire. Ces observations précieuses de Luciano Carrino n’invitent pas à conclure que l’homme s’adapte à tout, et qu’on peut donc lui faire subir n’importe quoi. En tirer que les ressources humaines sont infinies n’offre pas non plus beaucoup d’intérêt. Mais ces remarques permettent de prendre la mesure de l’unité dans laquelle se construisent les êtres humains, unité qui s’exprime à partir d’une terre, d’un lieu, et de tout ce qu’un groupe vivant manifeste à partir du simple désir de vivre de chacun de ses membres. Les Moi de ces gens ne sont pas moins des Moi que ceux observés par Freud, mais, comme le met en évidence la physique quantique, le regard de l’observateur est de nature à faire changer ce qu’il observe. On peut penser, parce qu’il y va de sa survie, que le Moi, en exprimant son « plaisir normal » à vivre, reste naturellement relié à tout ce qui est vie, groupe, territoire. Le retrait objectal d’un individu dans son isolement, même s’il est hédonique, n’apparaît pas comme un comportement adapté à un véritable développement du Moi, les situations de frustrations engendrant constamment la recherche de nouvelles satisfactions toujours plus individualisées. Les tendances toxicomaniaques de nos sociétés ne semblent pas étrangères à cette forme auto-centrée de développement du Moi. En gardant encore l’expérience, ou à tout le moins la mémoire d’un Moi relié, de nombreux peuples, non occidentaux, sont capables d’aider les pays du Nord à prendre la mesure de leur propre manque.

44 L’importance du mouvement humanitaire et, depuis 15 ans, de son développement en santé mentale, nous semble être le signe d’une quête d’autre chose, distanciation et ressourcement, malaise de la profession, recherche de nouveaux rapports professionnels et de nouvelles dynamiques, etc. Même si les intervenants ne sont pas encore conscients de ce qu’ils cherchent, ils sont amenés à vivre des situations qu’ils ne comprennent pas et qui déstabilisent leurs certitudes et leurs apprentissages, les obligeant à agir avec des éléments qu’ils ne connaissent pas d’eux-mêmes. Si aujourd’hui ils ne peuvent pas toujours se servir de ce qu’ils ont vécu au contact de ces populations rencontrées dans un moment de grande détresse, on peut souhaiter que la sincérité de leur engagement leur permette de profiter un jour de ce qu’ils auront perçu chez d’autres peuples. Un intervenant en santé mentale faisait remarquer qu’en Afrique « on sait faire parce que l’on a toujours une position un peu coloniale, mais en Asie ça ne marche pas, on ne sait pas faire parce que les gens nous traitent d’égal à égal... »

II – LES « OUTILS THÉRAPEUTIQUES » DE LA PSYCHIATRIE DANS LE DIALOGUE NORD-SUD ?

45 La pratique psychiatrique s’incarne à travers des outils thérapeutiques, ce sont eux qui donnent à voir la vraie réalité psychiatrique d’un moment donné, ce sont eux encore qui conduisent aux crises qui vont la renouveler.

46 Les échecs et les désillusions seraient-ils les meilleurs atouts de la psychiatrie dans le dialogue Nord/Sud ? Encore faut-il savoir si ces échecs et ces désillusions sont sources de nouvelles dynamiques ou s’épuisent dans l’impuissance de la dénonciation.

47 L’expérience de Gladys Swain, qu’elle considère comme l’illusion du siècle, est celle de « l’illusion critique. L’illusion que la dénonciation suffit à vous déprendre de l’objet... comme s’il suffisait de savoir ce que l’on refuse pour s’en libérer. Elle y apprit combien la tâche critique représente une ascèse jamais assez en garde . contre ses propres limites » (GAUCHET, SWAIN, 1994, p. XIII).

48 Le premier outil thérapeutique de la psychiatrie fut l’enfermement, outils de contrainte des corps, assorti du « traitement moral », outil de contrainte mentale. Les « révolutions » qui depuis 50 ans ont secoué la discipline ont mis en cause cet enfermement et l’asile qui l’incarne. Or, souligne Albert OGIEN (1989, P. 9-10) en 1989, « en un sens la psychiatrie se trouve encore à l’âge de l’enfermement. C’est que quelque révolution thérapeutique qu’elle ait connue à la suite de sa constitution en tant que traitement médical de la folie, quelque transformation qu’elle ait subi depuis lors au plan de son exercice professionnel, quelque bouleversement qu’ait affecté le monde social en ses incidences sur le paysage des représentations courantes de la maladie mentale et de son traitement, rien ne semble avoir fait se changer le point de vue à partir duquel la psychiatrie est analysée : son lien d’essence à l’asile ».

49 Ogien ajoute « L’évidence conforte ce point de vue : la forme institutionnelle de l’asile survit aux condamnations morales, aux critiques professionnelles, aux projets de rénovation et aux volontés toujours réitérées de la voir disparaître. Or si l’histoire de la psychiatrie se confond aussi avec ce jeu permanent entre les intentions théoriques explicitement annoncées et leur traduction pratique jamais réalisée, la constatation de ce décalage autorise l’observateur à considérer que l’hôpital occupe une place toute particulière dans le champ de la psychiatrie, qu’il y remplit une mission première qui détermine le régime général de l’activité psychiatrique et donne sens à l’action individuelle de ceux qui la mettent en œuvre. Rien alors interdit de penser que la psychiatrie possède une raison d’être autre que thérapeutique : l’existence d’un espace de réclusion et de traitement exclusivement réservé aux malades mentaux atteste du lien indissociable qui unit l’exercice de la médecine mentale à ses tâches d’exclusion et d’enfermement. »

50 Malgré la transformation du champ des pratiques par les médicaments psycho-tropes, l’implacabilité de ce raisonnement influence encore aujourd’hui les professionnels, et peut expliquer certaines stratégies mises en œuvre pour échapper aux déterminismes qui en résulte.

51 Un nombre croissant de psychiatres et de psychologues s’investit en santé mentale dans la médecine humanitaire. MSF (Médecins sans frontières) ou MDM (Médecins du Monde) sont parmi les plus représentatifs. Mais leur intérêt va aussi à des populations marginales (toxicomanes, émigrés, et autres « exclus »), « contre-indiquées » [15] [15] - Les toxicomanes, malgré la loi de 1970 qui leur fait...
suite dans l’espace psychiatrique, ouvrant ainsi la discipline à de nouvelles pratiques, renouvelant son questionnement clinique, et permettant un espace de distanciation et même d’innovation. La découverte de nouveaux outils thérapeutiques a toujours été liée à une autre attention clinique et la clinique du monde a joué son rôle. C’est le cas notamment des premières préoccupations de l’ethnopsychiatrie qui, après avoir épousé les formes du processus colonial (voir texte de Collignon, mais aussi celui de M. Aubrée), parvinrent à s’en extraire par des expériences originales, celle de Fann au Sénégal, mais aussi celle de Georges Devereux avec sa Pschychothérapie d’un Indien des plaines, « véritable mise en contexte, intellectuelle et clinique... Devereux voulait promouvoir la rencontre entre lecture psychanalytique ou psychologique et lecture culturelle, mais sans tomber dans une sorte de culturalisme auquel tout est imputé », nous dit BALANDIER (2002), qui rappelle aussi le rôle de Roger Bastide qui posa le problème « des effets de la coexistence active des cultures et de la dynamique des différences ».

52 Le texte de Marion Aubrée qui met en relation la sphère magico-religieuse et la santé mentale ne cache pas sa filiation avec les travaux de Bastide. M. Aubrée insiste sur la fonction thérapeutique des recours magico-religieux, mais elle souligne aussi que cette fonction n’est pas conjointe, mais le plus souvent opposée, à l’intervention psychiatrique (sauf pour le mouvement kardéciste) qui reste marquée par la représentation de l’enfermement. Bien que la dimension de contrainte, tant des corps que du mental, ne soit pas absente des rituels pentecôtistes, leur dimension collective et spectaculaire laisse penser que les participants échappent à la stigmatisation individuelle que véhicule la psychiatrie. Néanmoins la composante collective et les risques de manipulation de masse constituent de nouvelles menaces.

53 La dimension culturelle offre à Antonio Mourão Cavalcante un nouvel outil au service de la santé. Mais son témoignage souligne aussi l’interdépendance du soignant et du soigné, l’outil thérapeutique – élément culturel – apparaissant rassurant pour l’un comme pour l’autre. Si le demandeur de soins a des attentes, le soignant a lui besoin de se savoir des outils pour répondre et agir.

54 La dimension ethnopsychiatrique, malgré les expériences prometteuses de la clinique de Fann au Sénégal et les travaux de Georges Devereux, n’a pas véritablement contribué à produire de nouvelles pratiques intégrant les savoirs traditionnels dans les espaces chargés aujourd’hui de traiter la maladie mentale. Les professionnels des pays du Sud sont le plus souvent formés sur les modèles de la psychiatrie occidentale, et surtout ont recours aux mêmes outils thérapeutiques principalement médicamenteux. Les ressources culturelles qu’évoque Antonio Mourão Cavalcante ne vont pas tant être mobilisées par les soignants que recherchées par les personnes elles-mêmes qui vont recourir à des savoirs traditionnels avant de s’adresser aux services publics de psychiatrie. On peut même dire que c’est la persistance de ces recours dans les populations migrantes – notamment du Maghreb et de l’Afrique noire – qui vont, en France, alimenter le succès médiatique de l’ethnopsychiatrie autour de Tobie Nathan.

55 La pensée singulière de Georges DEVEREUX (1970), ethnologue, psychanalyste et helléniste, chercha à « concilier les thèses freudiennes, celles de l’anthropologie américaine fortement impliquée dans le débat sur les rapports entre individu et société ou entre psychisme et culture et, dans une moindre mesure, celle de l’école française, notamment de Durkheim et de Mauss... Forte de toutes ces composantes, elle représente une tentative tout à fait originale de lire les désordres psychologiques reconnus dans leur diversité sous l’angle d’un universalisme large, en recourant de façon dialectique à la psychanalyse, la psychiatrie, l’ethnologie et, plus secondairement, la biologie. À cette fin, elle met en forme deux grands principes essentiels jamais explicités jusque-là dans le champ des sciences humaines. Le premier consiste à mettre au jour la dimension culturelle du contre-transfert dans la psychothérapie et, réciproquement, d’analyser la nature transférentielle du travail de l’ethnologue sur son terrain » (ANDOCHE, 2001, p. 283). Le projet de G. Devereux se proposait une double mise à l’épreuve du regard analytique et du regard ethnologique pour établir un espace de neutralité subjective. Bien que Devereux ne parvînt pas à rendre effective la complémentarité de ces démarches, il « proposait de reconnaître et de dépasser ces contradictions par l’approche complémentaire de la psychodynamique et des processus culturels, condition d’une psychiatrie authentiquement “transculturelle” » (ibid., p. 285).

56 En « récupérant » le projet de son maître, Tobie Nathan signe aussi sa rupture avec lui. « En fait, cette rupture amorce celle du dialogue interdisciplinaire à partir duquel s’était redéfinie cette partie notable de l’ethnopsychiatrie. Elle signe, dans le champ actuel de son application et de sa diffusion, la distribution de nouvelles donnes, entre autres l’escamotage du principe de complémentarité et l’organisation corrélative de la « méconnaissance » anthropologique des populations concernées. À partir de lectures et d’impressions circonstancielles non vérifiées par de réelles enquêtes de terrain, il s’agit d’énoncer sur elles des propositions tenues pour vraies et de justifier ainsi leur prise en charge collective et spécifique » (ANDOCHE, 2001, p. 293).

57 La réduction du projet de Devereux, notamment par la mise à l’écart des ethnologues, n’empêche pas la mise en place d’un corps d’experts de plus en plus consultés, en particulier par les professionnels socio-judiciaires (BIADI-IMHOF, 2005). Cette reconnaissance contribue certes au développement d’une sensibilité plus attentive à la différence culturelle, mais avec le risque des interprétations culturalistes qui peuvent en résulter. Ces diverses dérives ont sans doute réduit l’impact de cette approche [16] [16] - Malgré le travail plus directement psychopathologique...
suite, et ralenti sa diffusion dans les pays du Sud. L. Carrino note certes plus de respect et de prudence de la part des intervenants humanitaires ayant une démarche d’ethnopsychiatrie, mais aussi une timidité excessive dans l’action.

1 – Du soin psychologique...

58 Dans un chapitre intitulé « Du traitement moral aux psychothérapies », Gladys Swain souligne la continuité entre ces deux types de pratiques. Elle rappelle la découverte dans les années 1880 de la suggestion hypnotique par Charcot et Déjerine notamment, et leur utilisation dans le cadre hospitalier à travers des procédures qui combinent « le recours à l’isolement le plus strict et l’emploi exclusif de la parole ».

59 Le terme de psychothérapie apparaît vers 1890 avec la mise en place de méthodes spécifiques (JANET, 1919) qui susciteront beaucoup d’engouement jusqu’à ce que le courant psychanalytique prenne le relais et occupe la scène.

60 G. SWAIN (1994, p. 237 sqq) identifie trois sources qui vont influencer le développement de ce phénomène : 1) un courant de pensée médico-psychologique attaché à l’idée de « l’influence de l’esprit sur le corps », ce courant jouera un grand rôle aux États-Unis où il prendra une forme expressément religieuse avec Mary Baker Eddy et sa Science chrétienne. Il va aussi de pair, nous dit-elle, avec une demande de santé de masse, physique et psychologique, qui va s’exprimer en France avec l’ « effet Lourdes ». 2) « Une réactivation de l’héritage psychiatrique du traitement moral à la faveur de l’émergence d’une nouvelle problématique des névroses ». 3) La « réinterprétation par l’école de Nancy [17] [17] - Après avoir suivi à la Salpétrière en 1885 les cours...
suite des phénomènes hypnotiques spectaculairement promus par l’école de la Salpêtrière » et, par là, la découverte d’un nouveau pouvoir de l’homme sur l’homme.

61 Mais bientôt la suggestion hypnotique marque ses limites, Freud remarque même « qu’elle provoque certes la suppression des phénomènes morbides, mais seulement pour une courte durée » (FREUD, 1984, p. 21) et qu’elle finit par induire la dépendance. Ce qui conduira à un « retour au traitement moral » par la persuasion du patient à participer activement à son propre traitement, qui ne sera véritablement efficace, écrit Déjerine, que s’il arrive à « expliquer au sujet, après lui avoir fait confesser sa vie, comment et pourquoi il est tombé malade, comment et pourquoi il arrivera à se guérir » (DÉJERINE, GAUCKLER, 1911, p. VII). Cet auteur revendique d’ailleurs sa filiation avec la confession religieuse.

62 Les travaux de Freud et de ses contemporains (Charcot, Mesmer, etc.) s’inscrivent très profondément dans ce climat d’époque et d’intérêt pour ces phénomènes relevant de manifestations involontaires et incontrôlées par le mental (paranormal, parapsychologie, magnétisme, etc.). Les institutions psychiatriques fourniront des espaces d’expérimentation à ces recherches et les rapprochements avec les observations des ethnologues dans la sphère magico-religieuse serviront à élargir la portée de ces découvertes (cf. Collignon et Aubrée). Freud lui-même, notant certains rapports entre les manifestations névropathiques et les coutumes de « peuplades sauvages », s’intéressera à la « psyché » primitive et aux mécanismes les plus anciens de l’inconscient dans Totem et Tabou, paru en 1913.

63 Avec le dispositif analytique de la cure, Freud tentera pourtant une synthèse et un dépassement des psychothérapies persuasives et des risques de la suggestion. Pour lui, nous dit G. SWAIN, « il s’agit de substituer l’élucidation des causes à la réduction des symptômes, la participation du patient à l’action substitutive de la volonté du thérapeute sur un sujet passif et sa libération finale vis-à-vis du médecin à son enfoncement dans la dépendance... mais ce que Freud a su faire, c’est trouver la voie médiane entre suggestion et persuasion » (1994, p. 259-260), voie médiane à partir de laquelle il développera sa théorie du transfert, qui « n’est intelligible qu’en fonction de cet effort pour dépasser l’aliénation suggestive, tout en jouant encore plus profondément de ses ressorts » (ibid.).

64 Mais la psychanalyse freudienne se trouve à son tour critiquée, de l’intérieur même de la profession ; longueur des cures, mécanismes psychiques mal élucidés, rôle de la suggestion, etc., et aussi de l’extérieur. R. CASTEL (1976) met en question le rapport au pouvoir de la psychanalyse : « La neutralité analytique est neutralisation de ce qui socialement et politiquement n’est jamais neutre ». Cette dimension marquera durablement les relations entre marxisme et psychanalyse. Aujourd’hui encore, les courants les plus influencés par la psychanalyse se démarquent de ceux qui cherchent à ne pas isoler leur pratique professionnelle des enjeux politiques qui la sous-tend, tandis que de son côté, la suggestion, discréditée depuis deux siècles, se voit peu à peu réhabilitée : « Au demeurant la suggestion, cette donnée affective, joue un rôle important et spécifique dans toutes les psychothérapies. Ainsi, toute théorie du changement doit prendre en compte la suggestion : ce qui implique la disparition des préjugés dont cette notion est encore l’objet. Les recherches actuelles en philosophie, en sociologie et en d’autres domaines, font espérer qu’ils sont en partie dissipés » (CHERTOK, 1992).

2 – ... aux médicaments psychotropes

65 « À la fin des années cinquante, il fut évident que les découvertes récentes concernant l’action de certaines molécules chimiques sur les troubles mentaux constituaient un événement qui dépassait de très loin un simple progrès d’innovation thérapeutique. Nous disposions brusquement de molécules venant modifier en quelques jours ou quelques semaines, de manière assez radicale, le mode de pensée d’un grand nombre de malades. Dès lors, la question était posée de savoir comment l’action chimique d’une molécule sur la substance neuronale peut modifier aussi profondément l’activité mentale... il s’agissait plus fondamentalement d’une question de nature épistémologique, comment une action chimique peut-elle modifier la pensée ? » (WIDLÖCHER, 1990, p. 5). Cette question de Daniel Widlöcher, que les expérimentateurs de substances psycho-actives plus ou moins illicites selon les temps et les lieux avaient déjà abordée, se trouve maintenant devoir être portée par toute la médecine, et pas seulement la médecine mentale. En effet, entre drogues et médicaments psychotropes, le trouble des frontières (EHRENBERG, 1998) invite aujourd’hui à reconsidérer les usages. Mais pour l’heure, « les cliniciens confrontés à cette question répondirent explicitement de deux manières, selon leur idéologie scientifique. Ceux qui se réclamaient de la psychanalyse, ou du moins d’une perspective psychodynamique plus large prenant en compte la dimension sociale de la maladie mentale, conclurent que les médicaments psychotropes n’agissaient que sur les symptômes et non sur l’essence de la maladie. Ceux qui n’avaient jamais renoncé à l’explication biologique des troubles mentaux trouvèrent avec la découverte des psychotropes un argument de poids pour conforter leur idéologie » (WIDLÖCHER, 1990, p. 7).

66 Bien que la découverte des neuroleptiques en 1952 ait transformé radicalement le champ de la médecine mentale, et que peu à peu la prescription et l’administration médicamenteuse soit devenue la base de la pratique psychiatrique sans laquelle aucune autre intervention ne peut se faire (tant sur les plans psychologique que psycho-social ou psycho-corporel ou simplement social), l’opacité qui entoure la prescription médicamenteuse est générale. Le travail de Gladys SWAIN met en évidence les « paradoxes épistémologiques des psychotropes en médecine mentale » (1994) [18] [18] - Sous titre du chapitre « Chimie, cerveau, esprit et...
suite. Elle montre que leur usage omniprésent, qui contribua plus que tout autre dynamique désaliéanante, à concrétiser la chute de l’asile, reste un usage muet, non réfléchi, qui n’amène pas d’auto-observation ou d’auto-contrôle, comme « un voile d’ignorance jeté sur l’acte de tous les jours » (1994, p. 269). Ce déni les inscrit paradoxalement dans une contiguïté immédiate de l’enfermement. C’est en neutralisant le sentiment de dangerosité attaché à la maladie mentale que les médicaments psychotropes vont permettre le projet du secteur et de la psychiatrie communautaire. C’est aussi la réussite de cette mission neutralisante qui permet l’accès au traitement par la parole, plus valorisant pour les soignants. Enfin la mission politique et sociale de l’enfermement perdure à travers les médicaments qui sont banalisés au point de devenir a-thérapeutique et de se faire oublier, négligeant même les effets au long cours qui induisent la chronicité à l’image du temps continu de l’asile.

67 Tout le monde est d’accord pour dire qu’ils ont révolutionné la psychiatrie, mais leur utilisation semble contraindre les soignants qui n’ont pas l’impression d’atteindre les vraies causes, la représentation de ces « vraies causes » étant avant tout de nature psychologique (BIADI-IMHOF, 1996). La banalisation de l’usage qui résulte de ce déni tend à négliger ce qui se trouve induit par ces pratiques. En effet, tant que la contention physique prévalait pour maîtriser la maladie mentale il n’était pas pensable d’envisager du soin psychologique. Aujourd’hui, l’intervention des psychologues est une prescription des psychiatres lorsque le traitement médicamenteux a suffisamment stabilisé la situation de crise. Gladys Swain va encore faire remarquer que « le moment où la panoplie complète des neuroleptiques puis des antidépresseurs va se déployer massivement dans la pratique psychiatrique et la transformer est aussi celui où l’orientation psychanalytique et l’option institutionnelle y deviennent intellectuellement dominantes... La réalité, c’est que la pénétration des psychotropes a rendu possible et porté la domination des courants psychothérapiques... Le paradoxe, c’est qu’un progrès de la puissance sur le corps a produit l’expansion d’une croyance dans les pouvoirs de l’âme » (1994, p. 269-270). Et elle ajoute un peu plus loin, « la modernisation dans une certaine mesure réussie, tout compte fait, de l’appareil psychiatrique français, aura supposé l’alliance et la synergie des neuroleptiques et de l’antipsychiatrie ».

68 Poursuivant le raisonnement de G. Swain, on serait tenté de se demander quel type de dynamique peut engendrer dans le temps la rencontre d’un mouvement de pensée à caractère politique et le développement conjoint d’un pouvoir économique et politique sans précédent sur le corps et l’esprit de l’homme. L’enfermement pour cause de folie, pour important qu’il ait été, en occident plus d’ailleurs que dans les pays colonisés, n’a jamais été massif [19] [19] - Notamment en raison du coût des structures. Pour l’implantation...
suite. Les possibilités « d’enfermement chimique » sont en revanche illimitées, l’ex-URSS et actuellement la Chine (MUNRO, 2002) [20] [20] - Voir le travail de Robin Munro, chercheur à l’École...
suite ont déjà su tirer profit à des fins répressives de ces ressources pharmacologiques. Mais les vraies questions que posent ces « médicaments » ne sont sans doute pas dans leur usage directement psychiatrique, même si celui-ci se prête à toutes sortes de critiques, de doutes et de remises en cause [21] [21] - Rappelons que 80 % environ des psychotropes sont...
suite, elles sont dans le prix du bien-être (ZARIFIAN, 1996) [22] [22] - Titre de l’ouvrage de E. ZARIFIAN paru en 1996. ...
suite que chacun accepte de se faire vendre, sans être véritablement demandeur, mais en le devenant sans même sans rendre compte.

69 Le « paradoxe épistémologique » dont parle G. Swain repose autant sur la passivité des soignants-prescripteurs devant l’activisme des firmes pharmaceutiques comme devant la boulimie médicamenteuse des usagers, que sur le manque de réflexion clinique des soignants-praticiens.

70 E. Zarifian, qui fut chargé en 1996 d’un rapport pour le ministère de la Santé sur la consommation de psychotropes en France, s’est attaché à montrer les dérives de l’enseignement psychiatrique directement influencé par le discours promotionnel des laboratoires pharmaceutiques. La question du DSM-IV est au centre de débats qui ne font que commencer mais qui dominent encore toute la pratique psychiatrique en imposant « une pensée unique » totalement dominée, à l’échelle mondiale, par les États-Unis. « Un nouvel univers, totalement artificiel, est ainsi créé aux seules fins de développements industriels... L’industrie et ses relais dans le secteur académique disent au médecin ce que doit être la clinique qu’il observe dans son cabinet et comment il doit la traiter » (ZARIFIAN, 1996, p. 119).

71 Mais, ajoute-t-il un peu plus loin, « les critères diagnostiques nord-américains et de l’OMS ne sont pas les seuls éléments à travestir la réalité des troubles psychiques. Les échelles de comportement connaissent actuellement une dérive troublante... on va beaucoup plus loin dans la quantification des comportements humains par le moyen d’échelles ad hoc qui servent à prouver que leurs scores peuvent être améliorés par un médicament psychotrope ». Zarifian mentionne ainsi une échelle d’adaptation sociale, et plus récemment une échelle d’impulsivité, parmi bien d’autres à venir encore, transformant la clinique psychiatrique en symptômes-cibles pour les médicaments, appuyés en cela par des données épidémiologiques qui semblent irréfutables. « On fabrique maintenant de la pathologie à partir de tout ce qui ressort de la psychologie » (id., p. 127) [23] [23] - De nombreux ouvrages et articles récents traitent de...
suite.

72 Une autre raison du malaise des psychiatres, comme des généralistes d’ailleurs, à l’égard des psychotropes relève du fait que les annonceurs pharmaceutiques diffusent des messages autour de ces médicaments qui sont destinés directement aux usagers/consommateurs (FLOCK, 1990), court-circuitant ainsi le rôle du médecin, et incitant les « patients » à se faire prescrire ce qui, aux vues des représentations diffusées par les firmes, pourrait améliorer leurs troubles.

73 Cette situation, à l’échelle de la planète, fait de chaque individu un consommateur potentiel et risque d’interférer gravement avec le travail des intervenants humanitaires. Les stratégies pour se procurer des médicaments sans recourir aux soins qui les accompagnent ont souvent été mises en évidence par ces derniers. De même que l’usage qui est fait de ces produits comme unique thérapeutique dans les situations d’enfermement (voir l’entretien avec P. Soumbou).

74 Pour conclure sur ce thème de la santé mentale dans les rapports Nord-Sud, l’ensemble des articles de ce numéro fait ressortir deux types d’exigences : l’une concerne la nécessité de renouveler la clinique et, partant, le regard sur le monde afin de faire émerger de nouveaux outils thérapeutiques, l’autre appelle le croisement des approches et la pluridisciplinarité.

DE LA NÉCESSITÉ DE RENOUVELER LA CLINIQUE

75 « S’il est, en tout cas, une conclusion qui me semble s’imposer d’évidence... c’est que le pluralisme empirique reste notre seule ligne raisonnée de conduite » (SWAIN, 1996, p. 281).

76 Si la clinique est appelée aujourd’hui pour « sauver » la psychiatrie des dérives de la médicalisation, « l’humanitaire » apparaît comme un espace un peu plus libre pouvant permettre des échanges avec d’autres cultures et d’autres pratiques. Néanmoins, si ce dialogue peut se produire, la situation des missions humanitaires, qui restent inscrites dans des cadres de pensée programmés, ne le favorise pas toujours. Ce qui fait dire à B. DORAY (2000) qu’il a « trouvé plus d’intuition clinique chez des promoteurs de santé formés sur le tas que dans des colloques académi-ques ». Il ajoute que la clinique en psychopathologie a une double fonction, certes, celle de repérer « les processus abstraits et impersonnels qui ne relèvent pas de l’originalité des personnes » mais, dit-il, « à en rester là, la médecine psychiatrique se résume en une technologie abstraite des fonctions mentales, souvent très influencée par les méthodes de la biologie expérimentale » ; or, la « dimension singulière, à la fois consciente et inconsciente, qui met la subjectivité au centre, c’est l’objet du second volet de la clinique ». Ce même auteur ajoute même que la question « d’une clinique populaire de la souffrance mentale » est une question fondamentale pour la psychologie théorique, mais « c’est aussi une question de citoyenneté, une affaire politique qui peut permettre au sujet de sortir de sa position passive de victime ».

77 La question du traumatisme (lié aux guerres, aux violences, aux génocides, aux catastrophes naturelles, etc.) susceptible d’engendrer des processus de déshumanisation questionne les ressources anthropologiques et « le postulat social qui veut que l’humain soit précieux à l’humain » (DORAY, 2000, p. 282).. Francis MAQUEDA (2003) dénonce aussi ces « situations de violences chroniques qui menacent le pacte de civilisation ». Nous rejoignons là le débat posé par L. Carrino et par P. Soumbou. Mais est aussi questionnée la forme de l’intervention humanitaire sur le traumatisme (LACHAL, 2003) qui [24] [24] - Importance de tenir compte des différences entre traumatisme...
suite, en passant par une labellisation nosographique, non seulement réduit la complexité des situations à des protocoles d’interventions, mais peut aussi se prêter à toutes sortes d’influences à caractère plus ou moins colonialiste.

78 « Les troubles psychiques survenant après des événements traumatiques sont pourtant connus de longue date. Bien des descriptions cliniques et des théorisations sur l’étiopathogénie des troubles, infiniment plus complexes que celle fournie par le DSM, ont déjà été données. Ce modèle s’avère insuffisant pour la pratique clinique d’une manière générale, mais aussi plus spécifiquement pour la situation transculturelle et la pratique humanitaire » (BAUBET, MORO, 2003) et, ajoutent les auteurs, il véhicule le risque de considérer les sujets comme des éléments passifs face à des événements extérieurs.

79 L’approche clinique appelle la prise en compte de la dimension qualitative du temps. Tandis que les faits se prêtent à une gestion quantitative, matérielle, spatiale en quelque sorte, leur dimension temporelle renvoie vers le subjectif, le qualitatif qui peine à trouver une forme d’expression, et échappe le plus souvent à l’attention d’observateurs qui ont besoin de données reproductibles et « scientifiques ».

80 La psychiatrie coloniale a contribué à placer les individus « hors du temps social », et il en est de même pour la psychiatrie « politique » en Chine ou en URSS. Les missions humanitaires sont fondamentalement inscrites dans un temps court d’intervention, sur des programmes ciblés (les traumas, « événements », assortis de réponses ponctuelles), qu’il faut évaluer en fin de parcours. Tous les intervenants évoquent la contrainte d’un temps précipité qui s’oppose aux rythmes lents du psychisme. Le temps de la « gestion des risques » a remplacé celui de l’oubli dans la chronicité. Le temps des sociétés occidentales est linéaire, successif, celui des sociétés « traditionnelles » se pense plus global ou cyclique.

CROISER LES REGARDS

81 Les espoirs placés dans les promesses de la décolonisation sont vite retombés et la nécessité s’impose de revisiter l’héritage de la domination dans les sociétés postcoloniales. R. COLLIGNON (2002) signale un renouveau des études coloniales avec le mouvement des Subaltern Studies, qui va, dans les années 1980, déplacer l’attention vers de nouveaux terrains et surtout de nouvelles approches. Ce courant va aussi contribuer à l’émergence, dans les Colonial Studies, d’un dialogue pluridisciplinaire exigeant. Il va tenter d’analyser les deux partenaires de la rencontre coloniale et pas seulement le colonisé, mettant en évidence des régimes de domination multiples et notamment les spécificités de la domination britannique. « Il ressort de la riche collection de travaux analysés que la tension sans doute la plus fondamentale de l’empire résidait dans le fait que l’altérité des colonisés se révélait non stable et fixée une fois pour toutes, et que la pérennisation de l’emprise sur les sujets coloniaux était gagée sur une différence toujours à redéfinir et affirmer. À cet égard, l’apport critique de l’analyse des discours appliquée aux représentations que l’Europe a développées sur l’ “autre” a joué un rôle décisif [25] [25] - Dans ces propos Collignon se réfère en particulier...
suite. »

82 « La critique des sources, l’analyse de la nature des archives, de l’effet des codes sur l’expression ou le recueil des voix des dominés, etc., a montré comment la machine à inclure/exclure des groupes est une construction historique » R. Collignon souligne encore l’influence des analyses de Foucault sur ces travaux mais il montre aussi « qu’elles sont rarement reproductibles telles quelles dans le contexte des sociétés coloniales où le pouvoir tend à viser plus les collectivités dans l’exercice d’une surveillance et d’un contrôle, que l’individu, comme il le fait dans les sociétés métropolitaines. La nature du pouvoir dans les sociétés coloniales était plus artérielle que capillaire » (2002, p. 475).

83 Collignon appelle néanmoins de ses vœux une histoire théorique et sociale en Afrique noire et dans l’ancien domaine colonial français, histoire à mener avec les Africains eux-mêmes, histoire qui « n’a sans doute pas épuisé tout son potentiel de signification et de questionnement pour une pratique clinique confrontée trop souvent aux tentations des replis identitaires dans un monde où certains brandissent à nouveau le spectre de l’affrontement des cultures tenues pour irréductibles » (p. 468).

Bibliographie

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Notes

[ *] Sociologue, CNRS, GRASS (Groupe d’Analyse du Social et de la Sociabilité) – Paris VIII, UMR 7022, anne.biadi@grass.cnrs.fr, tél : 01 40 25 10 58.

[ 1] - Cette expression fait référence à l’ouvrage de F. CASTEL, R. CASTEL, A. LOWELL, 1979, La société psychiatrique avancée, le modèle américain, Paris, Grasset.

[ 2] - Modèle étudié par D. FASSIN et J. P. DOZON dans Critique de la santé publique, PUF, 1996.

[ 3] - Les références qui codifient et inventorient les maladies mentales sont essentiellement le DSM-IV, manuel de diagnostic psychiatrique états-unien.

[ 4] - Du moins pour la France, et avec des références sérieuses pour les USA et quelques tendances européennes (Italie, Angleterre).

[ 5] - Premiers travaux de physiologie avec F. J. Broussais en 1828.

[ 6] - En 1961 paraît également l’ouvrage de Frantz Fanon Les damnés de la terre, et Franco Basaglia initie à Gorizia en Italie un mouvement de désinstitutionnalisation de la psychiatrie.

[ 7] - Pratiques animistes visant à se concilier les bonnes grâces des esprits ancestraux alliés des familles.

[ 8] - En entendant par civilisation le minimum de consensus qu’une société partage autour de son humanité commune.

[ 9] - Ces éléments ont été rappelés dans un atelier organisé par Marie Rose Moro, intitulé « La psychiatrie coloniale en Algérie », dans le cadre du 1er congrès de la SFAP (Société Franco-Algérienne de Psychiatrie), qui s’est déroulé le 3 et 4 octobre 2003 à l’Hôpital Européen Georges Pompidou, à Paris.

[ 10] - La « psychothérapie institutionnelle » est une pratique inédite de la psychothérapie qui intègre « soins, recherche et formation » dans une démarche collective qui va se dérouler sous la double influence du marxisme et de la psychanalyse. Plus qu’une simple pratique, elle consiste à « créer un champ thérapeutique collectif non seulement des pratiques mais également des concepts ». Le terme apparaît pour la première fois en 1952 et on lui attribue comme lieu d’origine l’hôpital de Saint-Alban et comme fondateur le psychiatre catalan Tosquelles. Définition apportée par P. FAUGERAS (2005).

[ 11] - Les Accords d’Évian, signés le 19 mars 1962 entre la France et l’Algérie, marquent la fin de la guerre d’Algérie et l’indépendance de ce pays.

[ 12] - Entre la création de la psychiatrie de secteur en 1960 et sa mise en place effective dans les années 1980.

[ 13] - Terme profondément influencé par le marxisme, l’art et la philosophie des sciences de l’époque (Canguilhem, Bachelard).

[ 14] - Voir notamment Le livre Blanc de la Fédération Française de Psychiatrie, mars 2004, au chapitre 11, « Éthique et psychiatrie ».

[ 15] - Les toxicomanes, malgré la loi de 1970 qui leur fait obligation de se soigner, n’ont jamais été vraiment acceptés en psychiatrie publique.

[ 16] - Malgré le travail plus directement psychopathologique de groupes dissidents de Tobie Nathan.

[ 17] - Après avoir suivi à la Salpétrière en 1885 les cours de Charcot sur les techniques hypnotiques, Freud revint à Nancy pour apprendre les méthodes de cures hypno-suggestives de Bernheim.

[ 18] - Sous titre du chapitre « Chimie, cerveau, esprit et société », in Gladys SWAIN, 1994, p. 263-281.

[ 19] - Notamment en raison du coût des structures. Pour l’implantation coloniale, voir texte de R. Collignon.

[ 20] - Voir le travail de Robin Munro, chercheur à l’École des études orientales et africaines de Londres qui réalisa un rapport en 2002 sur « Le traitement psychiatrique en Chine dans les systèmes légaux et ses abus pour raisons politiques » concernant les adeptes de Falun Gong.

[ 21] - Rappelons que 80 % environ des psychotropes sont prescrits par les généralistes.

[ 22] - Titre de l’ouvrage de E. ZARIFIAN paru en 1996.

[ 23] - De nombreux ouvrages et articles récents traitent de cette question, dont celui de Jörg Blech, publié en 2003 dans sa version allemande, en 2005 en français sous le titre Les inventeurs de maladies. Manœuvres et manipulations de l’industrie pharmaceutique (Actes Sud).

[ 24] - Importance de tenir compte des différences entre traumatisme individuel et collectif notamment, voir Christian LACHAL, 2003, « Mettre en place une mission de soins psychologiques. Pourquoi ? Quand ? Comment ? », In T. BAUBET, K. LE ROCK, D. BITAR, M. R. MORO, Soigner malgré tout, T1, Trauma, cultures et soins, La Pensée Sauvage.

[ 25] - Dans ces propos Collignon se réfère en particulier aux travaux de STOLER A. L & COOPER F. (eds), 1997, Between Metropole and Colony : Rethinking a Research Agenda, pp. 7-9.

Résumé

La dimension psychique de la vie sociale apparaît comme un enjeu collectif majeur qui, au-delà du politique et de la psychiatrie, concerne les sociétés dans leur ensemble. Cette nouvelle « question sociale » ne peut s’abstraire des enjeux et des représentations chargés que véhicule la psychiatrie, tant dans les pays du Nord que dans ceux du Sud.
Continuellement travaillée en profondeur par ses aspirations à trouver du sens, la psychiatrie est depuis son origine au cœur des débats de société. Mais les pratiques psychiatriques sont néanmoins conditionnées par les outils thérapeutiques qu’une société se donne. Des remises en cause de ces outils vont jaillir les crises qui vont la renouveler.

PLAN DE L'ARTICLE

• I – PSYCHIATRIE « HUMANISÉE », « HUMANITAIRE », « HUMANISTE »
  • 1 – La médecine mentale comme première médecine sociale
  • 2 – Une réalité psychiatrique devenue insupportable
  • 3 – « Humaniser » la psychiatrie en situation coloniale ou post-coloniale
  • 4 – La genèse du sujet dans l’institution psychiatrique
  • 5 – L’individu, le groupe, le territoire
• II – LES « OUTILS THÉRAPEUTIQUES » DE LA PSYCHIATRIE DANS LE DIALOGUE NORD-SUD ?
  • 1 – Du soin psychologique...
  • 2 – ... aux médicaments psychotropes
• DE LA NÉCESSITÉ DE RENOUVELER LA CLINIQUE
• CROISER LES REGARDS

Anne Biadi-Imhof « La santé mentale dans le rapport nord-sud. Présentation : contexte et enjeux », Revue Tiers Monde 3/2006 (n° 187), p. 485-508.
URL : www.cairn.info/revue-tiers-monde-2006-3-page-485.htm.
DOI : 10.3917/rtm.187.0485.