Le sujet, dans son besoin d’appartenance et d’identification, a peur du surgissement de la folie, de ce discours empreint de désordre, à savoir le non-sens du monde de l’entre-soi et celui de la horde. Ce non-sens, porteur de traumatismes anciens, révèle « la folie privée », bouleverse les identifications secondaires et lève la barrière de certains refoulements. L’énigme de la folie est ce point aveugle au-delà de l’amour et de la haine, ce lieu de confusion de la vie et de la mort, creuset de la tragédie humaine.

De par son caractère d’étrangeté, la folie met en danger le sujet dans sa référence aux autres, dans sa capacité à vivre la conflictualité : le pouvoir. La folie fait éprouver la rupture, la déliaison et confronte le sujet à sa propre destructivité, à son ambivalence amour/haine.

Quand la société se sent menacée, elle peut s’organiser à partir du surinvestissement du pouvoir et ainsi rejeter l’autre, le différent. Le surinvestissement du pouvoir est une issue pour dominer, réduire, banaliser le discours de la folie en l’ignorant le plus possible. L’exercice du pouvoir n’aime ni le doute, ni la folie, soit tout ce qui remet en cause la suprématie narcissique et ce au prix d’une pensée sacrifiée qui place le déni de la mort, à savoir l’aconflictuel comme référentiel dans sa relation à autrui.

Si l’articulation, raison et culture, peut être un garant contre le rejet, l’exclusion, il ne peut être question ni d’une raison pure, ni d’un savoir absolu et compact, mais d’un métissage entre pensée et expérience. La raison doit toujours contenir la préoccupation de la déraison, afin que l’humain ne soit pas assujetti à un monde où l’idée de toute puissance, d’immortalité, ne le conduise à sa propre destruction par l’exclusion de l’hétéro-référentiel.

De fait, le phénomène de la folie opposée à la raison demeure une interrogation essentielle pour tout humain et pour toute civilisation. Cette opposition constitue le pivot de la problématique humaine dans son rapport au pouvoir, à l’aliénation, à la mort. Mais au-delà de la folie privée, il sera question, dans cette réflexion, de la folie pour laquelle la société a élevé des murs et construit des asiles.

La folie pose la question du sujet, de par son caractère insurrectionnel et non partageable, déclarant avec bruits et fureur sa radicale singularité : le discours de la folie énonce une dénégation du lien social en manisfestant, par la construction d’une néo-réalité, son désaccord de faire partie d’une humanité où chaque membre est confronté au sort commun de l’inéluctabilité de la mort. Ce discours se trouve aux prises avec une inversion des refoulements.

Le fou, comme tout être, est condamné à mourir. Seulement, dès sa naissance, il a eu à se défendre contre un désir de mort, non refoulé, le plaÿant alors dans l’incapacité d’accéder un jour au meurtre du père, à l’œdipe. Le meurtre reste fixé sur lui, inversé, et le condamne à vivre dans la vie, la non vie.

Vouloir s’occuper de la folie, vouloir être thérapeute, c’est accepter le bouleversement d’une rencontre où l’humain côtoie l’inhumain, où la folie ne se nomme plus hystérie mais psychose. C’est aussi, faire l’expérience de soi dans les limites du supportable, reconnaître ses émotions intenses et non coordonnées pour se défendre de sa « folie privée ».

Le psychotique n’a pas eu accès à l’institution, celle plus singulière d’une organisation de la pensée fondée sur les refoulements, favorisant les identifications et ne les laissant pas aux prises avec des transferts massifs. Le psychotique, détaché des amarres de la causalité culturelle, réduit le secondaire à un postulat unique issu des processus primaires. Au niveau du primaire ou du processus délirant, l’histoire n’est qu’affects, il n’y a pas de distanciation, sauf au prix de clivages mutilants. Face à de telles contradictions internes, un cadre institutionnel, créateur de différences et d'altérité peut s'avérer nécessaire pour que s’instaure à nouveau un possible relationnel. En tant qu’objet préformé, la causalité culturelle, source d’identification est proposée au psychotique. La nécessité d’une institution, de groupes, d’activités, commence là…

Pour la société bourgeoise du XIX^e siècle, la folie fut d’abord considérée comme un châtiment de Dieu. La société a donc des devoirs envers ses misérables comme l’écrit Michel Foucault dans son livre Histoire de la folie : « Ils sont un effet de désordre et un obstacle à l’ordre ». Le fou-objet va devenir pas à pas un objet de science après avoir été un objet de déviance sociale asssimilé aux hors la loi.

Chaque institution a ses héros et ses mythes fondateurs. Pinel en libérant les fous de leurs chaînes concilie l’histoire de la psychiatrie et l’imagerie populaire. À partir d’un humanisme éclairé, celui d’un médecin brisant dans un acte solitaire, les chaînes qu’un passé obscur avait imposées aux fous et fondant par là même l’ère d’une psychiatrie bienveillante et soucieuse de guérir, ici je me réfère au livre La raison du plus fort de B. de Fréminville.

Un héros a brisé les chaînes avec la conviction d’être le mieux qualifié pour prendre la responsabilité des choses de la folie en incarnant un certain espoir thérapeutique. Le pouvoir politique, tout en dénonçant cette utopie, lui a posé un défi : celui de s’occuper entièrement de ces personnes et de leur devenir. « Fais en ce que tu voudras » avait dit Couthon, ce révolutionnaire redouté et Président de la Commune de Paris.

Ainsi commence l’histoire de l’Asile avec le pouvoir quasi dictatorial de l’aliéniste. Les malades, bien que libérés de leurs chaînes, furent appelés aliénés et enfermés dans des asiles à la campagne. L’Asile, micro-société, lieu unique, où se sont déroulés les soins, la vie, le travail et la mort. Ce fonctionnement a engendré bien des confusions et un système binaire où le bon était à l’intérieur, le mauvais à l’extérieur, à l’inverse de ce que pouvait percevoir la société.

Le XIX^e siècle fut marqué dans l’Asile par des thérapeutiques basées sur la coercition physique et sur l’observation du malade. Les aliénistes ont mis en place ces techniques avec pour conséquence la prise d’un pouvoir absolu sur le corps des malades. Le médecin est le représentant d’une société moraliste qui doit donner de la raison à ceux à qui elle fait défaut.

La fin du XIX^e siècle et la moitié du XX^e siècle furent marquées par les progrès de la science et les découvertes médicales… Pas à pas apparaîtra l’hôpital psychiatrique avec ses lois, ses règles et ses nouvelles thérapeutiques.

Parallèlement, aux progrès scientifiques, un long silence s’est abattu sur la vie à l’intérieur de l’Asile dès la fin du XIX^e siècle, jusqu’à la deuxième guerre mondiale. Ce qui semblait le plus clair dans les certitudes psychiatriques consistait à croire que l’autre se trompait. Ce système non seulement a renforcé l’asile en tant que fief mais aussi le pouvoir des aliénistes.

La Deuxième Guerre Mondiale a été un révélateur de tout ce que pouvait produire l’univers totalitaire. L’image du camp de concentration, opposée aux asiles, offrait assez de vraisemblance pour entraîner la révolte d’un certain nombre de psychiatres. Plus du tiers des internés qui se trouvaient dans les asiles seraient morts de faim et de manque de soins pendant la guerre de 1939-1945. Ainsi révélée, la psychiatrie ne peut être que le produit d’un isolement « concentrationnaire » qui exclut le fou de la dynamique humaine.

Cette prise de conscience révèle le traumatisme dans lequel s’est enfermé l’asile : l’aliénation et la jouissance. Sans extériorité le sentiment de toute puissance prédomine, ce qui voue l’institution à l’enfermement. Il convient ici de citer François Tosquelles : « Pour moi, l’hôpital psychiatrique pas plus qu’une école ne peut être considéré comme une institution, mais comme un ensemble de plusieurs institutions articulées et intégrées. Lorsqu’on rate dans la pratique cette pluralité institutionnelle, chacune d’elles se structure – comme on dit – en « institution totalitaire ».

Le mouvement de psychothérapie institutionnelle a été une réponse donnée dans les années qui ont suivi la guerre. Guerre que tout individu porte en lui et qu’il fallait éviter de reproduire. Alors la nécessité de s’occuper du tissu social est apparue comme prépondérante.

La prise de conscience que la folie est un processus propre à l’élaboration de chacun et à sa constitution, a été un levier pour entraîner une révolution de l’esprit. Le fondement de cette révolution s’est constitué, entre autre, sur le fait de faire entrer la folie dans le langage, comme moyen de la guérir. L’institution psychiatrique est une création artificielle de l’homme destinée à une action curative, avec comme premier objectif celui de protéger la vie. Elle apparaît de constitution anti-naturelle puisqu’elle met des individus hors de leur contexte familial et social.

L’institution psychiatrique ne peut se départir du milieu socio-culturel dont elle est issue. En ce sens, elle est vouée au changement puisque son fonctionnement s’appuie sur l’universel et le partageable. Création artificielle qui prend sa place dans un ordre naturel, émanation du sociétal. L’institution psychiatrique est formée par un ensemble de lois et de règles qui organisent les cadres publics et privés des soignants et des soignés. Comme les autres institutions, elle est soumise à la prohibition de l’inceste et du meurtre, d’où son caractère contraignant et moral, avec pour conséquence, le respect de l’altérité.

Les contraintes sont une nécessité puisqu’elles garantissent la possibilité, pour tout individu, de vivre l’articulation avec le collectif. En d’autres termes, l’hétéroréférentiel permet la limitation du pulsionnel car son objectif est la satisfaction de l’intérêt collectif.

F. Tosquelles écrivait, il y a plus de 30 ans : « Cependant ce qui fait question n’est pas tant l’humanisation des hôpitaux, mais la conception elle-même de la folie, en tant que phénomène humain ».

L’humanisation des hôpitaux et la folie en tant phénomène humain, forment le point nodal sur lequel se sont étayés les courants théoriques de ces dernières décennies.

Les processus institutionnels ont mis en lumière l’apport de la théorie psychanalytique par la création d’espaces, de lieux de rencontre, où un langage commun, fruit de l’interdisciplinarité, a pu émerger et s’opposer à un langage unique tenu par le médical.

L’apport de la psychanalyse a favorisé la mutation de l’asile à l’hôpital psychiatrique de secteur dans les années 1960, en référence à un tiers : l’analyse institutionnelle. Les soins psychiatriques ont cessé d’être asilaires et le malade n’a plus été nommé « l’aliéné ».

Ce mouvement mutatif, porteur d’une contestation radicale, a conduit à considérer la maladie mentale et les soins de la psychose comme n’incombant plus uniquement à la personne malade, mais comme étant interdépendant de la famille, de l’environnement, de la société. La relation thérapeutique devient le référentiel des soins.

La concrétisation de ce mouvement s’est faite par la création du secteur psychiatrique : forme originale visant l’éclatement de l’asile. Le projet de la sectorisation reposait sur le postulat d’une séparation des lieux proposant d’abandonner le lieu unique : l’asile, porteur de confusion.

Ces différentes structures : hôpital psychiatrique, hôpital de jour, C.M.P., C.A.T… etc, ont permis, non seulement le retour de la personne malade dans la société, mais la circulation d’une parole ajustée à ces lieux différenciés. La lutte contre le clivage est constante, le secteur se doit de réconcilier le dedans et le dehors.

Les différents courants théoriques qui ont parcouru les institutions psychiatriques depuis 1970, reposent sur les soins de la psychose et sur les mécanismes propre à cette pathologie, tels que le déni, le clivage et l’idéalisation.

Toutes les expériences de la psychiatrie communautaire à l’anti-psychiatrie et à la psychothérapie institutionnelle, ont entraîné bien des conflits, des divisions, des ruptures, en résonance avec les mécanismes inhérents aux processus primaires.

Toutefois le malade a été considéré comme sujet de sa parole et des protocoles de soins ont pu être élaborés de sujet à sujet. Les médecins, les équipes soignantes ne peuvent faire l’économie des éléments qui tissent le sociétal, à savoir : la clinique, l’historique, leculturel, le socio-économique et le politique. Tous ces éléments sont moteurs de processus civilisateurs, porteurs de changements et d’interrogations sur l’institution psychiatrique.

Comme nous venons de le voir, l’institution psychiatrique est aussi l’expression de l’ordre social par l’émanation du politique et du culturel, d’où la nécessaire remise en cause que propose la formalisation de la théorie de la psychose. Le politique, le culturel, la théorie, de par leur inter-dépendance et leurs divergences favorisent l’évolution créatrice de l’institution, même si nous pouvons repérer un certain décalage dans le temps.

Nous pouvons dire que l’ordre social s’appuie sur le refoulement mais aussi sur une exigence de penser pour que la symbolique puisse circuler, reliant le subjectif à l’objectivable. Il n’y pas d’ordre sans paroles porteuses d’interdits, sans paroles de référence, ni sans tabous. L’ordre social par les contraintes qu’il impose, offre un champ social dans le domaine du permis. Le champ social est ce tiers garant du fonctionnement en psychiatrie où s’appuie un certain repérage entre « le possible et l’impossible, le permis et le défendu, le licite et l’interdit » [1].

Ce tiers garant n’est donc plus la parole du maître, référée au divin, mais un ensemble de connaissances qui inaugure un nouveau rapport. La référence est cet ensemble de connaissances constituées et cohérentes, facteurs de savoir et de transmission, luttant contre l’obscurantisme qui traverse les civilisations. Ainsi le lien social instaure un nouveau rapport celui de « sujet à sujet » en référence au savoir et à la connaissance et non plus celui de « maître à sujet ».

Chaque mouvement, dans le développement de la psychiatrie en institution a apporté de nouvelles connaissances avec le risque de radicalisation et de souveraineté théorique, figeant les processus institutionnels dans une impasse où l’interdit de penser ensemble peut être prépondérant. Ces mouvements, porteurs de thérapeutiques institutionnelles, ont eu pour projet, de faire accéder le malade à un statut de sujet et non à une relation de sujet à objet, le médecin (le thérapeute) étant seul sujet. C’est bien dans son rapport à la castration que le thérapeute se situe dans la relation thérapeutique.

Chaque mouvement a souhaité se départir de l’aliénation, mais les excès de certains les ont conduits à l’enfermement. Toutefois, ces mouvements se sont inscrits dans une transmission où toute création reconnaît non seulement l’existence de l’autre mais son apport.

Je vais donc aborder brièvement l’évolution de l’institution psychiatrique en faisant référence aux trois mouvements qui, à mon avis, ont permis de poursuivre l’humanisation des hôpitaux et de mieux comprendre le phénomène de la folie.

Le secteur a pour mission d’être au service du public, d’assurer la continuité des soins et de dispenser les soins au plus près des usagers à partir des structures intermédiaires. Le secteur a permis de créer des expériences hétérogènes, comme le mouvement de psychothérapie institutionnelle.

Le mythe du plein temps thérapeutique était une illusion nécessaire à un départ, à un espace, à un renouveau psychiatrique. Les promoteurs de ce qui devait être et a été assurément une révolution, faisaient appel à la notion de groupe thérapeutique.

Le « Plein temps thérapeutique » organisé autour d’activités concrètes se caractérisait par une tendance à l’unification de l’équipe soignante et par une remise en question de la relation Médecin/malade, Malade/maladie, Institution psychiatrique/société, etc… Le tout organisé autour du vecteur unique que devait être la demande de soins adressée au médical. Le médecin devait remplir le rôle périlleux inclus dans le fonctionnement groupal, thérapeute de lui-même, du groupe infirmiers et des malades ainsi que celui garantissant l’ouverture symbolique. Cette diversité de fonctions focalisées sur la personne du chef a été propice à l’émergence de chefs charismatiques.

Ce mouvement met en lumière l’institution psychiatrique comme paradigme de l’institution puisqu’elle doit gérer à partir des règles établies, les relations entre soignants et soignés. Le but est que les soignants soient en mesure de s’occuper des soignés.

Ceci se traduit par de nombreuses réunions qui ont pour mission de remettre en cause les soignants. Toutefois, ces réunions sont focalisées autour du chef, personnage qui occupe la place d’idéal du moi.

Les équipes soignantes fonctionnent sur le mode fraternel. Le lien qui les unit, est éminemment narcissique. Le mode fraternel, basé sur le don et l’échange par l’enrichissement de la vie en groupe peut très vite déraper, reproduisant par là même, l’histoire de Caïn et d’Abel. L’attraction vers la mêmeté est un mouvement important dans l’équipe soignante avec l’idéalisation massive de la fonction soignante en référence au chef. Ceci peut se traduire par un mode essentiellement subjectif : être aimé ou pas par le chef.

Aussi dans une institution « le bon » se confond avec « le même ». Tous les efforts des soignants vont se porter sur la banalisation de la différence : génération, expérience, individualité. Alors l’ultime point d’achoppement, rempart, interdit… reste le cursus, le diplôme, le paiement, seuls repères dans la réalité. C’est le diplôme de l’autre, sa différence, qui va induire l’identité du sujet, les limites à la toute puissance de la pensée. Ces limites vont remettre le sujet dans la réalité d’un faire souvent douloureux. Le conflit va se situer entre « je peux tout faire » et « je ne peux rien perdre », « je suis dépossédé ». C’est-à-dire ne rien donner, ne rien montrer à l’autre qui puisse venir mettre le doute. La dimension persécutive est ici prévalante.

La psychothérapie institutionnelle par sa difficulté de rigueur théorique, aux prises entre le dynamisme d’un mouvement innovant et sa conceptualisation dans le même temps, s’est empêtrée dans la subjectivité et a privilégié un espace imaginaire. La distance est à créer en permanence et ce quel que soit la place qu’occupe le soignant dont la plus grande difficulté est alors de rester thérapeute.

Le personnage du chef incarne un conflit majeur entre la toute puissance de ce père imaginaire et l’impuissance relative du père réel. La difficulté sera souvent pour les équipes d’accepter que le chef ne soit pas à la hauteur de Dieu. La figure du chef semble encore liée au Monothéisme.

L’idéalisation massive de la fonction soignante est une réponse en miroir à la toute puissance supposée du chef. De ce fait, la pulsion de mort déliée, traverse les processus institutionnels de façon insidieuse. Le risque est que le patient soit l’objet narcissique d’un seul soignant ou bien l’objet qui va permettre à une partie de l’équipe de régler son compte à un soignant… Rien ne peut empêcher, les répulsions, les abandons… le patient est idéalisé, il faut le sauver à tout prix, le guérir au besoin malgré lui.

Aussi chaque « échec », chaque réhospitalisation, est une telle blessure narcissique pour le soignant qu’il vaut mieux parfois ne pas s’occuper du patient. En conséquence, pour tenter d’éviter toute déception dans le faire, le soignant interprète. La théorisation ne peut plus servir alors de repère, car elle n’est pas théorie d’une pratique, mais sert de camouflage à un vide, à un désespoir – bien souvent trop inconscient pour être dynamique – apparaît alors l’indifférence. L’imago prend toute sa place.

L’intervention de la psychanalyse dans le mouvement de la psychothérapie institutionnelle a revêtu plusieurs formes :

Freud ne s’est jamais engagé dans cette pratique institutionnelle mais en a toujours soutenu la nécessité et l’intérêt et l’a développée un peu tardivement dans « Malaise dans la civilisation », « Psychologie des foules et analyse du Moi »… etc.

Ainsi, dans « Malaise dans la civilisation », Freud souligne les nombreuses difficultés rencontrées dans la collectivité et se demande bien à quoi servirait l’analyse la plus pénétrante de la névrose sociale puisque personne n’aurait l’autorité nécessaire pour imposer à la collectivité la thérapeutique voulue.

La théorie psychanalytique dans le travail institutionnel n’a pu être un facteur de liaison, mais elle a souvent été utilisée comme un instrument de déliaison, ne favorisant pas uniquement des espaces de réflexion mais alimentant plutôt des rapports de pouvoir, des affrontements idéologiques, par des interprétations intempestives de l’inconscient.

Dans une institution, l’utilisation de l’outil théorique psychanalytique permet de définir un cadre de soins de la psychose. L’inconscient comme la théorie seront tus, sinon la psychanalyse viendra collaborer avec un fonctionnement institutionnel basé sur le non-sens où le fantasme est pris comme une réalité.

Le travail en psychiatrie est écrasant car il est douloureux de ne pas rêver. On ne dira jamais assez le combat que cela représente de pouvoir penser face à la psychose et la souffrance que cela impose à tout soignant. Le mouvement de psychothérapie institutionnelle a souhaité tout donner aux patients, face à une société vécue comme mauvaise et rejetante, ce qui a été un facteur de clivage. Le clivage bon/mauvais a favorisé une idéalisation massive excluant toute remise en cause. De plus, ce mécanisme a permis d’éluder la souffrance dans son sens dynamique et s’est pris au piège de l’idéalisation, engendrant une certaine passivité avec pour conséquence, une grande difficulté à concrétiser des projets thérapeutiques. Ce mode de fonctionnement est une réponse en miroir à la psychose qui ne demande que complétude et autarcie. La psychose demeurera toujours un révélateur de conflits de pouvoir.

Si l’institution veut prendre sens et inscrire le soin dans un projet thérapeutique (défini par l’équipe et le patient), elle ne doit pas tout donner, elle doit être manquante. Un idéal de soins doit toujours être flottant dans les pensées du collectif soignant. Si une équipe se préoccupe de satisfaire tous les besoins du patient, l’idéal est absent. Le patient ne peut se séparer d’un tel lieu, d’un tel soignant et seule la rupture aura droit de citer. Les soignants s’installent dans la réparation. L’idée de réparation répond à un fantasme totalisant ou la dépression, la culpabilité tiennent lieu de principe de fonctionnement.

C’est le tout ou rien et ce sera : « On n’y peut rien à la psychose ».

Une équipe a plus intérêt à réfléchir à ce qu’elle ne donne pas au patient. L’analyse du contre-transfert à l’égard du patient et de l’institution est un outil de travail bien précieux pour une équipe. Ceci lui fait éprouver sa capacité à s’engager dans un processus qui s’apparente au deuil et qui favorise la séparation et non le rejet ou l’exclusion.

Ce mouvement de psychothérapie institutionnelle, de par sa difficulté de théorisation du contre-transfert, a laissé apparaître pour les patients une durée d’hospitalisation proche du temps de l’Asile. Ce mouvement s’est trouvé dans une impasse où le fantasme d’éternité institutionnelle a favorisé le fantasme d’un pouvoir absolu du chef. Le mouvement d’anti-psychiatrie est venu interpeller l’institution, la remettre en cause dans la mesure où l’institution psychiatrique s’enlisait dans le déni, le clivage et l’idéalisation.

Il s’agit d’un mouvement politique qui s’étend à d’autres institutions et qui se veut une lutte contre toute forme d’aliénation; c’est le mal qu’il faut dénoncer à partir de l’ordre établi. La socialisation en est son mode d’expression. La famille, comme l’institution psychiatrique est appréhendée comme une micro-société qui participe non seulement à l’idéologie de la société, mais qui impose une idéologie au sujet.

Cette contestation de l’institution psychiatrique, comme de la famille va prendre une forme binaire qui va en se radicalisant. En effet, si la société représente le mal, le malade, lui est un incompris incarnant le bien.

- David Cooper voit la psychose comme un voyage jusqu’au bout de la folie qui conduirait finalement à la résurrection. Le discours de la folie doit être entendu et non réprimé par les institutions véhiculant le savoir médical.

- R.D. Laing affirme : « Les schizophrènes ont plus de choses à apprendre aux psychiatres sur le monde intérieur, que les psychiatres à leurs malades ». Pour lui la société est aliénante, d’où la nécessité de lui opposer une contre-culture qui déloge le malade d’une position de soumission et lui permet de devenir partie prenante de ses soins.

Ce mouvement fait partie d’un grand mouvement politique, où « l’interdit d’interdire » résume à lui tout seul ces années folles, sans limites, comme les nomme Michel Crozier. Ce courant d’idées foisonnantes et contradictoires a caractérisé cette révolution culturelle. Les institutions, les parents, la famille, le médical représentent le mal avec pour conséquence pour le malade plus de diagnostic, plus de médicaments, etc.

L’idée dominante est que la nécessité de soins à long terme conduit le patient à la chronicité. Il en résulte que les soignants ne sont plus là pour écouter les soignés mais comme référents aptes à recevoir le discours de la folie.

L’anti-psychiatrie, dans ses excès, est allée aux limites d’un monde paranoïaque où l’imaginaire a pris le pas sur le réel. Le déni de la maladie mentale en est l’aboutissement avec pour conséquence la négation de la souffrance. Cette négation s’est manifestée par un souci égalitaire entre soignants et soignés : « Nous avons tous à faire avec la folie ».

Ainsi l’anti-psychiatrie a érigé le discours du psychotique comme seule vérité amenant la prédominance de certains mécanismes de défense tels que : le déni, le clivage et l’idéalisation mettant ce mouvement dans une impasse.

Toutefois, ce mouvement qui a parfois évolué au bord du chaos, a été bien audacieux. Il n’en reste pas moins que la notion d’individualité, de liberté, de responsabilité du sujet comme sujet de sa parole a laissé une grande ouverture dans l’approche du psychotique. Ce mouvement a permis à la société de moins appréhender la folie, en la faisant passer dans le langage.

L’antipsychiatrie a nié paradoxalement la division du sujet et dans le même temps a mis en lumière le concept « de double lien ». Ce concept décrit les vœux contradictoires et psychotisants à travers lesquels la complexité du sujet apparaît comme inhérente à sa constitution et à sa socialisation. Ce concept a donc permis d’aborder la problématique de l’incestuel et de poser la question du culturel, c’est-à-dire d’un espace tiers.

L’abord du contre-transfert dans les institutions psychiatriques est devenu la clef de voûte de toute réflexion. L’étayage de tout travail en psychiatrie nécessite un langage commun. Il ne sera donc plus question de la parole du maître en référence au mythique, mais d’une parole commune référée à un tiers, au savoir : « le thérapeutique et le culturel ».

La psychanalyse est passée dans le domaine de la culture. Elle n’est donc plus le dénominateur commun comme dans la « psychothérapie institutionnelle », même si son utilisation a engendré bien des divisions, des confusions au niveau des fonctions et des places de chacun.

C’est un fait, la psychanalyse des psychotiques, de par le transfert massif qui s’impose, demande du temps, beaucoup de temps afin qu’un travail psychique puisse s’accomplir ouvrant sur des espaces de liberté, des solutions moins morbides, et permettant l’accès à l’universalité par des voies de plus en plus nombreuses grâce à une réalité vécue moins cruellement.

Toutefois, l’œuvre Freudienne, qui fait référence à la culture, permet d’aborder plus précisément la psychose. Cette partie de l’œuvre Freudienne n’a pu être suffisamment reconnue du temps de « La Psychothérapie institutionnelle ». Il est vrai que la psychose contraint le thérapeute à se dévoiler, à s’exposer au risque de révéler son impuissance. Ce risque là est toujours un facteur de rapport de pouvoir dans les équipes. Ces rapports de force rendent plus difficile le recours à l’articulation de l’individuel et du collectif comme le requiert le travail thérapeutique auprès des psychotiques.

Actuellement le thérapeutique s’étaye sur la contrainte d’un langage commun, articulé autour du champ social et du thérapeutique. La parole soignante sera donc le fruit d’une élaboration collective, à partir de la parole de chacun en référence à sa fonction, enrichie par ses formations personnelles et son individualité. L’interpellation d’un sujet dans sa fonction peut tout à fait le déstabiliser. Nous savons qu’un individu peut choisir inconsciemment de se laisser porter par la pensée confortable du maître, du groupe pour échapper à la souffrance d’une pensée individuelle rencontrant l’autre. Ceci fut un des écueils de la psychothérapie institutionnelle.

Aussi les soignants doivent être encouragés, plus que jamais, dans la théorisation de leur pratique. Ceci dans l’intention de continuer à soigner la personne malade dans les nouvelles structures. C’est bien par un lien institutionnel et thérapeutique que les psychotiques peuvent aborder le lien social (par exemple : l’accompagnement des patients dans les appartements associatifs, dans les activités au sein de la cité etc…) sinon l’exclusion du malade par la société n’est pas loin.

Le secteur est donc passé à autre chose. Face à l’illimité, à la confusion de la psychose, des techniques vont médiatiser les relations et préserver le psychotique. À la violence interprétative, au clivage, au déni, peuvent succéder les contraintes d’un contrat « de sujet à sujet ». Il n’est donc plus question de protocole de soins, mais de contrat. Le contrat a une fonction plus active et surtout met en jeu la réciprocité.

P.C. Racamier a proposé des soins institutionnels de la psychose à partir des médiateurs utilisés en groupe : « Les objets de médiation gardent leur existence propre dans le soin institutionnel et cette existence propre ne doit pas leur être déniée. À l’inverse de la situation psychanalytique, où aucun objet ne doit conserver d’existence propre, tout dans une situation institutionnelle doit garder son caractère de réalité tangible ». [2]

Le recours à un médiateur est nécessaire lorsque les deux parties ne peuvent pas trouver de terrain d’entente. Le médiateur est un être, un objet qui parle les deux langues ou plus précisément qui fait partie de la réalité pensable du monde des deux parties. Il faut que sa valeur soit reconnue et respectée par les deux entités.

Le médiateur intervient lorsqu’une relation duelle est devenue intolérable, lorsqu’un conflit atteint un tel paroxysme qu’il n’y a plus d’autres issues que la destruction d’une partie par l’autre, avec toute l’angoisse inhérente à une telle haine. Même s’il est vrai que la haine fait partie intégrante de l’humain, il n’en est pas moins vrai que ce qui caractérise l’humain c’est le langage, la parole. Le médiateur viendra en tiers réhumaniser les relations, remettre chaque chose ou chaquepartie à sa place, accepter la satisfaction différée, confronter chaque partenaire à la castration, etc…

Tout dans une institution psychiatrique doit être médiateur, c’est-à-dire privilégier les relations humaines. Toutefois, un médiateur n’est pas thérapeutique en soit, il ne peut le devenir qu’à partir d’un cadre, d’un projet, d’une théorie, en l’occurrence celle de la psychose.

C’est bien autour de la question du contrat en référence à l’Autre que soignants et patients vont se rencontrer. Ainsi les soignants, en proposant, par exemple des activités thérapeutiques en tant que médiateur, seraient en position de petits autres, de semblables, mais inscrits dans un ordre symbolique, référés à l’institution, en d’autres termes responsables et garants de par leur fonction, des soins donnés aux patients. Toutefois, ils reconnaissent leur propre castration et se situent dans la passation du pouvoir. Ainsi, le médiateur permet un travail sur l’altérité en favorisant l’identification, le refoulement et la castration.

Si le chef, référé au mythique, est mort, c’est au prix, de la responsabilisation de chaque membre d’une équipe où chacun devient un sujet responsable de sa parole adressée à l’autre. Pour ce faire, il doit avoir suffisamment intégré : savoir/culture/thérapeutique.

Mais qui peut garantir, que dans une rencontre avec l’autre, il n’y ait pas certains avatars favorisant le surgissement de l’inconscient et dévoilant « la folie privée ». Comme il n’y a plus de lieu pour traiter les conflits, les équipes soignantes sont condamnées à être consensuelles.

La reconnaissance du médiateur conduit l’institution psychiatrique au plus près d’un travail qui lie le corps et la psyché et qui met chaque intervenant à sa place, rien qu’à sa place. Cette évolution dans les méthodes de travail ne contribue-t-elle pas instaurer plus de démocratie ?

Or ce travail, de par sa forme d’exigence, confronte le faire et le dire et balaie certaines utopies, telles que les réconciliations triomphantes ou les différents féroces avec l’idéalisation de la haine… Une des exigences de ce travail repose sur l’élaboration et le renoncement aux instincts.

En celà, le médiateur métaphorise la dualité et œuvre pour une harmonisation du sujet avec lui-même de telle sorte que la folie se parle au-delà des clivages et des divisions.

Le médiateur représente le paradigme du lien social en reliant le corps à la psyché, en faisant translater la perception, le ressenti, les éprouvés corporels en un travail psychique d’élaboration ouvrant à la singularité de l’être, à l’universel. En celà, il déloge le langage de la passion de sa position solipciste, le contraignant à un langage commun empreint de castration : un autre se réfère à un autre… par l’intermédiaire du médiateur. Le médiateur vient donc signifier un extérieur et pose la notion de réalité comme indissociable du discours donné par le modèle. Ce point d’appui, élément intégrateur et unificateur des pulsions, fait coïncider l’autre, l’objet, dans son rapport au monde, à l’universel.

Le médiateur étaye l’individu dans son autonomie et sa rencontre avec l’autre. Il fait circuler les conflits inhérents à la logique du processus de secondarisation : rapport de domination entre les sexes, les générations, les individus. En d’autres termes, le médiateur en posant l’articulation de l’ontogénèse et de la phylogénèse relance les capacités identificatoires de l’un comme de l’autre par la remise en cause qu’il induit. De fait, il impose une blessure à l’autosuffisance de par la circulation des pouvoirs, en passant du même à l’autre, du rapport de domination à celui d’alliance, à l’interdépendance.

Est-ce trop demander à l’humain ? Cette forme de travail ne revendique-t-elle pas l’impossible, en postulant la réconciliation du sujet avec lui-même et sa capacité à vivre les conflits, en d’autres termes à vivre le pouvoir et accepter un processus de deuil.

L’hôpital psychiatrique se déplace sur le lieu de la communauté civile. Cette évolution semble parfois d’avantage guidée par des donnés économiques plus que thérapeutiques. Le risque de ce phénomène de « désinstitutionnalisation » ne peut-il contribuer à une méconnaissance de la folie ?

L’institution psychiatrique travaille en réseau avec d’autres lieux gérés par des associations, des municipalités, etc… Ce travail en réseau répond à des données plus pratiques, plus utilitaires ne demandant pas beaucoup d’élaboration.

Le réseau, issu de la communauté, marque un profond changement culturel. Il se situe dans une logique égalitaire et une politique d’économie et de gestion. Il place la Culture comme référent et garant de la logique de santé.

Dans le travail en réseau, le conflit psychique n’est plus en question, mais l’être social est au centre de cette organisation. Le financier en est généralement responsable et les différents partenaires interviennent et s’entendent autour d’un projet commun.

Ainsi le réseau se veut le pourfendeur des impasses et des dérives de l’institution psychiatrique, où au flou il oppose la transparence, la traçabilité; à la hiérarchie, l’autonomie de tous les partenaires. Le réseau, en tant qu’organisation extérieure à l’hôpital, lutte contre l’aliénation par la désinstitutionnalisation, la déshospitalisation. Son projet est de maintenir et de faciliter la réintégration du patient au sein de la société. Pour cela la communauté doit posséder connaissances et savoir, en l’occurrence ici celui sur la folie. Ce savoir lui permet, non seulement d’être un interlocuteur à part entière, mais de devenir une communauté éclairée et humanisante inscrite dans les liens sociaux.

Paradoxalement à la complexité des liens sociaux et celle du sujet, demandant temps et espace, vient s’opposer une logique de pensée simplificatrice, rapide, perdant toute forme de nuances et plus proche du binaire.

Le réseau situe son intervention au plus près du besoin. Il n’a pas pour vocation de faire translater le besoin en demande. Il apparaît comme le reflet de la société de consommation.

Il ne s’agit donc plus d’une pensée institutionnelle fondée sur la psychanalyse, le conflit psychique, l’inter-relationnel, le refoulement et la castration; mais d’une pensée plus pragmatique fondée sur un clivage défensif où l’objet n’est reconnu que pour son apport narcissique. Il va donc apporter au sujet ce qui lui manque au regard de son idéal, l’objectif étant la complétude et non la complémentarité. Ainsi les différences sont déniées à l’objet, favorisant des rapports indifférenciés, où un objet peut en remplacer un autre.

Alors le désir aboutit en besoin avec pour conséquence le déploiement de l’illusion de toute puissance narcissique qui n’a d’égal que le rejet. Ainsi le travail en réseau, émanation de la société, nous amène à appréhender un mode de pensée pragmatique et rationnel qui tend à instaurer la relation sur un mode plus superficiel, comme s’il n’y avait que peu de choses à attendre du côté de la subjectivité, en d’autres termes du champ de l’expérience, du conflit sexuel, du désir.

L’accélération de la modernité, l’affluence de nouvelles valeurs, connaissances et règles sociales confrontent le sujet à une impasse. Pour assimiler ces nouvelles données, ne reste-t-il comme seule possibilité que de les simplifier, les globaliser ou de s’en servir selon son intérêt. La modernité amène à la fois un progrès indéniable et propulse aussi le sujet dans des regressions psychiques, tant la blessure narcissique est grande de ne pouvoir maîtriser, dominer tous ces changements.

Depuis une dizaine d’années, l’institution psychiatrique n’est plus centrée autour des préoccupations de la psychose mais des pathologies du narcissisme, des troubles identitaires graves, des dépressions et des pathologies du travail. Ces pathologies du « mal-être » ouvrent la voie à un champ clinique plus large mais diluent la folie dans le social. Il n’y a plus d’intérêt pour le discours insurrectionnel de la folie ni pour cette néo-réalité. Ceci se fait au profit des maladies de l’être qui ne peut s’adapter à un monde consensuel.

La laïcité a fait apparaître d’autres dieux : celui de la science qui trouvera une molécule guérissant la psychose et celui de l’argent dont le pouvoir rationnaliste, pragmatique ne semble actuellement guère compatible avec une recherche fragile et incertaine sur la folie humaine. La dimension d’incertitude est une donnée humaine particulièrement importante dans la folie.

Le mouvement de Psychothérapie institutionnelle a offert un lieu de mémoire et d’historisation pour le sujet. Les autres mouvements ont œuvré dans la continuité d’une meilleure connaissance de la folie et de son apport nécessaire à tout fonctionnement d’une société dans la dialectique d’un pouvoir et d’un contre-pouvoir. Le passage d’un lien thérapeutique à un lien social par le travail en réseau serait donc du côté de la circulation des pouvoirs.

La folie rejoint la communauté « ordinaire ». Cette communauté saura-t-elle résister à la pensée normative, modélisante, pour accueillir la folie et lui offrir des espaces de réflexion.

Sinon la société – de par un mode de pensée pragmatique où les mots devenus lourds par l’effet de leur condensation et par la perte d’une partie d’eux-mêmes : l’ambiguïté, la poésie, l’humour, l’insensé – érigera des murs d’indifférences à l’étrangeté. Le fou ne sera plus reconnu comme un interlocuteur mais laissé dans un social sans liens.

Nous ne pouvons que souhaiter que l’énigme de la folie, porteuse « de la fin et du commencement de l’homme » demeure une préoccupation essentielle de l’humain; ceci dans l’intention que ce questionnement continue à se transmettre : qu’en est-il du phénomène de la folie ? qu’en est-il de l’humanisation du sujet ? pour que perdure le désir de connaissance et de reconnaissance de la nature humaine.