Le champ clinique et thérapeutique sur lequel je m’appuierai – en tant que responsable d’une Unité de Soins Ambulatoires principalement destinée à des schizophrènes adultes – sera celui du travail institutionnel considéré dans son ensemble comme préalable à l’émergence d’une relation psychothérapique individuelle.

Historiquement nous pourrions d’ailleurs distinguer dans le corpus freudien plusieurs niveaux. Dans les premiers écrits, clinico-théorico-pratiques, Freud est conjointement et indissociablement travaillé par deux questions : affiner la clinique des névroses [2] et mettre au point une méthode thérapeutique. Avec le « cas » Schreber nous sortons du cadre thérapeutique pour celui de la psychanalyse appliquée et on ne rappellera jamais assez que le président ne s’est jamais allongé sur le divan de Freud. De fait Freud a rarement eu de contacts thérapeutiques directs avec des patients psychotiques avérés contrairement à ses contemporains psychiatres, Jung ou Binswanger par exemple. Historiquement, avec les psychoses, l’abord analytique procède d’une disjonction entre la clinique et la méthode thérapeutique et les conceptions de Freud sur le fonctionnement mental des psychotiques sont en quelque sorte en avance sur sa théorie de la pratique.

Nous pourrions dès lors lever une certaine confusion entre la continuité des processus psychiques et la continuité des variations techniques. La continuité freudienne se situe entre la psychopathologie de la vie quotidienne (acte manqué, lapsus), le rêve et le symptôme, y compris le délire. Le délire effectivement contient une part de vérité, mais on rencontre peu de psychanalystes qui interprètent le délire ou l’automatisme mental comme un rêve, sauf à se figer dans une relation de fascination spéculaire entre machine à délirer et machine à interpréter. Continuité des processus n’implique pas ipso facto continuité des méthodes.

Si donc pendant des décennies, l’idée a prévalu que les schizophrènes restaient indifférents, incapables de transfert, les analystes ont fini par constater qu’au contraire les investissements à leur endroit étaient massifs, exigeants, incontrôlables tout en dénonçant comme le fait E. Kestemberg la confusion entre transfert et investissement. Ainsi, l’externalisation – et non plus le déplacement – et les investissements dispersés autant sur des personnes que sur des objets ou des lieux, conduisirent à proposer la notion de « transfert dissocié, éclaté ou multi-référencié » avec Oury, de « transfert psychotique », « transfert délirant », voire de « psychose de transfert » avec Rosenfeld, Searles ou Bion. «Dans le transfert délirant, il n’existe ni de « figure de », ni de « comme si ». Pour le patient, l’analyste est de manière absolue… » écrit Fédida en préface de « L’effort pour rendre l’autre fou [3] ».

Or, cette extension du concept de transfert risque de conduire, malgré des oppositions fondamentales, à transposer dans le champ de la schizophrénie un modèle technique élaboré dans le champ de la psychanalyse des névroses. Ainsi, l’opposition entre l’inaccessibilité des psychotiques au transfert et la quasi mise à nu d’un inconscient «saisissable», n’est que partiellement résolue par la notion de transfert psychotique, et l’abord de la schizophrénie par la psychanalyse oblige à en repenser radicalement les concepts. Car, bien avant le transfert ce sont les conditions mêmes de possibilité d’un travail en commun qu’il conviendrait de mettre en place en prenant en compte cette prémisse fondamentale : la non-évidence a priori du cadre.

Ces investissements pulsionnels massifs, cette poussée de l’inconscient, ne peuvent se travailler sans s’adosser à un arrière plan sans cesse à travailler lui aussi. Ceci nous renvoie à la distinction établie par Winnicott entre relation au ça et relation au moi, c’est-à-dire entre les « deux mères », la mère environnement et la mère objet. La construction du cadre participe de la construction de cet écart entre la mère symbolique qui offre le sein et le sein objet de la pulsion. Elle se réfère aussi aux deux paradoxes fondamentaux : l’objet doit être trouvé pour être créé et créé pour être trouvé, le fondement de la capacité d’être seul est l’expérience d’être seul en présence de quelqu’un. Dans les deux cas, la réalité externe est indispensable au développement de cette aire d’illusion d’expérience de la réalité intérieure et de la continuité d’existence. Le sentiment de familiarité avec la réalité intérieure autant qu’avec le monde extérieur, ce sentiment d’évidence est en réalité le fruit de ces paradoxes. Mais, comme le rappelle Cahn à la suite de Winnicott, il n’en demeure plus trace chez le névrosé, ou fort peu. Le cadre de la cure – et son silence – en constitue la seule expression. Et la situation analytique instaurée par Freud suppose acquise cette situation primitive. Dès lors, bien plus que le transfert, c’est bien le cadre comme évidence minimale partagée, acceptée et investie autant dans sa dimension psychique interne que dans sa matérialité qui est interrogé par le schizophrène. La question n’est pas celle du meilleur cadre technique à proposer mais, en deçà, celle de la non-évidence de base de tous les cadres proposés. Dans les premières semaines d’ouverture de l’Unité de Soins Ambulatoires un jeune schizophrène avait pris l’habitude, non seulement de ne pas venir plusieurs jours par semaine, mais encore d’inviter chez lui trois ou quatre autres patients pour passer la journée. Bien plus, il venait les chercher dans le service, les kidnappant dans sa voiture sous notre nez !». L’absence délibérée d’idée bien assurée sur ce que devait être le « bon » fonctionnement d’une unité de jour, nous a permis de laisser en suspens la question « comment les faire venir ? » pour nous atteler à la question « pourquoi les faire venir ? » Notre seule certitude concernait l’inopportunité d’interpréter uniquement les choses en termes de passage à l’acte, d’acting-out, de transgression ou d’attaque contre le cadre. Comment, en effet, attaquer le cadre avant qu’il ne soit reconnu comme tel ? Reste le symptôme dont on ne peut faire l’économie comme support de la transaction.

Seul le patient peut travailler contre lui-même à sa propre désaliénation, le désir de guérir du thérapeute risquant de travailler en contre. Mais le désir de guérir, de soulager ou de changer, la furor sanandi qui agaçait tant Freud chez Ferenczi, et qui n’est peut-être pas forcément l’obscur objet de la seule vocation médicale, est particulièrement sollicité avec les psychotiques et bien souvent au prorata de l’absence de plainte subjective.

Finalement, c’est bien l’inconscient que Freud croyait saisir chez les schizophrènes, mais un inconscient qui n’appartiendrait à personne faute d’avoir trouvé place dans le secret d’une intimité psychique du fait de «l’extradition dans l’espace extrapsychique des représentations pulsionnelles [4] ». Que nous le formulions en termes de pare-excitation ou d’écran du rêve avec Racamier et Pasche, ou en termes de rêverie maternelle et de préconscient auxiliaire avec Bion et Hochmann, que nous suivions Oury dans ses recherches d’un « espace de transfert » ou Pankow dans son travail de structuration spatiale de l’image du corps, sans vouloir collaber l’originalité de ces différentes perspectives, il nous semble qu’elles convergent vers une question commune : celle de l’organisation topique du travail psychique avec les schizophrènes. Comment organiser un lieu de cure qui tienne compte d’un transfert éclaté, comment organiser un cadre psychique, c’est-à-dire un lieu psychique tiers de dépôt et d’immobilisation du magma prétransférentiel éclaté, disséminé et déposé sur les membres ou les objets inanimés de l’institution, lieu antifusionnel d’étayage de la fonction symbolique ? Dans nombre de cas, ce long travail de construction d’un cadre psychique et de sédimentation dans le temps – car espace et temps sont indissolublement liés [5] – constituera l’essentiel du travail institutionnel au sens large, articulation souple, vivante et non étanche entre soignants, psychiatres et psychothérapeutes. De plus une part importante du travail répétitif commencera par la mise en latence, la rétention voire au mieux l’élaboration du désir de guérir des soignants qui permettent de dégager le creuset d’une position de retrait et d’accueil, hors du cadre strict de la cure. Mais prendre soin d’accueillir et de construire les conditions d’un travail possible ce n’est pas pour autant ménager le patient, éviter de faire souffrir ou de rajouter du trauma. C’est avant tout savoir reconnaître, nommer et poser nos conditions basales de travail en tant qu’elles sont nos conditions et non pas seulement le fruit désintéressé de nos bonnes intentions à son égard.

La seule alternance temporelle imposée par le rythme de fonctionnement ne suffit pas, en elle-même, à ouvrir l’accès à la séparation et à la dimension symbolique de l’absence, même si elle y contribue largement du côté des soignants. Ce n’est pas le seul va et vient de la bobine qui suffit à instaurer la symbolisation de la séparation, mais la continuité psychique du joueur qui en maîtrise l’alternance. Et puis, le temps ne peut séparer ce qui n’a pas été uni. La séparation se trame sur fond de rencontre, la rencontre ne se décrète pas de la seule coprésence physique et n’advient parfois jamais. En deça, il n’y a qu’une succession immédiate et sans cesse renouvelée de fusion-rupture, mort-naissance, jour-nuit. La portée symbolique de l’opposition binaire jour-nuit se trame dans la continuité des variations infinies de l’aurore et du crépuscule, temps d’effacement progressif de l’un vers l’autre. C’est quand la mère retire le sein au moment où le bébé n’en veut plus qu’elle est vraiment mère, nous dit Winnicott.

Comment construire ce temps de l’effacement attentif dans la coprésence réelle ou potentielle, à ne pas confondre, avec le temps du désinvestissement ou du repli narcissique ? Mais comment cohabiter face au vertige des « temps morts » sans chercher de part et d’autre à en colmater la béance ? Tramer un temps troué, pouvoir, sur le temps de travail, se retirer pour une mise en pensée – qui ne signifie pas forcément pensée juste – comme temps de mise à distance, de latence, de transformation, déprise progressive du corps à corps pulsionnel parfois très adhésif. La nécessité implacable de toujours mettre en travail, refaire, non pas dans la répétition stéréotypée mais dans la recherche du détail infime sur lequel s’accrocher pour pouvoir continuer.

Comment entendre la demande manifeste le plus souvent formulée – quand il y en a une – de « passer le temps », s’occuper ? Comment, tout à la fois respecter, jouer et se jouer ensemble de ce projet occupationnel initial tout en ne collant pas totalement à cette position ? Car, à attendre la demande des patients et à traquer leurs motivations les unités à temps partiel resteraient vides. Mais les entretiens d’admission ne constituent pas un saut d’obstacle à l’occasion desquels les patients auraient à décliner leur conformité à notre structure et leur adhésion à un programme. C’est plutôt une tentative de dramatisation, de psychodramatisation collective d’une rencontre possible. Pour combien de patients avons-nous le sentiment, même après plusieurs mois, qu’ils ne sont pas encore « entrés », non pas en termes de quantité de temps de présence réelle mais en termes de rencontre ? Et combien restons-nous circonspects devant ces « retours en force » assortis du projet de participer tous les jours à tous les ateliers et suivis, quelques jours ou quelques semaines après, d’une longue « disparition ». Est-ce pour autant un jeu de cache-cache, prémisse du Fort-Da ? Rien n’est moins sûr. Mais comment les attendre, sans les oublier, et rester potentiellement disponible sans investir à l’excès leur retour ou leur présence.

Au retour des vacances d’été, Sébastien serre en souriant la main de chacun d’entre nous et vient s’asseoir tranquillement; il se sent « tout drôle de se retrouver ici »; il évoque alors comment il était à son arrivée, il y a deux ans, « avec sa parano » et mime la tête baissée sur la poitrine, les épaules voutées, le regard fuyant, les tremblements… L’historicisation commence tout simplement par une affaire de conjugaison, du présent à l’imparfait, du hic et nunc au récit. C’est aussi la subjectivation après-coup de la souffrance. Là encore, la continuité des processus psychiques n’est pas strictement superposable à la prétendue continuité entre normal et pathologique laquelle met en jeu, comme l’a particulièrement montré Canguilhem, deux champs de référence qui ne se recoupent pas :

À partir d’une clinique psychiatrique objectivante mais souvent nécessaire s’ébauche la reconnaissance de la pathologie c’est-à-dire de la souffrance. De la méconnaissance à la reconnaissance, n’est ce pas à travers ce mouvement que la proposition de soins peut se transformer en appropriation ?

Mais cette historicisation se construit, de part et d’autre, sur des renoncements et des deuils – renoncement à des positions mégalomaniaques, deuil d’un délire, abandon de relations d’emprise, côté patient – renoncement au désir de guérir, côté soignant. Elle s’accompagne de bouffées de nostalgie parfois terrible (nostalgie d’un délire Christique par exemple) bouffées de non-être, non pas moments suicidaires, désir de mort, mais aspiration à un repos pulsionnel transitoire.

Ainsi, ce temps premier, temps collectif de fonctionnement de l’Unité de Soins Ambulatoires est bien le temps des soignants, leur temps de disponibilité thérapeutique, pré-cadre imposé aux patients. Il pourrait servir de support à la greffe de temps, de rythmes et de relations aussi différenciés et personnalisés qu’il y a de patients, la difficulté majeure – mais aussi l’essentiel du travail – étant de moduler sans cesse l’adaptation collective et individuelle des soignants aux patients, et non l’inverse. Les processus flottants développés dans ce magma indifférencié, pourront, éventuellement – ou jamais – sédimenter en cadre d’une relation psychothérapique individuelle, appropriation d’un temps subjectif-partagé à travers une parole historicisée et non pas collage, sans cesse renouvelé à l’instantaneité d’un temps prédécoupé. Reste la force du temps privé, celui de la réalité psychique des patients et l’atemporalité de l’inconscient.

Mais l’accès à une temporalité subjective est indissociable de la constitution d’un espace psychique privé, intime, dont la construction, elle aussi, s’appuie sur un collectif qui n’est pas seulement le garant des convenances sociales – même si cette dimension n’est pas négligeable.

3- 2) Groupe de parole ou d’avant-la-parole : je m’appuierai très schématiquement sur la fonction d’un groupe de parole patients/soignants dont j’ai animé pendant plusieurs années les trois séances hebdomadaires.

Le silence et le retrait relatif des soignants dans le groupe leur permettaient « de souffler ». Empêtrés qu’ils étaient dans l’immédiateté des relations quotidiennes, c’était pour eux une occasion invariablement répétée trois fois par semaine, d’être à côté des patients, attentifs à leur parole, sans en être la cible exclusive. Il ne s’agissait pas là d’un répit pris entre eux dans le retrait d’un moment et d’un espace propre. S’ils « soufflaient » c’était aussi auprès des patients et surtout en présence d’un témoin représenté autant par le médecin responsable que par le groupe dans son ensemble ou à travers chaque participant – soignant ou patient – chacun tour à tour fonctionnant comme tiers réel de l’autre. Bien en deçà de l’éventuelle valeur médiatrice de la parole, c’est le groupe lui-même, dans sa présence physique, qui exerçait cette fonction de séparation, de « garde-fou » contre les aspirations narcissiques. À ce niveau d’ailleurs, les échanges de regard entre les soignants, dont nous reparlions dans l’après-coup, venaient en quelque sorte signer l’existence d’un premier espace d’altérité.

Le deuxième espace était celui de l’après coup immédiat de la séance. En dehors du compte rendu et de la prise de notes, c’était le temps et le lieu de l’échange spontané à propos des patients : «Ton Yves exagère, il n’a pas arrêté de couper la parole à Carole », « Tu as vu comme Luc était attentif, il avait l’air de dormir, mais il n’en a pas raté une », etc. Il nous semble que ces rencontres entre soignants valaient autant par l’épaisseur des échanges affectifs qui s’y déroulaient à propos des patients que par la détoxification, rétention et transformation entre soignants de cette charge affective.

Quant au troisième espace, celui du groupe bimensuel de supervision, il était peut-être un peu plus symbolique que réel.

Il nous est apparu que contrairement à l’hypothèse de départ – « reprendre » dans le groupe entre soignants et patients les émergences pulsionnelles brutes, les attaques ou les mouvements d’investissement massif auxquels les soignants sont directement exposés dans l’immédiateté de leurs relations quotidiennes aux patients – ces émergences, de façon générale sont restées au dehors du groupe de parole. Par contre, à travers ces différents espaces-temps, ayant chacun leurs propres règles de fonctionnement, s’effectuait un lent travail de ce que Hochmann a appelé « la mise en latence du sens ». Loin de se redoubler dans une redondance mortifère, ces espaces offraient peut être une préfiguration topique d’un préconscient auxiliaire. Cet aspect nous paraît tout à fait spécifique du travail institutionnel comme travail préparatoire à la constitution d’un espace psychique privé et donc à la naissance possible d’une parole.

Par delà ses règles de fonctionnement, ce groupe s’est constitué non pas comme un lieu privilégié d’émergence de la parole mais bien plutôt comme une sorte de cadre interne, espace tampon, véritable endosquelette du tissu institutionnel : bien plus qu’un groupe de parole ou une psychothérapie de groupe, il s’agissait d’un groupe d’avant-la-parole.

Ainsi, l’assimilation du temps de jour et de l’organisation de son pré-cadre temporo-spatial au cadre psychothérapique, fait l’économie des préliminaires, et nous apparaît comme une confusion voire un simulacre, tendant à brûler les étapes. Le passage de la dyade relationnelle exclusive dont tout tiers est exclu à l’émergence d’un couple thérapeutique ne peut, le plus souvent, que s’adosser à l’élaboration vivante, à la construction sans cesse en travail et à l’investissement mutuels du quotidien institutionnel comme cadre psychique et matériel.