Nem as traduções nem as edições são uniformes. As mais completas edições atuais apresentam os cinquenta e um capítulos publicados na 1 edição de 1700 acrescentados do « suplemento » de mais doze, da considerada edição definitiva de 1713, cada um deles dedicado a uma profissão ou a um grupo de profissões [2]. Assim, praticamente toda a atividade produtiva da cidade de Modena nos fins do século xvii que, em geral, correspondia a da Itália setentrional, é representada. Cada capítulo tem a mesma estrutura : começa por uma descrição da tecnologia, seguida pelo exame clínico do trabalhador. Em seguida, traz referências bibliográficas sobre o assunto e faz uma discussão da terapia. Termina com propostas de normas de vida e de trabalho, particulares e gerais.

É indiscutível o valor histórico da obra. Para os estudiosos do trabalho, traz informações preciosas sobre como e em que condições eram realizadas as principais atividades produtivas da época. É por isso que foi citada tanto por Adam Smith quanto por Karl Marx. Para os estudiosos da medicina, apresenta o pensamento de uma figura de destaque. Quando publicou o livro, Bernardino Ramazzini acabava de ser convidado a exercer uma das cátedras de Medicina na famosa e prestigiada Universidade de Pádova, de Copérnico e Galileu Galilei. Tinha 67 anos e uma história cheia de realizações : formado em filosofia e medicina em Parma, já tinha exercido por mais de quarenta anos a prática médica, cuidando de nobres e príncipes, exercido por dezoito anos a cátedra de medicina na Universidade de Modena, polemizado com outros colegas, escrito poemas e numerosos textos científicos [3].

Mas além do valor histórico, a obra contém elementos de extrema atualidade. Algumas das profissões descritas ainda existem e os trabalhadores que as exercem sofrem dos mesmos transtornos que os seus antigos colegas modenenses. Além disso, a estrutura dos capítulos é criativa, didática e de fácil leitura. Mas o que é mais interessante é a atualidade das críticas que Ramazzini fazia a seus colegas médicos. Escrevia ele na introdução do livro : « O médico que é chamado a curar um trabalhador não deve, como faz habitualmente, tomar-lhe imediatamente o pulso, sem antes informar-se de suas condições ; nem deve sentenciar sobre o que fazer, apressadamente : como faz o juiz, o médico deve sentar-se, até num banco, quando não encontrar uma cadeira dourada como na casa dos ricos. Deve falar afavelmente com o doente e saber decidir quando é necessário darlhe um conselho ou apenas ter uma atitude de compreensão e de piedade ».

Com quanta propriedade esta crítica de Ramazzini ao comportamento dos médicos diante de pacientes trabalhadores se aplica hoje ! Aliás, ele vai além ao afirmar que « não se sentiu diminuído quando entrava nas mais modestas oficinas, para observar as características do trabalho manual » dos trabalhadores de quem cuidava.

Mas suas críticas não se limitavam ao comportamento ideológico ou moral dos médicos : colocavam em questão a própria eficácia de sua conduta. Dizia ele : « Muitas são as perguntas que o médico deve fazer ao doente ou a seus acompanhantes. Hipócrates, no seu De Affectionibus, diz : « quando estiveres frente a um doente deves perguntar-lhe do que sofre, qual o motivo, há quantos dias, se evacua e o que come ». A todas estas perguntas deve acrescentar uma outra : « Quam artem exerceas ? » (« que trabalho faz ? »). Quando o doente pertence ao povo, esta pergunta é importante, até necessária, quanto mais não seja para especificar a causa da sua doença. Mas, na prática, raramente o médico a faz. Mesmo quando, por um motivo qualquer, tem conhecimento do tipo de trabalho realizado pelo doente, o médico não o leva em conta, comprometendo assim a eficácia da cura. »

A meu ver, esta é a lição mais importante de Ramazzini : ao ignorar o trabalho de seus pacientes, o médico não consegue curá-lo, ou seja, tem a sua prática comprometida. Daí a importância decisiva de incorporar, na anamnese, a sua famosa pergunta : « Que trabalho faz ? »

Todos os que trabalham neste vasto e pouco limitado campo que é o do estudo das relações entre doenças e trabalho sabem que as críticas e os conselhos de Ramazzini permanecem válidos. Por isso, a comemoração dos 300 anos de De morbis artificum diatriba é um bom convite para ler ou reler seu livro. Mas pode também ser um convite para refletir sobre o que ele dizia e, sobretudo, sobre o porquê de, em nossos dias, a pergunta « quam artem exerceas » ainda não estar incorporada na prática médica. Para abrir esta reflexão, proponho três pistas.

Uma primeira pista : a pergunta não é feita porque não foi ensinada aos médicos. E não foi ensinada porque, no desenvolvimento da medicina, a categoria produção, própria do mundo do trabalho, foi sempre preterida pela categoria consumo, própria do mundo da reprodução. Seja na prática da saúde pública, seja na prática da medicina individual, o que se procura são relações entre itens de consumo (ou não consumo) e determinadas doenças ou sintomas de doenças. Assim é que nas anamneses individuais ou nos inquéritos de populações, abundam questões sobre o consumo individual de bens (alimentar, de bebidas alcoólicas, de cigarros), ou o consumo de serviços de estratos de população, em geral agrupados por nível de renda e, portanto, também relacionados com a possibilidade de consumo. A pergunta norteadora é muito mais « o que você tem » (ou não tem) do que « o que você faz » (ou não faz). E mesmo quando se preocupa com o fazer dos indvíduos, se pensa num fazer extra- trabalho : hábitos de lazer, hábitos familiares ou, no máximo, hábitos sociais.

Um outro tipo de abordagem diz respeito ao « enclausuramento » do estudo das relações entre trabalho e doenças dentro de disciplinas especializadas (do ponto de vista acadêmico) e de instituições específicas (do ponto de vista prático). O modelo que se segue é o de que o estudo das relações entre doenças e trabalho é uma especialidade da medicina (aliás, uma das mais marginais, a se considerar o tempo a ela dedicada nos cursos médicos) e não uma disciplina de caráter geral, difusa por toda a prática médica. Este modelo é coerente não só com o que já falamos como também com o mercado de trabalho. A « medicina do trabalho » atual forma médicos para atuarem num quadro institucional bem estrito : dentro das empresas (o maior contingente) ou dentro de organismos governamentais de fiscalização e controle.

Dentro das empresas, a medicina do trabalho existe por força de constrangimentos, geralmente impostos por legislações. Não é uma escolha das empresas. Como mal necessário, o comportamento das empresas passa a ser o de tirar o máximo de proveito deste constrangimento ou, pelo menos, não ser muito prejudicado por ele. Assim, a prática dos médicos é limitada, quando não totalmente desviada : em vez de ser uma prática de promoção a saúde torna-se uma prática de seleção de mão de obra ou uma atividade burocrática. A mesma opacidade sobre o que acontece com os trabalhadores dentro das empresas- que são as instituições mais fechadas e protegidas dos olhos públicos- é a opacidade da prática da medicina do trabalho. Nos órgãos governamentais, por força das mesmas injunções legais, a prática do médicos do trabalho torna-se muito mais disciplinadora e fiscalizadora do que propriamente uma prática clínica ou prevencionista.

Finalmente, a terceira pista. A pergunta « o que você faz no seu trabalho ? » é uma pergunta difícil, tanto para o médico que a faz quanto para o paciente que a responde.

Por parte do médico, ela pressupõe disponibilidade- de espírito e de tempo- para ouvir e compreender o paciente (a não ser quando é feita burocraticamente, apenas para preencher campos de formulários). Nenhuma destas qualidades é estimulada ou mesmo prezada atualmente na prática médica, invadida por critérios de produtividade (como qualque atividade industrial), atordoada pelos avanços tecnológicos disponíveis e enfeitiçada por modelos científicos de causalidade simples e soluções rápidas. Por parte do paciente, a pergunta é difícil de ser respondida e pode provocar respostas tão genéricas que não contribuam muito para o esclarecimento da questão.

É apenas quando se instaura um verdadeiro diálogo entre médico e paciente que a questão pode começar a ser respondida e adquirir algum sentido. Este diálogo, porém, é difícil. Além das limitações de tempo, pressupõe uma relação de confiança mútua, o que não é comum nem por parte do médico nem do paciente. Pressupõe em seguida um « roteiro » de perguntas, que depende do modelo mental e ideológico que o médico tem a respeito da influência do trabalho na doença. Este modelo é, em geral, o de « fatores de risco », que privilegia muito mais o ambiente físico do trabalho do que a atividade exercida pelo trabalhador. E mesmo quando o médico tem desejos e vontade de conhecer o mundo do trabalho do paciente, e examinar a sua atividade rotineira, vai encontrar grandes dificuldades : trata-se de um mundo complexo e desconhecido, apresentado pelo paciente através de uma língua específica, que necessita de tradução e interpretação. A não ser em casos muito específicos, relacionados, por exemplo, com a exposição a um determinado composto químico cuja toxicidade é também conhecida, as relações entre trabalho e doença não são imediatas e diretas, mas mediadas, com muitos elos intermediários.

Há muitas outras reflexões a se fazer em torno da questão do por quê o « Quam artem exerceas ? » permanecer longe da prática médica atual e este artigo é, de certa forma, um convite para este exercício. A Psicodinâmica do Trabalho, por exemplo, tem buscado respostas para ela, mesmo que implicitamente. Aliás, é um dos campos atuais que mais tem se preocupado em entender a dinâmica entre trabalho e doenças e, sobretudo entre trabalho e saúde, que são coisas bastantes diferentes. Deste ponto de vista, me parece que é a disciplina que mais tem levado a sério os conselhos, tão esquecidos em geral, de Ramazzini.