Les traductions comme les éditions diffèrent les unes des autres. Les éditions actuelles les plus complètes contiennent les cinquante et un chapitres publiés dans la première édition de 1700 augmentés d’un « supplément » de douze chapitres parus dans l’édition définitive de 1713, chacun d’eux étant consacré à une profession ou un groupe de professions [2]. Presque toute l’activité productive de la ville de Modène à la fin du xvii siècle, c’est-à-dire de l’Italie du Nord, est ainsi représentée. Tous les chapitres ont la même structure : ils commencent par une description de la technologie suivie de l’examen clinique du travailleur, se poursuivent par des références bibliographiques concernant le problème, ouvrent une discussion sur la thérapie à mettre en Å“uvre et se terminent par des propositions, à la fois précises et générales, portant sur les règles de vie et de travail.

Cet ouvrage a une valeur historique indiscutable. Les spécialistes du travail y trouvent des informations précieuses sur les conditions de travail de l’époque et sur la façon dont étaient réalisées les principales activités de production ; c’est pourquoi Adam Smith comme Karl Marx s’y réfèrent. Ceux qui s’intéressent à la médecine découvrent la pensée d’un personnage de renom. Au moment de la publication de son livre, Bernardino Ramazzini venait d’être invité à occuper l’une des chaires de médecine de la célèbre et prestigieuse université de Padoue, celle de Copernic et de Galilée. Il avait alors soixante-sept ans et une longue histoire : après des études de philosophie et de médecine à Parme, il avait exercé la pratique médicale pendant plus de quarante ans, soignant nobles et princes ; il avait occupé pendant dix-huit ans la chaire de médecine de l’université de Modène, entretenu des débats avec d’autres collègues, écrit des poèmes et de nombreux textes scientifiques [3].

Outre sa valeur historique, l’ouvrage de Ramazzini est, sur certains points, d’actualité. Quelques-unes des professions décrites sont encore exercées et les travailleurs qui les pratiquent subissent les mêmes troubles que leurs prédécesseurs de Modène. Par ailleurs, la structure des chapitres est créative, didactique et leur lecture facile. Mais le plus intéressant, c’est l’actualité des critiques adressées par l’auteur à ses congénères. Voici ce qu’il écrit en introduction du livre : « Le médecin appelé pour soigner un travailleur ne doit pas, comme il le fait habituellement, commencer par lui prendre le pouls sans s’être informé au préalable de ses conditions de travail ; il ne doit pas décider hâtivement de ce qu’il faut faire : comme le juge, le médecin doit s’asseoir sur un banc, à défaut de disposer d’une chaise dorée comme dans la maison des riches. Il doit converser avec affabilité avec le patient et savoir décider s’il est besoin de lui donner un conseil ou si une attitude de compréhension et de compassion suffit. »

Cette critique du comportement des médecins envers les travailleurs malades est toujours valable aujourd’hui. Ramazzini va même plus loin quand il affirme ne s’être « jamais senti rabaissé en entrant dans les plus modestes ateliers pour observer les caractéristiques du travail manuel » des travailleurs qu’il soignait.

Il ne critiquait pas seulement les positions idéologiques ou morales des médecins, il mettait aussi en cause l’efficacité même de leur comportement :

« Nombreuses sont les questions que le médecin doit poser au malade ou à ceux qui l’entourent. Hippocrate, dans son ouvrage De affectionibus, dit : “Lorsque vous vous trouvez face à un malade, vous devez lui demander de quoi il souffre, quelle en est la cause, s’il évacue et ce qu’il mange.” À toutes ces questions, il faut en ajouter une autre : “Quam artem exerceas ?” (“Quel est ton métier ?”) Si le malade appartient au peuple, cette question est importante et même nécessaire, ne serait-ce que pour spécifier la cause de sa maladie. Mais dans la pratique, il est rare que le médecin le fasse. Même si, pour une raison quelconque, celui-ci a connaissance du type de travail effectué par le malade, il n’en tient pas compte, compromettant ainsi l’efficacité des soins. »

Là est la leçon la plus importante de Ramazzini : ignorant le métier de son malade, le médecin n’arrive pas à le guérir et, du coup, nuit à l’exercice de sa pratique. D’où l’importance d’intégrer dans l’anamnèse sa fameuse question : « Quel est votre métier ? »

Tous ceux qui étudient les relations entre maladie et travail – et c’est un domaine vaste – savent la pertinence des critiques et des conseils de Ramazzini. La commémoration de la parution de De morbis artificum diatriba invite à lire et à relire son Å“uvre. Ce peut être aussi l’occasion de réfléchir sur ses propos et surtout sur les causes qui expliqueraient la non-prise en compte actuelle, dans la pratique médicale, du métier exercé par le malade. Pour ouvrir cette réflexion, je propose trois pistes.

Une première piste : la question n’est pas posée parce qu’on ne l’enseigne pas aux futurs médecins. Elle n’est pas enseignée parce que la médecine s’est développée en excluant la catégorie production, propre au monde du travail, et en se centrant sur la catégorie consommation, propre au monde de la reproduction. Que ce soit dans le secteur de la santé publique ou dans celui de la médecine privée, on cherche à établir des liens entre les biens consommés – ou non consommés – et certaines maladies ou symptômes. C’est ainsi que, dans les anamnèses individuelles ou dans les enquêtes de population, nombreuses sont les questions qui portent sur la consommation individuelle de biens – aliments, boissons alcoolisées, cigarettes – ou sur la consommation de services par des couches de population en général définies par leur niveau de revenus et donc par leur capacité de consommer. La question qui sert de ligne directrice est « qu’avez-vous (ou n’avez pas) ? » et non « que faites-vous (ou ne faites pas) ? » Et même si l’on s’intéresse à ce que fait un individu, c’est sur le plan du hors-travail : loisirs, activités familiales ou sociales, tout au plus.

Une deuxième approche concerne l’« enfermement » de l’étude des relations entre travail et maladie dans le cadre de disciplines spécialisées, si l’on adopte un point de vue scientifique, ou d’institutions spécifiques, si l’on se situe sous un angle pratique. L’étude des relations entre maladie et travail est une spécialité de la médecine – une des plus marginalisées si l’on considère le temps qu’on lui consacre dans le cursus des études médicales – et non une approche générale qui traverserait toute la pratique médicale. Ce modèle correspond à la logique de nos propos antérieurs comme à celle du marché du travail. La « médecine du travail » actuelle forme des médecins qui interviennent dans un cadre institutionnel précis : à l’intérieur des entreprises, généralement, ou dans le cadre d’organismes gouvernementaux de contrôle.

La médecine du travail n’existe dans les entreprises que parce que la législation les y oblige. Considérant cette contrainte comme un mal nécessaire, les entreprises s’efforcent d’en tirer le plus de profit possible, ou du moins un préjudice minimal. Dans ces conditions, les médecins du travail ont une action limitée et parfois totalement détournée de son but : au lieu de promouvoir la santé, elle devient un moyen de sélectionner la main-d’Å“uvre ou une simple pratique bureaucratique. La pratique de la médecine du travail est opaque comme la vie des travailleurs dans les entreprises, institutions les plus fermées, les plus protégées des regards extérieurs. Dans les organismes publics, qui sont soumis aux mêmes lois, la pratique des médecins du travail est plus proche d’une fonction de disciplinarisation et de contrôle que d’une activité clinique ou préventive.

La troisième piste, enfin, porte sur la question « que faites-vous dans votre travail ? » C’est une question difficile, tant pour le médecin qui la formule que pour le patient qui y répond. Pour écouter et comprendre le malade, le médecin doit se rendre mentalement disponible et prendre son temps – sauf s’il se contente d’une question à la réponse uniquement destinée à figurer sur un formulaire. Or, cette qualité n’est pas promue, ni même appréciée, dans la pratique médicale : envahie par des critères de productivité comme n’importe quelle activité industrielle, celle-ci se laisse enivrer par les avancées technologiques et fasciner par les modèles scientifiques basés sur une causalité simple et des solutions rapides. Le patient, lui, a du mal à répondre à la question autrement que par des propos si généraux qu’ils n’en sont pas éclairants.

Ce n’est que lorsqu’un véritable dialogue s’instaure entre le médecin et le malade que la question peut avoir une réponse et offrir du sens. Ce dialogue, pourtant, est difficile à instaurer en raison des contraintes de temps et de la relation de confiance qu’il suppose et qui n’est pas fréquente. Il présuppose en outre l’utilisation d’un questionnaire qui dépend de la conception que le médecin a de l’influence du travail sur la maladie. Cette conception s’inscrit en général dans un modèle construit autour de « facteurs de risque » et qui privilégie l’environnement physique du travail plus que l’activité du travailleur proprement dite. Même si le médecin souhaite connaître le monde du travail du malade et évaluer son activité quotidienne, il affronte de grandes difficultés car il s’agit d’un monde complexe et mal connu, présenté par le malade en un jargon qui doit être traduit et interprété. En dehors de cas spécifiques comme l’exposition à un composant chimique dont la toxicité est connue, les relations entre travail et maladie ne sont pas immédiates ni directes ; elles passent par de nombreux chaînons intermédiaires.

Pourquoi la pratique médicale actuelle reste-t-elle étrangère au métier exercé par le patient ? C’est une question qui mérite que l’on s’y attarde et cet article est, en quelque sorte, une invitation à y réfléchir. La psychodynamique du travail a cherché ses propres réponses, même si elles sont implicites. Elle est l’une des disciplines qui se sont le plus souciées de comprendre la dynamique entre travail et maladie, plus précisément entre travail et santé. De ce point de vue, c’est elle qui a le plus pris en compte les conseils, en général oubliés, de Ramazzini.