En partant de la discussion du présupposé de cette thèse, à propos du caractère d’improbabilité de la rencontre entre psychiatrie et travail, cet article vise à interroger le degré d’appartenance des pratiques de mise au travail des malades au champ de la psychopathologie du travail : cette dichotomie psychiatrie-travail une fois posée, de quel travail est-il question ?

Sûrement pas du travail des malades qui date d’une période bien antérieure à celle de l’émergence de la psychopathologie du travail. Il s’agit donc bien aussi du travail des soignants qui, pour le coup, se trouve occulté. Dans cette perspective, travail pourrait signifier « travail productif » en opposition à relation d’aide ou pourquoi pas à relation de service.

Serait-ce alors que le déni du travail sévisse de manière plus exacerbée dans le secteur psychiatrique qu’ailleurs ? Pour surprenante, effectivement, que puisse paraître cette supposée improbable rencontre entre psychiatrie et travail, elle peut résonner néanmoins familièrement pour qui travaille dans le soin comme si, pour celui-là, soin et travail pouvaient s’opposer.

Dans la démonstration d’I. Billiard, nous retiendrons l’accent mis sur la dimension :

Ce point de vue nous paraît devoir retenir toute notre attention parce que, près de cinquante ans plus tard, on pourrait répéter le même constat, point par point, en partant d’une connaissance clinique du terrain de la réinsertion professionnelle des malades mentaux [2].

Lorsque l’on examine les pratiques actuelles de réadaptation professionnelle des malades mentaux, on constate en effet qu’elles continuent à se dérouler à l’abri de toute théorie jusques et y compris à l’écart de la psychopathologie du travail elle-même et de ses prolongements cliniques et théoriques acquis depuis toutes ces années.

Dans le champ psychiatrique de la réadaptation professionnelle, ce qui pourrait s’apparenter à de la philanthropie ou à une certaine forme d’aide sociale semble à la fois s’effectuer contre l’institution psychiatrique, dans un certain plaisir de transgression, tout en revendiquant, par ailleurs, l’appartenance médicale de ces pratiques.

On peut donc dire que le caractère spontané de ces actions est toujours présent, cinquante ans après et se trouve même farouchement défendu et valorisé, définissant ce que l’on peut qualifier une tentation sociale de la psychiatrie. Ce caractère spontané, a-théorique des pratiques soignantes d’insertion, trouve tout particulièrement à s’exprimer actuellement dans le courant anglo-saxon, comportementaliste, d’apprentissage des « habiletés sociales ».

Il est à noter d’ailleurs un fléchissement de la dimension pionnière des pratiques de réinsertion actuelles qui va parfois en s’inversant dans ce que l’on appelle « insertion communautaire » : tentative de rapprochement entre l’environnement social et le malade, en faisant l’économie de l’insertion, du travail du malade et de la mise en visibilité de ses échecs. Mais surtout, depuis la loi de juillet 1987, à propos de l’embauche des travailleurs handicapés en entreprise, les pratiques de réadaptation semblent quitter le terrain de l’épopée pour se muer en une gestion administrative du statut social du malade, par une réadaptation par l’emploi plutôt que par le travail, grâce à l’indication médicale de travail protégé, et la demande de reconnaissance du handicap.

Par conséquent, si tant est que les pratiques de mise au travail des malades mentaux aient fait partie de la psychopathologie du travail naissante, elles en sont sorties : plus exactement, elles se réalisent, somme toute, sous des formes assez voisines de l’après-guerre, mais elles semblent répondre moins à des préoccupations psychopathologiques que sociales.

Nous sommes d’accord avec I. Billiard lorsqu’elle affirme, à propos de psychopathologie du travail, à ses débuts : « Les psychiatres n’ont pas défini leur objet en fonction d’un savoir disciplinaire constitué [3]. »

Mais pourquoi, près de cinquante ans plus tard, est-ce toujours vrai ?

Alors que la psychopathologie du travail s’est constituée en tant que discipline dotée d’un corpus théorique et clinique, récemment renouvelé par les apports et les recherches de l’analyse psychodynamique du travail. Si les pratiques de mise au travail des malades sont à l’origine de la psychopathologie du travail, comment peut-on comprendre que la psychiatrie, après l’avoir mise en orbite, continue à ignorer ses développements récents ?

Parmi les réponses possibles, nous soutiendrons l’idée selon laquelle s’il y a des liens entre psychiatrie et travail, ce n’est effectivement pas en termes d’application d’un savoir préconstitué.

Il n’y a pas non plus d’éventualité de rencontre entre psychiatrie et travail, mais plutôt un rapport d’aimantation comme en témoignent, parmi d’autres signes, la récurrence de la mise au travail des malades et l’omniprésence, aujourd’hui comme hier, dans ces pratiques, d’éléments passionnels comme la militance et le goût pour l’action marquante, sinon héroïque.

Dans cette perspective se détache assez distinctement l’existence d’un lien entre psychiatrie et travail qui déborde largement le cadre de la psychopathologie du travail et même le précède : ce sont cet excès, ce déplacement de la psychiatrie vers ses frontières, sur lesquels vont porter l’analyse qui suit.

C’est pourquoi, la question des rapports entre psychiatrie et travail implique nécessairement de faire retour sur l’histoire de la psychiatrie, en tant que médicalisation de la folie.

À partir de travaux « postfoucaldiens », nous aimerions montrer qu’il y a effectivement, entre psychiatrie et travail, une discontinuité mais dont la psychiatrie même s’est constituée.

En effet, la question du travail est inscrite, dans les fondements mêmes de la psychiatrie, comme une tension qui vient interroger, sur deux plans, l’acte de médicalisation de la folie et sa professionnalisation :

Cette discontinuité dessine une ligne de faille entre ce qui appartient au modèle médical et ce qui l’excède, avec un effet de cloisonnement, mais aussi, bien sûr, des perspectives de conquêtes et de transgressions.

Enfin, les conflits, internes à la discipline psychiatrique, nés de ces contradictions et leurs tentatives de résolution peuvent apparaître comme l’illustration d’un des avatars de la relation de service telle qu’elle a été analysée par E. Goffman [4].

Cette mise en discussion des liens entre psychiatrie et travail a une portée théorique puisqu’elle soulève plusieurs questions parmi lesquelles, celle relative aux origines de la psychopathologie du travail, à l’objet de la psychopathologie du travail, la question des liens entre psychopathologie, psychiatrie et psychologie [5] et, enfin, celle de l’appartenance théorique des pratiques de réadaptation professionnelle des malades mentaux à la psychopathologie du travail.

C’est cette dernière que nous privilégierons afin de nous interroger à propos de ce qui apparaît sous des formes différentes, selon les contextes, comme la caractéristique foncière et délibérée des pratiques de réadaptation, c’est-à-dire leur empirisme ; nous retenons aussi cette question pour ses incidences pratiques, eu égard aux professionnels, dont le travail de soin s’enferme dans une « invisibilité croissante », comme le pointait déjà en 1987 G. Swain [6], dans un texte, somme toute prémonitoire, traitant des pratiques de prescription de psychotropes, auxquelles viendrait s’adjoindre, disait-elle, « un accompagnement social ».

Enfin, mettre en discussion la question des supports théoriques de la réadaptation a des incidences sur la place du malade dans ce dispositif : en effet, situer les pratiques de réadaptation professionnelle des malades mentaux au sein de la psychopathologie du travail reviendrait à prendre en compte les apports théoriques et les recherches actuelles de la psychopathologie du travail, tout particulièrement en ce qui concerne le plaisir et la souffrance du malade au travail.

Or, la question du franchissement des limites est intrinsèquement liée aux fondements de la Psychiatrie.

À condition de ne pas partager la thèse foucaldienne à propos du « grand renfermement » que constituerait l’asile, la psychiatrie apparaît, au contraire, comme prise dans un processus contradictoire et inachevé à la fois de conquêtes de nouveaux territoires et de recherche de légitimation de son appartenance médicale.

L’appropriation par la psychiatrie au xviii^e siècle de l’espace de réclusion, jusque-là réservé à la folie, donne lieu à l’annexion par la psychiatrie de tâches étrangères à l’exercice médical, incluant le traitement et la prise en charge concrète du fou.

Mais, selon l’historienne J. Goldstein [8], cet expansionnisme se déploie au prix de plusieurs transgressions à l’égard du modèle médical en vigueur, la première consistant à enfreindre la division tripartite, datant de l’Ancien Régime, à propos de l’art de guérir, entre médecin, chirurgie, et pharmacie où la médecine se voyait reconnue comme un art libéral, c’est-à-dire disposant de la connaissance au contraire des deux autres, considérées comme des arts mécaniques. La seconde consistant en l’apparition de la psychiatrie, en tant que spécialité, sur la scène médicale, alors que selon l’équivalence de l’Ancien Régime, « spécialité » signifiait « charlatans », c’est-à-dire « empiriques », c’est-à-dire non-médecins.

Selon J. Postel, dans son introduction à l’étude de J. Goldstein, la médecine aliéniste, au xviii^e siècle, trouve sa spécificité dans le corps médical par la prédominance de ses aspects administratifs dans un premier temps, puis par le traitement moral.

Dans cet ordre d’idées, la fonction administrative qu’occupe alors la psychiatrie repose sur une alliance entre l’ancienne police de santé et la médecine aliéniste dont l’enjeu est double : la psychiatrie cherche à s’y affirmer en tant que science totale, grâce à l’apport de la psychologie sensualiste de Condillac dont la réciprocité psychophysiologique postulée implique l’intrication du médical et du politique.

L’autre enjeu réside dans une alliance entre l’état et les aliénistes contre la religion et les asiles religieux : alliance où s’expriment alors, selon J. Goldstein, non seulement la sécularisation, mais aussi la médicalisation de pratiques sociales faisant intervenir la relation d’aide, où la charité apparaît dans la dangerosité que lui confère sa dimension privée, singulière et subversive.

De toute façon, J. Goldstein fait de l’empirisme et des pratiques profanes, c’est-à-dire radicalement étrangères à toute application d’un savoir préétabli, l’origine du traitement moral et de la psychiatrie, son alliance avec le champ social et politique n’augurant pas pour autant des outils et des règles permettant de réaliser ses objectifs. Par conséquent, cette alliance inscrit, d’office, la division à l’intérieur de cette spécialité médicale, tout en ne pouvant en exclure les effets de commande sociale. D’autre part, l’expansionnisme qui apparaît là comme consubstantiel à la psychiatrie préfigure et annonce ce qui s’appellera plus tard « psychiatrie d’extension ». Enfin, l’annexion de terrains d’interventions étrangers à l’exercice médical, celui de l’existence sociale du malade, dessine à l’intérieur du champ psychiatrique même une zone d’illégitimité qui se retrouve, sous des formes bien connues des praticiens de la réadaptation :

La clinique de l’insertion peut montrer qu’à partir de là les combinaisons sont multiples selon les personnes, les circonstances, etc., jusqu’à, par exemple, survaloriser le champ de la réinsertion parce que majoritairement dévalorisé ailleurs.

Selon J. Goldstein, plusieurs facteurs sont destinés à appuyer la défense de la profession psychiatrique, à côté du traitement moral de Pinel qui vient apporter un cachet scientifique à des pratiques d’origine foncièrement populaire.

• Le diagnostic de monomanie qui, en créant une psychiatrie médico-légale, limitait, de fait, le pouvoir judiciaire : en effet, avant la loi de 1838, surtout en province, depuis le xv^e siècle, c’étaient les magistrats qui étaient chargés par les parlements de « l’interdiction », c’est-à-dire de l’admission des patients.

• La notion de curabilité de la folie et son appropriation.

• La loi de 1838 et la création des asiles censés introduire la civilisation réparatrice grâce à la science médicale.

Se trouve ainsi clairement posé le partage interne à la discipline psychiatrique entre des tentatives toujours renouvelées et répétées de remédicaliser des pratiques qui risquent toujours de l’entraîner hors de ses limites, tout en interrogeant la professionnalisation de ces actions.

J. Goldstein, tout en reconnaissant la tendance du modèle français de la construction de la profession psychiatrique, enracinée dans les caractéristiques fondamentales de l’histoire, de la société et de la politique française, dégage les critères suivants en vue de définir ce qu’est une profession [9] :

Celle-ci doit comprendre, selon la sociologie anglo-américaine :

La profession, de ce fait, se différencie d’un métier commercial.

Tous ces caractères visent à conférer le prestige propre aux professions.

Or, le rapprochement est frappant entre cette description et celle de la relation de service effectuée par E. Goffman, en particulier à propos de cet impératif, pour le praticien, de placer l’intérêt du client au-dessus de son intérêt propre : E. Goffman fait allusion là aux « données morales et sous-jacentes à la relation de service [10] » sur lesquelles repose l’exercice de toute compétence technique.

E. Goffman envisage ainsi les situations où l’intérêt pour le bénéficiaire du service peut entrer en conflit avec les intérêts du service, ou simplement la capacité du praticien de mettre en Å“uvre sa compétence technique.

Le processus de professionnalisation peut donc devenir source de conflits en raison de la non-étanchéité des frontières de la spécialité psychiatrique qui garantit mal l’indépendance du praticien et du client, dont E. Goffman fait pourtant le pivot de la relation de service. D’autre part, parce que la professionnalisation, au sens de médicalisation des pratiques qui visent à resocialiser les malades, fait déjà l’objet d’un conflit entre ses origines profanes et son appartenance médicale.

Privilégier les intérêts et l’identité du service peut constituer une défense pour le praticien et c’est dans cette perspective que l’on peut comprendre le passage du traitement moral individuel de Pinel au traitement collectif qui a donné naissance à l’asile. En opérant ce déplacement du contenu du soin vers sa propre organisation, la psychiatrie s’attache à l’institution, tout en entrant dans un processus interminable de réponses en termes institutionnels [11].

L’hétérogénéité même des composantes du champ psychiatrique indique à quel point celle-ci est impliquée, dès sa naissance dans la socialisation des malades mentaux dont I. Billiard fait plus tard une voie d’entrée pour la psychopathologie du travail ; qui plus est, la socialisation des malades trouve aussi sa légitimité médicale lorsque cela lui permet d’en maîtriser les règles et l’organisation, par l’asile ou ses structures de substitution.

Grâce à la notion de « schème asilaire », G. Swain [12] désigne le processus de répétition dans lequel s’est inscrite la psychiatrie, à partir de l’asile, en voulant créer « un milieu conspirant au but thérapeutique [13] ».

Dans son analyse, entreprise pour une partie de ses écrits avec M. Gauchet, nous retiendrons pour notre propos, l’accent mis sur :

Cependant, si effectivement « la socialisation du malade mental ne répond ni à un principe théorique ni thérapeutique », plutôt que d’en référer à une exigence sociale de « réduction du principe social de différence [14] », postérieure à la Révolution démocratique de 1789, nous préférons y voir, à la suite des analyses d’E. Goffman, l’illustration d’un des avatars de la relation de service qui pousse à privilégier l’affirmation du service en surdéterminant son organisation.

Inversement, E. Goffman insiste particulièrement sur la nécessité, pour le praticien, de prouver en permanence son désintéressement, afin de tenter de résoudre le conflit inhérent à la relation de service, entre aider et professionnaliser cette aide : ce qui revient à prouver qu’il n’utilise pas cette compétence pour lui mais pour les autres. C’est dans ce sens que nous apparaît l’activisme social en psychiatrie, qui consiste par exemple à chercher du travail ou une chambre d’hôtel à un malade, en dehors de toute réflexion théorique. La dimension et la référence professionnelles, c’est-à-dire médicales de ces pratiques, s’y effacent au profit d’une sorte de corps à corps social qui tend à occulter la dimension de travail, mais aussi, bien sûr, « la demande » du patient.

Le déni du travail en psychiatrie prend donc une forme tout à fait spécifique qui tient aux rapports conflictuels engendrés par la médicalisation et la professionnalisation de pratiques destinées à socialiser le malade. Dans cette perspective, les caractéristiques qui ont présidé aux conditions d’émergence de la psychopathologie du travail n’ont rien d’exceptionnel : elles ne font que renvoyer à cette mission sociale dont la psychiatrie s’est dotée, dès sa constitution, et qui n’est pas sans réinterroger les fondements et la légitimité de son appartenance médicale d’une part, et la professionnalisation de ces pratiques, d’autre part.

Par conséquent, la psychopathologie du travail, considérée sous l’angle de la réinsertion des malades mentaux, n’a pas le travail pour objet : nous y voyons la raison pour laquelle les travaux sédimentés en psychopathologie du travail, depuis plus de cinquante ans et plus récents, en psycho-dynamique du travail, n’y constituent pas une référence ou restent mis à distance.

La réadaptation des malades n’a pas la santé mentale pour objet, mais le social, en tant que projet de faire coïncider le social et son organisation, à travers la maîtrise de l’organisation d’une part, de l’existence du malade, du travail des soignants d’autre part.

Dans cette perspective, la réadaptation des malades ne fait pas partie de la psychopathologie du travail : elle n’en a été, au mieux, qu’une voie d’entrée traduisant un mouvement critique à l’égard de l’institution psychiatrique, non dénué de réformisme social afin de réaménager l’organisation du travail de soin pour le rendre possible. De ce point de vue, il pourrait s’agir de psychopathologie du travail à la condition de l’envisager en tant que préoccupation psychopathologique à l’égard du travail de soin appliqué à la folie, dans ses dimensions de souffrance et de tentatives de résolution de ses conflits. Une « épistémologie de terrain [15] » des pratiques de réadaptation serait à même de mettre en évidence, à travers le désarroi des praticiens, une dimension passionnelle qui s’alimente à l’une des sources constituantes de la psychiatrie à ses débuts, incarnée par le traitement moral individuel chez Pinel, c’est-à-dire le rapport social soignant-soigné, lien social dont certains auteurs font un préalable à la constitution de l’identité.