Urgences médico-psychologiques du travail ?

Urgences en psychopathologie du travail ?

L’hésitation sur l’intitulé reflète le souci de bien spécifier d’emblée ce dont nous souhaitons parler ici : des décompensations psychiques aiguës liées à la situation de travail et relevant d’une action thérapeutique urgente et spécialisée.

La notion d’urgence psychiatrique au travail est trop large, incluant toute manifestation psychopathologique aiguë s’exprimant (aussi) sur les lieux du travail, y compris les troubles de conscience ou de personnalité sans lien avec la situation de travail.

La référence à l’urgence médico-psychologique renvoie à la dénomination officielle du dispositif formalisé d’intervention qui « maille » désormais le territoire national : les cellules d’urgences médico-psychologiques (cump) mises en place dans le cadre de la politique sanitaire des années quatre-vingt-dix, à la suite des attentats terroristes survenus en France. (Debout, 1999.)

L’objectif du dispositif est de disposer d’un réseau de psychiatres, psychologues, infirmiers, volontaires, intégrés aux équipes d’aide médicale d’urgence et formés aux techniques de psychotraumatologie, ayant pour mission de dépister et de traiter les « blessures psychiques individuelles ou collectives » provoquées par des « catastrophes et accidents ».

Ce réseau repose sur trois niveaux : départemental, interrégional, national.

Le coordonnateur de la cellule au niveau départemental est un psychiatre chargé :

Même en y associant la référence au travail (urgences médico-psychologiques « du travail »), cette dénomination ne nous donne pas satisfaction :

Peut-on, sans trahir ni les situations cliniques rencontrées ni la définition de la discipline en question, inscrire les urgences psychiatriques dont nous souhaitons parler dans le champ de la psychopathologie du travail ? Existe-t-il des urgences en psychopathologie du travail ?

Pour répondre à cette interrogation, il est nécessaire de revenir sur ce qui définit la psychopathologie du travail dans ses fondements théoriques et dans sa méthodologie :

« De la psychopathologie du travail, on peut proposer la définition suivante : c’est l’analyse dynamique des processus psychiques mobilisés par la confrontation du sujet à la réalité du travail » (Dejours, Abdoucheli, 1990, p. 127). Dans cette définition des débuts, le choix initial du terme de « psychopathologie » référait explicitement la discipline à la théorie psychanalytique du sujet, en soulignant également « la racine pathos, qui renvoie au pathique, c’est-à-dire à la souffrance et non pas seulement à la maladie ou à la folie » (id., p. 128).

S’amorçait ici le mouvement qui conduira à opérer le passage de la recherche sur les maladies mentales à la recherche sur la souffrance, sur le travail comme issue sublimatoire possible à la souffrance, sur les stratégies défensives individuelles ou collectives de lutte contre la souffrance pathogène, sur l’énigme de la normalité, soit le cheminement qui mènera de la psychopathologie du travail à la psychodynamique du travail.

Tout au long de cet itinéraire sera soulignée « la référence à l’intersubjectivité, à l’approche compréhensive et à la construction du sens par le sujet, [conduisant] à accorder une place centrale à la parole et à l’énonciation » (id., p. 146).

La méthodologie actuelle de l’enquête en psychodynamique du travail peut se résumer de la façon suivante (Dejours, 2000) :

Ce bref rappel des « balises » du champ disciplinaire est nécessaire, pour repérer en quoi les situations cliniques envisagées ici et leur mode de traitement sont compatibles ou non avec la méthodologie et la théorie en psychopathologie du travail.

Nous nous référerons à notre expérience clinique de psychiatres des hôpitaux, intervenant depuis plus de vingt ans dans un dispositif de soins psychiatriques de secteur, avec, pour l’un d’entre nous [1], la responsabilité depuis cinq ans de l’accueil des urgences psychiatriques dans le service d’urgences d’un Centre hospitalier général de ville moyenne ainsi que d’une unité d’accueil de crise, de suicidologie et de psychotraumatologie ; pour l’autre [2], la mise en place d’une consultation de psychopathologie du travail dans le cadre statutaire d’une activité d’intérêt général.

Nous envisagerons trois catégories cliniques de décompensation psychique aiguë en situation de travail :

La distinction entre ces trois figures nosographiques est nécessaire au regard de leur signification psychopathologique différente, comme au regard des actions thérapeutiques spécifiques à mettre en Å“uvre, bien que des liens existent en réalité souvent entre ces trois situations cliniques (le passage à l’acte peut survenir dans un contexte de déstructuration de la conscience, en particulier dysphorique ou délirant ; la réalisation d’un suicide ou d’un acte violent sur le lieu de travail constitue un événement potentiellement psychotraumatisant pour tout impliqué ; un syndrome psychotraumatique non-diagnostiqué, non-traité, peut évoluer vers des troubles psychiques chroniques conduisant à une issue suicidaire…).

Nous ne reviendrons pas ici sur l’apport de la psychodynamique du travail dans la compréhension des liens entre les nouvelles formes d’organisation du travail et l’évolution de la violence au travail. Nous renvoyons à ces travaux et particulièrement à ceux du 2^e Colloque international de psychodynamique du travail de 1997 au cours duquel C. Dejours nous disait : « En d’autres termes, les nouvelles formes d’organisation du travail et de direction des entreprises n’utilisent pas la violence comme instrument de domination mais font éclater la violence aux limites de leur zone d’influence, des violences qu’elles dénoncent ou condamnent, qui se donnent à voir comme des conduites réactionnelles inadaptées, dont la responsabilité revient en première instance à ceux qui se montrent par cela même incapables de se maîtriser. En cela, l’efficacité des méthodes de management relèverait davantage de la perversion que de la violence stricto sensu. » (Dejours, 1999, p. 26). Nous centrerons notre propos sur ce qui relève de notre pratique, en aval du processus.

Nous avons été confrontés à plusieurs situations de suicides produits sur le lieu du travail, avec imputation de responsabilité parfois clairement exprimée « en testament ». Nous avons également été amenés à accueillir des salariés auteurs d’agressions physiques parfois graves. Ces situations dramatiques restent cependant peu nombreuses, dans notre expérience.

Mais bien plus fréquents sont les passages à l’acte… évités de justesse :

Car il y a bien urgence, péril imminent : tous ces travailleurs exprimeront l’envahissement de leur champ de conscience par la certitude d’un drame inévitable s’ils ne sont pas, dans la seconde, soustraits à leur milieu de travail : le suicide, le meurtre, la destruction.

Penser pouvoir résoudre la crise, à cette étape de son développement, sur les lieux mêmes de son origine, avec les protagonistes, par une tentative de mise en débat collectif du sens de la situation de souffrance au travail, est non seulement illusoire mais dangereux. Nous sommes face à une crise psychique qui abolit dans l’immédiat pour le sujet toute capacité d’intercompréhension et d’échange verbal dans le milieu professionnel (« C’est comme si j’avais comme idées un essaim d’abeilles dans la tête »). Seul le registre comportemental apparaît porteur de sens pour le sujet, qui ne fait plus confiance à ses interlocuteurs habituels, qui ne « croit plus aux paroles verbales », qui appréhende d’être sur les lieux du travail, qui redoute la rencontre, l’étincelle qui surgira « d’un mot de trop », et précipitera l’issue vers le passage à l’acte auto ou hétéro agressif.

Cette crise psychique est un moment de rupture avec soi-même et avec l’entourage concerné (ici : professionnel), rupture qu’il ne faut pas dénier, mais accompagner par une mise à distance temporaire et par l’introduction d’intervenants « étrangers à l’affaire », dont la non-implication dans la situation génératrice de crise et le professionnalisme facilitent, pour le sujet, la reprise de l’élaboration psychique, la mise en mot, le « décollement » des différentes couches signifiantes qui constituent son rapport subjectif au travail et qui se sont coagulées dans la crise.

Vouloir à tout prix traiter « en interne » (« entre soi »), dans une situation « endogène » de souffrance au travail souvent collective, une crise individuelle avec danger de passage à l’acte imminent, en méconnaissant cette dimension de rupture qui la caractérise, fait courir le risque d’une sortie de crise par le passage à l’acte ou/et d’une contagion de la violence dans l’entreprise avec décompensations en chaîne : suicidaires, agressives, clastiques, addictives…

Au minimum est nécessaire un arrêt de travail, avec suivi spécialisé et suspension, dans un premier temps, de tout contact avec le milieu professionnel pour permettre au sujet, précisément, de pouvoir parler à nouveau du travail et du sens de la crise.

L’hospitalisation doit être envisagée systématiquement comme moyen de mise à distance, de contenance, de protection, de rétablissement d’un lien de confiance – voire imposée, conformément aux règles déontologiques et aux obligations réglementaires en cas de refus de soins et de risque majeur de passage à l’acte (intentionnalité, début d’exécution, intensité du désespoir, impulsivité, dangerosité). En l’absence de troubles psychopathologiques graves associés, l’hospitalisation est généralement de courte durée (huit à quinze jours en moyenne). Pour signifier clairement qu’il ne s’agit pas ici de maladie mentale et permettre de manière optimale la mise en Å“uvre des soins de type « Intervention en situation de crise », il est préférable que l’admission puisse être organisée en service spécialisé dans la prise en charge des situations de crises psychiques, distinct des unités d’hospitalisation de psychiatrie (dans l’idéal, situé dans un lieu proche du service d’accueil des urgences), service intégré cependant dans le dispositif du secteur psychiatrique pour y permettre légalement l’accueil des personnes devant être hospitalisées sous contrainte.

C’est dans un second temps seulement que pourra être envisagée, tout d’abord avec la médiation soignante, la reprise de contact avec les interlocuteurs du milieu professionnel. Les premiers contactés ne le sont pas sur la base de leurs fonctions dans l’entreprise ni de leur implication dans la situation de crise, mais sont choisis avec l’intéressé sur la base d’une possible reconstruction d’une relation de confiance, d’une alliance.

Le médecin du travail, l’infirmier(e), l’assistant(e) social(e) du travail sont a priori des partenaires privilégiés, rapidement impliqués dans l’élaboration du troisième temps de la « sortie de crise » : il leur revient en effet, selon les modalités qu’ils jugent préférables, de construire les conditions d’élaboration collective de la situation de travail ayant conduit à cette crise individuelle et d’assurer l’accompagnement clinique de préparation et de suivi du retour du travailleur dans l’entreprise.

Être passé à l’acte constitue un événement qui n’est pas anodin sur le plan psychique et identitaire. Les données de la recherche portant sur la crise suicidaire montrent un risque majeur de récidive dans l’année qui suit, concernant 10 à 20 % des personnes, dont 1 % de nouvelle tentative mortelle. On note également pendant cette période un risque accru de décès toutes causes confondues [3].

S’agissant des passages à l’acte relatifs au travail, qu’il s’agisse de crise suicidaire, de crise hétéro agressive ou de crise clastique, notre expérience clinique nous conduit à penser que la démarche d’accompagnement individuel, assurée par les cliniciens du travail, associée ou non à un suivi spécialisé, doit aller bien au-delà de la réintégration dans l’entreprise : avec le maintien d’une vigilance soutenue quant à l’évolution de la situation de travail et du vécu subjectif du travailleur pendant effectivement au moins l’année qui suit la reprise de travail.

Prévenir la crise, éviter le passage à l’acte, suppose d’être particulièrement attentifs, parmi les éventuels signes généraux d’une souffrance individuelle ou collective, aux premières manifestations de la décompensation critique qui s’amorce. On s’alarmera de l’apparition, en rupture avec le fonctionnement habituel, et surtout à proximité (échue ou attendue) d’un événement professionnel subjectivement vécu comme un enjeu essentiel (réunion, entretien d’évaluation, mutation, promotion…) :

La prise de conscience des premiers signes de la crise par l’intéressé lui-même, par son entourage professionnel, par le médecin du travail, permet le plus souvent d’éviter le passage à l’acte par l’accompagnement sans délai dans une démarche de retrait de la situation à risque et de mise en Å“uvre de soins appropriés.

Les évènements psychotraumatisants constituent une menace sur l’intégrité physique et/ou psychique. Ils réalisent une rencontre avec le risque d’anéantissement, avec le réel, avec l’obscène de la mort, la sienne ou celle d’autrui : « J’ai cru qu’il allait me tuer », « Je me suis vue mourir », « Je l’ai cru mort », « J’ai vu ce bras qui dépassait… », « Ce sang partout, et la cervelle… »

Mais il s’agit là des mots « d’après », de « plus tard »… Sur l’instant, l’événement, comme un choc vulnérant, détruit l’appareillage psychique, sa structuration hiérarchique, son organisation, sidère son fonctionnement.

La psychotraumatologie ne relève pas des aléas de la psychodynamique, mais est à comprendre :

La confrontation directe avec l’anéantissement suscite un affect qui n’est ni l’angoisse ni la peur, mais l’effroi qui sidère, fût-ce momentanément, toute capacité de penser, se représenter, d’anticiper. En l’absence de soins, cette sidération des capacités d’anticipation est susceptible d’évoluer vers une appréhension anxieuse archaïque, selon le registre des angoisses prototypiques, de tout risque de survenue d’un imprévu (« maintenant, j’ai peur de tout »).

La sidération du fonctionnement mental habituel (cognitif et affectif) nécessite l’appui, l’étai, d’une intervention extérieure immédiate : une parole d’offre, sans attendre une demande, irreprésentable et non-formulable (elle ne se formule pas intérieurement, ni comme mouvement vers l’autre ni comme parole ; elle est impensable et inexprimable). Cette nécessité d’intervention spécialisée relève de l’urgence tant du fait de l’intensité de la souffrance que des courts délais d’intervention efficace après l’évènement. L’horreur s’accompagne d’un sentiment de détresse absolue (helplessness, Hilflosigkeit), d’une impuissance radicale, dont la qualité régressive peut bien rendre compte de certaines évolutions paranoïaques d’un syndrome psychotraumatique non-traité.

Impliqués dans un événement potentiellement psychotraumatisant, tous les sujets ne développent pas une réaction psychotraumatique pathologique. Au-delà du screening, de l’évaluation diagnostique, il n’y a pas lieu de médicaliser systématiquement tous les impliqués, mais, impérativement, de savoir reconnaître les différents syndromes psychotraumatiques immédiats et postimmédiats : réaction psychotraumatique aiguë immédiate et syndrome post-traumatique.

L’importance des enjeux, en termes de soins, mais aussi du fait des problèmes potentiels d’imputabilité, exige de tous les médecins concernés qu’ils sachent :

Lors d’un événement collectif, l’intervention diagnostique et thérapeutique d’urgence doit concerner exclusivement le groupe des seuls impliqués directs, qui doivent être rencontrés ensemble et si possible sur les lieux du travail ou dans un lieu dédié au travail (service de médecine du travail), à défaut au service d’accueil d’urgence de l’hôpital.

Il appartient au Médecin du travail de l’entreprise – et non pas à la direction, mais en lien avec elle et avec les représentants institutionnels du personnel – de provoquer l’intervention requise, de contacter les professionnels spécialisés en psychotraumatologie, de constituer le groupe des travailleurs directement impliqués dans le drame et d’organiser rapidement la rencontre.

Le choix d’une psychothérapie brève d’urgence de groupe – et non d’une série de prises en charge individuelles – renvoie à l’importance du groupe comme facteur de « résistance » au risque de décompensation psychotraumatique, et à sa nécessaire prise en compte, mais suppose un psychotraumatologue formé aux thérapies groupales.

Les travaux de recherche en psychotraumatologie ont mis en évidence certains facteurs de résistance au risque psychotraumatique :

Il est intéressant de repérer une congruence avec les données de la psychodynamique du travail portant sur les conditions requises pour la constitution des collectifs de travail et pour le plaisir au travail.

La catastrophe psychotraumatique peut également se produire dans des circonstances différentes : non pas lors d’une confrontation subite à un événement unique dramatique survenant en situation de travail, mais au terme d’un long processus d’érosion psychique vécu par un travailleur soumis, quotidiennement, à une situation de harcèlement répondant à la définition précise qu’en donne Michèle Drida [5] : « Un ensemble de conduites et de pratiques qui se caractérisent par la systématisation, la durée et la répétition d’atteintes à la personne ou à la personnalité par tous les moyens relatifs au travail, ses relations, son organisation, ses contenus, ses conditions, ses outils, en les détournant de leur finalité, infligeant ainsi consciemment ou inconsciemment une souffrance intense afin de nuire, d’exclure, voire parfois de détruire. »

L’effet destructeur de l’appareil psychique est ici obtenu soit par l’effraction produite par « une goutte en trop, tombant toujours au même endroit », soit par l’introduction dans la dynamique intersubjective du harcèlement de menaces effectives sur l’intégrité mentale, physique ou sur la vie même, menaces perçues au travers de propos tenus ou écrits, parfois anonymement (« je t’aurai à l’usure », « j’aurai ta peau ») ou de certains comportements, équivalant à des ébauches de passages à l’acte (pneus de voiture crevés, animaux morts introduits dans son courrier…).

Il n’y aura pas ici, pas plus que dans l’événement dramatique brutal, d’appel à l’aide en urgence : il est de la responsabilité du clinicien de repérer la modification survenue dans le fonctionnement mental du sujet, avec l’apparition de la symptomatologie psychotraumatique se substituant ou se superposant aux signes antérieurs de souffrance psychique, décompensée ou non.

Là aussi, il y a urgence à traiter spécifiquement l’état psychotraumatique, cette fois dans le cadre d’une prise en charge individuelle spécialisée, avant de pouvoir reprendre le fil du sens de la situation de harcèlement vécue au travail.

Si elle s’avère nécessaire et pertinente pour comprendre les liens entre survenue de la situation psychotraumatisante et organisation du travail, la méthodologie de l’enquête en Psychodynamique du travail n’apparaît cependant pas adaptée à l’intervention requise dans les premiers moments de survenue d’un psychotraumatisme.

L’action appropriée relève dans l’immédiat d’une psychothérapie brève d’urgence des seuls psychotraumatisés visant la réparation des destructions de l’appareil psychique qui a subi une effraction, paralysé dans son fonctionnement habituel et dans l’incapacité transitoire de tout travail d’élaboration « remontant à la question du travail ».

Cette réflexion relative à l’articulation chronologique des interventions exclut toute démarche du type « ou bien/ou bien » : les interventions utiles ne s’excluent pas mutuellement, mais doivent se succéder dans l’ordre de leurs degrés d’urgence respectifs, qui leur est d’ailleurs le plus mutuellement favorable. Sont dommageables par effet cumulatif l’absence d’intervention adaptée immédiate et postimmédiate, dans le champ de la psychotraumatologie du travail, et l’absence ultérieure de démarche collective d’analyse psychodynamique de la situation de travail à l’origine du psychotraumatisme.

Il n’y a pas lieu d’affecter de confondre la théorie et la méthodologie de l’approche psychotraumatologique avec certaines dérives « victimologiques » mercantiles, sectaires, antidéontologiques ou techniquement incompétentes.

Les évaluations critiques des techniques de débriefing, parfaitement légitimes dans leur principe (comme à l’égard de toute intervention d’ailleurs) doivent elles-mêmes être évaluées, et ce, de manière continue, constamment mises à jour, sur la base de critères explicites [6].

Cette évaluation de type méthodologiquement scientifique ne dispense pas les professionnels concernés d’un autre type de vigilance : concernés, ils se trouvent impliqués, indirectement certes mais impliqués tout de même, affectés ; leur posture-position professionnelle même en fait des « victimes par ricochet ». Ils doivent donc se tenir en garde contre leurs propres mouvements intra-psychiques, leurs défenses au service de leurs besoins personnels de confort psychique. Citons les plus potentiellement délétères :

• le déni (à l’instar de l’impliqué : « C’est pas vrai ! ») : il n’y a pas de psychotraumatisme, il n’y a pas de besoin de soins (d’où le nihilisme thérapeutique), et d’abord ces derniers sont non-spécifiques, ne relèvent pas d’un savoir-faire informé, je ne suis pas moi-même plongé dans la détresse par celle des victimes, je suis omniscient, omnipotent, invulnérable ;

• l’excitation pulsionnelle (en particulier du sadisme le plus archaïque lorsque la réalité vient à la rencontre des fantasmes originaires) source de collage incoercible aux victimes, d’assistance brouillonne, de voyeurisme intrusif, origine à peu près constante des initiatives d’intervention profane (les « permanences d’écoute bénévoles ») ;

• l’identification au moment paranoïaque des victimes (quand ce mouvement ne leur est pas suggéré…) : désignation apaisante (elle comporte le bénéfice secondaire d’indemniser le professionnel du soin de ses responsabilités thérapeutiques propres, de lui épargner la confrontation à son éventuelle impuissance) d’un « bourreau-émissaire », d’un « responsable », désignation en forme de dénonciation qui vient tarir le travail d’élaboration, de compte-rendu à soi-même par la victime, restaurée dans ses capacités cognitives, de l’articulation complexe, parfois aléatoire, des causes et des conséquences, mais aussi de son analyse « accidentologique » personnelle.

Bien que la psychotraumatologie telle que nous l’entendons s’enracine dans la théorie freudienne du fonctionnement de l’appareil psychique, les compétences requises pour l’intervention ne nécessitent pas obligatoirement une expérience de psychothérapeute ou de psychanalyste (qui peut même parfois être un handicap), même si elles nécessitent une authentique formation spécifique. Il paraît cependant souhaitable que l’intervenant spécialisé, s’il est médecin du travail, ne soit pas celui de l’entreprise dans laquelle l’événement psychotraumatisant s’est produit.

Nous devons insister sur la nécessité d’un certificat médical descriptif initial qui spécifie les troubles psychotraumatiques observés et émette d’emblée des réserves quant à la possibilité d’expression différée, voire tardive, de dommages psychiques imputables au psychotraumatisme. Cette mention est indispensable pour pouvoir éventuellement reconnaître un préjudice donnant lieu à réparation.

Le risque de la non-intervention diagnostique et thérapeutique d’urgence, ou d’une intervention inadaptée ou contre-indiquée, est celui de l’évolution des troubles immédiats et postimmédiats non traités : évolution vers des troubles chroniques : cognitifs (attention, concentration, mémoire, raisonnement logique), psychoaffectifs (troubles anxieux généralisés ; troubles de l’humeur, surtout dépressifs) ; addictifs (alcool, médicaments, tabac), des troubles psychopathologiques (paranoïa, phobies caractérisées), modifications durables de la personnalité.

Les épisodes délirants à thèmes de persécution, de complot, de vol, de préjudice subi, de risque de catastrophe imminente, de menace sur sa vie… et leurs liens avec les évolutions des organisations du travail ont été déjà abordés dans le champ de la recherche en psychodynamique et en psychopathologie du travail.

À l’origine de ces processus, on retrouve souvent chez le salarié concerné l’expression d’une inquiétude quant aux conséquences de l’évolution du travail au regard des buts du travail et des valeurs de métier (qualité, sécurité, critères d’évaluation, sens de la justice). Cette préoccupation se confrontant au discours de dénégation du management, mais aussi à un faible écho parmi les collègues, va induire chez le salarié une mobilisation de ressources psychiques que chacun a à disposition du côté de la « posture paranoïaque » : hypervigilance, méfiance, hypertrophie de la démarche logique, questionnement systématique sur les perceptions, recoupement des sources d’information, vérifications, accumulation de traces et de preuves…

Ces mécanismes sont dans un premier temps mis au service du maintien du rapport à la réalité : non pas signes de décompensation psychique, mais réaction défensive visant à préserver la capacité de penser, l’intégrité mentale et identitaire. Mais il arrive qu’au terme d’une spirale d’isolement le rapport au réel bascule dans une formulation réellement délirante de la problématique de travail, avec construction d’une néoréalité sans place ni pour le doute critique ni pour le débat, achevant la marginalisation et la disqualification du travailleur.

Cette décompensation s’accompagne de réactions émotionnelles aiguës. C’est le risque majeur d’issues sthéniques, quérulentes, hétéros agressives ou suicidaires comme ultime recours pour « faire éclater la vérité » dans l’entreprise ou sur l’entreprise qui fait ici l’urgence d’un détour par le soin, à distance de la situation de travail, pour pouvoir restaurer le rapport au réel, en suivant le fil conducteur de l’évolution du rapport subjectif au travail ayant conduit à la réaction paranoïaque.

La perte transitoire des repères de réalité peut aussi se manifester par des troubles psychotiques aigus de l’humeur : accès mélancolique ou accès maniaque.

L’effondrement mélancolique de l’humeur, en lien avec le rapport subjectif au travail, s’exprime par la conviction culpabilisée, dénuée de tout fondement réel, d’avoir commis une faute professionnelle lourde, gravement préjudiciable à la qualité de la production ou du service rendu, à la sécurité des personnels ou des usagers, à la fiabilité du matériel, à la sûreté des installations, à l’intérêt ou à l’image de l’entreprise.

Le retournement contre soi de l’irréalisme des injonctions managériales paradoxales (publicité/qualité/rendement/sécurité) signe l’échec du « grand écart » cognitif et affectif requis pour « croire possible » la réalisation effective des dimensions contradictoires du prescrit.

Mais l’autodépréciation, l’autoaccusation mélancolique d’incapacité, d’improductivité, voire de malhonnêteté (avoir « triché », volé), avec parfois la conviction d’un châtiment imminent et mérité (licenciement, poursuites judiciaires), viennent également signer l’intériorisation de ces injonctions paradoxales : ce n’est pas la mission qui est impossible, c’est le travailleur qui est inapte et indigne de la confiance que ses employeurs et ses collègues ont mise en lui. Son avenir dans l’entreprise est donc bouché ; on ne lui pardonnera jamais ; il ne retrouvera jamais l’estime de ses pairs et de sa direction.

Les obstacles radicaux à l’accomplissement de la psychodynamique de la reconnaissance dans le travail induisent ici l’effondrement de l’estime de soi et la certitude de perte de l’amour d’autrui, chez un sujet qui souvent s’avère, une fois l’accès mélancolique surmonté, être en difficulté pour construire et soutenir un regard critique sur l’organisation du travail et sur le discours managérial auquel il adhère.

L’urgence psychiatrique est liée au risque majeur de passage à l’acte, en particulier et avant tout suicidaire, inhérent au vécu mélancolique : l’intelligibilité de la décompensation en termes de psychopathologie du travail ne doit pas faire oublier que l’altération profonde du rapport au réel et à soi, caractérisant l’expérience mélancolique, ne permet aucune relativisation, empêche temporairement l’élaboration du rapport au travail et entraîne une douleur morale si intense qu’à tout moment se donner la mort peut apparaître comme le seul soulagement possible, en même tant que le seul verdict juste.

L’accès mélancolique, souvent d’installation rapide mais parfois torpide, impose, sans tarder, un temps de soins psychiatriques en hospitalisation dans un premier temps en tout cas, dans le cadre d’un arrêt de travail de plusieurs mois. Penser rassurer un sujet souffrant de décompensation mélancolique liée au travail en le maintenant dans l’entreprise pour lui démontrer qu’aucune faute ne lui est reprochée renforce le sentiment d’indignité et risque de précipiter le passage à l’acte.

Mais le rapport subjectif au travail peut également entraîner des décompensations sur l’autre versant du vécu thymique : l’accès maniaque, dont nous avons pu observer la survenue en particulier chez des cadres ou des responsables de petites ou moyennes entreprises, confrontés en réalité à des difficultés financières, commerciales, techniques, sociales…

Apparaissent souvent brutalement un état d’exaltation émotionnelle, une euphorie avec un discours résolument optimiste, une hyperactivité devenant désordonnée et improductive, une dispersion idéique, et très rapidement des troubles du comportement à type de familiarité inadéquate dans les relations de travail ou les relations publiques, d’initiatives risquées, d’investissements financiers hasardeux, de gratifications luxueuses pour le personnel, de projets grandioses pour l’entreprise. Toute tentative, au sein de l’entreprise, de délibérer ou de s’opposer à ces initiatives est inefficace, voire déclenche une réaction de mépris hautain, de colère rageuse enfantine ou de violence débridée.

La psychodynamique du travail a depuis longtemps mis en lumière les stratégies défensives collectives de l’encadrement contre leur propre souffrance au travail : défenses construites sur le déni des limites du réel, sur la toute-puissance du théorique, sur le désaveu de la contribution ouvrière à l’organisation du travail, sur le déni des lacunes et des contradictions du prescrit, des imperfections des protocoles, des défaillances de la technique… « pas de problèmes, rien que des solutions ».

Nous assistons ici à l’évolution pathologique individuelle d’une posture de déni qui tente désespérément d’éviter l’épreuve de réalité, à savoir : zéro solution exhaustive et définitive en perspective pour bien des problèmes, d’ailleurs engrenés…

Là encore, la décompensation aiguë rend nécessaires des mesures d’urgence, en termes de soins spécialisés, d’arrêt de travail et le plus souvent d’hospitalisation sous contrainte, voire parfois de mesure juridique de protection des biens pour limiter les effets dommageables pour l’intéressé et l’entreprise des initiatives prises sous l’emprise de la désinhibition psychique.

D’une façon plus générale, la survenue des épisodes psychotiques aigus liés à la situation de travail soulève la question du rôle du médecin du travail dans l’évaluation de l’urgence psychiatrique en milieu de travail, ainsi que de son implication concrète dans les mesures immédiates à prendre pour assurer la protection du travailleur concerné en termes d’inaptitude temporaire, de déclaration du lien santé mentale/travail et, parfois, d’hospitalisation sous contrainte ; car nous sommes bien ici confrontés au problème du rapport au réel et à la question du déni, en particulier du déni des troubles, du besoin urgent de soins et du retentissement de l’état psychique actuel sur la capacité de travail : attendre « la demande » relève ici de la non-assistance à personne en danger et confier au travailleur, dont le rapport au réel est altéré, la responsabilité de décider de son aptitude ou de son inaptitude au travail reviendrait à entrer dans une communauté de déni.

Pour conclure, il nous semble que parler ici de « situations d’urgence en psychopathologie du travail » est la dénomination la plus fidèle aux situations cliniques envisagées et aux repères théoriques qui sont les nôtres pour comprendre la place du travail dans le fonctionnement psychique, même si la confrontation à ces troubles psychiatriques aigus impose dans le premier temps de leur survenue une action qui relève du soin spécialisé et de l’extraction temporaire du milieu de travail, préalable nécessaire à toute démarche ultérieure éventuelle relevant de l’enquête en psychodynamique du travail.

La psychotraumatologie du travail, en particulier, nous semble bien pouvoir être considérée comme une approche contribuant à élargir le champ de la recherche en psychopathologie du travail, tout en bénéficiant de son côté, indéniablement, de l’apport de la psychodynamique du travail, sur ce qui, dans le champ du travail, favorise la résistance aux catastrophes psychotraumatiques.