Le client est devenu roi dans un commerce sans entrave où n’existeraient que des droits.

L’hégémonie financière nord-américaine, appelée à tort mondialisation, devrait homogénéiser les pratiques vers le moins-coûtant et les pensées vers des standards reproductibles et transparents comme dans la musique et le cinéma dit populaires avec la même illusion de libre choix mais le vocabulaire « relooké ». En fait, la société et l’homme dits post-modernes n’ont de consistance qu’au prix de l’oubli du devoir et du travail de mémoire, et ceci sans se satisfaire de la rhétorique habillant la marchandisation croissante des rapports humains.

L’idée de justifier l’utilisation de l’argent public, donner des droits aux malades et les considérer en tant que personnes, sujets… a toujours habité les pionniers des transformations en psychiatrie.

Né pendant la guerre, en réaction contre la ségrégation des malades mentaux et leur « extermination douce », le mouvement de psychothérapie institutionnelle a largement contribué à transformer la vie dans les hôpitaux psychiatriques. Mais, lié à des idéologies dépassées, voire opposé au secteur, celui-ci serait condamné par la « désinstitutionnalisation » et la psychiatrie de l’avenir. Les questions posées à cette époque appartiendraient à une histoire qui n’a plus de pertinence clinique aujourd’hui.

Nous connaissons pourtant le prix de l’oubli et des refoulements dans les destinées individuelles et familiales.

C’est pourquoi chacun de nous participe à ce travail institutionnel – autant que Monsieur Jourdain faisait de la prose – même s’il n’en veut rien savoir.

Mais qu’est-ce l’institution ? Un mot-valise qui ne se laisse pas mettre en boîte. Il fuit dans toutes les directions et accepte des référents multiples. Acceptons cette richesse polysémique en gardant en perspective la définition retenue chez Littré par les pères fondateurs : « Tout ce qui est inventé par les hommes en opposition aux faits de nature… ce qui est institué, établi… » donc bien sûr l’hôpital, l’école, l’entreprise… mais évidemment aussi des CMP, CATTP, appartements associatifs, organisation de liens dans un réseau relationnel de soins… C’est dire qu’une réflexion limitée à l’étude d’un lieu de soins pour grands psychotiques à la lumière de la psychanalyse est singulièrement restrictive.

De plus, il ne suffit pas qu’une institution soit organisée en lieu de paroles (mais cela doit aller de soi) pour qu’elle soit thérapeutique. De nombreuses expériences ont démontré les dérives d’une supposée analyse des inconscients des soignants et patients surtout lorsque les responsables d’institution se font intermittents de la psychanalyse. La sophistication des arguments et le transfert-au-maître ne peuvent faire oublier ces errements comme ceux de l’époque héroïque où la forclusion du Nom-du-Père servait de sésame.

Autre chose est de maintenir ouverte la question du sens et du pourquoi dans une institution. Cet enjeu majeur – dont la psychanalyse s’occupe aussi mais sans monopole ni titre de propriété – tend à être évacué de plus en plus par des discours clôturant étayés sur ce qu’il en serait de la science économique et moléculaire.

Autre époque, autres paradigmes. La psychothérapie institutionnelle ? Oui, une vieille histoire gérée par des anciens combattants qui confortent leur nostalgie dans des banquets annuels en refaisant la guerre pour alimenter gazettes et chroniques. La vraie psychiatrie, sérieuse, scientifique et publiée en anglais se fait ailleurs. Que sommes-nous devenus ? Où est « l’histoire de la folie à l’âge classique » et au iii^e millénaire ?

Nous n’aurons jamais fini d’interroger – espérons-le – les lieux de traitement de la folie. Il en va de notre liberté. Quelle place réserver aux anciens hôpitaux dans ces dispositifs ? Faut-il maintenir un dedans et un dehors, en ouvrant l’hôpital et en aménageant les circulations, plutôt que de raser les murs ? Comment traduire de façon vivante la notion d’asile, d’accessibilité aux soins et de soins aux plus démunis ? Quel écho donner à l’appel de Bondy « Réseau pour la promotion d’une psychiatrie moderne inscrite dans la cité », aux travaux de l’Observatoire sur la souffrance psychique de Lyon, ou aux réunions de Dax ?

Mais, déjà, ici et maintenant, il est étrange (?) qu’il y ait aussi peu de communications sur la notion passe-partout d’équipe soignante aujourd’hui, sur les pratiques effectives de la collégialité, sur les rapports avec les travailleurs sociaux, sur les objectifs du service public…

Pourquoi les portes des unités d’hospitalisation en psychiatrie ne sont-elles pas ouvertes ? Quels soins sont réellement établis avec les « chroniques », dans quels locaux et avec quel personnel ?

Quels sont les délais d’attente sur le secteur ? Pour quel investissement effectif médico-psycho-infirmier ? Par exemple, des infirmiers peuvent-ils réaliser des premiers entretiens et selon quelles modalités ?

Toutes ces questions – et bien d’autres – sont l’objet de la psychiatrie institutionnelle. Le b-a-ba pratique. Elles étaient travaillées (insuffisamment) avant que les « audits », cellules qualité, et le couple redoutable efficacité-transparence ne s’en emparent dans la perspective, trop souvent, de réduction des moyens.

C’est en janvier 1940 que l’hôpital de Saint-Alban en Lozère s’honora de recevoir François Tosquelles, antifranquiste catalan, par ailleurs psychiatre, chassé d’Espagne. C’est dans cet hôpital, fort modeste et non universitaire, qu’ont été relancés la réflexion et l’engagement contre l’univers concentrationnaire.

La résistance à l’occupant allemand allait de pair avec la fondation de nouvelles pratiques psychiatriques, plusieurs années avant l’avènement du premier neuroleptique en 1952.

Ce fut possible malgré des difficultés extrêmes et des moyens dérisoires. Et c’est ce qui permit à beaucoup de malades mentaux hospitalisés à Saint-Alban de ne pas mourir de faim à la différence des 40 000 autres, victimes des privations dans les hôpitaux sous Vichy [1].

C’est à Saint-Alban que furent accueillis pendant la guerre – ô vertus de l’hospitalité – Paul Éluard, Tristan Tzara, Georges Canguilhem et beaucoup d’autres.

C’est là aussi que vinrent se former après 1945 – de façon bien peu orthodoxe au regard de notre enseignement actuel – beaucoup de psychiatres qui comptent dans la psychiatrie française. Frantz Fanon fut l’un de ceux-là. L’auteur des Damnés de la terre, mort à trente-six ans, rejoignit l’hôpital de Blida en 1953. Alice Ckerki dans un livre récent [2] rappelle quelles furent ses positions sur la révolution algérienne comme sur la sociothérapie à Blida. Là aussi, ses « erreurs » doivent être mises en perspective avec l’école psychiatrique d’Alger qui à la même époque considérait volontiers l’autochtone nord-africain comme « un homme primitif à l’organisation cérébrale défectueuse ».

Psychiatrie institutionnelle et non psychothérapie institutionnelle car il faut aussi prendre la mesure des erreurs et de l’échec du marxisme politique et d’une psychanalyse extensive qui ont largement infiltré les positions de la psychothérapie institutionnelle.

L’organisation d’une institution vivante ouverte et plurielle n’est pas naturelle. Hasardons l’hypothèse – entre parenthèses – qu’elle prend appui sur trois moments historiques fondateurs. Le premier est l’irruption du monothéisme qui ouvre sur l’unicité de chaque être humain, égal d’autrui devant Dieu. Le deuxième, dans la suite des idéaux républicains et de justice sociale, est la conquête de la laïcité qui permet aux agents d’un service de ne pas être assujettis aux croyances du chef. Le troisième traverse la psychanalyse et permet d’interroger la part obscure que nous jouons dans cette aventure humaine.

Cette institution produit des effets thérapeutiques de changements sur tous les acteurs. Les agents de cette ambiance psychothérapique collective – où de nombreuses médiations prennent leur place – peuvent alors participer aussi aux transformations positives de très grands malades (plusieurs exemples éloquents de malades schizophrènes majeurs, violents et dangereux, grands résistants à tous les médicaments et psychothérapeutes me permettraient d’illustrer cette thèse).

Et ce n’est pas seulement une question de moyens (rappelons-nous humblement les conditions de travail à Saint-Alban pendant la guerre).

Les enjeux de la psychiatrie institutionnelle sont liés aux transformations à poursuivre dans le service public pour produire davantage de singularité plurielle.

Il est vrai que la rationalité gestionnaire, en fait financière, et l’épuisement de la logique sectorielle peuvent rendre ambiguës les notions de réseau et d’intersectorialité en nous confortant dans des positions défensives et dans une perplexité méfiante, voire morose et désabusée. Pourtant les espaces d’innovation et de changements existent. Ils sont évoqués parfois dans les réunions officielles ou plus souvent dans des rencontres parallèles transversales.

Il faut continuer d’interroger la réalité et s’engager.