Pour le reste des Territoires :

La population palestinienne est évaluée, d’après nos interlocuteurs palestiniens, à 1 400 000 habitants pour Gaza et environ autant pour l’ensemble Cisjordanie-Jérusalem Est. 70 % et 30 % respectivement de cette population sont constitués de réfugiés et de personnes déplacées répartis dans 28 camps placés sous la protection de l’UNRWA. En outre :

C’est une population jeune : 20 % a moins de 5 ans, 50 % environ moins de 15 ans, 5 % seulement plus de 65 ans.

Si différentes opérations de réhabilitation de structures gouvernementales ont été menées avec le souci de coordonner leur action avec l’ensemble des pourvoyeurs de soins dans les Territoires, tout reste à faire sur le plan institutionnel, administratif et législatif, dans un pays en pleine transition politique où coexistent différents systèmes (en référence, au fil de l’Histoire, à l’Égypte, la Jordanie, Israël, mais aussi l’Empire ottoman et la Grande-Bretagne pour certaines lois) et où, parfois, le poids des traditions et de la culture s’affrontent aux aspirations d’évolution et de modernité.

Pour le Dr O. Dormoy (mission du CIDEF, en 1998), « les principales difficultés résident dans une infrastructure insuffisante, une extrême diversité de qualité dans les structures disponibles et dans la formation des professionnels, une carence évidente en administrateurs capables de formuler et planifier une politique de santé, aussi bien au niveau national que pour la gestion des hôpitaux. À ces difficultés s’ajoute le problème crucial de la discontinuité territoriale, avec ses effets sur la mise en place, le fonctionnement et la coordination des structures de soins en Santé Mentale ».

Deux éléments doivent être soulignés ici :

Les ONG (25 en tout, dont 8 françaises) développent des programmes en direction des enfants et des familles mais :

Il existe, dans les Territoire, 600 médecins généralistes, aux formations hétérogènes, dont un certain nombre seraient au chômage. Cependant, l’orientation de ces praticiens vers la psychiatrie rencontre trois obstacles majeurs :

Les institutions actuellement en place sont :

En Cisjordanie

À Gaza

À Jérusalem Est

La Santé Mentale représente, pour le ministère palestinien de la Santé, une priorité en terme de Santé publique. Cette préoccupation est justifiée par l’importance du traumatisme subi par la population du fait de la situation politique et de la souffrance psychologique qu’il entraîne.

– Chez l’adulte, de la fréquence des états dépressifs avec leur cortège symptomatique (trouble de la sexualité, auto-dépréciation, agressivité, isolement réel ou fantasmé, somatisations) et de l’augmentation continue de celle des conduites suicidaires.

– Chez l’adulte et l’adolescent, de l’importance de la toxicomanie aux drogues opiacées, principalement l’héroïne : celle-ci est le plus souvent inhalée, rarement injectée.

– Chez l’enfant ou l’adolescent, de la fréquence et de l’importance de troubles cognitifs, psychologiques et/ou psychiatriques liés à la maltraitance, aux abus sexuels, à la souffrance traumatique. On notera ici :

Mention spéciale doit être faite :

– De la fréquence de l’énurésie et de l’épilepsie : cette dernière, faute de neurologues, est adressée aux psychiatres et représente 30 % de leurs consultations.

– Des prisonniers ou ex-prisonniers palestiniens : d’après nos interlocuteurs, 900 000 personnes ont été plus ou moins longtemps incarcérées. La plupart des détenus souffrent de troubles psychologiques importants dus à leur détention.

– Des problèmes de malnutrition liés à un dysfonctionnement de la relation mère-enfant : certaines mères présentent une symptomatologie dépressive liée au contexte socio-politique et à la dégradation de la structure de la famille palestinienne ; elles sont dans l’impossibilité de réalimenter ou de prendre en charge leurs enfants.

– Quasi inexistence de la psychiatrie infanto-juvénile : une seule pédo-psychiatre qualifiée, à Bethléem pour la West Bank (ou Cisjordanie), aucun dans la Bande de Gaza.

– Nombre très insuffisant des psychiatres (1 pour 250 000 habitants) dont une partie va partir à la retraite dans un délai bref.

– Absence de toute formation en cours de psychiatres qualifiés : sur l’ensemble des psychiatres en exercice, soit 12 pour l’ensemble des Territoires Palestiniens (5 Gaza, 7 dans la West Bank) exerçant dans les Centres de Santé Communautaires, 5 seulement possèdent apparemment une qualification complète, les autres étant des médecins généralistes ayant acquis une compétence en psychiatrie (il convient d’ajouter à ces chiffres les 2 psychiatres de l’hôpital psychiatrique de Bethléem, dont l’exercice est purement hospitalier). Ces chiffres n’ont pas varié depuis 1995.

– Absence de formation/information psychiatrique des médecins généralistes.

– Absence de programme de recherche, peu de données épidémiologiques, outil d’évaluation totalement insuffisant puisque uniquement quantitatif.

En ce qui concerne le personnel non médical :

– Travailleurs sociaux et infirmières sont en nombre insuffisant et n’ont pas de véritable formation psychiatrique, sinon sur le tas.

– Il n’existe aucun psychologue clinicien qualifié.

Au niveau des structures de soins :

– Les centres de psychiatrie communautaire sont en nombre insuffisant. Ils fonctionnent dans des conditions de précarité totale : pas de téléphone dans le nouveau centre de Hebron, absence de véhicules pour les visites à domicile, rendant impossible celles à distance (seules, les visites de proximité sont assurées).

– Absence de structures complémentaires à la prise en charge : hôpitaux de jour pour enfants ; CATTP, etc.

Pour la qualité des soins, le petit nombre de psychiatres rend compte, devant l’importance des besoins :

– De la surcharge des consultations, trop espacées (1 à 3 mois) et trop courtes : pour l’année 1998, les statistiques officielles font état d’une file active de 37 000 personnes (il est à noter que les psychiatres du service public travaillent en réalité à mi-temps, compensant par une activité libérale l’extrême modicité des émoluments gouvernementaux).

– De l’utilisation exclusive des traitements médicamenteux, expliqués aussi par l’absence de formation psychothérapique, par la prépondérance du modèle biologique anglo-saxon et parfois compliquée par la pénurie en médicaments.

En matière de médecine scolaire, dont le développement est actuellement en cours et sur laquelle porte un important effort, l’absence de prévention et de dépistage des troubles psychologiques de l’enfant est criante, faute de spécialistes qualifiés : environ 300 psychologues scolaires semblent avoir été ou devoir être recrutés mais, outre le manque de formation spécialisée, ils souffrent d’une définition/délimitation insuffisante de leurs tâches.

On peut ajouter à ce bilan le manque de coordination entre les divers départements intéressés au niveau gouvernemental ainsi qu’entre services publics, ONG et milieux associatifs.

En résumé, c’est une situation de pénurie, tant en ressources humaines qu’en moyens matériels, dans laquelle non seulement le recrutement de personnels nouveaux est impossible mais aussi dans laquelle le maintien de l’existant ne peut même pas être assuré, ni la mise en réseau nécessaire des personnels spécialisés et non spécialisés (travailleurs sociaux, animateurs, etc.) réalisée. Ce constat, également contenu dans le « National Plan of Action for Palestinian Children », est fait par le ministère de la Santé lui-même : il affirme que le développement d’une politique de Santé Mentale est pour lui prioritaire, que les besoins sont considérables mais que la Palestine est obligée d’utiliser, pour promouvoir une Santé Mentale de qualité, des « épées de bois ».

P.-S. Ce texte, fondé sur plusieurs missions exploratoires effectuées en Palestine (Migrations-Santé en 1995, CIDEF en 1998, les soussignés en 1999-2000), fait état de la situation constatée au début de l’année 2000. Il nous paraît aller de soi que l’évolution actuelle du conflit israélo-palestinien ne peut qu’aggraver les problèmes et repousser à une date aujourd’hui imprévisible les propositions de coopération en Santé Mentale que nous avions, en accord avec le ministère palestinien de la Santé, projetées.