Le lien entre l’immeuble du foyer et l’hôtel particulier se fait par un salon (salle de TV) réservé aux pensionnaires.

Le rez-de-chaussée est occupé par le secrétariat et trois bureaux de consultations. Trois étages comportent des chambres de trois lits. À chaque niveau, une petite pièce est à disposition des pensionnaires (kitchenette, salle de musique, lecture) ainsi que douches et lavabos. Chaque chambre est équipée d’un lavabo. Une buanderie est au sous-sol avec une machine à laver.

Les repas sont pris côté hôtel particulier dans une vaste salle à manger donnant sur un jardin intérieur. Cette salle à manger accueille aussi bien les patients, les soignants que les clients du quartier. Des petites tables sur lesquelles sont disposées les cartes de menus fait effet de salle de restaurant.

Le foyer s’intègre dans un ensemble tout en préservant son autonomie. Espace collectif où s’incluent des espaces privés. C’est un lieu socialisé ouvert sur la ville, les patients entrent et sortent comme ils le souhaitent. Les interactions pensionnaires, hôtellerie, soignants vont se produire tout au long du séjour.

La nuit, c’est un gardien qui assure la sécurité de l’immeuble et de ses hôtes. Il est là aussi pour porter assistance à une personne en danger et le cas échéant, il appelle les référents chez eux en cas de problème important avec un pensionnaire. Un temps d’échange existe avec le référent au moment de son arrivée à 21 heures.

L’équipe soignante. Un médecin psychiatre : responsable médical des prises en charge et garant du cadre clinique. Elle rencontre régulièrement les soignants référents afin de déterminer le projet de soins individualisé à chaque patient. Elle assure la coordination entre les équipes. Elle ne prescrit pas de médicaments (chaque pensionnaire est suivi à l’extérieur par un psychothérapeute ou un psychiatre). Un psychologue : il n’est pas directement impliqué dans le suivi des patients, cependant il peut les recevoir à leur demande. Il anime des réunions bi-mensuelles proposées aux pensionnaires. Un responsable d’équipe : médiatise les relations entre l’équipe hôtelière et l’équipe administrative. Il est aussi référent. Une secrétaire : exerce les tâches de secrétariat. Elle a aussi un rôle d’accueil pendant le séjour des patients. Quatre soignants référents : assurent l’accompagnement des patients durant leur séjour par des projets individualisés supervisés par le médecin psychiatre.

Le personnel soignant travaille à mi-temps, sauf le responsable et la secrétaire.

L’équipe hôtelière. La gouvernante : gère les admissions, les entrées et les sorties ; supervise les tâches hôtelières. Elle est en rapport avec la direction et la gestion de l’association, le responsable de l’équipe soignante. Elle doit veiller à maintenir un cadre de vie confortable et assurer les règles de toute vie communautaire. Le personnel hôtelier : assure les tâches ménagères des pièces communes et des chambres des patients, sauf la réfection du lit. Le cuisinier : assure la restauration pour l’ensemble de la SPASM le midi, réalise les menus, confectionne aussi les menus pour le foyer du soir. L’équipe hôtelière : aide à la préparation et sert les repas le midi. Le soir, c’est un self service.

Le personnel hôtelier est à temps partiel au foyer, le cuisinier et un agent de l’équipe hôtelière sont présents le soir pour assurer le repas des patients.

D’autres tâches hôtelières sont assurées au sein de la SPASM dont la plus importante est la restauration.

Présence. Soignants : variable dans la journée ; soirées jusqu’à 21 heures ; ni nuits, ni dimanches, ni fériés ; permanence téléphonique. Hôtellerie : permanence de l’hôtelière (matin et fin d’après-midi ; ménage, restauration sauf week-end) ; veilleur : nuits, dimanches, fériés.

Après accord, une date d’entrée est fixée en fonction des places disponibles et les conditions d’hébergement sont précisées.

La demande de prise en charge Sécurité sociale est faite par le médecin traitant du demandeur. Une fois admis, le postulant est accueilli par l’équipe hôtelière pour la remise de la clé et la visite des locaux. Le patient touche l’AAH (allocation adulte handicapé) s’il ne travaille pas.

Jusqu’à présent, le pensionnaire a seulement rencontré l’équipe hôtelière lors de la demande et de l’admission. Il est reçu par rapport à un besoin d’hébergement.

À aucun moment il n’est question de pathologie. Les seuls critères d’admission sont : l’absence d’un toit et un accompagnement dans un suivi de soins sans se préoccuper des symptômes (la dimension sanitaire n’est cependant pas exclue et indique la future prise en charge).

Les réunions et rencontres. Un entretien avec le médecin du foyer une fois par semaine permet d’échanger sur l’évolution du travail et orienter le projet individualisé.

Les réunions de synthèse ont lieu chaque semaine, et une fois par mois chaque référent expose à l’ensemble de l’équipe le cas d’un patient. Une réflexion de l’équipe apporte de nouveaux éléments de compréhension. Le médecin directeur de la SPASM et la directrice administrative assistent à ces réunions une fois par mois.

Le contact avec les interlocuteurs extérieurs (médecin traitant, assistante sociale, personnel de l’institution précédente, famille) nourrit le projet, lui donne un sens, dans l’esprit d’adapter la prise en charge et de rendre les objectifs réalisables. Il s’agit de discerner les capacités du sujet et procéder par étapes, aller au devant sans décider à sa place. « Un autre caractère important de soins de réadaptation qui a été maintes fois souligné est la nécessité de procéder par palier [1]. »

Dès l’admission le patient se présente avec une demande d’hébergement. Une participation financière mensuelle de 600 francs est demandée et doit être réglée chaque mois à l’hôtelière.

Le pensionnaire doit respecter les règles du fonctionnement interne. La durée d’hébergement est de six mois renouvelable une fois. Il formule une demande de prolongation s’il le souhaite. Pour cela, il prend rendez-vous auprès de l’hôtelière dans un premier temps, et ensuite auprès du médecin.

D’autres règles sont à respecter, tels que l’interdit de toxiques (alcool, drogues), d’hébergement d’une personne extérieure au foyer. Un contrat est remis au patient à son arrivée.

La restauration. Lieu ouvert sur l’extérieur, aménagé comme un restaurant ouvert à tous (personnel, gens du quartier, patients…). C’est le personnel hôtelier qui sert les clients.

Le cuisinier a des contacts avec l’ensemble du personnel et les patients de la SPASM. Les patients prennent en charge leur repas le samedi soir, les dimanches et jours fériés.

Le CROC (Comité de recherche et d’ouverture communautaire). Ce club est géré par les patients eux-mêmes. Des délégués sont élus parmi les pensionnaires.

Les problèmes matériels concernant les repas, la détérioration, les plaintes diverses inhérentes à la vie communautaire sont réglées ou discutées lors des réunions CROC. Des réunions bi-mensuelles sont animées par l’hôtelière et la directrice adjointe administrative. Lors de ces réunions, les délégués rapportent la parole du groupe et les participants s’expriment sur le fonctionnement, les attentes de chacun(e), règlent des problèmes d’organisation interne au foyer. Il est décidé de l’utilisation de l’argent du CROC (versements mensuels des pensionnaires). À ce propos, des fêtes à thèmes sont organisées, des sorties au restaurant, au cinéma…

Lors des fêtes à thèmes, les patients participent à l’élaboration du menu, préparent le repas avec le cuisinier et tout le personnel de l’hôtellerie. L’ensemble du personnel est convié à ces repas (les deux équipes et le personnel administratif, les anciens pensionnaires sortis dans l’année peuvent aussi être invités).

Deux axes se dégagent au travers de la participation des patients à la vie communautaire : rompre l’isolement psychosocial lié à une vie sans tissu relationnel et assumer des responsabilités pour se réapproprier une place dans la vie sociale.

Des réunions bi-mensuelles avec le psychologue permettent de réfléchir sur les difficultés de la vie en groupe.

L’hôtelière rencontre régulièrement le médecin du foyer pour lui donner les informations sur les décisions prises, lui demande son avis quant à certaines situations. Elle rencontre aussi le responsable qui fait le lien avec les référents pour les situations individuelles telles que le non-règlement de la participation financière par exemple.

Le référent. Après le temps d’accueil, on désigne un soignant référent. Le choix se fait suivant les places, de façon à équilibrer le nombre de prises en charge.

Le référent désigné s’engage avec le patient à le rencontrer régulièrement, deux à trois fois par semaine, pour échanger, mettre en place les moyens par rapport au projet de sortie. Ces entretiens portent aussi sur la vie institutionnelle en groupe, et la vie extérieure à l’institution.

Un temps à l’extérieur. La plupart des patients ont une activité sur l’extérieur. Dans le cas contraire, il leur est demandé d’avoir une occupation (travail, stage, loisirs, démarches diverses…). Pour ceux qui sont sans aucune activité, on élabore en équipe et avec les partenaires extérieurs des solutions : ceci concerne les patients sortants de l’hôpital et dont les capacités d’autonomie ne leur permettent pas d’effectuer seul(es) ces démarches. Les solutions sont variables, mais la plupart du temps, ils intègrent un hôpital de jour, un CAT ou une autre structure relevant du secteur médico-social.

Le projet de sortie est décidé dès les premières semaines et continuellement évoqué tout au long du séjour. Le pensionnaire est dans une démarche de réinsertion et participe activement à la réalisation de son projet de sortie.

Soirée. La salle de restaurant est réservée au foyer le soir. Le soignant présent partage le repas avec les patients. C’est un moment d’échanges convivial et collectif.

La répétition incessante hôpital, foyer, domicile, post-cure continue : le patient s’inscrit dans cette dynamique et reste dépendant d’une filière de soins.

La temporalité. Les deux équipes bien distinctes se complètent dans un cadre institutionnel commun. L’intérêt est de se rapprocher le plus près possible d’une vie à l’extérieur. Répondre à toute demande est certes plus facile, mais ne résout pas le problème d’autonomie. L’absence des soignants est une réalité à laquelle les patients sont confrontés à l’extérieur. La pratique de la psychiatrie nous a montré combien le « passage » de l’institution au domicile est difficile à appréhender. Ne pas assurer une présence continuelle côté hôtellerie et côté soignant, donne cet espace où on ne peut pas s’en remettre toujours à quelqu’un.

Admettre le manque, l’absence, permet de faire exister un espace du possible. C’est possible d’exister sans l’autre. Cet apprentissage est supportable car il y a continuité du soin même s’il y a discontinuité dans le temps. La discontinuité permet d’acquérir une expérience de la vie à la fois protégée et une autonomie marquée par des temps seul(es) et avec les autres. C’est par la mise en jeu d’une alternance présence-absence que l’on permettra au sujet de se garder en attente. « Se maintenir en l’absence de l’autre et sauvegarder sa sécurité affective et existentielle au cœur même de cette absence [2]. »

La temporalité au niveau institutionnel : les rendez-vous, échéances, consultations fixées et reprécisées, font appel à un autre espace, « que faire de mon temps », « je m’ennuie », « je ne sais pas quoi faire », « je préfère dormir pour que le temps passe plus vite ». Ces réponses courantes montrent la difficulté à désirer quelque chose, à s’investir dans une situation nouvelle, à vivre sans le soutien des personnes chargées de s’en occuper. L’hébergement limité dans le temps oblige le patient à s’organiser, à tenter de trouver des issues, des possibilités pour l’après foyer.

La difficulté pour le soignant est de trouver la bonne distance afin que le pensionnaire ne s’enferme pas dans une dépendance qui risque d’annuler toute tentative de changement. Le patient doit s’approprier son temps pour pouvoir en disposer. Pour reprendre la formule de B. Jolivet [3], les temps de rencontre avec le patient sont des transactions, faire « suffisamment mais pas trop » pour introduire cette phase de réinsertion qui redonne le temps au sujet.

Ces phénomènes se multiplient lorsque les professionnels travaillent de façon isolée ou en conflit. La multiplicité des partenaires est indispensable dans un projet de réinsertion. Cela commence dans l’environnement proche de la personne, c’est-à-dire la famille qui doit s’intéresser au programme mis en place. Les ruptures familiales ne font qu’aggraver l’envahissement psychique de la personne « malade ».

Sauf certains cas où la rupture est nécessaire pour des raisons thérapeutiques, la coopération familiale est indispensable. Elle responsabilise ces derniers et dédramatise les problèmes.

Puis, la collaboration avec les autres partenaires dans l’environnement du sujet (médecin, assistante sociale, personnel soignant de l’institution, amis…) accorde des chances au patient de renouer avec l’extérieur, de créer des liens et de se resocialiser. La méconnaissance du travail d’une équipe à l’autre ne facilite pas la communication, et un effort important au niveau de l’information doit se développer pour atteindre un niveau d’échanges suffisant entre les partenaires.

Au foyer. Sur le plan institutionnel, c’est dans cette même approche que le patient doit développer ses capacités d’autonomie.

Deux équipes à la rencontre du patient qui se situent dans un même champ. Pierre Bourdieu définit la rencontre de l’habitus et du champ. « L’habitus, c’est la façon dont les structures sociales s’expriment dans nos têtes et nos corps par intériorisation de l’extériorité [4]. »

L’adhésion au CROC : moment de socialisation où s’échangent des idées, des choix. L’absence de soignants est importante dans ces réunions car le patient est confronté à la vie en groupe telle qu’elle se passe dans toute association ou réunions à l’extérieur. Il ne peut pas se présenter comme malade, car il est rapidement ramené à la réalité par l’ensemble du groupe.

La vie collective n’est guère facile lorsque chaque pensionnaire a ses difficultés personnelles. Les contraintes de la vie en groupe provoquent des tiraillements, des tensions, des règlements de compte qui se discutent souvent lors des réunions CROC en présence de l’hôtelière et de la directrice adjointe.

Les anecdotes de la vie de tous les jours obligent à entrer en relation avec autrui et sont très constructives pour sortir de l’isolement, de l’apathie.

Répondre à l’autre sans présenter de symptômes (délire, retrait, fatigue) est difficile pour le sujet en souffrance psychique. Affronter l’adversité sans se sentir en danger est un réapprentissage effectué chaque jour dans la vie ordinaire. Demander à son voisin de baisser le son de sa musique pour trouver le sommeil ou nettoyer son bol lorsqu’il a pris son petit déjeuner, c’est commencer à se reconnaître comme sujet vivant et respectable dans un groupe. C’est aussi évoquer, décider et organiser des sorties au cinéma, au restaurant. Les fêtes à thèmes organisées par l’hôtelière avec la participation des patients sont appréciées. Un lieu bien que provisoire est un lieu à soi, où l’on s’installe pour un temps donné. Ces fêtes dégagent un esprit de communauté et de bien être. L’équipe soignante et hôtelière, des patients et des ami(e)s de ces derniers sont présents. À ce propos, un pensionnaire persécuté en permanence par autrui parlait de ces moments-là comme un soulagement à ces souffrances. Ces fêtes lui évoquaient des souvenirs chaleureux vécus dans son pays d’origine.

Un cadre souple avec des contraintes telles que le temps d’hébergement, l’implication dans une démarche sur l’extérieur et dans l’institution : phénomènes qui stimulent, et qui demandent de s’investir dans une démarche d’autonomie.

L’absence d’activité institutionnelle se situe dans la même logique. Construire, trouver des moyens vers l’extérieur en cherchant les forces nécessaires en soi et auprès des autres. Le travail du référent reprend les événements du quotidien pour aider le patient à mieux vivre la réalité.

Auprès du référent, les moments quotidiens souvent rediscutés pour décoder la difficulté dans la relation à l’autre, établir une cohérence entre les deux équipes. Le patient peut discerner le rôle de chacun et s’adresser au bon interlocuteur sans créer des clivages entre les partenaires. C’est un travail relationnel et socio-éducatif pour favoriser les liens entre les différents lieux, les personnes et sortir de l’inhibition qui les a dépossédés de leur place de sujet.

Deux équipes qui à priori fonctionnent ensemble, mais dont les fonctions sont bien délimitées, avec des rôles bien différenciés. Une parcellisation nécessaire pour repérer les séquences temporelles et spatiales, savoir qui fait quoi ? avec qui ? dans un cadre unifié.

Résidence, restauration, activité sur l’extérieur, autant de lieux différents pour tisser des liens et acquérir un sentiment d’appartenance à la communauté.

Le déploiement des acteurs et une nouvelle place accordée aux familles tendent à responsabiliser l’individu, comme sujet acteur de sa santé. Les processus pathologiques ne sont plus forcément un critère d’accès à une demande de soins, mais toute souffrance, quelle qu’en soit la cause, intéresse ces nouvelles équipes.

C’est la différenciation très nette entre les équipes dans leurs rôles respectifs qui rend le travail en commun possible, et apporte cette complémentarité indispensable pour l’élaboration des pratiques.

Aujourd’hui la crainte de la dilution des rôles est au centre des préoccupations de ces nouvelles équipes, et crée un obstacle dans les relations entre les acteurs.

Afin de ne pas sombrer dans une forme de contrôle social induite par l’autorité d’un groupe par rapport à l’autre ou d’une personne à l’autre, la nécessité d’élaborer une culture commune qui respecte les projets individualisés s’avère indispensable, pour que chaque acteur exerce son rôle sans se sentir absorbé ou dépossédé de sa fonction.

Si le réseau se conçoit dans le cadre d’un rapport marchand, il devient système totalitaire tourné vers une rationalité qui produit des inégalités entre les individus. Dans ce cas, c’est un mode de pensée hygiéniste qui traite le symptôme et induit dans l’opinion publique une répulsion et une crainte de la contamination. À partir de là, la dimension affective, culturelle et sociale est occultée et rend l’usager complètement dépendant du système de soins qui se prétend le garant de la guérison. Le risque de tout contrôler, surveiller, savoir peut devenir un réel danger si le réseau devient une entreprise de rentabilité.

Le réseau doit permettre de rassembler des mondes qui s’ignorent, de découvrir des capacités mutuelles, de décristalliser des préjugés. Les échanges réguliers entre les partenaires permettent d’éviter des conceptions réductrices. La cohésion entre les partenaires clarifie l’action, encore faut-il que l’usager adhère et participe. Cela suppose un travail préalable avec l’entourage proche du patient, tant au niveau de l’information que de l’implication.

Travailler ensemble, ce n’est pas fonctionner à l’identique, ni se réduire à un mode de référence unique, mais reconnaître ses différences pour agir en complémentarité en confrontant les différentes approches psychiatriques, sociales, éducatives, médicales, tutélaires. Les difficultés de communication liées à des malentendus du fait de langages différents posent des problèmes dans les rapports individuels, mais peuvent se dépasser par la reconnaissance et la confiance accordée à autrui. Malgré des divergences inévitables, l’essentiel est d’avoir une idéologie et une culture communes sur lesquelles chaque personne peut s’appuyer et se rencontrer. Une trame de fond ni laxiste, ni rigide qui laisse une place à l’aléatoire, à la créativité, et de ce fait à l’investissement.

Par la diversité des actes, c’est promouvoir des initiatives pour adapter l’accompagnement de l’usager le plus près possible d’une réalité afin d’enrayer l’exclusion sociale en agissant comme catalyseur communautaire pour mieux intégrer les réseaux locaux dans les projets.

La coopération entre les partenaires doit se définir autour d’une politique de santé qui va orienter les priorités et répartir les rôles dans un mode d’organisation où le projet individualisé est l’axe essentiel. Si le réseau s’institutionnalise, il perd de son expérience innovante et risque de s’écarter d’une idéologie centrée sur l’échange et la concertation où peut se construire démocratiquement une politique de santé mentale.