Ou plutôt, quand elle y accède, c’est sous la forme d’hospitalisations en urgence : soit par le biais des services d’urgences de l’hôpital général, soit, en psychiatrie par des hospitalisations sous contrainte.

Ces hospitalisations n’étant le plus souvent suivies d’aucune continuité dans les soins, sont en général de peu d’efficacité. Elles se répètent de proche en proche, permettant tout au plus à l’usager une amélioration très provisoire de son état de santé.

Nous ne pouvons nous résigner à cette situation, en tant que service public de psychiatrie, ayant vocation à répondre aux besoins de santé de l’ensemble de la population.

C’est ainsi qu’est né, au Centre hospitalier du Rouvray le projet de l’UMAPPP : une unité intersectorielle, ayant pour vocation de favoriser l’accès aux soins des personnes en situation de grande précarité, projet porté par l’ensemble des instances de l’établissement ainsi que par sa direction.

Ce projet a rencontré un écho favorable de la part des tutelles. Les services de l’État l’ont retenu dans le cadre de la mise en place des PASS (permanences d’accès aux soins de santé) prévues par la loi contre l’exclusion ; le département l’a soutenu en assurant le financement du poste de psychologue, dans le cadre du dispositif RMI.

La convergence de cette triple volonté à permis au projet de voir le jour. Au niveau de l’établissement qui a élaboré et porté ce projet et au niveau de la DRASS et du département qui en ont assuré le financement.

Quant aux soignants de plus en plus débordés, ils sont souvent déconcertés et parfois exaspérés par ces patients bruyants, ne respectant aucune règle institutionnelle, mobilisant beaucoup d’énergie, sans que l’efficacité du travail fait auprès d’eux soit réellement perceptible.

Dans le numéro du bulletin de l’ORSPERE, Rhysôme, consacré à la « demande de soins », le docteur Furtos rappelle ce paradoxe : « Une bonne santé psychique est nécessaire pour demander de l’aide au moment ou l’on en a besoin. »

Il relate le cas d’un homme dont l’état de santé est alarmant, et qui refuse d’être hospitalisé. Il préfère « attendre de tomber », et être alors ramassé par les pompiers.

La vie dans la rue, ou dans la grande précarité c’est la survie. « No future » entendons-nous dire…

La seule véritable priorité c’est la réponse aux besoins les plus immédiats, ici et maintenant : se vêtir, manger, trouver un lieu où dormir, une carte téléphonique, se procurer les satisfactions illusoires qui aident à tenir : l’alcool, les toxiques ou les deux. Cette quête mobilise toutes les énergies ne laissant guère la possibilité de se projeter dans un avenir même proche.

C’est seulement quand l’état de santé devient, de manière immédiate catastrophique (souffrance trop intense, menace vitale, par exemple risque de gangrène) qu’une « demande » peut avoir lieu, mais en général avec pour seul objectif une réponse tout aussi immédiate susceptible d’apporter un mieux-être dans l’instant, et non une amélioration réelle.

Et pourtant, comme le disent souvent nos collègues du secteur social, 100 % des personnes en situation de grande précarité vont mal.

À côté des pathologies psychiatriques avérées, ayant souvent abouti à de multiples hospitalisations psychiatriques, la quasi totalité des personnes que nous rencontrons depuis un an relèvent de « cette souffrance qu’on ne peut plus cacher », dont parlait le rapport Strohl-Lazarus en 1995, une souffrance qui est l’expression psychologique individuelle d’une souffrance sociale. La précarisation, la « désaffiliation sociale » pour reprendre l’expression du sociologue Robert Castel, ont des conséquences profondément déstructurantes sur le psychisme.

Le premier déjà évoqué aurait consisté à « attendre » une demande de soins, qui, auprès des personnes auxquelles nous nous adressons risque de ne jamais se formuler.

Pour y pallier nous avons décidé d’aller à la rencontre de notre public, de nous trouver dans les lieux où il se trouve, et d’y être disponible. Pour que cette rencontre ait lieu, les usagers sont introduits auprès de l’équipe de l’UMAPPP par les travailleurs sociaux.

Le second danger serait le risque de psychiatriser des problèmes sociaux, risque délibérément abordé par le titre de cette journée : « l’exclusion, ça se soigne ? »

Il s’agirait de considérer l’exclusion comme une « déviance » ou une maladie, relevant de traitements psychiatriques, alors que le mal-être de « l’exclu » n’aurait rien de « pathologique ». Est-il « anormal » de souffrir et d’être déprimé quand on est sans travail, sans logis, et que l’on a perdu les relations qui donnaient sens à la vie ?

Faute d’être capable d’apporter le plein emploi, un revenu et un toit à chacun, il s’agirait d’ajouter un « traitement psychiatrique de l’exclusion » au « traitement social du chômage et de la misère », d’apporter de l’écoute ou des prescriptions, faute d’apporter des solutions concrètes aux maux considérés comme inéluctables de notre société.

Disons-le donc clairement, le travail d’une équipe de soins comme la nôtre n’est possible que si l’on n’entretient pas l’illusion d’une toute-puissance soignante capable de réparer les maux produits par cette société, pas plus d’ailleurs que nos collègues du social n’entretiennent l’illusion de les régler par leurs interventions.

Ces questions relèvent de la sphère politique, et à ce titre nous concernent comme citoyens, ou comme acteurs du mouvement social. Nous ne saurions les régler en tant que professionnels.

Ce que nous pouvons, de notre point de vue de soignants ou de travailleurs sociaux, c’est interpeller la sphère politique sur ses limites et ses carences, comme par exemple l’extrême précarité et la grande misère du dispositif d’aide aux personnes en situation de précarité.

Pour éviter le risque d’une psychiatrisation de l’exclusion, il nous semble nécessaire de nous fixer de manière stricte quelques principes que nous qualifions, en reprenant l’expression de Y. Bozormény Nagy, d’« éthique relationnelle ».

Le refus de se précipiter dans des réponses aussi immédiates qu’illusoires, la nécessité de prendre le temps de comprendre la personne, de la situer, dans son contexte social, de l’aborder en tant que sujet de sa propre histoire, et si des soins s’avèrent nécessaires de travailler sur le consentement, et l’inscription dans un projet qui ait du sens.

Notre installation au Carrefour des solidarités, lieu d’accueil et d’orientation pour les personnes en situation de grande précarité est de ce point de vue essentiel.

Ce lieu apprécié et connoté de manière très positive par les usagers pour la qualité de l’accueil de son équipe, et la fiabilité des réponses qu’il peut apporter dans le domaine social (hébergement d’urgence, retour à des droits) mais aussi dans le domaine de la santé par le biais d’un « pôle santé » dont l’UMAPPP est une des composantes.

L’équipe de l’UMAPPP y est présente en permanence, au moins par le biais d’un « accueillant », infirmier ou psychologue, susceptible de répondre à tout moment à une sollicitation.

Il faut insister sur l’importance de cette disponibilité « à la demande ». La perte des repères dans le temps est en effet souvent une caractéristique du public auquel nous nous adressons.

Il est non seulement nécessaire d’être présent sur le terrain, mais d’y être au moment précis où la rencontre est possible. C’est d’ailleurs souvent ce qui met en échec les projets de sortie à la suite d’une hospitalisation en psychiatrie. L’usager se présente très rarement au CMP au jour et à l’heure fixés pour le rendez-vous.

La volonté d’être sur le terrain nous a amenés progressivement – outre le Carrefour des solidarités – à assurer des permanences dans d’autres lieux où séjournent des publics différents, relevant tous de la grande exclusion : le foyer de l’abbé Bazire et l’URAS, dépendant également de l’Œuvre hospitalière de nuit, le restaurant social « La Chaloupe » du CCAS de Rouen, le lieu d’accueil de jour « EPHETA ». Un travail s’est également engagé auprès des gens du voyage, en se rendant sur les terrains où ils séjournent.

La demande d’une aide sur le plan psychologique qui ne peut être directement formulée par la personne elle-même est souvent entendue et portée par les travailleurs sociaux. Ce sont eux qui peuvent proposer d’accompagner l’usager vers l’équipe de psychiatrie. Quand à l’occasion d’un rendez-vous pour une demande sociale, ou à l’intérieur d’un CHRS, le travailleur social perçoit ce besoin d’aide sur le plan psychologique il peut solliciter un membre de l’équipe de l’UMAPPP présent sur les lieux.

Réciproquement, notre présence sur place est un outil utile à la disposition des travailleurs sociaux, quand ils se trouvent confrontés à des personnes dont la souffrance ou l’étrangeté nécessitent pour eux l’avis d’une équipe spécialisée.

C’est cette complémentarité et cette réciprocité du travail en réseau entre équipe de soins et équipes du social, dans leur travail autour d’une personne, prise dans sa globalité et dans son environnement social qui nous semble constituer le principal acquis d’une année de fonctionnement de l’UMAPPP.

Il n’est d’ailleurs pas toujours nécessaire pour l’UMAPPP d’intervenir directement auprès des usagers. Une partie de notre travail, dit « aide aux aidants », consiste à rencontrer les travailleurs sociaux, pour réfléchir ensemble autour du cas d’un usager ou d’une situation qui leur pose problème. Il ne s’agit pas pour nous d’intervenir dans l’urgence comme les « pompiers » de la psychiatrie, censés régler des situations de crises, que d’autres ne parviendraient pas à gérer. Il s’agit au contraire d’apporter nos compétences, à une réflexion commune, pour comprendre certaines situations et y trouver des solutions.

En tant que fédération à laquelle ont adhéré l’ensemble des services de psychiatrie générale, elle est une partie de chacun de ces secteurs travaillant en lien tant avec les équipes de secteur qu’avec les services d’hospitalisation.

Équipe de psychiatrie travaillant quotidiennement avec les travailleurs sociaux, elle entretient des relations personnalisées avec eux, et les différentes institutions du social, qui favorise le travail commun entre sanitaire et social. C’est ainsi qu’au cours de cette année, des réunions entre services d’hospitalisation, UMAPPP, travailleurs sociaux et usagers ont pu avoir lieu, en vue de préparer des sorties et d’organiser une continuité de soins.

Il ne s’agit évidemment pas de nous substituer au travail déjà existant, notamment par la sectorisation des CHRS, mais de favoriser et de compléter ce travail.

1. Être clairement identifiés comme équipe de psychiatrie.

Le premier de ces principes c’est que notre travail comme équipe de psychiatrie n’a de sens qu’à condition d’être clairement identifié de tous. Nous tenons à être d’emblée présentés et connus comme une équipe de soins, une équipe de psychiatrie.

Si nous allons à la rencontre des usagers, dans les lieux du social, ce n’est pas pour faire (mal) ce que les travailleurs sociaux font déjà (bien), malgré la précarité des moyens dont ils disposent.

Il est donc essentiel que quiconque nous rencontre sache très clairement qui nous sommes et ce que nous pouvons lui apporter.

Nous ne mettons aucun préalable ou presque à rencontrer quelqu’un mais nous tenons par contre à ce qu’il/elle sache d’emblée à qui il/elle a affaire, et ce que nous pouvons lui proposer.

Dès l’entretien d’accueil, nous disons très explicitement que nous ne pouvons apporter ni hébergement, ni projets d’insertion, ni prestations sociales. Quant au cours d’un entretien, ces questions sont abordées, nous renvoyons la personne sur les interlocuteurs du secteur social susceptibles de lui apporter des réponses précises.

De ce point de vue nous pouvons donc dire à ceux qui craindraient de nous voir sombrer dans une « sociatrie » mal définie, que de manière un peu paradoxale nous sommes sans doute de toutes les équipes du Centre hospitalier du Rouvray celle qui fait le moins de « social ».

Cette affirmation de notre identité « psy » peut le cas échéant provoquer une réaction de rejet et différer la rencontre, mais mieux vaut nous semble-t-il reporter un rendez-vous, que de s’engager dans une relation, forcément faussée, et donc incompatible avec la mise en place d’un éventuel projet de soins.

Dans la pratique, ces refus sont restés extrêmement rares, et nous avons été surpris, tout comme nos partenaires du social, de la relative facilité avec laquelle nous étions acceptés, par des personnes par ailleurs en forte opposition avec l’institution psychiatrique, les usagers se montrant sensibles au fait, que nous venions jusqu’à eux, que nous nous intéressions à eux, alors qu’ils expriment de forts sentiments de honte et estiment ne pas être dignes d’intérêt.

2. Travailler sur le consentement et non sur la réponse précipitée en urgence.

Notre second principe consiste à ne pas apporter, sauf cas extrêmement rare (nous n’en avons guère connus en plus d’une année), de réponse de soins en urgence, mais de prendre le temps de comprendre de quoi il retourne avec la personne, avant de donner des réponses en termes de soins. C’est le but des entretiens d’accueil que pratiquent les infirmiers et les psychologues. Nous avons appris de ce point de vue au contact de nos collègues du Carrefour des solidarités à dédramatiser la question de l’urgence.

Il peut y avoir un sentiment d’urgence de la part de l’usager lui-même ne supportant plus sa situation ou en état de crise, ou de la part des travailleurs sociaux confrontés à des situations critiques dans leur institution. Mais, sauf rare exception, il s’agit plutôt pour nous de dédramatiser la situation.

Il est souvent beaucoup plus dramatique, pour une personne dans l’errance de subir une hospitalisation sous contrainte, en urgence, que de passer deux ou trois nuits de plus à la rue, alors qu’elle y vit depuis des semaines ou des mois.

Mieux vaut souvent travailler pendant le temps nécessaire soit à une hospitalisation, soit à une autre réponse soignante, à laquelle adhère l’usager, que de le précipiter dans des soins subis et n’ayant pas pour l’usager de signification thérapeutique.

Notre travail d’accueil s’effectue aussi en groupe, c’est « l’accueil café » qui a lieu chaque lundi au Carrefour des solidarités. Il constitue un cadre ouvert et collectif, pour des usagers qui ne souhaitent pas d’emblée d’entretien individuel.

3. Aborder la personne comme sujet.

Les personnes en situation de grande précarité, se présentent à nous, le plus souvent, non comme sujet d’une histoire, mais comme porteurs d’identités toutes négatives. Sans travail, sans abri, sans ressources, sans papiers, sans relations. l’aboutissement ultime étant ces êtres qui passent leur vie, immobiles, sous un porche, sous une pile de cartons, le bonnet sur la tête, en état de véritable « mort psychique » précédant la mort physique. Restaurer la dimension de la vie psychique, aider la personne à se situer à nouveau dans une histoire, fût-elle chaotique, nécessite un effort non naturel pour aller à la recherche de l’humain dans ce qui nous paraît « non humain », par exemple chez cet homme déjà alcoolisé dès le matin, qui ne veut nous laisser voir que sa saleté et sa déchéance.

Pour aborder le public auprès duquel nous travaillons, notre formation de professionnels de la psychiatrie en tant que médecins, psychologues infirmiers, notre expérience de plusieurs années auprès des patients psychotiques nous sont essentielles. Elles nous sont évidemment utiles par la capacité qu’elles nous donnent à aborder les pathologies psychiatriques avérées, en particulier les patients psychotiques que nous rencontrons fréquemment, mais elles nous sont aussi utiles dans l’approche des personnes en errance dans leur ensemble qui nous semblent nécessiter une maîtrise personnelle, en équipe afin d’acquérir la distance nécessaire à notre propre affectation, à trouver le chemin étroit entre le rejet et la compassion.

La réflexion collective, le travail hebdomadaire en équipe où nous présentons les cas auxquels nous sommes confrontés, la réflexion qui se mène avec les autres équipes de psychiatrie travaillant également auprès des publics en situations d’exclusion, notamment l’équipe du docteur Jean-Pierre Martin à Paris, et les séminaires de l’ORSPERE animés par le docteur Furtos ainsi que Christian Laval, sont pour nous des aides essentielles pour penser un travail qui autrement n’aurait pas de sens.

L’UMAPPP joue aussi son rôle, à la charnière du sanitaire et du social pour préparer les sorties d’hospitalisation. Elle permet un travail commun entre services d’hospitalisation, UMAPPP et CHRS autour de ces sorties afin d’éviter une rupture dans le suivi des patients.

Alors l’UMAPPP, unité d’accueil d’évaluation et d’orientation ou unité de soins ? Nous pensons que la question ne peut exactement être posée dans ces termes.

Disons tout d’abord que l’accueil s’il n’est pas un soin relevant d’une prescription, relève déjà, à notre avis, d’un travail soignant au sens de « prendre soin de », au sens où il est une porte d’entrée vers un soin possible.

De plus, le travail de l’UMAPPP n’a de sens qu’intégré dans l’ensemble du dispositif de secteur en psychiatrie. Notre but est de permettre – c’est d’ailleurs la mission des permanences d’accès aux soins de santé – aux personnes en situation de précarité l’accès au dispositif de soins commun à tous.

Accueil, orientation, suivi, nous retrouvons là les missions fondamentales du travail de secteur, telles qu’elles étaient déjà formulées par la circulaire fondatrice du 14 mars 1960.

Loin de se situer « à coté du travail des secteurs » nous définirions plutôt notre équipe comme une « équipe de secteur, intersectorielle », travaillant auprès d’un public défini, donnant ainsi son véritable sens à l’intersectorialité, trop souvent réduite à une mise en commun de moyens pour des raisons de pure rationalisation comptable.

Nous pensons qu’à ce titre, notre pratique, questionne la psychiatrie sur la manière dont elle a développé ce travail de secteur. Pour nous, le secteur, ce n’est pas une multiplication de structures, sortes d’excroissances de l’hôpital hors des murs, c’est avant tout une « philosophie de soins », celle d’une équipe travaillant au sein de la communauté, de la ville ou du quartier, en relation avec les acteurs du terrain.

À une époque où des critiques non désintéressées s’efforcent de présenter le service public comme une machine routinière, bureaucratique et coûteuse, qu’il faut « dégraisser » au plus tôt, nous pensons que aventure de l’UMAPPP montre que le service public peut être source d’innovation et de créativité, pour peu qu’on lui en donne la possibilité et les moyens.