Pour débuter, je voudrais tout de suite faire un avertissement qui va concerner l’ensemble de cette conférence et liée au mot psychotique lui-même. Dans ce que je vais dire, lorsque vous entendrez le psychotique, il faut chaque fois penser qu’il s’agit de la part psychotique de chaque individu (David Rosenfeld), sachant qu’elle existe dans chacun d’entre nous et qu’elle prend une part plus ou moins grande chez chacun de nos patients. Pour revenir à ce trouble, une des difficultés est probablement liée à l’imprégnation par le paradigme du retour du refoulé et cet avatar psychologisant de la psychanalyse qui m’a amené, je pense comme beaucoup de débutants, à vouloir retrouver avec le psychotique les souvenirs perdus, les traumatismes, toutes les découvertes de conflictualités psychiques névrotiques inconscientes mises à jour par le bon thérapeute. Il ne faut pas sous-estimer le fait aussi que mon analyse personnelle commence peu après les premières rencontres cliniques avec les patients psychotiques et qu’il y a fort à parier que je m’imaginais soigner mes patients comme moi-même. Mais enfin, cette rencontre névrose-psychose, même dans le malentendu, a comme vous le savez, été particulièrement féconde, lorsque quelques psychanalystes, je me bornerai à ces derniers, se sont attaqués au sujet. Nous avons beaucoup appris et de la paradoxalité de Racamier, à l’attaque sur les liens de Bion, des écoles américaines de Chestnut-Lodge à Austen Riggs.

La première est une histoire d’hôpital psychiatrique. C’est un patient qui s’appelait Jacques. Il était dans une décompensation psychotique comme on ne les rencontre qu’à l’hôpital avec son tableau de régression impressionnante, de confusion délirante, d’hallucinations auditives et visuelles, agité par une angoisse constante de mort. L’évolution n’était pas bonne, comme souvent dans ces situations, on ne sait plus à un moment ce qui est physique, psychique ; il s’agit de survivre et soigner. Dans le cadre des observations qui étaient faites, l’équipe soignante avait remarqué un rythme dans l’état du patient avec une situation de grande confusion le matin qui durait deux à trois heures et de grande angoisse le soir à partir du coucher du soleil. Jacques faisait référence, le matin dans sa confusion, à toutes sortes de personnes marquantes pour lui et appelait tel soignant du nom d’une sœur, d’un ami, d’une directrice d’EMS. Il nous semblait qu’il se réveillait tous les matins en parlant en même temps avec toutes les personnes importantes de sa vie et petit à petit, il acceptait durant ces premières heures de la journée que tout le monde ne pouvait être là en même temps avec lui ou en lui et qu’il lui fallait composer avec les personnes présentes et lui-même pour cette journée. Le soir, la tombée du jour l’amenait, pensions-nous, à une angoisse de disparition. Il meurt en même temps que le soleil s’en va.

Revenons à la clinique et en particulier à la première rencontre thérapeute-patient. En fait, on y entre sans crier gare. La plupart du temps, dès le premier entretien. Je suis avec un patient psychotique et il s’agit de prendre son anamnèse. Le premier malentendu est immédiat, car le patient donne l’histoire et le fait qu’elle soit dite me fait conclure qu’elle est pensée par un sujet qui se raconte ; l’anamnèse est souvent cruelle, reflétant des situations souvent apparemment gravement traumatiques, mais l’anamnèse reste sur le papier tandis qu’avec le patient tout est plat ou vide. Les remémorations existent bien, mais les souvenus sont comme des fils qui conduisent tous dans une zone où ils se perdent, la confusion s’installe ou, simplement, le discours s’arrête et le patient se tait. Durant le traitement plus tard, souvent après une phase de reconstruction personnelle et sociale, apparaît dans la violence, sans prodrome, un mouvement destructif dans la vie du sujet, une décompensation, une rupture et je me rappelle alors cette anamnèse que nous avions rejetée ensemble, quelque chose se répète. J’ai l’impression d’un mur auquel on se heurte en thérapie puis à un moment, tout d’un coup, il cède et emporte le sujet lui-même dans la décompensation avec les tenants et aboutissants, les liens passé-présent-transfert sont perdus. Alors pour revenir à la question, n’aurions-nous le choix en thérapie qu’entre une fusionnalité temporelle, handicapante et une résurgence traumatique excluant la parole ? L’histoire du sujet serait-elle en même temps aussi déterminante et aliénante qu’inaccessible à la liaison psychothérapeutique ? Je vais faire brièvement un petit détour théorique.

Gaetano Benedetti dans La mort dans l’âme nous parle des aires de mort. « Par aires de mort, j’entends la création d’espaces vides où certaines potentialités humaines ne parviennent pas à se développer, où certaines informations essentielles à la vie ont fait défaut, où certaines expériences qui structurent le moi primordial n’ont jamais eu lieu ; ce qui fait qu’il n’y a pas refoulement dans l’inconscient « au sens de la théorie psychanalytique classique » mais il y a dans l’inconscient lui-même des « zones muettes », c’est-à-dire une absence de structuration psychique, un quelque chose que j’appellerais, pour emprunter une image de l’astrophysique contemporaine, un « trou de l’univers »… mais le tragique de la situation tient au fait que ces « aires de mort » de la vie familiale peuvent être internalisés, introjectés, de la même façon que des conflits ou des distorsions interpersonnelles. Ces aires de mort ne se situent plus au sein d’une famille entre ses membres, mais au véritable cœur et point vital psychique de l’individu psychotique. C’est son aire intra-psychique qui se remplit de trous, de mort, d’absence, elle se déchire, disparaît. C’est là le phénomène fondamental qui distingue la psychose de la névrose où sont introjectés seulement des phénomènes « positifs » : positifs non pas au sens psychodynamique (ce sont des faits pathologiques), mais au sens d’existant. » (Gaetano Benedetti, 1980.)

Raphaël N. a 27 ans. Il m’est adressé après un séjour de six semaines en hôpital psychiatrique où il avait été admis suite à des idées suicidaires. Il ne dormait plus, se sentait angoissé, augmentait sa consommation d’alcool et de haschich, errait la nuit assailli par des idées autour de la mort. La brève anamnèse obtenue en début de thérapie situe un patient d’origine française qui n’a pas connu son père et qui se trouve placé dans sa petite enfance auprès de grands-parents maternels. Il a une demi-sœur issue du deuxième mariage de sa mère. La famille se recompose lorsqu’il a six ans avec un beau-père d’origine suisse et à l’âge de onze ans la mère du patient décède brutalement dans un accident de voiture. Raphaël travaille actuellement dans une entreprise informatique, vit avec une amie depuis une dizaine d’années et garde des contacts épisodiques avec sa demi-sœur et son beau-père lequel vit seul au Proche-Orient depuis deux ans.

Dans cette brève vignette, il n’est pas noté que le cadre est en fait continuellement attaqué par des absences, des problèmes de paiement, mais il est clair qu’émerge une forme de transfert psychotique dans lequel je suis parfois fusionné, parfois persécuteur et en fait constamment en train de développer des tentatives pour mettre en scène la question de l’origine pour sortir Raphaël de la fascination mélancolique pour la « crypte » maternelle. Ses propres efforts constructifs, continuellement attaqués, ressurgissent sous des formes curieuses comme l’annuaire – où serait enfin dit qui se trouve où – et un désir de paternité dont Raphaël, je pense, soupçonne qu’il le mènerait à modifier sa relation avec l’objet maternel primaire.

Nathalie C. a 33 ans. Je la vois pour la première fois à mon cabinet dans un état d’angoisse psychotique aigu, à la limite de l’anorexie, ayant décidé de quitter avec son fils la situation conjugale qu’elle vit depuis trois ans. Sa situation est très délicate, son mari a fait un infarctus à 37 ans et la première femme de ce mari est décédée du Sida. La patiente doit s’occuper de son propre enfant de deux ans et demi et du premier fils de ce mari qui a six ans. D’emblée elle me parle d’un cahier où elle a consigné pendant une semaine dit-elle son histoire. En fait, elle aurait passé une semaine sans dormir, à écrire, probablement sous haschich, décrivant pour la première fois son histoire de son point de vue subjectif. Elle me demande quoi faire de ce cahier et si dans le cadre de notre thérapie nous pouvons le regarder ensemble.

Les problèmes techniques de ce genre de traitement sont complexes. Si on suit la théorie développée notamment par Françoise Davoine et Jean-Max Gaudillière, lorsque des éléments traumatiques n’ont pas pu être pensés, leur retour se fait dans la violence, en fait de la même manière que lors de la situation traumatique originelle. Il ne s’agirait donc pas, comme dans le cas du retour du refoulé névrotique de quelque chose qui aurait été pensé, refoulé, puis représenté sous une forme symptomatique symbolique. Ces traumatismes se présentent sous des formes analogues aux situations psychologiques extrêmes provoquant des réactions psychotiques préservant tel quel ce qui sera nié ou caché. Il n’y aurait donc pas de transformation par le psychisme et en analogie avec les situations de guerre, le sujet se psychotise et arrête le temps. Il est alors en veilleuse, il attend dans l’angoisse de l’anticipation une possibilité de transmettre sans détruire, de penser et dire.

Il faudrait donc construire avec la partie non psychotique du patient, construire autour des aires de mort en gardant à l’esprit que la construction en thérapie est bien équivalente à la construction du moi pour ces patients. Si on prend l’exemple de Raphaël la fascination pour l’aire de mort est toujours présente et la construction en utilisant les éléments de l’histoire comme un puzzle forme comme un échafaudage qui devra tenir la secousse lorsque l’aire de mort sera présente dans le transfert.

Quand Freud nous dit que le chemin de la psychose s’ouvre lorsque la réalité interne prime sur la réalité externe on peut penser qu’il nous montre que nécessairement il y aura une mise à l’épreuve de cette réalité extérieure, en l’occurrence du thérapeute, par le transfert psychotique.