Pour éclairer notre réflexion sur les difficultés de ce défi, permettons-nous quelques réflexions sur deux rapports précédents. Comme exemple des difficultés rencontrées par les rapports ministériels sur la psychiatrie je voudrais évoquer deux d’entre eux (il y en a une demi-douzaine dans ce dernier quart de siècle), et mettre en évidence quelques fils qui permettent de comprendre l’attitude de l’État face à l’évolution de la psychiatrie. Il s’agit du rapport Demay et du rapport Massé.

Pour cette raison le rapport Demay n’a pas fait l’occasion d’une publication officielle ; il a été « oublié » ; il a seulement été publié par la revue VST des Ceméa, fin 1983.

À la lumière de ce qui s’est passé les vingt années suivantes en psychiatrie, nous savons que si ce rapport Demay avait été mis en application dans sa grande simplicité et sa sobriété, nous aurions vu, dans toute la France, chaque équipe de secteur se développer sous la houlette d’une cellule administrative intégrée et à sa propre mesure : l’Établissement public de secteur. Il semble assez évident que cette cellule administrative aurait permis à chacune des 1 100 équipes de secteur et d’intersecteur de concentrer son imagination autour de sa propre analyse de terrain, avec ses propres forces, et que son évolution aurait été originale, adaptée, rapide… car non freinée par les lourdes administrations du moment qui étaient figés dans le fonctionnement de chacun des 80 à 100 asiles français aux dimensions colossales et inhumaines. Les équipes se seraient immédiatement appuyées sur la vraie richesse que constitue la connaissance des besoins et des possibilités locales des villes ou des communes ; à partir de là elles auraient su imaginer ce qu’il fallait pour poursuivre leur développement (certes, c’est facile de changer le passé ! Pourtant je pense qu’à l’appui de cette thèse il suffit d’étudier l’évolution des rares équipes qui ont eu la chance d’avoir une continuité de responsables médicaux et d’avoir suffisamment longtemps un directeur éclairé et généreux soutenant un projet médical cohérent et dynamique ; nous y constatons que l’imagination et l’énergie libérées aboutissent à des résultats concrets innovants et efficaces). Mais dans la plupart des cas en France, dans ces 80 établissements, colosses rassemblant de 5 à 20 équipes de secteur, les directeurs, qui n’avaient jamais été formés sérieusement à la psychiatrie de secteur, ne s’y sont jamais vraiment intéressés, et se sont sentis plus sensibles à chercher comment « gérer » ces énormes machines anonymes, ces 80 hôpitaux où la gestion passe largement avant l’humain : leur tutelle ministérielle de la Direction des hôpitaux a su le leur rappeler régulièrement et avec force.

Mais cette commande était un véritable oukase du ministère avec obligation de résultat : « comment fallait-il s’y prendre pour amener toute la psychiatrie de service public dans l’hôpital général ? » ; la difficulté que notre collègue n’a pas mesurée a été son impossibilité de provoquer un vrai débat, en particulier il n’a pu constituer une large commission autour de lui. Le ministère n’était prêt à aucune remise en question de cet objectif. Pour cette raison, une telle obligation de résultat confiée à un seul homme ne pouvait aboutir qu’à ce que voulait le ministère. Il en est sorti une vision uniforme et limitée : « il suffisait de décider la fermeture des hôpitaux psychiatriques et de transférer toutes les équipes de secteur dans les hôpitaux généraux ! »… en se bornant à montrer que chacun avait une large marge de manœuvre puisqu’il y avait la possibilité de choisir entre trois cas de figure de démarches administratives pour le réaliser ! C’est ainsi que peut se résumer ce rapport qui ne s’appuyait sur aucune réflexion clinique, ni sur la nature des liens cliniques qui pouvaient exister entre psychiatrie et médecine, alors que c’est la question centrale : qu’est-ce qui rapproche et qu’est ce qui différencie l’une et l’autre ?

Heureusement pour nous, on ne fait pas faire ce qu’on veut aux directeurs : ceux-ci n’ont pas suivi les conclusions de ce rapport, aucun hôpital psychiatrique n’a été fermé, aucun n’a vu son contenu transféré en totalité à l’hôpital général proche ; ce rapport a donné naissance à une « mission » au long cours (elle dure toujours et sillonne la France) car le ministère n’a jamais enterré sa hache de guerre sur cette position, il est utile de le rappeler. (Il faut d’ailleurs savoir que, dès les premiers rapports du ministère de la Santé avant 1960, avant la première circulaire sur le secteur – qui n’était qu’une incitation aux préfets –, il a toujours été pensé que les hôpitaux généraux devaient accueillir la psychiatrie). C’est pourquoi l’existence du rapport P.-R. constitue une victoire car il ne reprend pas à son compte cette orientation très négative. Si les directeurs avaient accepté d’appliquer le rapport Massé, cela aurait entraîné la disparition radicale de la plupart des administratifs des hôpitaux psychiatriques ! Alors que l’application du rapport Demay aurait seulement diminué leur grade (les ramenant à la dimension d’un seul secteur) mais les aurait multipliés (1 100 secteurs au lieu de 100 hôpitaux).

Heureusement les directeurs ont résisté à ce rapport ; s’ils l’avaient appliqué la psychiatrie de secteur aurait disparu dans ce nouveau renfermement qu’est pour la vraie psychiatrie de secteur l’hôpital général. Certes ce terme va paraître inexact ; il est même inacceptable pour les militants de la psychiatrie de secteur qui travaillent dans ces hôpitaux ; certains me l’ont déjà dit, mais je persiste ; ce qui fait la force des militants, c’est de trouver partout des ressources pour dépasser les contraintes locales et faire un travail de grande qualité. Seulement ce que ces militants ne voient pas tous c’est que, si leur dynamisme n’est pas nié, leur action par contre reste souvent très limitée par ce cadre hospitalier « général » conçu pour la médecine, alors que la proposition clinique fondamentale du travail de secteur est l’échange relationnel s’appuyant sur la proximité « immédiate » des liens (si cette proximité existe pour un ou deux secteurs entourant l’hôpital, elle disparaît progressivement pour les autres plus distants et la facilité relationnelle avec les acteurs sanitaires et sociaux du tissu social de chaque secteur diminue d’autant). Cette affirmation n’a pas pour objectif de critiquer le dynamisme actuel de ces équipes, mais de souligner que le « climat » propre à la médecine n’est pas celui dont la psychiatrie a besoin pour se développer et s’épanouir ; de plus les équipes de secteur perdent systématiquement, avec la gestion de l’hôpital général, le tiers de leurs moyens humains (même quand leurs collègues médecins, rusés, leur font la fleur d’élire un psychiatre comme président de CME de l’hôpital général !). Cette affirmation est surtout utile pour nous faire réfléchir à l’appauvrissement considérable, en moyens et en développement de la réflexion clinique, qu’entraînerait le rassemblement de toutes les équipes de secteur de France dans les seuls hôpitaux généraux, ce que voulait le rapport Massé (et la Direction des hôpitaux). La conséquence de ce transfert massif serait un retour en force de l’hospitalocentrisme pour la psychiatrie, car le cœur de l’exercice de la psychiatrie de secteur, ce n’est pas le lit, ni le service hospitalier, mais le CMP, ou le CATTP, ou le centre d’accueil, et les espaces de rencontres variés dans le tissu social du secteur, mais… PAS LE LIT !!! Que l’on nous comprenne bien, vouloir travailler en dehors de l’espace et la contrainte de l’hôpital ne veut pas dire que notre option serait « le traitement social de la folie », cette réaction se veut assassine à l’égard de mon propos. Non, il s’agit bien de garder une démarche thérapeutique, mais de la développer hors d’un espace qui isole et qui est un artifice de la vie normale, de développer notre démarche dans le lieu où vit chaque patient et en s’appuyant sur ses ressources (cela ne veut pas dire que la société « soigne », mais que l’isolement aggrave).

À une première lecture, le rapport P.-R. nous paraît un peu disparate, nous y reviendrons. Mais si nous le comparons avec ses aînés, nous constatons que ce rapport a voulu être concret et pratique, et il l’est ; qu’il a voulu faire face à la plupart des questions posées actuellement, ceci dans le but de ne pas être écarté sous prétexte qu’il ne répondait pas à la majorité des questions, et il y arrive. Pour cette même raison, nous ne sentons pas un fil conducteur clinique animé d’un souffle unique, ni l’expression d’un oukase.

Pour exister ce rapport devait d’abord accepter de se mesurer aux « lobbies » qui se mobilisent autour de la psychiatrie pour décider de son avenir. Ces lobbies ce sont essentiellement les directeurs d’hôpitaux en corps constitué et les commissions ministérielles.

Il faut l’affirmer clairement : la Bastille qui empêche l’évolution de la psychiatrie de service public, c’est la Direction des hôpitaux. L’habileté du rapport P.-R., c’est d’oser le désigner, mais avec prudence, diplomatie oblige. Il est évident que le ministère de la Santé (pas plus que le corps médical dans son ensemble) n’a toujours pas compris que la dimension de base dont la psychiatrie avait besoin pour se développer, c’était la dimension humaine de son inspiration et de son exercice, non seulement la dimension humaine présente en chaque homme, mais aussi la nécessaire prise en considération des relations humaines de cet homme, chaque homme et son entourage relationnel. La médecine moderne se sent de plus en plus auréolée de ses victoires scientifiques acquises, c’est vrai, grâce aux efforts remarquables des chercheurs s’appuyant d’abord sur les technologies nouvelles ; mais cette véritable fascination l’écarte chaque jour un peu plus de la faillibilité propre à toute relation humaine ; plus encore, cette faillibilité paraît aux médecins et surtout à l’opinion inacceptable (cf. l’augmentation des procès) ; pourtant, c’est cette relation humaine « faillible » qui reste le terrain « de départ » de tout soin psychiatrique. Nous observons qu’il « faut » que la médecine française, « dirigée » par ses grands directeurs d’hôpitaux, fasse des actions d’éclat (le Centre Pompidou), produise des réalisations prodigieuses se voyant de très loin. Mais, si cette démarche d’action d’éclats correspond à certains projets de la médecine moderne, elle est totalement inadéquate pour la psychiatrie, elle va à contresens, puisqu’il s’agit ici d’abord d’installer une dimension humaine des soins. La psychiatrie est une médecine de proximité, un travail sur l’humain, s’appuyant sur la connaissance des liens de chaque homme. La psychiatrie refuse donc la concentration, l’éloignement, la sur-dimension des grands hôpitaux… La médecine moderne va en sens inverse, la Direction des hôpitaux est solidement accrochée à cette médecine moderne et ne laisse donc pas de place aux exigences de la psychiatrie. Il est essentiel de peser la violence discrète mais ferme de cette contradiction. On comprend dès lors que cela ne peut changer tout seul. Pour que cela change il et évident qu’il faudra se battre contre cette Bastille. Comment ?

La position choisie par le rapport P.-R. est la diplomatie, donc il ne cherche pas à s’opposer de front à cette conception générale, et il préfère choisir des propositions très pragmatiques.

Le second lobby ministériel est constitué par les diverses « commissions » qui ont été constituées au fil de ces dix années passées, et qui ont tenté, en s’appuyant sur le même état d’esprit « médical » de découper la psychiatrie en tranches de « spécialisation ». Cette proposition est, nous le savons, une proposition qui tourne le dos à la psychiatrie de secteur ; elle donne la place prédominante à des stratégies et des attitudes thérapeutiques isolées, qui mettent au second plan le lien du sujet avec son environnement relationnel personnel et la proximité de celui-ci. Après la toxicomanie, l’alcool, ce sont l’urgence, la violence, la délinquance, la psychiatrie à l’hôpital général (dite de liaison), le VIH, la contraception, les personnes âgées, divers aspects de la psychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, les prisons, la délinquance sexuelle, l’internement moderne… La liste des spécialisations à promouvoir s’allonge régulièrement sous la pression de la mode et des média. Cette tendance est le résultat de la réapparition de l’inquiétude que fait constamment naître la peur de la folie. Cette peur ne saurait cesser, je dirai même qu’elle est saine. Dire que la folie existe est une chose, accepter qu’elle domine l’homme est autre chose. La folie n’est pas sacrée, mais les réactions de défense contre les excès de la folie devraient ne pas se limiter à des réponses dites techniques, comme le laisse entendre chaque « spécialité ». Ces techniques ont comme vertu de prétendre que chacun de ces aspects échappe en fait à la folie, qu’il n’est qu’un « pas de côté » de notre fonctionnement psychique et justifie qu’on le traite à part… de la folie ! Il serait plus judicieux de donner la priorité au développement de la psychiatrie de secteur proposant une ouverture commune à toutes les souffrances, en les prenant à la base et avec l’appui de l’entourage ; il serait urgent que la décision soit prise de privilégier l’abord de la psychiatrie générale avec des moyens suffisants dans l’ensemble de la France : c’est-à-dire confirmer qu’il faut privilégier d’abord l’attention à l’humain, l’attention au résultat précis qu’apporte le soin de proximité s’appuyant sur les ressources relationnelles de chaque patient. Mais toutes les questions précédentes ont été, sous l’impulsion de la mode ou de quelques chercheurs, étudiées séparément au ministère, et dans une commission limitée à cette question ; elles viennent donc systématiquement butter contre l’existence de la psychiatrie de secteur, car leurs conclusions cherchent, le plus souvent, à promouvoir des centres spécialisés et des développements spécifiques pour chaque spécialité. Pourtant la plupart du temps ce sont seulement des attitudes thérapeutiques qu’il faut promouvoir. Cela est possible grâce à des sessions de formation s’appuyant sur le terrain du secteur, la base étant le travail de secteur. Le pouvoir de ces commissions ministérielles est tel (d’autant qu’y participent toujours un certain nombre de professionnels de nos équipes qui ont acquis une certaine notoriété et qui veulent s’y fixer), que la plupart du temps elles tirent à boulet rouge sur les rapports qui cherchent à promouvoir la psychiatrie générale, comme le rapport P.-R.

Là encore le rapport P.-R. se montre habile, car il a cherché à intégrer un certain nombre de leurs travaux, par exemple avec le travail autour de « la loi de 1838-1990 », aussi autour de la psychiatrie de liaison et autour de la psychiatrie des prisons. Il fait des propositions qui tiennent compte de leurs travaux, ainsi il évite une rupture, mais certes elles ne vont pas satisfaire les esprits intransigeants. Le contrecoup de cette attitude pour les militants de la psychiatrie de service public, c’est qu’ils ne vont pas trouver dans ce rapport un « souffle » comme Demay avait pu le faire dans son rapport, car c’était là l’écriture d’un seul, et il ne cherchait pas à négocier.

Ce rapport situe bien la démarche de la psychiatrie de secteur dans une lutte pour la liberté qui est invoquée pour venir combattre à la fois les restrictions de liberté dans le soin, et la « pathologie de la liberté » que constituent les avatars de la souffrance psychique dont souffrent les patients.

Notre première conclusion est de dire que nous devons tous au maximum soutenir ce rapport.

Dans un second temps nous pourrons le « nourrir » de nos remarques pour lui permettre de s’infléchir dans une promotion plus solide encore de la psychiatrie de secteur.

En effet mon sentiment personnel est que le « ministère » reste profondément hostile à la psychiatrie de secteur (dans le flou que représente cette énorme machine ministérielle anonyme ; je ne parle pas ici des deux ou trois personnes qui sont impliquées depuis des années, et encore moins des dix personnes du tout nouveau et très ouvert Bureau de la santé mentale), hostile, parce que l’esprit de la médecine y a toujours été dominant, et qu’il n’y a aucun groupe, aucun bureau ayant un vrai pouvoir, aucun haut fonctionnaire ministériel (et l’on sait qu’un seul serait tout à fait insuffisant), comme aucun groupe politique, qui soient convaincus du bien fondé de l’humain comme principe de base pour l’exercice de la psychiatrie quotidienne ! Mais vouloir dans un rapport officiel se battre de front contre pareil pouvoir aurait été dénué de sens réel. Je vais d’ailleurs encore en rajouter au constat de ce pouvoir secret.

D’abord, constatons que les corps professionnels de la psychiatrie, au lieu de se mobiliser comme un seul homme autour d’objectifs clairs et solides pour soutenir le secteur, se dispersent en luttes catégorielles et corporatistes ; la mobilisation massive aujourd’hui ne paraît pas pouvoir venir d’eux ! Hélas ! Par contre la proposition faite par le rapport P.-R. est sacrément audacieuse et nouvelle : celle de faire venir en première ligne les patients, leurs familles et leurs associations mutuelles ! Le vrai contre-pouvoir du ministère de la Santé et de sa Bastille se trouve là.

D’autre part, il est nécessaire de préciser que la psychiatrie dans ses relations avec le ministère de la Santé a à faire face à une donnée structurelle qui joue manifestement contre la psychiatrie de secteur : en effet ce ministère n’est pas fait d’un seul bloc, il est fait de deux parties très inégales, la Direction des hôpitaux (DH) et la Direction générale de la Santé (DGS). De ces deux directions c’est celle qui a l’intitulé le plus court qui a le plus gros pouvoir, et de beaucoup : la Direction des hôpitaux thésaurise plus des trois-quarts du budget de la Santé ; la DGS n’est que marginale. Il faut se rappeler que les bureaux qui ont un peu et beaucoup travaillé sur la psychiatrie ont toujours dépendu de la DGS, mais… c’est la DH qui a le budget et tient les cordons de la bourse ! En effet les budgets psychiatriques sont des budgets « hospitaliers », et sont dirigés par… des directeurs. Ainsi la notion même de psychiatrie généraliste que nous défendons, associant soins et prévention, au lieu d’être plus forte grâce à cette union, se trouve en réalité démantelée, divisée entre deux directions (quelles que soient la générosité et la lucidité des membres du nouveau Bureau de la santé mentale), et en fait, c’est la DH qui a son mot à dire, et le dernier toujours. Nous pouvons ainsi affirmer que tant que ce ministère sera ainsi divisé et que la psychiatrie dépendra de deux directions, tant que, simultanément des administratifs, hauts fonctionnaires de la Direction des hôpitaux, ne seront pas acquis (par des convictions intimes, personnelles, plus que par un discours politique) à l’intérêt, contradictoire avec l’esprit médical actuel, du bien-fondé de la psychiatrie de secteur, nos batailles d’idées ne seront que des gouttes d’eau dans la mer, face à cette Bastille qu’est la DH.

Soyons précis ! Mes remarques précédentes à l’égard des directeurs d’hôpitaux pourraient laisser croire que je les critique. Il n’en est rien ; je souligne seulement qu’ils n’ont pas été formés à la psychiatrie de secteur, que leur direction ne les a jamais invités à promouvoir une psychiatrie qui pour l’essentiel devrait selon la psychiatrie de secteur se développer « hors hôpital ». Au contraire la DH a toujours renforcé l’hospitalocentrisme. Cependant, pour la première fois, en décembre dernier, une instance de l’État, la Cour des comptes, a soulevé cette contradiction (elle a critiqué l’État qui d’un côté décide en 1986 d’officialiser la psychiatrie de secteur, et qui, de l’autre, pendant quinze ans ensuite… évite de l’appliquer : au lieu de diminuer le rôle de l’hôpital, l’État n’a cessé de le renforcer et a favorisé l’hospitalocentrisme). Nous devons profiter aujourd’hui de cette critique officielle et provoquer un débat avec nos hommes politiques autour de cette contradiction, pour montrer la révolution nécessaire qui doit naître dans les esprits si l’on veut que cette psychiatrie se développe. Mais il n’est pas question de se mettre en lutte armée contre les directeurs d’hôpitaux. Il suffit, comme dit Pierre Noël, de nous former pour apprendre à leur « tenir tête » en comprenant sur quoi s’organise leur démarche, et tout faire pour aider les directeurs à comprendre la finalité de la psychiatrie de secteur. Déjà nous pouvons mettre en exergue ces directeurs qui dans leurs actes ont montré dans un certain nombre de cas précis, par leur action déterminée, que le développement de la psychiatrie de secteur était possible jusqu’à son étape ultime qui est l’ouverture de services hospitaliers hors hôpital général et psychiatrique, en pleine ville dans des espaces neutres et modestes, pour deux ou trois équipes de secteur à la fois. Nous savons aussi que dans chacune de ces situations positives le levier le plus puissant a été la mobilisation convergente de toutes les catégories d’acteurs : sanitaires, administratifs, sociaux, politiques, autour d’une même réalité locale.

Il faut donc convaincre les directeurs d’hôpitaux et la DH du bien-fondé de la psychiatrie de secteur. Ce rapport va dans ce sens.

Donc, sur le plan « politique », le rapport Piel-Roelandt est une victoire, une étape essentielle dans cette lente transformation de l’état d’esprit des responsables ministériels. Notre soutien doit lui être global, sans faille.