Mais peu des personnes souffrant de ces troubles en parleront publiquement. La santé mentale, c’est intime, secret, caché. Cela devient public quand l’expression du trouble et de l’angoisse deviennent trop intenses, quand cela « perturbe » la famille, le milieu du travail ou la société.

Au début du troisième millénaire, l’image du « malade mental » dans le grand public reste encore archaïque : « c’est une personne malade, imprévisible, dangereuse, qui peut commettre des actes illégaux, qu’il faut enfermer à l’hôpital psychiatrique pour la soigner par des médicaments ». Le trouble mental est encore, synonyme d’exclusion sociale, et la honte associée redouble l’exclusion.

– Justice et psychiatrie, prison et hôpital, enfermement et soins ne doivent pas être confondus.

– Il est urgent d’intégrer la psychiatrie dans la médecine et la santé mentale dans la cité.

– Il faut aller au terme de la politique de sectorisation, pensée en 1945, et fermer les lieux d’exclusion médicaux et sociaux.

– C’est la société et donc les services de santé mentale, qui doivent s’adapter aux besoins des patients et non le contraire. Il faut passer d’une logique d’institution à une logique de santé, c’est-à-dire à une logique de réseau. Il s’agit de gérer des parcours plus que des incidents ponctuels.

– La lutte contre la stigmatisation dont sont victimes les personnes souffrant de troubles mentaux est indispensable. La population doit être sensibilisée, afin de modifier les préjugés de dangerosité, d’incompréhension et d’incurabilité des troubles mentaux.

– Développer et implanter toutes les structures de psychiatrie dans la cité, à proximité des usagers.

– Créer, par bassin de santé ou territoire pertinent, un service territorial de psychiatrie (STP) articulé à un réseau territorial de santé mentale (RTSM).

– Définir un plan décennal de fermeture des hôpitaux psychiatriques, associé à un moratoire portant sur les gros investissements médicaux et sociaux sur site.

– Mettre en place un plan national de redéfinition des moyens humains et des compétences professionnelles pour les STP et RTSM.

L’organisation du dispositif psychiatrique public et associatif participant au service public repose sur la sectorisation psychiatrique. Elle regroupe l’essentiel du dispositif public, à l’exception de quelques services de psychiatrie implantés en Centre hospitalier universitaire (CHU).

Fondée sur les notions d’accessibilité et de continuité de soins, la sectorisation vise à promouvoir une évolution du dispositif de soins sortant d’une logique institutionnelle au profit de prises en charge diversifiées et de proximité, adaptées aux besoins des patients. Les secteurs psychiatriques ont développé une gamme de modalités d’interventions et de soins destinés à répondre aux besoins de santé mentale des personnes adultes, enfants et adolescents, dans un territoire géographique donné. Cette sectorisation a été enviée et reprise parfois. La désinstitutionnalisation « à l’américaine » n’a pas eu lieu. Les structures alternatives se sont développées. Les services sont passés de 150/200 lits à 50 en moyenne ; L’évolution vers la communauté devient possible aujourd’hui.

Ainsi, plus d’un million d’adultes ont été suivis par les secteurs de psychiatrie générale en 1993 et les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ont, de leur côté, suivi 415 770 enfants.

À côté de l’hospitalisation classique à plein temps et de l’hospitalisation de jour, un ensemble d’autres modes de prise en charge est offert, en ambulatoire (consultations, visites à domiciles) ou par des soins de prise en charge spécifiques à temps partiel (centre d’accueil thérapeutique) ou à temps complet (accueil familial, appartement thérapeutique).

La grande majorité des personnes suivies par les secteurs l’est en ambulatoire : 86 % des adultes et 97 % des enfants ou adolescents en 1999.

Au sein des différentes structures de prise en charge, le suivi en centre médico-psychologique (CMP) est le plus usuel, 73 % des adultes et 92 % des enfants suivis en ambulatoire.

D’après une enquête de morbidité dans les secteurs de psychiatrie réalisée en 1998, les hommes sont relativement plus nombreux à être suivis dans les structures à temps complet : 55 % au lieu de 47 % parmi l’ensemble des personnes suivies. Ils le sont pour des affections comme la schizophrénie (61 % d’hommes) ou liées à la consommation d’alcool (71 % d’hommes). Les femmes sont relativement plus nombreuses dans les structures ambulatoires (57 % de femmes) pour des pathologies comme la dépression (68 % de femmes) ou l’anxiété (70 %).

Le nombre de personnes suivies a donc considérablement évolué, que ce soit dans le dispositif public ou privé (17 % d’augmentation chez les libéraux depuis 1992 et 46 % dans le secteur public). D’autre part, un quart des patients qui consultent en médecine générale présentent des troubles mentaux. Les affections psychiatriques étaient en 1998 au premier rang des causes médicales à l’origine d’une attribution de pension d’invalidité, avant l’arthrose et les tumeurs malignes.

En 1997, sur un total de 71 280 lits d’hospitalisation complète, 80 % se trouvent dans les établissements de santé publics.

• Des capacités d’hospitalisation réduites en psychiatrie infanto-juvénile.

Ces différences résultent à la fois d’un nombre de lits d’hospitalisation complète historiquement plus faible en psychiatrie infanto-juvénile et du développement de modalités privilégiant des prises en charge des enfants et des adolescents dans les structures de proximité : en ambulatoire (consultations, visites à domicile) ou à temps partiel (centres d’accueil thérapeutique à temps partiel).

En ce qui concerne spécifiquement les établissements de santé, publics ou privés, la psychiatrie représente 21 % du total des lits, et uniquement 5 % des entrées totales, mais 80 % des places d’hospitalisation partielle et 73 % des admissions en hospitalisation partielle. Elle emploie une part relativement plus importante de personnel non médical puisqu’elle mobilise 33 % des effectifs des infirmiers affectés aux soins de courte durée. Les psychiatres représentent, quant à eux, 13 % de l’ensemble des médecins spécialistes à l’hôpital et en ville.

• Forte évolution des capacités d’hospitalisation dans le public, stabilité dans le privé.

Entre 1990 et 1997, dans le secteur public, l’évolution des pratiques de prise en charge s’est traduite à la fois par une augmentation du nombre de places d’hospitalisation partielle (+25 %) et par une forte baisse du nombre de lits d’hospitalisation complète (-32 %). La hausse des capacités d’hospitalisation partielle (+4 861) n’a toutefois pas compensé la diminution des lits d’hospitalisation complète (-26 711), d’où un recul de la capacité totale en lits et places de 21 % sur sept ans. Ceci s’accompagne d’un très fort accroissement de l’activité des secteurs psychiatriques, avec une augmentation de 46 % des patients suivis en psychiatrie générale entre 1989 et 1997 et de 48 % des enfants et adolescents suivis en psychiatrie infanto-juvénile entre 1991 et 1997.

Globalement, de 1990 à 1997, la part de la capacité totale en lits et places du secteur public a donc légèrement diminué, passant de 86 % à 83 %. En revanche, dans le secteur privé, la capacité en lits comme en places a peu varié.

La moyenne nationale des capacités d’accueil pour 100 000 habitants en psychiatrie est de 165 lits et places cumulés. Cette capacité est extrêmement variable d’un département à un autre, puisqu’elle s’échelonne d’un minimum de 69 dans les Hauts-de-Seine et de 78 dans le Loiret à 481 dans la Haute-Saône et même 702 en Lozère.

• Les départements les mieux équipés, en matière d’hospitalisation complète et partielle, ne sont pas les mêmes.

En psychiatrie générale, la moyenne nationale en hospitalisation complète est de 155 lits pour 100 000 habitants de 20 ans et plus. Ce chiffre masque une forte variabilité puisqu’on observe un écart de 1 à 10 entre les extrêmes : 5 départements disposent de moins de 100 lits pour 100 000 habitants de 20 ans et plus alors qu’à l’autre extrême, 11 départements ont une capacité supérieure à 250 lits pour 100 000 adultes.

En hospitalisation partielle, la moyenne nationale est de 42 places pour 100 000 habitants de 20 ans et plus. On constate là encore le même écart de 1 à 10 entre les valeurs extrêmes, allant de 9 places pour 100 000 habitants dans la Marne à 123 pour 100 000 habitants dans la Haute-Vienne. Un peu plus d’un quart des départements ont moins de 30 places pour 100 000 habitants de 20 ans et plus.

Cette variabilité comparable n’implique pas qu’il y ait cumul ou substitution systématiques entre les types d’offres de soins : les départements les mieux dotés en lits d’hospitalisation complète ne sont pas forcément les plus, ni d’ailleurs les moins, dotés en places d’hospitalisation partielle.

Le double mouvement de réduction globale des capacités d’accueil en hospitalisation complète et d’accroissement des places en hospitalisation partielle, observable au plan national, ne semble donc pas s’être produit de façon uniforme au niveau départemental.

• Des disparités encore plus fortes pour la psychiatrie infanto-juvénile.

En psychiatrie infanto-juvénile, la situation apparaît encore plus hétérogène puisque 17 départements n’offrent aucun lit d’hospitalisation complète. Même si ces départements ont plus ou moins développé des modalités de prise en charge alternatives, cette absence totale de capacités peut poser problème pour répondre aux besoins de certains patients. De plus, les écarts en matière d’hospitalisation partielle sont de l’ordre de 1 à 20 (de 8 places pour 100 000 habitants de moins de 20 ans dans l’Ain à 187 en Lozère).

La France présente un des taux de psychiatres les plus élevés au monde, de 23 pour 100 000 habitants (après la Suisse et les États-Unis). Il y a ainsi aujourd’hui en France plus de 12 000 psychiatres, ce qui est 4 fois plus qu’il y a 30 ans. Plus de la moitié (54 %) exercent dans le secteur libéral et 46 % sont salariés… Là aussi de forts écarts entre départements existent, selon une échelle qui varie de 1 à 4 hors Paris. Paris apparaissant à cet égard comme un des extrêmes puisque la densité y est de 80 psychiatres pour 100 000 habitants, soit 4 fois plus que la moyenne nationale ! Malgré cela, plus de 10 % des postes du secteur public ne sont pas pourvus en France.

L’évolution de la démographie médicale laisse prévoir une diminution de 13 254 à 7 856 du nombre des psychiatres d’ici à 2020.

Il y a une quasi stagnation du nombre de psychiatres libéraux entre 1993 et 1998. Par contre, le nombre d’actes a augmenté de 3,4 % en moyenne par an, soit 20 % en 5 ans.

• Les infirmiers.

La répartition des infirmiers dans les établissements de santé publics et privés reflète étroitement celle des capacités d’hospitalisation : 58 000 infirmiers équivalents temps plein (ETP – y compris les personnels d’encadrements infirmiers), pour un peu plus de 71 000 lits.

Dans les 15 départements où les capacités d’hospitalisation totales sont les plus élevées, la densité en infirmiers (personnel d’encadrements compris) est ainsi supérieure à 150 pour 100 000 habitants. Dans les 15 départements où les capacités sont les moins élevées, la densité en infirmiers est proche de 80 pour 100 000 habitants.

• Les psychologues.

Selon la dernière enquête emploi, les psychologues sont estimés en France à près de 36 000 personnes salariées ou libérales. Les sources statistiques actuellement disponibles ne permettent pas de recenser en totalité le nombre de psychologues libéraux.

Selon la Statistique annuelle des établissements (SAE), on compte environ 4 000 psychologues ETP – soit seulement 1 pour 15 infirmiers – dans des services de psychiatrie des établissements de santé. Parmi eux, 80 % travaillent dans le secteur public.

• Capacités d’hospitalisation et densités en psychiatres

Les dotations en capacités d’accueil (lits ou places) et la densité de psychiatres installés ne coïncident pas. Les différents départements semblent au contraire se développer suivant des dimensions différentes et sans doute traduire une inégale transition entre deux modèles d’offre de soins psychiatriques. Certains départements présentent une offre de soins en psychiatrie exclusivement publique. Son développement y apparaît globalement problématique, d’autant que les capacités manquantes ne paraissent pas pouvoir provenir de reconversions, et que l’offre privée y est également faible.

Dans d’autres départements l’offre de soins psychiatriques apparaît peu dynamique et les capacités importantes en lits d’hospitalisation complète semblent surtout procéder d’un effet de rémanence. L’adaptation du dispositif de soins semble être d’autant plus difficile à mener dans ces départements que les densités en psychiatres y sont faibles.

La situation de certains départements apparaît relativement favorable malgré des capacités en lits et places faibles, car le dynamisme démographique et économique local se traduit par des capacités d’accueil diversifiées et un nombre important de professionnels.

Enfin, dans d’autres départements où l’offre de soins en psychiatrie est élevée, deux modèles semblent coexister : d’un côté, une offre diversifiée associant hospitalisation complète et partielle, secteurs publics et privés, et professionnels de santé en nombre significatif ; de l’autre, la rémanence de capacités d’hospitalisation complète importantes dont une bonne part est d’origine ancienne et dont il faudra suivre à l’avenir la transformation progressive.

Il existe actuellement en France 2 616 établissements médico-sociaux d’hébergement proposant 86 065 places à des personnes handicapées adultes, dont, pour les plus handicapées, 11 618 places en maisons d’accueil spécialisées (MAS). Les structures à vocation professionnelle sont au nombre de 1 912 et comportent 112 029 places, dont 13 600 en atelier protégé, 88 952 en centre d’aide par le travail (CAT) et 9 477 en centre de rééducation professionnelle.

Les établissements recevant des enfants et adolescents handicapés, avec ou sans hébergement, sont au nombre de 2 497 (125 500 places), dont 1 194 établissements d’éducation spéciale pour enfants et adolescents déficients intellectuels, les plus nombreux, comportant 73 090 places.

Parmi les établissements pour enfants et adolescents, pour tous types de handicaps, 563 (13 804 places) sont des services autonomes d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD).

Il existe par ailleurs des structures spécifiques, à vocation régionale ou interrégionale, répondant aux problèmes d’autisme, de traumatismes crâniens, ou de certains handicaps rares.

Les établissements d’éducation spéciale pour enfants et adolescents déficients intellectuels comportent : IME, IMP, IMPro et jardins d’enfants spécialisés. La diminution du nombre de psychiatres semble avoir été compensée par l’augmentation du nombre des psychologues.

Deux plans pluriannuels pour les personnes handicapées sont en cours de réalisation pour répondre aux besoins encore insatisfaits, selon deux axes complémentaires : créer des places supplémentaires dans les établissements pour les personnes les plus lourdement handicapées, et améliorer l’intégration des personnes handicapées dans le milieu de vie ordinaire.

Le premier (1999-2003) comporte la création de 5 500 places en MAS et 11 000 places en CAT ou atelier protégé.

Le second (2001-2003), prévoit :

• Création de lieux ressource (guichet unique).

Des « sites pour la vie autonome » ont été expérimentés dans quatre départements et seront mis en place progressivement dans tous les départements d’ici trois ans : il s’agit de créer un lieu-ressource en ce qui concerne les solutions de compensation fonctionnelle du handicap. Un « pilote » est chargé de rassembler les différents partenaires en un comité.

• Plan d’amélioration des COTOREP.

Un plan d’amélioration du fonctionnement des Commissions techniques d’orientation et de reclassement professionnel (COTOREP)

• Convention AGEFIPH.

Pour relancer l’insertion professionnelle des personnes handicapées en milieu ordinaire, l’État a passé avec l’AGEFIPH une convention pluriannuelle d’objectifs (1999-2003) visant à faire progresser le taux d’emploi des entreprises vers les 6 % prévus par la loi (actuellement le taux se situe à 4 %).

• Le projet de réforme de la loi 1975

Présenté au parlement en juillet dernier, ce projet de réforme de la loi sur les institutions sociales et médico-sociales contient des dispositions visant :

Le projet prévoit également l’obligation pour les établissements de procéder à l’évaluation de la qualité des prestations.

Cependant, une évolution considérable s’est accomplie depuis. Ainsi, le dispositif médico-social s’est peu à peu ouvert aux usagers de la psychiatrie. En 1998, 24,2 % des demandeurs d’allocation pour adultes handicapés le font au motif d’une déficience psychique, dont 78 % bénéficieront d’un accord. Dans le CAT, 13,9 % des personnes accueillies au 1^er janvier 1996 présentaient une déficience principalement psychique.

Les carences restent toutefois très importantes, en matière d’intégration en milieu ordinaire, de soutien des familles, et peut-être de places en établissements.

Il paraît indispensable, à la faveur de la dynamique à l’œuvre dans le champ du handicap :

En termes de lits et places, nous pouvons constater qu’à l’issue de cette décennie il y eut suppression de 33 420 lits en psychiatrie et parallèlement création de 30 000 lits en MAS et Foyers.

La loi du 27 juin 1990 énonce l’exception de l’hospitalisation sans consentement de la personne souffrant de troubles mentaux, qui peut être déclinée sous deux régimes d’hospitalisation sans consentement : à la demande d’un tiers (HDT) ou d’office (HO), prononcée par le préfet pour des motifs différents. Pour l’HDT, c’est l’impossibilité de donner son consentement et la présence d’un état nécessitant des soins immédiats assortis d’une surveillance en milieu hospitalier. Pour l’HO, il s’agit d’une atteinte à l’ordre public ou à la sûreté des personnes. Le contrôle de ces mesures est réalisé par le juge judiciaire a posteriori seul (HO) ou avec le préfet (HDT).

De 1988 à 1998 on note une augmentation de 57 % des hospitalisations sans consentement. Le nombre global des hospitalisations en psychiatrie ayant lui-même beaucoup augmenté, le taux d’hospitalisation sans consentement représentait en fait en 1997, 13 % du total des hospitalisations en psychiatrie, contre 11 % en 1988. Par contre la durée moyenne de séjour est passée dans le même temps à 37,5.

Le Conseil de l’Europe, la jurisprudence, l’évolution des attentes par rapport à la psychiatrie et les dysfonctionnements constatés dans l’application de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux impliquent une redéfinition des droits des personnes atteintes de troubles mentaux, droits fondamentaux et droits aux soins.

L’usager c’est donc toute personne qui peut se sentir concernée, à un moment ou l’autre de sa vie, par un problème de santé mentale.

Le mouvement de la psychothérapie institutionnelle avait commencé, en son temps, à donner la parole aux « malades », dans l’objectif de leur permettre l’accès à une identité effacée par le gommage asilaire. Bien qu’en France, comme à l’étranger, la désinstitutionnalisation d’une part, la multiplication des psychothérapies d’autre part, aient ouvert (sinon libéré) la parole, celle-ci se heurte parfois à la surdité surdéterminée des décideurs.

Mais, au-delà de la parole, l’ouverture des portes vers l’autonomie leur est aussi souvent refusée par un autre confinement. Dans trop de lieux l’accès à la participation à la vie dans la cité et au travail en milieu ordinaire, l’accès au plaisir créatif culturel et même parfois affectif et sexuel leur est compté, mesuré, permis à moitié ou franchement interdit.

Le risque de l’engagement personnel par l’usager, moteur de sens pour la vie de chacun d’entre nous, n’est pas assez encouragé ni même accompagné.

Ce constat provient peut-être de la méconnaissance, par certains professionnels, des réalités quotidiennes ; peut-être, pour certains nostalgiques, d’une conception « primitiviste » de l’homme malade ; peut-être encore des traditions de toute-puissance médicale et de la difficulté, pour certains professionnels, de sortir du champ clos de la psychiatrie, de s’engager avec les usagers et avec leur famille mais aussi avec les professionnels des autres champs et, enfin, de se mettre en seconde ligne quand il le faut ?

La participation des usagers à chaque étape de l’élaboration des stratégies thérapeutiques (quelles que soient les techniques de soins) sera l’un des moteurs les plus importants du changement de la politique des soins en santé mentale.

Il est frappant de constater, en France, le peu d’écho des expériences européennes allant dans ce sens. L’explication la plus fréquemment avancée est le souhait de ne pas se rapprocher des évolutions anglo-saxonnes, italiennes, suédoises ou autres par crainte, notamment d’une perte identitaire.

Les droits réclamés par certains mouvements d’usagers de la psychiatrie – soutenus en cela par des praticiens de la psychiatrie, de la justice et des militants des droits de l’homme et du citoyen – sont réputés de « discrimination positive ». Nous y préférons le principe de la reconnaissance du patient psychiatrique comme un citoyen à part entière.

Les usagers mènent une lutte contre les internements arbitraires ou abusifs, suivant en cela l’évolution de la jurisprudence française et des arrêts de la Cour européenne des droits de l’homme. Ils réclament la révision de la loi du 27 juin 1990 et la nécessaire effectivité et opérationnalité des droits d’appel, de recours, de défense, de contrôle.

La défense des droits des usagers de la santé mentale s’est récemment traduite par la publication de deux documents : une charte de l’usager en santé mentale, signée par la secrétaire d’État à la santé et aux handicapés, la FNAP-Psy et la conférence nationale des présidents de CME de CHS, énonce les principes suivants. L’usager en santé mentale est :

Un livre blanc des partenaires de Santé mentale France, regroupant des patients des soignants et des familles, qui énonce trois objectifs :

On peut d’autre part noter que le nombre d’associations locales d’usagers de la santé mentale augmente (nombre d’inscrits à la FNAP-Psy) ainsi que les colloques ou congrès « donnant la parole aux sans voix ».

La principale association représentant les familles et les proches est l’UNAFAM. Elle se déclare totalement solidaire des actions de la FNAP-Psy, ainsi que des équipes soignantes, qu’elles soient dans des structures spécialisées ou dans des cabinets en ville.

Elle souligne la réalité et l’importance, à son avis, de la notion de handicap psychique. Cette association précise qu’à ses yeux la notion de proximité et de continuité des soins est restrictive et que le besoin premier ne s’énonce pas en termes de lits et places mais plus en termes de proximité, de continuité du suivi, d’accompagnement et de services.

Si le concept de dépression est aujourd’hui plus facilement admis, quasiment personne ne peut se considérer comme ayant été soigné un jour dans sa vie pour « folie » ou « maladie mentale ».

La lutte contre les préjugés sera l’un des vecteurs essentiels de la nouvelle organisation des soins que nous proposons.

• Promouvoir la création de postes d’« agents de développement des associations » (comme cela existe au Québec).

• Reconnaître le congé de représentation pour que les représentants d’usagers puissent siéger aux instances des établissements de santé, ainsi que dans les instances locales, départementales, régionales ou nationales.

• Organiser la participation des associations d’usagers et de familles à :

• Organiser des formations spécifiques pour les représentants des usagers et des familles siégeant aux instances des établissements de santé ainsi que dans les instances de décision locales, départementales, régionales et nationales, afin de leur donner les outils nécessaires à la prise de décision (à l’exemple de l’initiative prise par la conférence des présidents de CME de CHS en 2000).

• Promouvoir les droits des usagers en santé mentale

• Réviser la loi du 27 juin 1990, afin de la mettre en conformité avec le droit européen et l’évolution de la jurisprudence française.

• Permettre l’accès direct au dossier patient quel que soit le mode de prise en charge (obligatoire ou libre), comme dans toutes les autres prises en charge médicale. Ceci doit respecter le droit à la protection des informations concernant la personne. Il conviendra de déterminer précisément ce qu’un dossier doit obligatoirement (légalement) contenir et faire la différence entre dossier et notes personnelles de travail.

• Soutenir l’officialisation et la diffusion des chartes de bonne conduite auprès de professionnels du champ sanitaire et médico-social (« Charte de l’usager en santé mentale »)

• Donner aux associations agréées d’usagers la possibilité de représenter une personne, à sa demande expresse et de la rencontrer librement qu’elle soit hospitalisée ou soignée à domicile. (L’exemple des associations d’anciens buveurs, qu’il faut ici souligner, montre le chemin du partenariat positif avec ces associations dans certaines stratégies thérapeutiques).

• Organiser des formations croisées professionnels-usagers, auprès des professionnels et des usagers, mais aussi des étudiants en soins infirmiers, des étudiants éducateurs, travailleurs sociaux et en internat de psychiatrie.

• Informer sur l’organisation du système de santé mentale, les métiers concernés et le rôle de chacun dans le dispositif (psychiatre, psychologue, travailleurs sociaux, infirmiers, médecins généralistes, pharmaciens…).

• Développer des outils scientifiques informatifs sur les maladies, les traitements, les recours (brochures, sites internet, CD-Rom, livres, à l’image de ce qui se fait en Angleterre) sur des cibles variées (grand public, adolescents, usagers, professionnels…).

• Mettre en place une formation universitaire à l’Information en Santé mentale, dans le contexte de la Santé publique ou plus large.

• Axer la communication interprofessionnelle et grand public sur la prévention généralisée, qui s’applique à tous les niveaux des interventions : avant la crise, pendant la crise, après la crise.

Le peu d’investissement des services déconcentrés est à rapprocher du problème de la réorganisation des services centraux.

Segmentation que l’on retrouve sur le plan des découpages territoriaux : chaque service de l’État (sanitaire, médico-social, Éducation nationale, Justice) et des collectivités locales (ASE, circonscription, coordination gérontologique, centres de secours, etc.) dispose d’un découpage différent, découpages auxquels s’ajoutent maintenant les « Pays ».

Les professionnels de santé publique de terrain attendent depuis des lustres de voir la DATAR, l’INSEE ou le Commissariat général au Plan, proposer à l’ensemble des partenaires des zonages géographiques qui pourraient être communs à tous les intervenants en s’emboîtant les uns dans les autres de l’aire la plus petite à la plus grande.

Les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) distinguent les activités de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) de la psychiatrie. Même si l’on peut noter un frémissement avec l’adoption récente de quelques SROS de deuxième génération unifié. L’espace sanitaire régional, tout comme les territoires pertinents ou bassins de santé, militent pour une planification régionale. L’unicité du SROS (MCO, psychiatrie) gagnerait alors en cohérence.

Les services de l’État mettent toujours en avant la planification MCO et lui attribuent hommes et compétences. Souvent, les autres planifications sont effectuées de surcroît.

La planification de l’offre de soins psychiatriques souffre également d’une carence majeure d’articulation avec la planification médico-sociale. Dans ce domaine, la situation est relativement semblable. Pour les prises en charge par le médico-social, sans plans et sans programmes articulés tout peut être fait, y compris le pire, c’est-à-dire la confusion des genres et les créations de « structures dépotoirs » ou de « nouveaux ghettos sociaux » ? (MAS, Foyer à double tarification, etc.).

Il en va de même pour la cohérence des Plans régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS), (toutes les régions, sauf une, ont placé la santé mentale en priorité dans leurs dispositifs), des Conférences de santé et des SROS.

Tout se passe comme si les conducteurs de ces travaux (DGS-DHOS-DGAS) poursuivaient parallèlement des objectifs parfois identiques et parfois divergents. Or, il existe depuis 1998 dans chaque région un comité régional des politiques de santé La question est de savoir si leur efficacité a été évaluée : ces comités remplissent-ils pleinement leurs missions et impulsent-ils des actions ?

• Des outils de planification inadaptés.

Plusieurs groupes de travail coordonnés par la Direction des hôpitaux et de l’Offre de soins tentent depuis bientôt dix ans, d’élaborer un programme de médicalisation du système d’information (PMSI) adapté à l’activité des services de psychiatrie. Les échéances de test et de mise en application sont sans cesse repoussées.

Le risque déjà annoncé et prévu est que cet outil permettra de mettre en évidence des « profils » d’établissements et des écarts par rapport à une moyenne. Il ne permettra peut-être pas de déterminer quel est le « bon profil » pour répondre aux besoins de prise en charge en matière de santé mentale aujourd’hui. D’une certaine façon le PMSI-Psy paraît à beaucoup de professionnels comme un « contresens » et une modalité « impertinente » de recueil de données.

Au-delà d’un classement des établissements « chers et pas chers », ces résultats ne sont-ils pas déjà connus ? En effet, on sait déjà que, selon les secteurs, des patients sont en hospitalisation complète, d’autres en hôpital de jour, quasiment à temps plein, d’autres en hôpital de jour séquentiel, en CMP prolongé, d’autres dans le secteur médico-social, et les psychiatres avouent que « ce sont les même ». On peut à juste titre se demander si la montagne ne va pas accoucher d’une souris.

Il faudra obligatoirement passer par un outil pertinent d’évaluation des pratiques des STP et RTSM. Cet outil devra être basé sur le dossier du patient qui doit recueillir l’ensemble des actes de soin le concernant.

L’activité d’un service n’est pas corrélée avec son effectif de personnel. Mais pour que le débat s’engage, il faut tout connaître et garantir la transparence dans les équipes soignantes et à l’extérieur. C’est le préalable à l’égalité des français devant les soins.

L’absence de dispositif de secteur réellement intégré dans la communauté (ce qui est le cas de la majorité des secteurs existants), témoigne de la carence conjuguée de volonté politique et professionnelle à le réaliser, au profit d’un hospitalo-centrisme dominant.

La décision politique de confier la gestion du secteur psychiatrique à l’hôpital, en 1986, est de ce point de vue une date historique de remise en cause des principes de la sectorisation, comme de toute autre forme de véritable psychiatrie communautaire.

Cette décision n’a pas permis de réaliser le but poursuivi par ceux qui l’avaient pensé au moment de l’élaboration de la politique de sectorisation à savoir : transférer le budget des sites hospitaliers vers la communauté.

Il faut situer la Santé mentale dans la dynamique générale d’intégration, d’inclusion et tourner le dos à la dynamique ancienne de la psychiatrie qui participait des stratégies d’exclusion. Notons que là où les acteurs l’ont voulu, avec quelle énergie, l’intégration dans la communauté a été réalisée. Mais les expériences en France se sont souvent bornées à des réalisations très partielles, trop souvent dépendantes de l’engagement d’une ou deux personnes motivées. Le secteur privé associatif s’est la plupart du temps glissé dans les niches laissées en friches par le secteur public, sans en changer son fonctionnement, aggravant en cela l’éloignement du dispositif psychiatrique de la communauté urbaine. La rupture avec cette perspective gestionnaire, administrative et technicienne, impose de nouvelles organisations. Il faut déplacer le centre de gravité de ce système de l’hôpital vers la cité.

Cependant, aujourd’hui, ce cours de rupture avec les stratégies de discrimination, de ségrégation, d’exclusion se heurte à plusieurs réalités politiques majeures :

Enfin, le point de résistance majeur à la réalisation complète de la politique de sectorisation est le frein serré que représente la survivance des concentrations psychiatriques hospitalières, toujours installées dans les lieux des anciens asiles de la fin du xix^e siècle, qui ne peuvent, car ce serait contre nature, programmer de l’intérieur leur transformation institutionnelle. Presque tout les en empêche :

Pourtant, il n’y a aucun argument scientifique, thérapeutique, éthique, économique, social au maintien des hôpitaux psychiatriques dans le monde.

• Une offre libérale pour les classes moyennes et aisées.

Une médecine psychiatrique qui reçoit préférentiellement les classes aisées qui s’adressent à la psychiatrie « libérale » (…qui est financé essentiellement par les deniers publics).

Cette offre de soin est pléthorique et protéiforme à Paris, mais aussi à Lyon, en région PACA et dans d’autres grandes villes universitaires. Cette offre inégale sur le territoire national entraîne des réponses inégales et n’assume que de manière marginale ou individuelle, un rôle dans les actions de santé publique, les soins d’urgence, les pathologies graves. Ainsi, seuls 0,7 % des actes des psychiatres « libéraux » franciliens sont-ils des actes de prévention. Par ailleurs, la psychiatrie « libérale » concerne beaucoup plus les personnes célibataires et divorcées.

Il ne s’agit pas pour nous de méconnaître la gêne afférente aux troubles mentaux dits « mineurs ». Il n’est pas évident que certains troubles psychiques doivent être pris en charge automatiquement ou exclusivement par des psychiatres.

• Une offre publique, plus orientée vers les catégories moins aisées, les pauvres et les démunis.

La psychiatrie publique qui s’adresse, en théorie, à toutes les populations est le plus souvent utilisée par les catégories les moins aisées, les pauvres et les démunis. Ce sont aussi globalement les personnes les plus gravement atteintes psychiquement et socialement ; et l’on connaît les liens dialectiques entre situation sociale défavorisée et état de santé dégradé. Les relais de la psychiatrie publique avec la psychiatrie « libérale » et le champ social sont variables d’un secteur à l’autre et globalement insatisfaisants.

La psychiatrie publique, qui couvre en réalité un vaste champ, a été souvent cantonnée ou s’est souvent réfugiée dans la spécificité de soigner les psychotiques, spécificité parfois revendiquée contre l’idée même de psychiatrie ouverte aux questions des souffrances psychiques communautaires. L’expérience montre que les résultats sont limités. Les soins en hospitalisation sont globalement insatisfaisants. La prise en charge de la psychose doit donc être pensée majoritairement hors des structures d’hospitalisation.

La psychiatrie n’est pas une discipline comme les autres. Le paradoxe qu’elle doit résoudre est de réaliser son intégration tout en assurant le maintien de son identité.

• Une prise en charge sociale des souffrances psychiques des « exclus ».

Pour les populations les plus exclues, il existe une prise en charge sociale des souffrances psychiques qui entretient des liens ténus avec la santé mentale, quand ils existent. Là encore la situation est variable suivant les zones car il existe ici et là des expériences innovantes et probantes. La demande de travail en commun avec la psychiatrie énoncée par les travailleurs sociaux n’a jamais été aussi grande.

Cette tendance à une psychiatrie à plusieurs vitesses ne demande qu’à s’accentuer si l’on ne prend pas les décisions politiques urgentes pour l’inverser, c’est-à-dire si l’on ne redéfinit pas l’organisation de l’ensemble de l’offre de soins.

Dans les hôpitaux généraux les secteurs qui se sont implantés ont généralement vu leurs projets et leurs moyens soumis à la concurrence inégale des projets des autres spécialités médicales (chirurgie, radiologie…) ainsi qu’aux logiques hospitalo-centriques qui les fondent. Il suffit pour comprendre de se reporter, par exemple, aux différentes publications issues de l’association PsyGé et aux interventions des professionnels des secteurs de psychiatrie.

Dans les centres hospitaliers spécialisés le même constat peut être fait, avec certaines nuances cependant dues à l’absence de concurrence avec les exigences des services somatiques, en raison de la prévalence des logiques hospitalo-centrique et comptable qui sont à la base du fonctionnement de beaucoup de directions et des tutelles (quand elles ne voient pas la psychiatrie comme une réserve de personnels).

Il y a là démonstration de l’incompatibilité actuelle entre la logique hospitalière et la logique de développement de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale.

Le nombre des soins sous contrainte n’a pas fortement augmenté ces dernières années, passant de 11 à 13 % des hospitalisations. C’est beaucoup plus le nombre des hospitalisations qui a augmenté alors que les durées moyennes de séjour continuaient de décroître.

Selon une enquête, portant sur 80 % des départements français, en 1999, 13 % des entrées en secteurs de psychiatrie l’ont été sous contrainte :

Au-delà des chiffres, le sens même de ces soins contraints est à interroger.

En France on identifie toujours, pour les traitements psychiatriques sous contrainte, la notion de danger pour soi-même et celle de danger pour autrui. Pour nous ces deux notions devraient être très nettement distinguées.

Le Réseau Européen des usagers et survivants de la psychiatrie, que nous ne suivons pas, justifie le danger pour autrui tout en refusant la notion de soin obligatoire en cas de danger pour soi et préfère que le placement involontaire en psychiatrie soit une détention argumentée par la dangerosité et non un temps de « traitement obligatoire ».

Cette absence de distinction entre danger pour soi et autrui présente l’inconvénient de confondre les soins obligatoires et l’ordre public, la santé et la justice.

Actuellement cette assimilation, qui concerne uniquement les malades mentaux, est gérée par les préfets qui ont le double pouvoir sanitaire et de police. Il n’est pas souhaitable que cette organisation, désormais unique en Europe, persiste.

L’évolution fondamentale des orientations, des organisations et des moyens internes au milieu pénitentiaire est un préalable indispensable.

S’il ne suffit pas d’humaniser ou de réhabiliter les locaux, il faut en revanche rendre décentes les conditions de vie des détenus. Le débat doit être national et il est urgent, car la situation actuelle dans les établissements est explosive.

Au Centre de détention des jeunes de Fleury-Mérogis, la preuve est donnée que des modifications, sans excès, de l’organisation du travail de surveillance ont, en un an seulement, supprimé quasi automatiquement la violence des jeunes détenus. En Suède nous avons visité une prison qui présentait quelques solutions intéressantes. Mais l’on sait que les moyens y sont six fois plus importants qu’en France et que deux surveillants sur trois sont en fait des éducateurs.

L’expérience, issue du cheminement de la psychiatre des anciens asiles vers les hôpitaux puis le travail de secteur, nous a appris que le changement de notre regard sur les « aliénés » a permis les transformations institutionnelles radicales.

• Les limites de l’organisation actuelle.

L’organisation actuelle des soins psychiatriques aux détenus a montré ses limites et ne doit plus être prise en exemple immuable pour l’évolution future.

• Les soins psychiatriques pour les détenus en prison.

Le fonctionnement de nombreuses équipes des SMPR, au regard de l’offre de soin proposée, paraît assez restrictif et insuffisamment déployé dans l’espace et dans la durée.

Il n’est plus possible de continuer à passer sous silence que les SMPR n’ont jamais été en mesure d’assurer, dans le cadre des établissements pénitentiaires, des soins en hospitalisation complète.

La grande majorité des psychiatres travaillant en prison estiment que l’on ne peut forcer quelqu’un à se soigner en prison, car cela correspondrait à un doublement de la peine : rajouter une « peine » psychiatrique à la peine judiciaire. Mais la double peine ne serait-elle pas plutôt de ne pas donner de soins à quelqu’un qui en nécessite ?

• Les soins psychiatriques pour détenus dans les Unités pour malades difficiles.

Les quatre Unités pour malades difficiles (UMD), situées dans les CHS et totalisant environ 400 lits, prodiguent des soins spécialisés de qualité à des détenus malades mentaux, mais ne reçoivent pas que des détenus. Le plus grand nombre d’infirmiers dans ces structures est justifié essentiellement pour des raisons de sécurité et non pas pour mener à bien des projets thérapeutiques.

Y sont également hospitalisés-enfermés des « malades difficiles », ayant bénéficié d’un non-lieu (selon l’article 122-1 du Code pénal), c’est-à-dire jugés irresponsables mais plus ou moins dangereux.

Y sont hospitalisés-enfermés une majorité de malades issus de secteurs ordinaires, en hospitalisation d’office, sans contrôle judiciaire suffisant, du seul fait qu’ils sont en soins contraints par décision préfectorale.

Il est surtout nécessaire qu’un débat entre professionnels ait lieu sur la clinique qui peut s’attacher à la contention et à l’enfermement.

Une réponse doit être apportée à la question posée par les personnes détenues que leur état de santé psychique rend durablement porteuses de troubles violents du comportement et dont les soins ne peuvent être envisagés que dans le temps de la chronicité même de la pathologie.

Mais combien sont ces personnes ? Où sont-elles actuellement ? Sont-elles regroupées dans les UMD ou bien sont-elles avec des détenus particulièrement dangereux mais non malades mentaux ? Ces données ne sont pas disponibles. On sait seulement que 10 à 15 % des files actives des UMD sont constituées de détenus.

• Les soins psychiatriques pour les détenus dans les services d’hospitalisation de secteur.

Il n’est plus possible de continuer à exiger, en se voilant hypocritement la face, que ces équipes de soins assurent en même temps la garde et les soins en structures ouvertes.

• La question de l’irresponsabilité pénale.

Pour l’irresponsabilité pénale, nous pensons qu’il manque un débat sur le concept de crime. La folie n’étant en aucun cas une cause de non imputabilité de l’acte commis, nous prenons fermement position pour la révision de l’article 122-1 alinéa 1. Nous sommes pour la nécessité du procès, y compris la possibilité d’un temps de soin préalable. Ceci impose que les acteurs du soin et ceux de la justice dialoguent.

• Effectuer la révision globale et le rapprochement des cartes sanitaire, psychiatrique, sociale, judiciaire et scolaire, au niveau national, dans le sens d’une identité des découpages, pour une planification possible. Le travail d’harmonisation des logiques territoriales de ces différents secteurs est indispensable, mais il est bien entendu politique, à mettre en œuvre par la DATAR, l’INSEE ou le Commissariat général au Plan.

• Réviser les délimitations cadastrales des secteurs actuels (pour tenir compte des modifications socio-économiques intervenues, des besoins nouveaux…), ce qui implique de lutter contre la « conception cadastrale et douanière » de la politique de secteur.

• Développer des SROS unifiés comprenant un volet santé mentale obligatoire (comme certains départements ont commencé à le faire).

• Confier la mise en cohérence des différents niveaux de planification au niveau régional. Soit des Agences régionales de l’hospitalisation aux missions sanitaires plus complètes, qui auraient des missions régionales d’impulsion, de financement et de contrôle et où la représentation démocratique serait dominante. Soit de véritables Agences régionales de santé dans une évolution, qui semble souhaitable et souhaitée, de la décentralisation.

• Réaliser l’articulation et la mise en cohérence de l’offre psychiatrique et médico-sociale. Afin de faciliter au mieux le soin et l’insertion des personnes souffrant de troubles mentaux et d’éviter la création des « nouveaux ghettos sociaux ». Cela pourrait être fait en intégrant la planification médico-sociale au niveau des ARH (avec participation des parlementaires et élus locaux aux décisions), en attendant les ARS.

• Engager la réflexion et la concertation sur un PMSI-Psy repensé et dont l’objectif principal ne soit pas que gestionnaire.

Pratiques dans le champ de la santé mentale : travail de prévention, de soins et de réinsertion, associant les savoirs initiés aux savoirs profanes, en milieu sanitaire et dans la communauté par une pratique de réseau.

Nous proposons une mutation du dispositif de psychiatrie qui permette d’aller vers les personnes malades ou souffrantes, avec les professionnels sanitaires, médico-sociaux et sociaux et avec les élus locaux. La logique doit être de type réseau plus que de type institutionnelle.

Cela nécessite une sorte de « révolution psychiatrique » qui redéfinisse les rôles des différents soignants et confie plus de responsabilité à tous les para médicaux (surtout les infirmiers qui sont particulièrement sous-utilisés) sous la « direction » du médecin.

Il ne peut être question de mettre les psychiatres partout et pour tout faire mais, au contraire, de réaffirmer le caractère sanitaire des missions de la psychiatrie, c’est-à-dire :

Cela signifie alors d’achever la sectorisation de l’ensemble des services publics de psychiatrie, y compris les quelques services, universitaires ou non, de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et à Lyon, qui ne le sont pas encore. Nous sommes en total accord sur ce point avec le rapport récent (2000) que la Cour des comptes a consacré à la psychiatrie publique.

Le STP a pour mission d’assurer, en lien avec les autre acteurs sanitaires, les soins psychiatriques pour les personnes souffrant de troubles mentaux sur le territoire.

Il est composé du regroupement des secteurs de psychiatrie générale et des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile.

C’est un établissement public de santé mentale communal ou intercommunal, présidé par un maire et avec conseil d’administration, commission médicale d’établissement et comité technique d’établissement, etc. Les STP rédigent, tous les cinq ans, leur projet d’établissement. Les PSPH doivent pouvoir participer à ce nouveau dispositif.

Il est co-dirigé par un directeur administratif, un directeur médical et un directeur para-médical.

Son territoire est le bassin de santé ou le territoire pertinent.

La gestion financière des STP doit être autonome et non fongible dans les budgets sanitaires généraux.

• La composition de l’offre de soins en psychiatrie générale au sein du STP.

Nous faisons nôtre l’affirmation de Mme la Présidente de la FNAP-Psy : « Une hospitalisation, que ce soit en médecine somatique ou en psychiatrie, ne doit intervenir que si la personne ne peut être soignée chez elle ».

L’offre de soin au niveau de chaque secteur est composée des éléments suivants :

• Une équipe 24h/24h de soins à domicile. Dans les secteurs urbains ou à forte densité d’urbanisation, le développement d’équipes travaillant en soins ambulatoires et hospitalisation à domicile, disponibles 24h/24h (comme cela se fait ailleurs en Europe et dans quelques secteurs en France).

Cela devrait permettre entre autres avantages :

• Des Centres médico-psychologiques ouverts de 8h à 20h et samedi matin.

• Des structures de soin et d’insertion intégrés dans les lieux municipaux ou associatifs.

L’implantation des structures et/ou des activités de soins ambulatoires intégrées dans la communauté doit être recherchée et favorisée (par exemple : ouverture de consultations de psychiatre ou de psychologue dans les Centres communaux d’action sociale (CCAS), les circonscriptions de service social, les cabinets de groupe des médecins généralistes et spécialistes « libéraux »).

Elles doivent être associées aux structures et actions des professionnels sanitaires et sociaux par l’établissement de conventions. On rapprochera ces implantations des propositions de création des « maisons de santé » du rapport Polton.

• Des familles d’accueil, moyen essentiel d’aide aux personnes ayant des troubles psychiques et exemple d’intégration… Dans certains cas elles peuvent servir d’alternative à l’hospitalisation (à l’exemple des pratiques de l’équipe de Madison aux USA).

• Des appartements associatifs et thérapeutiques. Outil remarquable d’accès au droit au logement couplé avec les soins dans une volonté d’insertion. La pratique des baux glissants doit être encouragée… L’implication des bailleurs se fera dans le cadre des RTSM.

• Un centre d’hospitalisation de 10 à 25 lits, implantés dans la zone géographique du secteur.

Si un établissement hospitalier général est implanté dans la zone il peut alors être souhaitable, mais non systématique, que les lits d’un ou de plusieurs secteurs y soient implantés. Sinon, un centre d’hospitalisation de 10 à 25 lits peut être implanté sur la zone pertinente, voire même articulé avec une clinique privée.

Ces structures de proximité ne peuvent avoir un sens d’alternative à l’hospitalisation psychiatrique actuelle que dans ce lien d’intégration communautaire.

Si la nécessité d’un traitement à plein temps en institution spécialisée est patente pour des personnes souffrant d’un trouble psychiatrique, rien ne vient prouver l’avantage de traiter trop longtemps ces personnes dans ces institutions. Il est par contre prouvé (cf. les expériences anglaises, italiennes, suédoises, américaines et françaises) qu’une prolongation exagérée de la durée des hospitalisations installe les malades dans une rupture sociale péjorative pour leur avenir et les prive d’une part importante de leur capacité à se prendre en charge et à retourner dans leur environnement habituel. Il ne s’agit pas de l’externement des patients mais de l’externement des dynamiques de soin et d’insertion.

Il devrait en résulter beaucoup moins de discontinuité des soins.

Le CAI devrait donc répondre à nombre de personnes passant par le service des urgences de l’hôpital (y compris les obligations de soin dans le cadre des « 72h ») et aux demandes hors urgence, en soirée et la nuit, qui s’adressent à lui. La permanence téléphonique, devrait y être assurée.

Pour tout patient arrivant au CAI, le lien est obligatoirement fait avec l’équipe mobile 24h/24h pour mettre en place le projet de soins dans la communauté, de même avec la famille et l’entourage, ainsi qu’avec le(s) médecin(s) traitant(s) (généraliste et/ou psychiatre). Ce centre est le lieu de la contractualisation des soins communautaires. Les durées de séjour doivent être courtes.

Les professionnels de ces centres devraient pouvoir participer, après les formations indispensables, aux cellules d’urgences médico-psychologiques (CUMP), qui doivent être liées aux équipes des SAMU.

• La psychiatrie de liaison à l’hôpital général. La psychiatrie de « liaison » dans les services somatiques de l’établissement devrait être organisée à partir du ou des secteur(s) desservant le bassin de santé (comme cela est fait à Bondy, Dax, Le Havre, Birmingham, Trieste, au Portugal, etc.). Il y a intérêt à développer cette psychiatrie de liaison, et à ne pas la considérer comme une annexe ou un accessoire de l’équipe de secteur.

• Les soins aux détenus.

• Les dispositifs de soins aux populations en grande précarité.

• Les patients atteints par le VIH. Le bilan de la mise en œuvre des recommandations données dans le cadre de la circulaire 96-494 du 5 août 1996 montre que ces questions ont été prises en compte. Notamment par la création de Comités Sida au sein des établissements psychiatriques et la mise en place d’équipes mobiles pluri-professionnelles « Psy-VIH », émanant des secteurs, véritables modèles de ce qu’une psychiatrie de liaison serait en droit de proposer face à l’ensemble des pathologies qui associent de graves difficultés somatiques, psychiatriques et sociales.

L’organisation par territoire pertinent ou bassin de santé devra permettre l’identification des acteurs, des organisations, des administrations et des budgets propres à chaque champ :

Cette identification devra ensuite se concrétiser par la création d’un Groupement d’intérêt public (GIP) gérant le Réseau territorial de santé mentale proprement dit.

Le GIP sera coordonné et animé par un directeur élu par ses membres. Il sera géré par un conseil d’administration (ou une assemblée générale) – qui pourrait s’intituler Conseil territorial de santé mentale (CTSM) – présidé par un élu, et comprenant des représentants de chaque champ concerné par la santé mentale ainsi que des représentants des usagers, des associations de familles.

Le RTSM sera financé par l’ARH, le Conseil général, les CPAM, les municipalités et toutes les structures et associations adhérentes. Les apports financiers de chaque champ devront être clairs. Le budget du RTSM devra être identifiable, non fongible avec toute autre enveloppe, identifiant clairement la part de chacun des partenaires. Il pourra utiliser des fonds spécifiques pour des actions ciblées.

Le RTSM sera composé : d’acteurs sanitaires ; d’acteurs sociaux ; d’acteurs judiciaires ; d’acteurs médico-sociaux ; d’acteurs culturels ; de représentants des citoyens.

Le RTSM élaborera un Projet territorial de santé mentale (PTSM), pour une durée de cinq ans, qui inclura la déclinaison des politiques sanitaires, médico-sociales et sociales en santé mentale, définies aux niveaux national, régional et départemental.

Dans ce PTSM devront être exposés :

Le RTSM aura pour missions l’organisation :

Le RTSM gérera les liens entre le service territorial de psychiatrie et les services partenaires (mise à disposition de personnels et de locaux) et, par exemple :

• La coordination avec le niveau départemental, qui est actuellement le niveau de coordination et de planification effectif du champ sanitaire et du champ social… Il est possible de s’inspirer des « groupes de coordination départementaux » (circulaire n° 2001/52 du 10/01/01 signée par neuf ministres et secrétaires d’État) prévus pour la protection de l’enfance.

Avec le niveau régional. L’idéal serait que la décentralisation permette ce niveau d’impulsion, de coordination, de financement et de contrôle et où la représentation démocratique serait dominante.

Avec le secteur privé conventionné. L’hospitalisation psychiatrique « libérale », là où elle est implantée devra être sollicitée pour établir des passerelles facilitant, pour les malades comme pour les professionnels, l’accès dans les deux sens aux diverses activités et structures thérapeutiques, en établissant des complémentarités. Ces échanges, qui existent dans certains secteurs, devront donner lieu à conventionnement.

Dans les régions où les manques sont notables, la transformation des lits excédentaires en structures alternatives à l’hospitalisation devrait être possible sous convention et intégration dans les politiques des territoires pertinents ou bassins de santé.

Il sera très important de partager des missions intégrées au service public en évitant de créer deux filières distinctes tout à fait préjudiciables pour les usagers ; mais aussi que la réglementation les autorise, sous conditions, à disposer d’outils relais (hôpital de jour, CATTP…).

Les soignants du système « libéral » seront sollicités pour participer aux activités du Centre d’accueil intersectoriel. Cette coopération est fortement souhaitée par eux. Nous l’envisageons favorablement.

Avec les structures de soins associatives ayant ou non des missions de service public. Ces structures sont la plupart du temps financées par des fonds publics (dans des proportions souvent importantes par rapport à l’ensemble du budget de la santé mentale) et répondent à des règles de gestion et d’évaluation comptable comparables. Mais la cohérence de leur travail, leur transparence dans l’ensemble de l’offre de soins, leur complémentarité avec les actions du service public de santé mentale, la décision d’ouverture ou de fermeture de l’une ou l’autre de ces structures doivent donner lieu à débat ouvert au niveau des bassins de santé ou territoires pertinents.

Cette nouvelle répartition amènera un développement considérable des soins dans la communauté.

• Prévoir un moratoire sur les projets d’investissements lourds sur les sites des anciens CHS.

Un moratoire sur les projets d’investissements lourds sur les sites des anciens CHS est indispensable dans cette nouvelle politique d’implantation des structures de soins.

Les réinvestissements des sommes dégagées se feront directement dans les alternatives (« l’humanisation par retour dans la communauté »), dans les hospitalisations sur le secteur, dans le social.

• Implanter toutes les structures de soins gérées par le STP, dans la zone géographique desservie par chaque secteur.

• Prévoir impérativement un moratoire sur les projets de remplacement des services de psychiatrie par des structures médico-sociales et sociales sur site.

Nous sommes absolument opposés au remplacement des anciens « ghettos psychiatriques » par les « nouveaux ghettos sociaux » (créés par concentration des maisons d’accueil spécialisés à grande capacité, foyers à double tarification, foyers d’hébergement, longs séjours, maisons de retraite spécialisées pour telle ou telle population…) sur les sites des anciens asiles.

• Prévoir, après une période de transition, l’arrêt des admissions dans les sites des hôpitaux spécialisés.

Faut-il rappeler qu’il y a bientôt vingt ans le rapport de notre collègue Demay préconisait le « dépérissement » des asiles ? Et que Franco Basaglia, à Trieste, pensait l’arrêt des admissions à l’asile comme une étape vers son « dépassement ».

Toutefois, cet arrêt programmé des admissions ne peut être décidé, bien entendu, qu’après une (brève) période de transition permettant la mise en place des petites structures d’hospitalisation sur les secteurs.

Cette évolution étalée dans le temps doit éviter tout externement arbitraire et laisser le temps aux personnes et aux personnels soignants de trouver les solutions les plus adaptées et de les mettre en œuvre. Il ne peut s’agir d’une sorte de psychiatrie à deux vitesses mais de la prise en compte de l’histoire personnelle et institutionnelle de ces personnes et de leur apporter les réponses appropriées.

Il ne s’agit pas là de confondre traitement obligatoire, et obligation de soin, de même nous pensons que ces soins ne doivent pas être réduits à une simple réponse hospitalière.

L’obligation de soigner s’applique d’abord aux médecins, aux équipes de soin, à l’État, dans le cadre du droit constitutionnel à la santé, dans la dialectique entre la santé pour tous et le meilleur état de santé pour chacun.

L’obligation de se soigner s’adresse à une personne, sujet et citoyen, dans sa parole et dans son vouloir. L’obligation de se soigner est un moment dans les méandres de cette personne, qui laisse pleine place à sa subjectivité, à son histoire, aux droits et devoirs, à la négociation (sur les lieux, les modalités, les engagements et obligations…). L’obligation de se soigner est un parcours et une expérie