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VST - Vie sociale et traitements
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I.S.B.N.en cours
60 pages

p. 26 à 28
doi: en cours

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Dossier : Réformer la psychiatrie (II)

no 74 2002/2


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2002 Vie Sociale et Traitements Dossier : Réformer la psychiatrie (II)

Situation en psychiatrie

Claude Louzoun psychiatre des hôpitaux, président du Comité européen : Droit, éthique et psychiatrie Jean-Pierre Martin psychiatre des hôpitaux, chef de service, membre du Comité européen : Droit, éthique et psychiatrie
Résumé de l'article
Le rapport De la psychiatrie vers la Santé mentale, réalisé par Éric Piel et Jean Luc Roelandt (juillet 2001), dont l’objectif est d’interroger la place de la psychiatrie dans la société d’aujourd’hui et de la mise en œuvre de ses nécessaires transformations a préparé la présentation au conseil des ministres, par le secrétaire d’État à la Santé Bernard Kouchner, en novembre 2001, du « plan santé mentale : l’usager au centre d’un dispositif à rénover ». Il était donc légitime d’attendre de la présentation ministérielle un souffle qui mobilise le milieu psy et les politiques, et d’être un moment qui fasse date.
Plan de l'article
Ces deux documents risquent de n’être que des objets commémoratifs de l’année 2001 : année internationale de la santé mentale, initiative de l’OMS, du Conseil de l’Europe et de la Commission européenne, car il ne s’agit au fond que d’un aménagement rénovateur du système actuel. Or ce dont nous avons besoin, c’est d’une véritable œuvre de pensée à propos de la « révolution psychiatrique » comme des moyens et transitions pour y parvenir. Ceci d’autant plus que la bataille actuelle pour la mise en place des 35 heures ne fait que souligner une fois de plus la persistance d’archaïsmes, la dominance des corporatismes, les méfaits d’une politique de secteur limitée à une définition médico-administrative dans laquelle l’hôpital reste le centre du dispositif de soins, et encore la désertification en cours de la psychiatrie publique.
La psychiatrie aujourd’hui est aussi bien le hérault des neurosciences, l’Hercule de la « souffrance psychique » que la poubelle des problèmes sociaux en « coma dépassé ». Comment s’y retrouver si l’on y rajoute « santé mentale », sans définition, sans conceptualisation. La santé mentale serait les habits neufs de la psychiatrie, trop discréditée (version Conseil de l’Europe et OMS) ? La santé mentale serait à la psychiatrie ce que la santé publique serait à la médecine ? La santé mentale représenterait une modalité d’organisation en filière, sur un territoire donné, de tous les services concourant au contrôle socio-sanitaire des populations cibles (nouvelle appellation des « classes dangereuses » du xixe siècle ?) et des individus déviants ? Nous avons une assise sévèrement malmenée et remise en cause : le Welfare State, l’État pour le Bien-Être (définition de la santé pour l’OMS), l’État-Providence, qui a produit ses perversions autant qu’un individu réifié dans l’écrasement entre l’être et l’avoir. Sachons inventer et imposer un nouvel État-Providence. Élaborer la politique de santé mentale et la psychiatrie – à partir de la critique pratique, à partir des pratiques innovantes et significatives – peut y conduire.
Elle implique la prise en considération et l’application :
  • de la politique comme utopie concrète et de l’usager comme citoyen ;
  • de la démocratie (et de là, l’analyse des besoins et l’assurance qualité, hors PMSI) ;
  • d’une réflexion politique globale sur les retards mis à réaliser le secteur, sur l’état des lieux des pratiques existantes, sur l’effet des politiques publiques de restrictions budgétaires actuelles dans l’organisation et la qualité des soins ;
  • d’une pratique généraliste de terrain qui dépasse le strict cadre médical et urgentiste, qui s’argumente d’une analyse de ce qu’est le communautaire aujourd’hui ;
  • des contenus d’une politique de transition, concernant tout particulièrement les modalités et outillages pratiques de dépassement des hôpitaux psychiatriques ; s’appuyant sur la créativité thérapeutique, la particularité du travail relationnel intersubjectif et de réseau. Or, la baisse des effectifs en personnels soignants diminue les capacités à faire du secteur et à créer des structures alternatives à la psychiatrie aliéniste autant qu’à la psychiatrie-médecine hospitalière (de ce point de vue, le fait d’avoir confié la gestion du secteur aux directions hospitalières en 1986 a été un véritable coup d’arrêt à cette politique). Il s’agit de bien être au clair sur la dimension historique du changement ; la non fongibilité des moyens de la psychiatrie, l’organisation autour de l’établissement public de santé mentale, ainsi que la défense de la gestion territoriale et non hospitalière de la psychiatrie peuvent alors constituer les atouts d’une politique de transition soutenue ;
  • de pratiques de partenariat actuelles avec les champs du social et du politique. Celles-ci, bien que limitées à un nombre faible d’équipes, annoncent ce que peut être une véritable politique de secteur pour toutes les populations, avec ou sans domicile, quant à l’accès aux soins (centres d’accueil et de crise, services d’urgence hospitaliers ouverts sur les problèmes de la ville ; CMP se positionnant dans des réseaux de prise en charge ; liens avec l’Éducation nationale…) et à l’insertion des patients (chantiers intermédiaires, logements associatifs, maisons communautaires, placements familiaux, intégration scolaire…) ;
  • d’une clinique du sujet fondée sur les acquits de la psychanalyse, la sociologie et l’anthropologie, qui, de plus, s’avère féconde à l’approche des grandes questions de société qui interpellent la psychiatrie comme la violence des jeunes, le développement des toxicomanies (dont l’abus de médicaments est un des cas de figure), les souffrances identitaires occasionnées par la précarité, l’isolement et la désespérance, car elle étaye ce travail de symbolisation en interrogeant le sens des normes. La personne peut, ainsi, être abordée dans son contexte social et culturel, en s’appuyant sur le réseau partenarial que sont les autres intervenants et la famille. Ce réseau en construction permanente n’est pas réductible à la dimension technique d’une filière de soins. Plus que de « bonnes pratiques » il s’agit là d’une conception éthique de reconnaissance du sujet et des identités collectives ;
  • nous retrouvons ce problème avec la question des législations. L’usager ne peut être « au centre d’un dispositif à rénover » si la loi du 27 juin 1990 perdure ou est ripolinée. Il s’agit de l’absolue nécessité de défaire en premier lieu l’amalgame – historique et pourtant toujours fortement actuel – entre obligation de soin et ordre public, autant que de la représentation « psychiatrie – soin – contrainte ». Le meilleur et le pire peuvent être cités en exemple dans les pays européens ! Nous ne pouvons également souscrire aux soins obligatoires en ambulatoire qui déplacent la contrainte du lieu de soins vers la vie quotidienne des personnes. Cette question des libertés publiques appelle une réflexion sur la généralisation des tutelles à la personne et, fondamentalement, sur le droit des patients à une vie privée pleine et entière. Ceci dit nous constatons avec intérêt les prises de position de suppression de l’infirmerie psychiatrique de la Préfecture de police à Paris, de la non extension d’une loi dé-spécifiée à d’autres champs de la médecine, et du refus des traitements obligatoires. Cependant l’idée d’instaurer un lieu d’urgence sous contrainte de 72 heures, outre la crainte de le voir fonctionner comme une garde à vue psychiatrique, nous paraît ignorer l’apport des centres d’accueil et de crise ou des pratiques de certains secteurs aux urgences de l’hôpital général qui montre l’importance des liens partenariaux (y compris avec la police), cliniques, pronostiques, organisationnels, dans l’approche de ce qui fait obligation de soin.
 
Vers une autre politique de santé mentale
 
 
La notion de transition appelle donc un corps de propositions, issues de nos pratiques et du cadre historique dans lequel elles évoluent, qui fondent le débat vers une autre politique de santé mentale. Il repose sur la réalisation d’une véritable politique de secteur avec :
  • un accès aux soins qui nécessite la permanence sur le terrain 24 h sur 24 permettant de recevoir immédiatement, sans rendez-vous préalable, les personnes en souffrance et les tiers concernés. Elle doit associer les capacités d’écoute et les compétences diagnostiques, en référence à une reconnaissance du statut du sujet, tant sur le plan de la personne sociale avec sa dimension de sujet de droit, que celui de l’être inconscient qui fonde sa singularité ;
  • l’accueil par la même équipe prenant le temps nécessaire à la connaissance du sujet et de son environnement, et, inversement, la connaissance par celui-ci de l’équipe de soins qui mettra en place la continuité éventuelle ;
  • la présence permanente sur le terrain permet la rupture avec la conception dans laquelle l’hôpital est le centre du dispositif de soins. Elle inaugure la reconnaissance de l’équipe comme un acteur intégré aux politiques sanitaires locales et l’accès à la notion de réseau en partenariat, tant du côté des professionnels que des patients et des usagers potentiels. De ce point de vue les équipes de secteur sont confrontées à l’ensemble des phénomènes de souffrance psychique et pas seulement au traitement des cas pathologiques.
Enfin, il nous paraît essentiel d’articuler à ces différents points la reconnaissance de la diversité des personnels concourant à l’action soignante. Nous devons constater que le secteur envahi par la gestion hospitalière ne favorise pas l’engagement dans la carrière publique. Le débat sur des orientations mobilisatrices en psychiatrie est donc au cœur de l’attrait pour le secteur public, et doit accompagner les mesures de formation et de recrutement de soignants en psychiatrie pour faire face à la désertification annoncée pour les années à venir (la moitié du nombre de psychiatres d’exercice public actuels en 2020). Le ministre et le rapport PR n’ont pas de propositions claires sur ce point. Croient-ils vraiment que les psychologues, voire les médecins généralistes, vont constituer « l’armée de réserve » du service public ? Pourquoi ne s’inquiètent-ils pas de la dégradation du service public de psychiatrie en particulier ? Pourquoi n’en proposent-ils pas une analyse prospective ?
La question se pose également de façon dramatique pour les infirmiers qui manquent dans tous les services, la question des 35 heures le révélant de façon aiguë actuellement. Nous sommes pour la pleine reconnaissance, statutaire et professionnelle, du rôle essentiel des infirmiers, profession en pleine mutation quand elle se réfère au travail de terrain ou d’accueil. Aller dans ce sens suppose une véritable formation psychiatrique qui est devenue très insuffisante dans le nouveau diplôme. Après les leurres du « dossier de soins infirmier » et les tracasseries hospitalières normatives portées par nombre d’infirmiers généraux, il y a un souffle mobilisateur à retrouver qui ne concerne pas seulement les syndicats infirmiers, afin de faire face à la dégradation de l’image de soi, du travail d’équipe, des savoirs faire, de l’engagement personnel.
Si les médecins psychiatres ne doivent pas être seuls à avoir un rôle prévalent, à quelles conditions d’autres catégories professionnelles peuvent-elles y accéder ? Quelles formations mettre en œuvre ? Le rapport Piel-Roelandt introduit, sur ce plan, une critique des formations médicalisées, ce qui appelle à la constitution d’une véritable cellule sur les formations, y compris sur la pertinence de créer de nouveaux cadres professionnels en santé mentale (intégration sociale, culturelle et artistique, économie solidaire…).
Pour conclure, nous redirons que la critique des contenus politiques du cours économiste actuel ne doit pas nous faire oublier l’importance du débat sur le sens d’une politique de santé mentale, au moment où la question se pose, avec des approches diverses, dans l’ensemble des pays européens. Plus que de modernisation, c’est d’une refonte dont nous avons besoin, avec de nouvelles utopies concrètes qui sont parties intégrantes de la question sociale ; la question de l’aliénation et des souffrances psychiques individuelles n’étant que la crise des rapports symboliques qui fondent le lien social.
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