Donc, le ministère commanditaire demande à nos deux protagonistes de répondre dans ce rapport à plusieurs objectifs bien définis mais très vastes. Le gouvernement a quatre préoccupations relativement précises :

Je n’élaborerai que sur les deux premières orientations car elles me paraissent correspondre à des choix majeurs et elles engendrent des modèles de services différents. La redéfinition du secteur d’abord : tiens, le secteur aurait-il échoué dans ses applications ? Il semble bien qu’on ait voulu qu’il échoue et on y a réussi, notamment en le sous-finançant de façon chronique et récurrente. Alors si on veut que ce réseau intégré marche, comment va-t-on le financer ? Son budget dépendra-t-il des budgets hospitaliers ? Les auteurs sont en faveur d’un financement à part mais alors d’où viendra l’argent ? Et de là naît ma crainte : est-ce que le dollar (pardon, l’euro) va suivre le patient ! Là le rapport manque de propositions concrètes, et pourtant l’argent n’est-il pas le nerf de la guerre, alors il faudrait en parler, non ? L’autre écueil possible à prévoir, face à l’implantation de ce réseau intégré c’est la nécessité d’un changement radical des mentalités des acteurs. Il ne faut pas seulement que le locus et le focus des soins se déplacent dans la communauté mais aussi que les mentalités évoluent. Car, que va-t-on faire des positions de confort, de protection et des privilèges engendrés par l’Institution ? De plus, entrer dans ce futur réseau intégré ce serait un peu comme demander au trapéziste de travailler sans filet. Est-ce que les soignants sont prêts à travailler 24 h sur 24, à domicile de surcroît ? Ils auront besoin d’une certaine dose d’enthousiasme et tout le monde devra y croire fermement et être dans le même bateau, ce qui ne me semble pas le cas actuellement. Les compensations seront absolument nécessaires et pas seulement monétaires. Est-on prêt à plus de flexibilité, à moins de hiérarchie, à laisser l’intervenant de base organiser son travail ?

Et cela m’amène au deuxième objectif, qui est crucial à mon avis : le passage de la psychiatrie à la santé mentale. S’agit-il d’un progrès ? C’est à mon avis un passage risqué. La notion (et la définition) même de santé mentale est ambiguë et elle peut mener à tous les excès et à des dérapages incontrôlés. J’ai déjà vu des budgets de santé mentale aller, par exemple, à des programmes de prévention de la schizophrénie chez le nourrisson ! La psychiatrie reste une spécialité de la médecine et elle ne peut pas régler tous les problèmes sociaux. Et si le champ de la psychiatrie s’élargit à celui de santé mentale, il y a risque de confusion des rôles et de saturation des demandes de service. De plus, ce passage pourrait se faire au détriment de ceux qui ont le plus besoin de la psychiatrie, ceux dont les troubles mentaux sont sévères et persistants. Comme on l’a déjà vu dans les centres de santé mentale américains, lorsqu’on est passé de la psychiatrie à la santé mentale, les soignants ont préféré s’occuper des personnes présentant des troubles légers, les worried well (bien portants angoissés), que de soigner ceux qui ont des troubles psychotiques au long cours, par exemple. Ces derniers sont devenus les laissés pour compte du système. Ces laissés pour compte, souvent sans abri et avec peu de soins, seraient à nouveau « invités » par la société à regagner des lieux plus « sûrs » plutôt que de traîner dans les rues ! Certains m’accuseront d’être un apôtre du malheur ou de casser l’ambiance mais pourtant ces risques existent et il faut les nommer, surtout si les hôpitaux psychiatriques sont appelés à disparaître. Et nous voilà revenus à la case départ ! Pas tout à fait car si je continue mon petit essai de politique-fiction, on verra surgir des institutions bien organisées sur le plan hôtelier, bien gérées, avec du personnel enthousiaste mais non qualifié qui ne coûte pas très cher : une opération rentable pour des entrepreneurs zélés, non ? L’asile-hôtel du xxi^e siècle avec vue sur mer, géré par la compagnie X sortant des prix de journée compétitifs, payés par les organismes publics, pourquoi pas ? Et le malade dans tout ça, d’ailleurs sont-ils vraiment malades après tout ? Quand on remplace psychiatrie par santé mentale, j’ai peur d’entendre psychiatrie au rabais, voire psychiatrie sans psychiatre, ou même non-psychiatrie. Où est le progrès ?

Si les hôpitaux psychiatriques existent encore c’est peut-être qu’ils ont une fonction, d’autres l’ont déjà dit auparavant. Et la psychiatrie en hôpital général ne représente pas forcément un progrès. Mais, ce qui est mis en cause une fois de plus dans ce rapport ce n’est pas à mon avis l’hôpital en tant que tel, mais l’asile qui matérialise l’aliénation des malades, et aussi, il faut le dire, celle des soignants. La participation du malade et de sa famille, la libération de la parole de l’usager, etc., c’est bien. Nul n’est contre la vertu ! Mais est-on prêt à libérer la parole de l’infirmier ? Peut-on accepter que le personnel soit partie prenante de la gestion de l’institution ? Rien n’est moins sûr. Et les soignants n’ont-ils pas besoin de s’approprier une part de la gestion de leurs services surtout si on va leur demander plus et qu’on leur donnera moins ? Autogestion, le mot est lancé. Cela veut dire quoi dans le contexte institutionnel ? Cela veut dire qu’il faudrait tout simplement revoir de fond en comble la façon dont les services sont organisés et donner la gestion et le budget de chaque service à l’équipe soignante. Pourra-t-on abolir le système paternaliste et hiérarchisé qui a cours dans la plupart des institutions ? La vraie réforme (révolution ?), elle se situe là, dans la lutte quotidienne et locale de ceux qui refusent l’aliénation et l’absence de parole (et de moyens). La psychiatrie demande une révision complète et profonde de l’organisation des soins qu’ils soient intra ou extra-hospitaliers. L’asile est dans les têtes pas dans les murs !

À l’heure actuelle, le ras-le-bol viendrait peut-être de cette déresponsabilisation du personnel soignant. Si les responsables administratifs, médicaux, etc., veulent jouer le jeu, il faut qu’ils acceptent que les soignants soient des acteurs responsables et qu’ils soient partie prenante de l’organisation de leurs services. Même si les soignants sont invités à participer, il semble qu’ils n’aient actuellement qu’un strapontin et ont peu de pouvoir de décision, ne parlons pas de gérer leur budget. La transformation marchera s’il y a de la base au sommet une acceptation d’une gestion participative et l’adhésion franche à un modèle de type autogestionnaire, ou associatif, où chacun est d’abord responsable de lui-même et pas des autres. Suis-je utopique ?

Si ce rapport est capable de faire bouger l’immobilisme qui règne dans la psychiatrie publique, il aura été une œuvre utile sinon il sera comme les autres, voué à meubler les étagères.

Enfin, ce qui transpire de ce rapport, et qui n’est pas forcément énoncé, c’est le poids de l’État et des structures mises en place. Les lois et les règlements sont si nombreux qu’un non initié s’y perd. Est-on capable d’arrêter de faire des lois et des règlements et de laisser les soignants créer et gérer ? L’État est-il capable de faire confiance à l’individu ? Peut-il laisser la place à l’initiative individuelle ou collective sans réglementer la créativité ?

La psychiatrie étouffe, c’est d’oxygène et de liberté qu’elle a besoin ! Oui, mais où trouver cet oxygène ? Eh bien, peut-être en ouvrant la fenêtre et en laissant l’air circuler librement !