Vous consultezPrévention, avez-vous dit ?[1] [1] Lire le dossier de vst 94, « Prévention contre prédiction ». ...
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1 Et si l’étude du vieillissement était le « paradigme de toute la psychiatrie » ! Comme le proposent Pantaleimon. Giannakopoulos et Florence Quartier dans leur livre Un avenir pour la vieillesse[2] [2] Doin, 2007. ...
suite, alors, paradoxalement, la psychiatrie de l’âgé serait la meilleure des introductions à une politique de prévention en psychiatrie.

2 Rappelons auparavant l’abord classique de la prévention.

3 Le terme de prévention ne plaît guère, il ne « sonne pas bien » à nos oreilles de branchés, il renvoie à l’hygiène, au sanitaire, au siècle dernier, alors que l’on voudrait parler du soin, de la science, d’aujourd’hui, de la vie.

4 Mordre la vie à pleines dents, n’est-ce pas la meilleure des préventions ?

5 Certes, cependant, si on pouvait anticiper l’arrivée de nos douleurs, ce ne serait pas si mal.

6 En fait, admettons que derrière ce terme se cachent des ambiguïtés : dépister pour mieux… contrôler les populations à risques, ce qui explique notre gêne ; il s’agirait alors de les débusquer, ces ambiguïtés.

7 Nous pouvons constater qu’en psychiatrie nous avons choisi les meilleures voies pour nous décourager de toute réflexion sur la prévention.

8 On a commencé par en faire une affaire compliquée avec des classifications, des distinctions très intellectuelles ; en effet, comme pour le reste de la médecine, on a voulu différencier prévention « primaire », puis « secondaire », enfin « tertiaire », en établissant des distinctions qui nous font prendre les pieds dans le tapis : la primaire (la première ?) par exemple étant en fait la plus éloignée du geste quotidien dans le soin, car elle ne concerne pas la personne, mais la population ! Alors que celle qui est incluse dans le soin est la tertiaire ! Il eût mieux valu simplement distinguer la prévention individuelle et la prévention collective.

9 Ensuite, on a voulu nettement séparer soins et prévention, alors que dans la pratique en psychiatrie ils avancent de concert. En effet, tout soignant psy réalisant un soin « de qualité » dit qu’il fait en même temps de la prévention : c’est vrai mais c’est incomplet, donc inexact, les pieds dans le tapis encore ! Pauvre tapis !

10 Hélas, toute cette « confusion » a été utilisée pour masquer le piège (« suivez mon regard », aurait ajouté Lucien Bonnafé) dans lequel cherche à nous entraîner la psychiatrie « moderne » (la moderne, c’est celle qui a affirmé que la psychiatrie de secteur était dépassée !), aboutissant à une perversion de cette politique. En effet, on se souvient que les fondateurs et les premiers défenseurs de cette politique souhaitaient promouvoir une « psychiatrie générale », c’est-à-dire une psychiatrie à même de répondre aux différentes pathologies des différents membres d’une même famille, et d’une même cité, et ce sur le long cours d’une vie. Contrairement à cela, au bout de vingt ans de pratique non coordonnée entre les différents secteurs du pays (du fait de l’abandon par l’État de sa mission de coordination), c’est une autre psychiatrie qui est née de nos mains. L’idée sous-jacente à la « psychiatrie générale » n’était pas la transposition dans le thérapeutique d’une donnée démocratique : « l’égalité des soins pour tous, quels qu’ils soient ». Point du tout ! (Ce n’est pas là que se situe la démocratie.) Nos « anciens » étaient d’abord de vrais cliniciens, et ensuite des hommes soucieux d’un fonctionnement démocratique dans la cité (ils ne mélangeaient pas tout, contrairement à ce qu’en ont dit de mauvais commentateurs ! Ils ne mettaient pas la démocratie dans les troubles, ni dans nos réponses thérapeutiques). La notion de « psychiatrie générale » se fondait sur la nécessité de s’appuyer d’abord sur le contexte dans lequel vit chaque personne, insistant sur l’implication constante des personnes proches dans l’expression et dans l’évolution des troubles psychiques ; c’était en même temps la certitude que chaque trouble apparaît chez une personne à un moment de son histoire et que cette histoire, comme celle de ses soins successifs, fait aussi partie intégrante des éléments à considérer pour comprendre ce trouble et pour permettre à la personne de « se construire » peu à peu en se défendant contre lui : le contexte relationnel de chacun et la continuité des soins à élaborer sont les données essentielles.

11 J’ai parlé de confusion : laquelle, et faite par qui ?

12 Les deux composantes de la psychiatrie moderne, l’une qui rassemble le service public et l’autre qui se développe dans le privé, ont fait alliance (l’idée manifeste était bonne, l’objectif caché l’était moins) ; les acteurs du service public étant très vite amenés à se développer dans l’anarchie d’une politique de santé qui n’était plus pensée (morcellement du syndicat unique des psychiatres en 1984, disparition du corps des infirmiers psy- chiatriques en 1986), et dans l’anarchie administrative (fermeture inconsidérée en 1990 du bureau de la psychiatrie au ministère, alors qu’on lui devait d’avoir officialisé la politique de secteur entre 1983 et 1990 et d’avoir commencé à la coordonner), cette psychiatrie a suivi les penchants humains de base, c’est-à-dire ceux de la psychiatrie libérale, ceux de la réussite professionnelle, ceux du gain et de la notoriété : en un mot, ceux de la « spécialisation ». Abandonnant alors l’élaboration et la pratique d’une psychiatrie « généraliste », parce qu’elle n’était jamais l’objet d’aucune gloriole médiatique ni d’aucune renommée ; il fallait en effet pour la réaliser se contenter, année après année, de travailler le sillon de son secteur et se satisfaire d’y tisser des liens entre les acteurs, c’était demander trop d’ascèse !

13 En même temps, nous ne redirons jamais assez que la clinique psychiatrique justifie pleinement d’élaborer des attitudes d’observation et de traitement différenciées, adaptées aux différents troubles, aux différentes étapes de leur évolution, adaptées aux différents contextes ; ces démarches différentes justifient des formations « spécifiques », mais toutes complémentaires les unes aux autres ; elles justifient que dans le cadre d’une équipe de secteur, quelques soignants se regroupent pour mieux orienter leurs soins à certains de ces différents moments. Mais rien ne justifie par contre de créer des « structures de soins différentes » et prétendument spécialisées ; celles-ci sont le début d’une ségrégation dont ils ne pourront se défaire, elles établissent des « filières ségrégatives » qui vont capter les patients, les étiqueter de façon irréversible. On sait qu’à partir de ce désir de spécialisation, chacun d’entre nous, psychiatres, va avoir le désir de faire valoir sa réussite, sa performance sur un domaine limité, sa capacité à y être meilleur soignant que les autres en raison de la qualité particulière de ses méthodes ! C’est d’autant plus tentant que nous croyons trouver là un biais pour prétendre pouvoir revendiquer des moyens supplémentaires, plus de soignants : et pour cela, nous sommes même capables d’affirmer qu’en fait nous allons faire faire des économies tout en soignant mieux, la preuve c’est que nous allons rassembler les patients d’une même pathologie pour plusieurs secteurs en un seul intersecteur ! Chapelet d’erreurs.

14 Ainsi, par cette évolution vers des spécialisations, nous mettons en miettes la psychiatrie de secteur : on privilégie la « technique » du soin par rapport au « contexte » du patient ; les soignants n’accordent plus de temps ni d’intérêt à l’entourage, à la famille, car cela vient ralentir ou compliquer l’application de la technique ; et on met de côté les liens familiaux, les liens avec les proches, et tout ce qui est lien avec les groupes, avec le collectif…, avec le secteur.

15 La personne sera tronçonnée en troubles différents, justifiant d’être successivement soignée par des équipes différentes n’ayant aucun lien entre elles ! En effet, on se lance dans la création d’intersecteurs pour : les urgences, la chronicité, la dépression, les troubles du sommeil, de l’alimentation, les abus d’alcool, de toxiques, les adolescents, les personnes âgées, les patients violents, les psychoses, les névroses, la réhabilitation, etc. Tout cela signant la fin de la psychiatrie de secteur !

16 Pour revenir à la prévention, il est évident qu’elle ne saurait être ici que de la plus mince portée possible : on tentera de soigner ici et maintenant le trouble « ciblé », sans regarder plus loin, pour que le trouble traité s’écourte et ne recommence pas, mais on ne saurait s’intéresser à autre chose. La souffrance de la personne, sa problématique psychique, son évolution… ? C’est trop !

17 Certes, il y a eu, dès le début de la psychiatrie de secteur, un précédent : celui de la psychiatrie infanto-juvénile, qui a été séparée de la psychiatrie générale. Séparation justifiée pour certains qui espéraient que la pratique d’une psychiatrie de secteur vraie (c’est-à-dire hors hôpital, au plus près du lieu de vie de l’enfant, intégrant au mieux outre la famille tous les acteurs sociaux : la pmi, l’école, et si besoin les services de justice spécialisés…), appliquée à cette tranche d’âge, aurait une vertu préventive pour tous les troubles de l’adulte : il n’était pas même nécessaire d’établir des liens organiques avec la psychiatrie d’adulte, puisque celle-ci dépérirait au fur et à mesure que les adultes malades vieilliraient (emmenant avec eux la psychiatrie adulte).

18 Hélas, ce rêve ne s’est pas réalisé, encore que… Il serait très utile de montrer l’influence considérable sur l’ensemble de la santé mentale de cette psychiatrie qui s’est si remarquablement déployée autour de l’enfant jeune et très jeune. Cette étude reste à faire.

19 Mais nous en connaissons aussi les travers dans la suite : si une psychiatrie d’une haute qualité s’est déployée dans l’ensemble de la France « pour cette tranche d’âge », ce fut souvent au prix du désintérêt porté aux tranches marginales – les adolescents et les filles mères – et du refus de construire des liens solides avec le reste de la psychiatrie, laquelle tend à l’ignorer.

20 De ce fait, toute tentative de prévention a toujours été tronquée par cette première division.

21 Dans le même temps, parmi les spécialités florissantes de la psychiatrie pour adultes, se développaient, ici et là, très marginalement, des services de « géronto-psychiatrie », se concentrant sur l’hospitalisation, évoluant à l’écart du reste de la psychiatrie, orientée surtout vers les aspects biologiques et donc végétatifs des troubles, sans percevoir que ces personnes âgées présentant des troubles psychiques étaient ainsi de plus en plus coupées de leur milieu ; cette tendance favorisait le développement d’autres structures pour les compléter, sans prendre en considération le fait que proposer d’augmenter la survie de personnes déplacées en dehors de leur cadre naturel, à une époque où la population dans son ensemble devient de plus en plus âgée, allait constituer une charge sociale impossible à assumer et une filière ségrégative où l’humain se réduit comme peau de chagrin entre les tests et les tubulures de perfusion. Est-ce vraiment l’évolution que nous souhaitons pour la fin de nos vies ? Est-ce de la prévention ?

22 Ces deux évolutions valent d’être prises en considération, car simultanément des découvertes étaient faites dans ces deux champs, ajouts remarquables aux connais- sances de l’homme ; malheureusement, plus ces découvertes sont approfondies de façon isolée, plus elles perdent en humanité, car l’homme est morcelé : quoi de plus grave pour un jeune psychiatre qui veut se diriger vers l’une ou l’autre de ces spécialisations que de penser qu’il n’a que faire des données découvertes par les autres spécialités ? S’il suit ce mouvement, il va s’appauvrir.

23 Seule une psychiatrie qui intègre la totalité des données sur la naissance, la maturité, le vieillissement de la personne a une perspective solide, capable de soutenir une entreprise thérapeutique.

24 Seule une psychiatrie qui intègre les différentes étapes de la vie de la personne peut élaborer des stratégies pertinentes en matière de prévention.

25 En effet, il n’est guère possible de parler de prévention pour une personne, pour une famille, si nous ne prenons pas en compte de façon simultanée toutes les étapes, toutes les époques de sa vie. Il faut avoir en perspective trois générations pour parler prévention à l’égard d’une personne, et cela quel que soit son âge.

26 Par exemple, la psychiatrie infanto-juvénile a ouvert des champs de connaissance extraordinaires, qui nous émerveillent : cela commence avec les questions qui se posent autour de la façon dont l’esprit se construit dans ce bébé qui se transforme jour après jour, et des échanges fascinants entre mère et nouveau-né ; cela se prolonge avec l’abord du tremblement de terre qu’est, plus ou moins à bas bruit, l’adolescence, dans la vie de toute personne.

27 Quant aux personnes âgées, il se trouve qu’un livre nous est arrivé à point nommé au printemps 2007, écrit par Panteleimon Giannakopoulos et Florence Quartier : Un avenir pour la vieillesse, pratiques cliniques contemporaines en psychiatrie de l’adulte et de l’âge avancé[1] [1] Lire le dossier de vst 94, « Prévention contre prédiction ». ...
suite. Nous ne saurions trop en conseiller la lecture, au plus jeune comme au plus ancien des acteurs de la psychiatrie ; c’est un travail d’orfèvre, condensé (à peine 100 pages), d’une écriture élégante, dans une langue et un style agréables et clairs ; scientifique et compréhensible à la fois. On y parle par exemple de la complémentarité entre psychiatrie et psychanalyse (ce qui est rare), sans s’embarrasser (enfin) de tous les termes techniques qui d’habitude écartent les non-professionnels ; les professionnels de la psychiatrie auraient tout à fait tort de ne pas apprécier aussi la dimension scientifique forte de cet essai ; il associe clinique et réflexions théoriques et scientifiques de façon très équilibrée (une mise en situation théorique de 45 pages, suivie de sept récits finement ciselés en 53 pages), et une importante bibliographie, admirablement travaillée puisqu’elle nous guide, au milieu des titres présentés, vers les textes récents et anciens qui sont à lire en priorité.

28 Certes, les deux auteurs n’en sont pas à leur premier succès : outre un autre livre commun, Schizophrénie, dialogues, P. Giannakopoulos a réalisé de nombreux travaux en tant que professeur de psychiatrie à Genève ; F. Quartier, psychiatre et psychanalyste, est coauteur de Psychose et changement avec R. Diatkine et A. Andréoli, et auteur de Freud clinicien. Pratiques cliniques contemporaines en psychiatrie et en médecine, travaux qui ouvraient la voie à l’ouvrage dont nous allons parler maintenant.

29 Dans sa première partie, ce livre portant sur les pratiques cliniques ne commence pas directement par l’étude clinique des troubles de la personne âgée, mais par les données des études épidémiologiques modernes sur le vieillissement de notre population, et aussitôt après nous invite à être attentifs aux résultats des recherches dans tous les domaines concernant le vieillissement. Nous découvrons que nous n’avons pas beaucoup réfléchi à ce que nous prépare notre société moderne avec la prolongation de la vie. Ainsi, avant d’aborder la personne vieillissante, les auteurs décrivent avec précision son « contexte », et comment l’extension du temps de vieillissement a des conséquences inattendues. Il s’agit bien d’un « processus » soumis à de très nombreux facteurs, concernant à la fois une population, une personne « et » son environnement ; il est donc indispensable d’être attentif à l’ensemble des interactions ; ce qui va nous aider, comme le soulignent les auteurs, à ne pas tomber dans le péché originel de toute psychiatrie, celui de vouloir d’abord classifier, classer ; il s’agit plutôt et en premier lieu de chercher à comprendre, comprendre la personne, son entourage, son milieu et son évolution. De ce fait, l’histoire devient une référence incontournable, non seulement l’histoire des hommes, des idées, des sociétés, mais bien sûr aussi l’histoire de la psychiatrie.

30 Ainsi nous sont soumises de façon précise et pertinente les données de l’épidémiologie, de l’économie, puis des neuro-sciences, de l’histologie, de la biologie, des apports du cognitivisme, de la psychanalyse… Ce qui est tout à fait remarquable est le fait que ces données sont présentées selon une « méthodologie d’intégration » habile et pertinente, c’est-à-dire en choisissant dans chaque domaine de recherche les données qui sont précisément utiles, et surtout en montrant leurs complémentarités mutuel-les pour saisir ce qui est en question dans ce moment de plus en plus long du vieillissement, occupant le troisième tiers de la vie, de 60 à 100 ans environ. Les auteurs rappellent les choix institutionnels antérieurs faits pour répondre aux troubles psychiques des personnes âgées, ils montrent comment ils paraissent assez peu adaptés aujourd’hui à la question qui vient d’être rassemblée (et en particulier l’hospitalisation), et encore moins adaptés pour l’avenir.

31 On perçoit à quel point, pour la question de la prévention, tout cela constitue à la fois une démarche adaptée et un ensemble de données indispensables.

32 La qualité de la présentation est remarquable et n’est à aucun moment ennuyeuse, parce qu’à chaque fois n’est rapporté comme donnée de recherche que ce qui est utile, et il apparaît évident, au total, qu’il est possible de faire une vraie prospective (peut-il y avoir prévention sans étude prospective ? Pourtant, la psychiatrie, le plus souvent, se défend d’en être capable ; nous avons ici la preuve du contraire). De ce fait, il est évident que l’on peut, à partir de ces données, de ce constat, des conclusions qu’en tirent nos auteurs (et que nous ne dévoilerons pas, car ce livre est à lire pour s’imprégner de sa méthode de pensée prometteuse), élaborer ce que pourrait être une politique de santé mentale détaillant les soins actuels et les différentes attitudes et mesures préventives (les auteurs n’ont aucune prétention, ni à définir une politique de santé mentale, ni à dresser, à l’intérieur de celle-ci, une prévention adaptée ; je me permets toutefois de souligner comment cet ouvrage nous livre la « méthode » pour préparer une politique de santé mentale).

33 Il est temps d’affirmer aussi que pour faire de la prévention, il est toujours indispensable de s’appuyer sur la pratique d’une démarche clinique solide dans l’exercice du soin.

34 C’est pour cette raison que ce livre est d’abord remarquable, car il donne à penser, à réfléchir, à travailler sur ce que peut être aujourd’hui, dans notre société, une pratique clinique solide en psychiatrie. Ce que les auteurs décrivent pour la personne âgée s’applique aussi, avec seulement des variantes, à l’ensemble de la clinique psychiatrique.

35 En effet, dans sa deuxième partie autour des sept récits d’une séquence thérapeutique auprès de personnes très diverses, cet ouvrage montre comment il est possible de renouveler simplement notre façon de travailler en utilisant avec perspicacité ce qui est à notre portée, après avoir intégré les apports des diverses recherches évoquées dans la première partie, et en s’appuyant sur l’histoire de la psychiatrie, de la psychanalyse, associées aux données thérapeutiques modernes : les psychothérapies, la chimiothérapie, la systémie, le travail de groupe et le travail institutionnel… La clé (donnée par les auteurs) est de « se laisser guider par le patient », donc « sans protocole », sans conduite d’anamnèse rigide, sans recherche primordiale d’un diagnostic, en choisissant dans ce chemin, avec lui, parmi les connaissances accumulées, juste ce qui peut être utile pour que cette personne reprenne sa vie en mains. Oser aussi percevoir et affirmer ce que l’on ne sait pas, mais « en cherchant les mots pour le dire », accepter le doute et l’incertitude, et apprécier comment, au lieu de limiter notre travail, l’incertitude rayonne vers d’autres interrogations, d’autres voies à explorer.

36 Aussi, loin de nous sentir accablés devant une tâche sans fin, on se sent enthousiastes de pouvoir participer à une démarche où l’invention est toujours de mise.

37 Les auteurs nous montrent tout au long de ces sept récits comment le travail psychothérapique, qui est le fil majeur de cette démarche, relié aux autres, va de façon multiple être constamment attentif aux renvois vers tel ou tel moment de la vie antérieure de la personne, tout en étant sensible à notre propre perception de ce que nous vivons dans cette relation.

38 Les auteurs insistent aussi avec pertinence sur les « effets de cohorte », c’est-à-dire le fait que nous ne pouvons percevoir l’univers actuel dans lequel évolue la vie psychique de la personne que nous rencontrons si nous ne savons pas quelles ont été les époques les plus marquantes de sa vie ; et par époque nous devons entendre l’ensemble du fonctionnement social et culturel dans lequel elle a vécu pendant une période donnée d’environ dix ans – cela simplement pour établir un contact avec la personne. Dans le même temps, les complémentarités des connaissances de la psychiatrie de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte sont des références utiles pour comprendre comment s’est construite sa trajectoire précisément dans ces différents moments. C’est montrer que s’impose bien le refus du cloisonnement de la psychiatrie en spécialités qui s’ignorent. Aussitôt, il apparaît à quel point l’« ouverture » de cette démarche globale est riche.

39 Nous ne décrirons pas plus toute la finesse clinique du travail exposé, elle est en continuité avec les apports des démarches thérapeutiques précédentes ; la nouveauté est la remise en cause de tout ce qui a été acquis, et la nécessité d’intégrer l’ensemble des données pour s’adapter à cette personne précise.

40 Cette réflexion aboutit à un constat : la complexité de la psychiatrie ; c’est un des caractères de la psychiatrie souligné par les auteurs et que nous connaissons bien ; ils nous montrent ici les pistes pour que la démarche de soin soit claire, aisée, et aussi, quand il le faut, « hésitante » (nous avons vu l’intérêt de l’incertitude comme moment privilégié de relance de notre réflexion).

41 Pour tout dire, ce petit livre est passionnant, hors parti pris, hors polémique, fait d’ouvertures ; il donne du plaisir à se lancer dans la pratique psychiatrique, traçant toute une série de chemins.

42 Certes, il n’est pas sans exprimer des exigences : notamment celle d’une formation longue, rigoureuse, permanente de tous les acteurs des équipes de secteur, s’appuyant justement sur « l’équipe ».

43 L’effort que nous avons à faire dans la connaissance de ce qu’est le vieillissement pour réaliser une psychiatrie dynamique au service de la personne vieillissante (nous le comprenons peu à peu dans ce livre, et les auteurs concluront sur ce point) est en réalité identique à celui que nous avons à faire à l’égard de l’ensemble de la psychiatrie. Nous avons à montrer comment tous les champs de connaissance utiles ici ne sont pas opposés les uns aux autres, mais sont convergents (et peuvent se comprendre entre eux, ce dont les débats entre nous ne témoignent pas souvent) ; il s’agit donc de les approfondir, de les intégrer dans une même démarche, en montrant comment ils se complètent.

44 Soulignons que dans la rencontre avec la personne âgée, rencontre qui se perd si souvent dans les seules évaluations d’une prétendue détérioration, c’est le facteur humain qui compte d’abord et qui est le moteur de tout avenir, l’histoire psychique de la personne, la façon dont pour chacun cette histoire s’est construite et continue – la dimension psychique étant la donnée basale à n’abandonner à aucun moment. La démarche psychothérapique sera donc primordiale, mais elle ne peut en aucun cas se suffire à elle-même, les autres dimensions ne pouvant ni se passer d’elle ni s’y opposer.

45 Ce livre nous apprend comment approfondir cette démarche en nous invitant à réexaminer tous nos acquis.

46 Il arrive donc à point nommé pour nous aider à réfléchir à ce que peut être la prévention en matière de psychiatrie. D’une part, il défriche une dimension toute nouvelle de la psychiatrie, car le développement de « l’âge avancé » est une donnée très récente due à l’évolution de notre société et aux progrès de la santé. D’autre part, il approfondit la pratique quotidienne en interrogeant la place que nous donnons à l’humain, question fondamentale pour toute prévention.

47 Il nous aide en outre à lever une des ambiguïtés majeures de la prévention : trouverions-nous la possibilité de « dépister » les signes permettant de prévoir la survenue de troubles du comportement mettant en danger la personne, son entourage, la société en ciblant certaines populations ?

48 Cet ouvrage met un terme clair à cette tentation que certains auraient à l’égard de la prévention. Mais il est vrai que la tentation est née de propositions émanant de descriptions cliniques, depuis les « personnalités prémorbides » aux « populations à risques ». Rien ne permet de croire qu’un dépistage précoce préviendrait l’apparition de troubles. En revanche, la volonté politique de le prouver existe bien chez un certain nombre de responsables politiques ! La seule chose qui a pu être prouvée, c’est justement l’incertitude de l’évolution pour chaque personne. On peut en déduire la nécessité d’une formation très large des acteurs du soin, pour qu’ils soient prêts à répondre à toute évolution ; ce qui confirme le danger de la spécialisation en psychiatrie, se focalisant sur un groupe limité de questions, ni ouverte ni attentive aux autres domaines. Cela ne diminue pas la responsabilité des pouvoirs publics ayant dépisté des populations à risques : il leur appartient de proposer les aides « sociales » qui leur sont nécessaires pour dépasser ces « risques ». Ainsi en matière de prévention, le lien est fort entre besoins sociaux et soins. C’est là aussi que se confirme la pertinence de la loi sur l’égalité des chances qui propose, pour les personnes en situation de handicap psychique ainsi que pour les personnes ayant un handicap mental, toute une série d’aides pour compenser leur handicap, et égaliser leurs chances dans la cité.

49 C’est assez dire que la prévention dans le champ de la santé mentale ne peut être dans les seules mains des acteurs de la psychiatrie ; elle doit être l’affaire de tous les acteurs de la société, avec la participation des psychistes (psys de toutes catégories professionnelles), associant le soin et le champ social.

50 Pour conclure, l’un des intérêts de ce livre est de nous faire sentir qu’une prévention est possible. Mais elle a un prix : tout en matière de prévention doit être révisé. L’exemple du vieillissement est remarquable : ce champ nouveau, en raison de l’allongement de cette période de la vie, ouvre à de nouveaux fonctionnements à la fois psychiques, physiques et relationnels ; de ce fait nos attitudes doivent s’adapter.

51 Comme le disent les auteurs, « la psychiatrie de l’âge, de par la concentration qu’elle implique de tous les problèmes psychiatriques connus sur une assez courte période, celle où il faut revivre sa propre histoire de vie, apparaît ainsi comme le paradigme de toute la psychiatrie ».

52 Nous en tirons également quelques conclusions complémentaires concernant cette nouvelle prévention, tout au moins quelques pistes à explorer :

• la base de toute élaboration d’une prévention en psychiatrie ne peut se construire qu’à partir d’une réflexion et d’une pratique clinique solides, réexaminées, s’appuyant sur une méthode « intégrative » des différentes connaissances, parmi lesquelles le choix de celles qui sont pertinentes est indispensable ; cette méthode permet de dessiner une « prospective » à partir de laquelle nous pourrons établir une « politique de santé mentale » claire et à renouveler régulièrement ;
• cette politique de prévention nécessite aussi que les cloisons entre les spécialisations sautent, et que les spécialisations laissent la place à des formations spécifiques approfondissant les divers champs de la psychiatrie, tout en établissant des liens entre les psychiatries des différents âges de la vie – nourrisson, enfance, adolescence, maturité, vieillissement –, appréciant les apports de chaque étape ;
• cette politique s’appuie aussi sur la réalisation d’une continuité de liens et de réflexion entre le champ sanitaire et le champ social ;
• enfin, la prévention devient l’affaire de tous : familles, cité, institutions ; la psychiatrie n’y a pas de rôle majoritaire, elle en est l’un des acteurs. C’est à ce prix que diminuera la stigmatisation de la folie qui pèse si lourd sur la psychiatrie ;
• le moyen est un effort considérable de formation de tous les acteurs de la santé mentale et une volonté pédagogique auprès des membres de la cité.

C’est au total un espace qui se révèle passionnant et où l’invention est constante.

53 Une politique de santé, et donc de prévention, n’est pas en premier lieu une question de « moyens ». C’est d’abord une exigence de clarté de pensée et d’ouverture à partir de la clinique de la personne et de la connaissance de son entourage et de son environnement.