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La révolution des antidépresseurs et de la mesure

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Philippe Pignarre
Publié dans

Le Carnet PSY

2009/1 (n° 132)

Éditeur
Editions Cazaubon
Pages 51 - 53
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Les historiens de la psychiatrie sont unanimes pour faire de 1952 une date charnière : la mise sur le marché du « premier » neuroleptique (la chlorpromazine) inaugure l’ère de la psychopharmacologie. Mais une question reste encore débattue : pourquoi est-ce un événement ? Pourquoi ne s’agit-il pas de la mise sur le marché d’une substance pharmacologique « de plus » comme il y en a déjà eu de tout temps ?

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Pour comprendre ce qui s’est passé de nouveau en 1952, il faut s’intéresser à un second médicament mis sur le marché trois ans plus tard : l’imipramine, premier antidépresseur. C’est le second qui donne la clef du premier. Ce qui étonne les chimistes, c’est la proximité structurale de la molécule d’imipramine avec celle de chlorpromazine alors que les effets comportementaux sont extrêmement différents, voire opposés. Le laboratoire à l’origine de ce premier antidépresseur tricyclique avait d’ailleurs l’intention de créer un concurrent du premier neuroleptique et la nouvelle molécule sera testée, évidemment sans succès, en tant que « tranquillisant majeur » dans la schizophrénie. On a cherché à faire un « me-too » et on a créé un psychotrope très différent qui aura du mal à convaincre pendant plusieurs mois les services de marketing du laboratoire : que pouvait-on faire de cette sorte d’« énergisant psychique » ? Comment imaginer une indication qui soit un réel marché économiquement intéressant ? On considère alors que la mélancolie est une maladie trop rare pour constituer un marché. David Healy a superbement bien raconté cette histoire dans son livre de référence.

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Résumons les quatre séquences de cette invention :

  • Découverte fortuite de l’action intéressante d’une molécule (la chlorpromazine).

  • Synthèse d’un me-too sélectionné grâce à des essais sur des animaux de laboratoires (animaux vivants, organes, cellules).

  • Déception au cours des tests cliniques et réorientation.

  • Nouvelle indication.

C’est ce mouvement qui ne s’arrêtera plus. Toute l’histoire de psychopharmacologie tient dans la répétition de ces quatre séquences. Si la chlorpromazine avait été un médicament miracle dans la schizophrénie, le mouvement se serait arrêté là. De même pour l’imipramine dans la dépression. L’industrie pharmaceutique a finalement eu la chance d’identifier une substance qui, comme toutes celles qui vont suivre, marchait assez mal et était peu spécifique. Il était donc intéressant d’en synthétiser toujours de nouvelles faisant « à peu près » la même chose sur des animaux de laboratoire (entiers ou non). Le « à peu près » est important : il est à l’origine de la diversification des indications.

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Ce processus va créer des couples « molécule-indication » dans une inventivité permanente. Les molécules seront toujours nouvelles, les indications aussi. Les anciens diagnostics psychiatriques seront ainsi modifiés, triturés, redéfinis pendant que de nouveaux seront inventés. Il faut en finir avec l’idée que les « neurosciences » nous seraient tombées dessus (de la « science fondamentale » vers la « science appliquée ») permettant une meilleure connaissance du cerveau et nous faisant passer d’un âge préscientifique à l’ère de « la Science ». Cela ne décrit absolument pas ce qui s’est passé et dont nous continuons à être les spectateurs le plus souvent impuissants.

Une « machine »

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Ce à quoi on a assisté depuis 1952, c’est au développement de ce que l’on pourrait appeler une « petite biologie » pour caractériser le travail des pharmacologues pour trier des molécules sur des chiens, des rats, des souris, des organes, des cellules. On pourrait, de même, parler de « petites psychologie » pour caractériser les nouvelles indications psychiatriques correspondant aux médicaments mis sur le marché. « Petite biologie » et « petite psychologie » vont de pair, se nourrissant l’une l’autre. On peut ainsi comprendre comment l’ancienne division structurante psychose/névrose a été abandonnée : ce n’était pas pertinent du point de vue des psychotropes. Le DSM reflète l’état de cette « petite psychologie » en évolution permanente. Les diagnostics sont redéfinis en fonction de ce qu’agrippent plus ou moins bien les différentes molécules. Plus les molécules sont non-spécifiques et plus elles sont light, mieux c’est : le marché est plus important. On est ainsi passé de la prescription par les psychiatres (les neuroleptiques et les premiers antidépresseurs) à la prescription par les médecins généralistes (les benzodia-zépines et les anti-sérotoninergiques). Le DSM joue ici le rôle de garde frontière entre le normal et le pathologique, en se réservant le droit de faire toujours de nouvelles incursions pour annexer des domaines qui étaient considérés auparavant comme normaux.

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On peut décrire l’ensemble du processus comme une machine au sens que Gilles Deleuze et Félix Guattari donnait à ce concept. « Il faut distinguer les machines de la mécanique. La mécanique est relativement fermée sur elle-même : elle n’entretient avec l’extérieur que des relations relativement codifiées. Les machines considérées dans leurs évolutions historiques, constituent au contraire un phylum comparable à celui des espèces vivantes. Elles s’engendrent les unes les autres, se sélectionnent, s’éliminent, en faisant apparaître de nouvelles lignes de potentialités. Les machines au sens large (c’est-à-dire non seulement les machines techniques, mais aussi les machines théoriques, sociales, esthétiques, etc.) ne fonctionnent jamais isolément mais par agrégation ou par agencement. Une machine technique, par exemple, dans une usine, est en interaction avec une machine sociale, une machine de formation, une machine de recherche, une machine commerciale, etc. »

La machine produit donc de nouvelles entités moléculaires dont elle trouve cahin-caha les indications possibles. Entre les molécules et leurs indications, c’est toujours un peu l’alliance de l’aveugle et du paralytique. Si on essaie de séparer les molécules des indications, on a beaucoup de mal à les caractériser. Si, à l’inverse, on sépare la plupart des indications d’avec molécules qui leur sont destinées, ces diagnostics se mettent à flotter et perdent également beaucoup de leur pertinence. La promesse de découvertes génétiques (toujours à venir) ne suffit pas. C’est ce qui s’est passé avec le rapport de l’Inserm sur les troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent qui, en voulant instituer indépendamment la « petite psychologie », s’est fracassé sur le scepticisme des cliniciens. En revanche, ne nous y trompons pas : ensembles, l’aveugle et le paralytique font preuve d’une grande efficacité et sont capables de résister à toutes les critiques « idéologiques ». Il me semble important de bien caractériser ce processus afin de ne pas se battre contre des moulins à vent. Je pense en particulier à certains intervenants dans le champ psy, souvent d’origines psychanalytiques, qui cherchent une ligne de défense contre ce qu’ils vivent comme un envahissement barbare par les psychotropes. Leur argumentation tient en deux points, qui sont devenus des « mots d’ordre » :

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  • Il n’y a pas de souris schizophrène

  • La souffrance psychique ne se mesure pas.

Sur le premier point, si la psychiatrie biologique apprenait à parler d’elle-même honnêtement, elle ne pourrait être que d’accord. Malheureusement, les chercheurs dans ce domaine (et tous ceux qui vivent de leurs découvertes, en particulier l’industrie pharmaceutique) travestissent la manière dont ils travaillent et inventent pour mieux impressionner ceux qui les financent et, accessoirement, leurs adversaires. Le problème est que ces adversaires les prennent au mot ! Les chercheurs en psychopharmacologie n’ont rien à faire avec des « souris schizophrènes ». Ce n’est pas leur problème. Tous les modèles pour tester de nouvelles molécules sont créés sur des animaux de laboratoire « normaux » : il s’agit seulement d’observer comment les molécules modifient les comportements des animaux (ou les flux catécholaminergiques) par comparaison avec ce que font les molécules qui sont déjà des médicaments psychotropes. Peut-on dire la même chose du second point ? Simultanément à l’arrivée des psychotropes, on a assisté à la multiplication des outils de mesure. On entend souvent dire qu’il n’y a là que du « scientisme ». Les choses me semblent plus compliquées et plus intéressantes.

L’invention des mentalomètres

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On pourrait dire que chaque couple formé par une molécule et des indications crée un nouveau type de « tenseur ». Et c’est ce sont ces « tenseurs » qui permettent la mesure. On a donc créé avec les médicaments et grâce à eux des sortes de « mentalomètres ». Il faudrait distinguer ici, à la suite de Bruno Latour [1][1] Bruno Latour, Vincent Antonin Lépinay, L’économie science..., la « mesure mesurée » et la « mesure mesurante ». La mesure n’est ici possible que grâce à l’invention de cet artifice qu’est le médicament psychotrope. Il ne s’agit donc pas de saisir l’état réel et peu apparent (ce que serait la mesure mesurée) mais ce qui formate la nouvelle psychologie qui est devenu apparent. Ce n’est donc pas parce qu’on est dans le domaine du subjectif que la mesure est illusoire. La mesure est possible parce que l’on a créé le bon artifice (le médicament) qui permet de mesurer ce qui passe avec les nouveaux tenseurs (les couples indications/médicaments).

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Ce n’est donc pas la « souffrance psychique » telle qu’elle a été définie par des générations de psychiatres et de psychanalystes que l’on mesure. C’est quelque chose de totalement nouveau et là aussi l’ancien mot de « psychisme » ne convient plus. C’est de « corps mental » dont il faudrait parler pour bien parler de ce qui a été rendu mesurable et de ce qui circule entre un animal de laboratoire dont les comportements sont modifiés par une substance chimique et ce qui se passe sur des groupes humains.

Les médicaments et, en premier lieu, les antidépresseurs ont créé une situation totalement nouvelle que la vieille psychopathologie se révèle impuissante à saisir et à critiquer. Il est faux de dire qu’il y a là une opération scientiste et réductrice qui mettrait en cause la richesse de la subjectivité humaine. Ce qui a été créé ainsi ne dit pas la « vérité » sur la souffrance psychique, ça s’ajoute, ça vient plisser et compliquer les choses sur certains points et simplifier sur d’autres. La nouvelle psychiatrie qui s’impose avec les médicaments et les outils de mesure qui sont simultanément inventés permet quelque chose jusque là inimaginable : l’intercomparaison des jugements. Et c’est bien là que les patients pourraient changer la donne : il n’y a aucune raison pour que cette intercomparaison soit laissée aux spécialistes. Les patients peuvent et doivent devenir des acteurs de l’invention et de la prescription. Leur savoir collectif sur ce que font les psychotropes permettra de faire progresser la mesure enfin trouvée de la subjectivité.

Notes

[1]

Bruno Latour, Vincent Antonin Lépinay, L’économie science des intérêts passionnés, La Découverte, 2008.

Plan de l'article

  1. Une « machine »
  2. L’invention des mentalomètres

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