CAIRN.INFO : Matières à réflexion

1Merci aux organisateurs d’avoir osé un titre pareil pour une journée d’étude en psychiatrie, et, qui plus est, sous l’égide d’un universitaire. Il est réjouissant de voir que de jeunes jedi de la psychiatrie ont organisé ce colloque, preuve que les choses ne vont peut-être pas dans le sens qu’on imagine quand on est un peu déprimé, observant la psychiatrie se déconstruire progressivement. La manière dont Maurice Corcos l’a résumée en introduction est une bonne synthèse de ce qui est en train de se passer globalement, quelque chose d’un désenchantement qui gagne beaucoup de soignants aujourd’hui.

2Je vous propose deux ou trois points sur lesquels nous pourrons travailler pour ne pas oublier la question de l’humain dans l’équation en question. Ce qui m’a vraiment formé est la confrontation directe avec les situations impossibles des patients, dont on m’avait confié très vite la responsabilité de les soigner. Quand j’ai commencé la psychiatrie, ses lieux de soins ressemblaient plus à l’asile qu’à autre chose. Il y avait très peu de psychiatres, ce qui mettait les quelques « psychiatres en formation » devant la nécessité de répondre des soins pour les patients hospitalisés. Et j’ai eu cette chance de tomber dans la période de la mise en place de la psychiatrie de secteur (1972-73), pré-déterminée par tout ce que mes maîtres avaient réfléchi ensemble pour aboutir à la création de ce dispositif formidable.

3À mes yeux, la psychiatrie de secteur est la révolution psychiatrique du 20ème siècle. Paradoxalement, elle est souvent vue comme une organisation un peu lointaine et déshumanisée. Alors que c’est précisément la volonté d’une psychiatrie humaine qui a présidé à sa création. On dit souvent de la psychiatrie de secteur qu’elle est obsolète. Vous êtes dans un secrétariat, vous entendez la secrétaire répondre à une demande de rendez-vous : -« Vous habitez dans quelle rue ? Pas de chance, c’est l’autre secteur, je vais vous donner son numéro ».

4Les gens caricaturent le secteur en disant que c’est ça. C’est scandaleux, car le secteur ce n’est pas ça du tout. C’est une philosophie de soins qui consiste vraiment à traiter le patient dans son contexte de vie tout le temps qu’il faudra. Ce qui donne toute son importance au concept de « continuité des soins ». Bonnafé a proposé au ministère que le concept de « transfert », héritage freudien s’il en est, soit repris sous le terme de « continuité des soins ». Tous nos pères fondateurs avaient compris que ce nouveau dispositif devait permettre de suivre le patient tout le temps nécessaire, des années voire toute une vie. Par exemple, pour des enfants autistes ou des adultes schizophrènes, psychotiques, toutes ces graves pathologies psychiatriques, il ne s’agit pas seulement de les soigner pendant la crise, pendant l’urgence, il s’agit de les soigner pendant tout le temps qui sera nécessaire. Ce qui ne veut pas dire pour autant les soigner à plein temps : il est nécessaire d’adapter, en fonction de chaque patient, le costume thérapeutique sur mesure qu’on va fabriquer avec lui et ses soignants. Et évidemment pour cela il faut faire du travail de haute couture, qui évolue avec le temps pour un même patient. Toute cette philosophie de la psychiatrie de secteur est fécondée par une méthode qui permet de la faire vivre, la psychothérapie institutionnelle au sens large. Tosquelles, Oury, Racamier, Daumezon, et beaucoup d’autres, tous ces gens ont réfléchi pour mettre en place un système dans lequel accompagner les patients de façon humaine et cohérente. C’est dans ce creuset que je me suis formé.

5Et il s’est produit un certain nombre d’évènements qui ont fait que - comme le disait Maurice Corcos en introduction - progressivement, une pensée médicale de l’accompagnement du malade mental a perdu de son importance dans le rapport de force entre la techno-bureaucratie et les soignants chargés d’accompagner les malades mentaux dans la vie quotidienne. Cela a abouti au fait qu’aujourd’hui nous vivions dans un environnement très problématique pour soigner humainement. Comment puis-je rendre compte à un patient du fait que, mes moyens étant diminués, je ne vais plus pouvoir le voir toutes les semaines comme il en aurait besoin, mais tous les quinze jours, puis progressivement tous les mois ? Il pourrait se jeter par la fenêtre ! C’est un problème de moyens bien sûr, mais qui met notre éthique dans un sale pétrin. Vous, comme moi, si un patient a besoin d’être vu toutes les semaines, même si nous n’en avons plus les moyens, nous le verrons quand même, mais jusqu’à quelles limites ? n’est-ce pas dans ces conditions qu’apparaît le fameux « burn out » ?

6Il me semble que dans cette logique là, toute la question de la formation prend une place considérable. En effet, nos jeunes collègues qui se forment aujourd’hui, aussi bien les infirmiers que les internes, les psychologues, vont être confrontés à la réalité de la maladie mentale au cours de leur stage et ça va produire chez eux des effets que les psychanalystes appellent « le contre-transfert ». C’est un mauvais mot parce que ça semble vouloir dire qu’on est contre le transfert. Or, ce n’est pas ça du tout ! je préfère la notion de « double transfert » chez Salomon Resnik, qu’il développe dans son formidable livre, Temps des glaciations. La relation entre le patient et le soignant actualise chez le patient la façon dont il s’est construit dans son enfance. Il utilise donc la psyché du soignant pour y projeter sa dramaturgie personnelle, et surtout ses traumatismes, ses angoisses, ses difficultés existentielles. Et cela produit des effets sur le soignant, c’est le transfert. Et la relation en retour du soignant avec le patient produit des effets sur le patient, qu’on souhaite positifs. De mon point de vue, c’est aussi une relation transférentielle. Mais classiquement nous l’appelons « contre-transfert ». La fonction du soignant est de transformer ce qu’il a reçu du patient en éléments assimilables, compréhensibles, acceptables. Cela l’amène à discerner dans tout ce « tas de choses » échangées dans la relation, ce qu’on nomme le « matériel transférentiel », ce qui vient du patient de ce qui vient de lui. Sinon, sa fonction thérapeutique peut n’avoir aucun effet, voire devenir iatrogène pour le patient. Donc c’est très important que ceux qui sont en formation, et qui, de ce fait, vont être « pris » dans ce double transfert, puissent en extraire une fonction thérapeutique.

7Sinon, les angoisses projetées par le patient dans le transfert avec son ou ses soignants peuvent avoir des effets délétères sur eux. Cela peut aller de l’envahissement de la psyché du soignant jusqu’à l’impossibilité de continuer à faire ce métier jusqu’à la tentative de ne plus être en lien avec le patient. Cette dernière peut prendre différentes formes plus ou moins conscientes qui vont de la prescription médicamenteuse exclusive (« je vous soigne avec les médicaments, pour la discussion, allez voir un psychothérapeute ! ») à la position d’expert (« je donne un avis scientifique objectif qui ne doit pas être entaché par la relation »). Mais une autre forme, étudiée par des psychanalystes comme M. Balint, pour qui j’ai une grande vénération, existe. J’ai participé à un groupe Balint quand j’étais jeune interne dans le service de Jaques Henry à Sainte-Gemmes-sur-Loire. Norbert le Guérinel, ethnologue et psychanalyste venait faire un groupe de supervision avec les infirmiers et les internes qui le souhaitaient, et le médecin chef participait au groupe de supervision ; de temps en temps il parlait des relations transférentielles qu’il avait avec des patients qu’il prenait en psychothérapie. Dans ce groupe, la question de la hiérarchie se travaillait de fait. Il me semble donc qu’il y a ici quelque chose qui est une source de formation très importante. La fonction Balint est justement cette possibilité offerte dans notre formation (initiale et/ou continue) de soumettre le « tas de choses » qui peut nous envahir lors de la rencontre avec le patient. Soumettre ce tas de choses à une tentative d’analyse pour nous et pour le patient est un gage de qualité de travail et un outil de prévention de la santé mentale du soignant. Cela permet de mettre en forme la réalité de l’exercice de la psychiatrie d’une autre façon que la seule expertise ou la recherche exclusive. Non pas que je sois contre les recherches et les expertises, les deux sont évidemment nécessaires. Mais ce n’est pas le fond de la pratique de la psychiatrie. Quand je vois les études des psychiatres d’aujourd’hui, j’ai peur qu’on mette la recherche au premier plan, et que de fait cela serve à ne pas prendre en considération de façon suffisamment cohérente la question du transfert/contre-transfert, et celle de tout soignant qui est confronté à un malade mental. La recherche en psychiatrie est fondamentale pour avancer dans la compréhension des maladies mentales. Mais je ne suis pas sûr que de former tous les psychiatres sur ce seul référentiel en fasse pour autant des chercheurs de qualité, sans compter que la référence à la formation psychothérapique aura disparu entretemps. Or les psychiatres de secteur doivent essentiellement soigner les patients avec leurs équipes. Ce basculement des références fondamentales risque de nous emmener vers une domination idéologique des neurosciences qui pèse beaucoup sur les organisations des dispositifs de soins et sur les formations proposées aux plus jeunes.

8L’autre tendance dominante, c’est la tendance expertale : ne pas être en contact affectif avec le patient pour pouvoir être objectif. Ce qui éloigne de la capacité du soin. Les gens s’en sortent très bien en disant « cela ne veut pas dire qu’on ne veut pas qu’il soit soigné ; les soignants doivent le faire, mais il faut quand même qu’il y ait des experts, qui, eux, ne peuvent être soignants ». Comment peut-on devenir expert sans passer par une longue expérience du soin ? Nous voyons de plus en plus apparaître des spécialistes, experts dans leur domaine, d’un symptôme : THADA, TOC, TED, troubles « dys », souvent regroupés dans des centres ressources, et se présentant comme les experts incontournables de tel domaine psychiatrique. Les équipes de secteur sont disqualifiées de fait dans ces nouvelles organisations et le patient veut disposer d’un avis d’expert. Cette fétichisation de l’expertise risque de démobiliser l’ensemble des soignants. L’exemple de l’autisme est, de ce point de vue, absolument démonstratif.

9Or, quand on reprend l’histoire de la psychiatrie, une première tentative très humanisante avec Pinel et Pussin a eu lieu. En appui sur les Encyclopédistes, l’idée est formulée que les malades mentaux sont des citoyens de droit comme les autres. Un effort doit être tenté pour les faire appartenir à la communauté. Esquirol, grâce à la loi de 1838, va dédier des espaces aux malades mentaux, les asiles. Mais très vite va se reproduire dans les asiles ce qui se produisait déjà pour les malades mentaux dans la société, c’est-à-dire des mécanismes d’exclusion. Et vous connaissez bien ce mécanisme : les plus fous sont mis au fond de l’asile tandis que les moins fous sont plus près de la sortie.

10Puis Freud invente le concept de « transfert », ce qui va révolutionner totalement la psychopathologie. Mais ses élèves qui vont appliquer le concept de transfert freudien aux psychotiques ou aux autistes, vont aboutir à des catastrophes. Il va falloir attendre les travaux de Tosquelles qui consistent à dire : il faut une institution pour accueillir toutes ces pathologies graves, voire gravissimes. Se dégage ainsi progressivement dans l’histoire une notion qui va avoir beaucoup d’importance à mes yeux : celle de l’institution, lieu dans lequel la rencontre entre un patient et « ses » soignants. Et ce que je propose d’appeler la constellation transférentielle, c’est la réunion de ces soignants qui vont se rassembler dans le cadre d’une réunion ayant des critères très spécifiques en psychiatrie et dans laquelle ils vont pouvoir exprimer chacun leur contre-transfert. Et c’est la réunion de ces contre-transferts très différents dans la constellation transférentielle qui permet de traiter le patient.

11Ces choses là ne tombent pas du ciel : on les apprend. Et pour les apprendre, il faut être au contact avec le patient, et avoir des dispositifs qui permettent de le travailler. C’est tout le sens du páthei máthos des Grecs anciens, « l’enseignement par l’épreuve », franchir l’épreuve de la rencontre avec des gens qui vont nous aider, partager la souffrance avec l’autre et en faire quelque chose qui lui permette de moins souffrir, et à nous de ne pas trop souffrir par projection. Il ne s’agit pas d’envoyer tous les psychiatres en formation sur un divan, mais de les y intéresser dans le cadre d’enseignements tels que les groupes Balint, ou telles que les méthodes d’observations du bébé inventées par Esther Bick, ou les groupes d’études psychopathologiques de cas cliniques.

12Plusieurs pistes de travail peuvent être proposées :

13- La première consiste à présenter les éléments de base de l’apprentissage de nos métiers comme complémentaires. A titre d’exemple, il est très important de présenter le développement de l’enfant selon le point de vue du neuropédiatre qui va s’appuyer sur les neurosciences avec toutes les découvertes extraordinaires de ces dernières décennies, mais aussi selon celui du pédopsychiatre-psychanalyste qui présentera le développement psychoaffectif de l’enfant, y compris avec les apports récents de la théorie de l’attachement. Cela fait apparaître les savoirs comme complémentaires et évite les préjugés qui ne manquent pas de survenir lorsque l’enseignement est proposé sous la forme de choix : « Soit je choisis la recherche et les neurosciences, soit je choisis la psychanalyse ». Si je commence ma formation avec cet état d’esprit, je vais me retrouver dans un univers dans lequel les choses sont clivées. D’où l’importance de les traiter dans la formation dès le départ, sans confusion, la psychopathologie est distincte des neurosciences, mais avec l’idée de leur complémentarité. Le réflexe archaïque de grasping vu par le neuropédiatre pour un petit bébé qui vient de naître est très intéressant pour comprendre le mécanisme d’identification adhésive pathologique de l’autiste. Et si on ne fait pas ces liens-là, cela n’aide pas les jeunes à faire des ponts entre ces différents aspects, et à considérer comme aussi important de se former en neurosciences qu’en psychopathologie.

14- La deuxième concerne la fonction Balint. Elle doit faire l’objet d’un apprentissage prolongé. On a insisté sur le fait que les internes souhaitaient une grande mobilité au cours de leurs stages. Je pense que c’est un fantasme très intéressant : « Je veux découvrir le monde. Je suis nommé dans cette région et je vais aller voir les différents types de psychiatries pratiquées, et plus j’en verrai plus j’apprendrai. ». Seulement, cela est contradictoire avec le fait que si je veux apprendre vraiment mon métier et que, pendant mon internat, je ne fais que des stages différents en changeant tous les six mois, il n’y aucun moment où je pourrai approfondir la relation en continu avec un patient, ce qui serait une mine d’apprentissage initiatique – sur la psychothérapie par exemple – tout à fait fondamentale. Il faudrait ainsi pouvoir dépasser ces paradoxes et rendre possible le fait de suivre des patients pendant un certain temps et donc d’être en supervision par exemple dans un groupe Balint, pour pouvoir faire connaissance avec un patient dans le cadre d’un suivi continu et long. Parce que la maladie mentale n’est pas une petite maladie qui dure cinq minutes. La fonction Balint semble très importante à privilégier dans la formation que l’on propose aux étudiants de nos métiers. Et j’insiste sur cet aspect, ces « histoires » Balint ne concernent pas seulement les relations avec un patient en psychothérapie individuelle. Jacques Hochmann a beaucoup insisté sur la notion d’« institution mentale », y compris en groupe. Les constellations transférentielles sont des groupes où l’on apprend à plusieurs à être les supports d’un transfert d’une personne qui n’a pas encore accédé à la relation objectale. Par exemple, le schizophrène ou l’autiste. Cela s’apprend aussi dans ces groupes Balint. Cette expérience fait partie des outils nécessaires pour notre métier.

15- La troisième piste de travail est une formation plus spécifique destinée à ceux qui veulent vraiment se former à la psychothérapie. Je pense qu’il est de notre responsabilité de médecins hospitaliers, et/ou universitaires de proposer des dispositifs pour que l’on puisse se former à ces techniques très approfondies que sont les techniques psychothérapiques. C’est dans cette perspective qu’à Lille, j’ai proposé il y a maintenant plusieurs années, de créer un Institut de formation à la psychothérapie psychanalytique d’enfants, fonctionnant avec deux volets complémentaires. Un DU de cinq ans (une année probatoire et quatre ans de formation), créé en 2009 à la Faculté de Médecine de Lille 2. Et à côté de cette formation universitaire et de ses approches théoriques, une formation pratique dans le cadre d’un CMPP expérimental créé à cet effet. Celui-ci permet aux étudiants inscrits au DU de pouvoir faire des psychothérapies à trois séances par semaine avec des enfants et une supervision hebdomadaire de ce travail psychothérapique. Cette formation est ouverte aux psychologues et aux internes. Progressivement, nous accueillons aussi des psychomotriciens et des infirmiers en fonction de leur expérience et de leur motivation.

16Ces pistes sont importantes à mettre en place pour que l’on puisse lutter contre cette atmosphère pénible qui promeut les seules neurosciences. C’est une vision partielle de la maladie mentale qui revient régulièrement. Rappelons-nous les conflits du 19e siècle. Le risque de cette logique serait d’aller vers une psychiatrie que j’appelle méchamment « vétérinaire », avec son corollaire, le logiciel DSM poussé à son paroxysme : observer les signes et en déduire le médicament à prescrire. Il faut donc pouvoir perpétrer des pratiques, des réflexions et des formations qui permettent d’articuler à ce premier élément essentiel – les neurosciences – les aspects psychopathologiques fondamentaux. Ceux-ci sont portés notamment par les freudiens, mais également par tout ce qui tourne autour de l’anthropologie (on a parlé de l’importance de l’environnement dans la maladie mentale) : les anthropologues et les sociologues sont là pour nous ouvrir un certain nombre de fenêtres que nos deux premiers métiers - neurosciences et psychopathologie - n’ouvrent pas suffisamment. Et l’on voit que dans ces conditions, sont réunis les paramètres permettant à ceux qui s’engagent dans ce métier de le faire sans le risque de devoir choisir entre « j’évite la rencontre avec le malade mental parce que j’ai bien vu que ça me faisait des choses que je ne peux pas traiter », et « faire de la science comme alibi pour ne pas être en contact avec le patient ».

17Il faut donc absolument transmettre cette nécessité d’une articulation entre ces différents champs à nos plus jeunes collègues, quel que soit leur statut, seule possibilité pour une « psychiatrie transférentielle ». Il en va de l’avenir de la psychiatrie pour qu’elle ne se dissolve pas dans le néo-libéralisme.

Pierre Delion
Professeur de Psychiatrie à Lille 2
Psychanalyste
Mis en ligne sur Cairn.info le 01/11/2016
https://doi.org/10.3917/lcp.202.0036
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