CAIRN.INFO : Matières à réflexion

1 Les parents en difficulté majeure à la naissance d’un bébé et au cours du premier âge de l’enfant ne sont pas « des nouvelles familles ». Si nous revoyons l’histoire récente qui a conduit à nos pratiques actuelles de soins psychiques du bébé et de ses parents, remontons aux années 1980. À cette époque, en France, les problèmes apparaissaient bruyamment, quand des actes de maltraitance avérée conduisaient à un placement judiciaire de l’enfant, dans un contexte de séparation brusque du milieu familial. L’enfant avait déjà grandi, il était souvent d’âge scolaire.

2 Pourtant, les observations des orphelins de l’après-guerre, la mise en évidence de l’hospitalisme, les travaux sur les effets des carences relationnelles dans des contextes de séparation d’enfants jeunes sans préparation préalable, avaient déjà, depuis une trentaine d’années, sensibilisé les praticiens sur la nécessité d’intervenir auprès des nourrissons. Encore fallait-il imaginer et créer une pratique qui permettrait d’approcher les bébés dans des situations à risque. Ces familles n’étaient pas connues des services psychiatriques, mais plutôt des services sociaux. Attendre une demande de leur part était illusoire. Pour les rencontrer, les « psys » ne pouvaient rester dans leurs lieux habituels de soins.

3 Se faire connaître des professionnels en contact avec les familles ayant de jeunes enfants, aller se présenter dans les consultations PMI et les lieux d’accueil des bébés comme les crèches, partager les préoccupations des équipes de terrain, ce sont les premières démarches qui ont permis que s’organisent des soins psychiques à destination des bébés et des parents dans le 13e arrondissement de Paris. C’est ainsi que Myriam David, psychiatre, a pu créer en 1975, avec le soutien de Serge Lebovici, l’Unité de soins spécialisée à domicile, une institution-pilote ayant pour vocation de mener des actions de prévention et de soins auprès de familles ayant un bébé et vivant des difficultés tant dans l’installation de la parentalité que dans le développement de l’enfant.

4 Pas à pas, la psychiatrie du nourrisson a pris forme et s’est enrichie avec la création d’autres centres qui ont vu le jour en France et le développement de la clinique et de la recherche dans ce domaine.

5 Notre pratique de cliniciennes de la petite enfance, durant une trentaine d’années dans ce centre, dénommé actuellement centre Myriam David, nous a permis d’aller à la rencontre des familles où les troubles graves de la parentalité exposent le bébé, tant psychiquement que physiquement, et appellent un soin psychologique précoce.

6 Les familles les plus en difficulté pour aider leur bébé à se développer dans une socialisation humanisante sont des familles isolées, en rupture de liens familiaux et sociaux. La maladie mentale peut toucher les deux parents, ou, dans notre expérience, le plus souvent la mère. Leur psychopathologie (dépressions graves, psychoses chroniques, mais aussi états-limites, familles carencées dites aussi familles à problèmes multiples, associées ou non à des addictions [éthylisme, polytoxicomanie], etc.) les empêche de percevoir leur bébé comme un individu différencié et, par là même, de répondre à ses besoins. Les troubles de la parentalité s’associent à une pathologie du lien. Certaines de ces familles se présentent de prime abord comme des cas sociaux. Toutes mobilisent de nombreux intervenants, mais les exposent aussi à de grandes désillusions ! Si, dans un premier temps, leur détresse touche les professionnels et suscite un « engagement » de leur part, très vite ceux-ci se sentent impuissants.

7 Ces familles sont alors perçues comme difficiles, qualifiées de « cas lourds » ; elles incitent au rejet, rejet d’autant plus préjudiciable qu’il aggrave leur isolement. Certaines situations sont connues de longue date des services sociaux et sanitaires de base (PMI, services sociaux, services judiciaires, centres maternels, pouponnières, services de psychiatrie), qui ont toujours cherché à soulager ces familles et leurs enfants, mais trop souvent ont ressenti un cruel sentiment d’échec.

8 C’est pourquoi, afin de donner accès à des soins spécialisés à ces bébés et à leur famille le plus précocement possible, nous avons développé deux axes de travail :

9 – aller sur les lieux de vie de l’enfant (domicile et lieux d’accueil) ;

10 – travailler en réseau avec les différents professionnels de l’arrondissement.

11 Ils ont impliqué tout un portage psychique de ces familles qui nous ont amenées à définir notre action thérapeutique comme un « accompagnement ».

12 Avant de les aborder, entrons dans le quotidien de ces bébés. Que nous disent-ils de leur souffrance quand nous les avons rencontrés sur leurs lieux de vie ?

À la rencontre des bébés

De quels bébés parlons-nous ?

13 Nous parlons de bébés doublement enfermés. Enfermés dans l’espace du domicile, enfermés dans des relations pathologiques et pathogènes avec leurs parents.

14 Nous parlons de bébés exposés à la discontinuité, au chaos au quotidien. Les soins primaires qui leur sont prodigués apparaissent incohérents, inadéquats, voire dangereux ; fonction des impulsions maternelles, ils répondent rarement aux besoins du bébé. Aucune portée ne les organise. Privé ainsi des rythmes qui lui permettent de se repérer, le nourrisson ne peut anticiper et peupler l’attente de représentations (Ciccone, Mellier, 2007). Il ne peut que ressentir un état permanent d’insécurité (Lamour, Barraco, 1998, 1995).

15 Par exemple, dans le cas des familles carencées, dites encore familles à problèmes multiples (David et coll., 1984), les soins corporels et nourriciers déficients signent la difficulté de ces mères à investir le corps du bébé qu’elles ne peuvent regarder avec plaisir et malmènent comme elles malmènent leur propre corps. Certaines n’osent pas le toucher tant sont grandes les angoisses de rapproché. La négligence s’inscrit alors sur le corps des enfants : bébés sales, pas changés, avec des vêtements trop grands ou trop petits. Leur apparence, leur odeur sont pénibles à supporter.

16 Le bébé va se développer au sein de ces interactions très perturbées, caractérisées par une orchestration complexe : des explosions interactives avec surexcitation dans un corps à corps sans ajustement tonico-postural, sans plaisir, qui alternent avec de longs moments de vide relationnel où le bébé est oublié.

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Que ressentons-nous identifiées au bébé ? D’abord le chaos : impossible qu’un rythme ne s’installe, impossible de prévoir ce qui va se passer dans l’instant à venir… Aucune portée n’organise la mélodie… Pas de terre ferme, mais des sables mouvants sur lesquels il faut tenter de se construire, et puis des alternances de tension liées à des afflux d’excitation interne : cette faim qui n’est pas apaisée par le lait, ce froid qui n’est pas apaisé par le chaud, une attente longue, si longue qu’on ne peut plus la peupler de représentations. Un sentiment de solitude nous envahit… Et puis brusquement, elle (la mère) surgit, et alors de nouveau la tension, un afflux trop brutal d’excitation, et puis de nouveau rien : le vide de l’abandon. À quoi bon continuer à pleurer puisqu’il n’y a pas de réponse ! Dans les situations de crise, quand l’environnement se transforme brutalement, tout bascule, plus de repères auxquels se raccrocher ; c’est la détresse absolue.

18 Métaphoriquement, ces bébés avancent en terrain miné.

19 Ce qui est frappant dans ces relations, c’est l’absence d’échanges mutuels véritables :

20 – les parents ne s’adressent pratiquement jamais à l’enfant en le différenciant et ils ne le personnifient pas dans leur langage. En retour, le bébé vocalise peu ;

21 il en est de même du dialogue des émotions. Les parents peuvent bombarder l’enfant d’affects très violents dans une excitation intense (érotisation) qui le déborde et dont il tente de se protéger en coupant le contact. Ils sont dans l’impossibilité d’être attentifs aux manifestations émotionnelles du bébé, d’y donner sens, de les différencier, ne permettant pas à l’enfant de se sentir compris et apaisé. Les pleurs du bébé et toute expression d’affect négatif les déstabilisent, voire les désorganisent ; aussi l’enfant ne manifestera plus sa détresse, ni sa douleur : se construit alors un attachement évitant, voire désorganisé.

22 Dans ces relations fusionnelles, tout mouvement de séparation et d’individuation de l’enfant est peu tolérable. La problématique de la séparation est avivée quotidiennement. L’alternance de mouvements d’abandon et d’agrippement de la mère à son nourrisson s’oppose à l’individuation de l’enfant. À l’inverse, les tentatives de l’enfant de s’individualiser, quand il se sent soutenu par d’autres personnes, suscitent chez la mère des désorganisations, voire des passages à l’acte, précipitant la famille dans des situations de crise.

23 Ces perturbations chroniques des interactions se retrouvent dans la majorité des familles à problèmes multiples que nous avons traitées, à des degrés variables. Les mouvements de maltraitance et de négligences graves des parents à l’égard de leur bébé s’inscrivent toujours dans l’évolution d’importantes perturbations des interactions parents-nourrisson, tant sur le plan comportemental, qu’affectif et fantasmatique ; ils en sont l’inscription corporelle.

Que nous disent les bébés de leur détresse ?

24 Plus nous focalisions notre attention sur eux, plus nous comprenions que ces bébés, qui pouvaient nous avoir été décrits comme des bébés sans problèmes dans les premiers mois de leur vie, nous montraient, avec leurs propres moyens, leur détresse (Lamour, Barraco, 1998 ; Lamour, 2004).

25 Ils nous la disent avec leur corps : en se faisant mous, ou en raidissant, en dormant trop, en étant hypervigilants, en ralentissant leur croissance staturo-pondérale et leur développement moteur, en somatisant fréquemment.

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C’est Sonia qui sombre dans un profond sommeil pour couper le contact avec sa mère délirante. C’est Laura qui, dans les premiers mois, s’arc-boute en arrière dans les bras de sa mère délirante, tentant de s’en éloigner quand le contact devenait intolérable. C’est encore Laura, âgée de 8 mois, qui évoque une paraplégique lorsqu’elle est posée au tapis, mais qui se dresse, bien tonique, sur ses deux jambes, sur les genoux de sa mère, qui refuse qu’elle s’éloigne d’elle.
C’est Anna, nourrisson de quelques semaines, au regard toujours en alerte, dans un quotidien imprévisible. Elle suit les moindres mouvements de sa mère : rien ne lui échappe. Elle est hypervigilante.

27 Les bébés carencés, eux, ne semblent pas habiter leur corps auquel ils s’intéressent peu. Dans la relation, ils répondent peu aux sollicitations des adultes ; n’exprimant ni tristesse, ni joie, ils sont affectivement « atones ».

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Pierre, à son arrivée à la crèche, à 3 mois, est si hypotonique qu’il est décrit « comme une crêpe » dans son lit : il dort le plus souvent, ne bouge pratiquement pas. Dans les bras, c’est une poupée de son. Il semble s’être retiré de la relation. Il ne pleure plus et se fait oublier.
C’est Paul qui se balance rythmiquement, tentant d’apaiser par lui-même ses tensions internes, faute de réponse de son environnement familial très carencé. C’est encore lui qui s’arrête de grandir, cassant ses courbes de poids et de taille.
Ce sont Antoine, Laurent et Lise si discrets, si calmes qu’on ne les voit pas s’enfoncer dans la dépression.

29 La discrétion de ces signes et leur méconnaissance entraînent trop souvent une banalisation de l’état de ces bébés et des prises en charge trop tardives.

30 Pourtant ces signes sont bien un appel à l’aide du bébé ; ils témoignent d’un déséquilibre entre lui et son environnement et de ses tentatives d’y faire face avec les moyens que lui donne son développement. Soumis à des conditions de vie que nous percevons intolérables au regard de ses besoins, ce bébé s’adapte et survit. Mais à quel prix ? Ces processus adaptatifs sont très coûteux pour son développement.

31 Fait troublant, ces nourrissons nous ont aussi montré qu’ils vont s’attacher à leur parent maltraitant et négligent : ce n’est pas la qualité de la parentalité qui détermine la force du lien.

32 Dans leurs interactions au quotidien avec leur mère, ils vont construire une représentation d’eux-mêmes et de l’autre dans la relation. Ainsi, un enfant exposé à des carences sévères construira une représentation de lui-même comme un être inactif sur son environnement et une représentation de sa mère comme une personne sur qui il ne peut pas compter, qui n’est pas source de réconfort. Non seulement il ne pourra pas acquérir le sentiment d’être compétent, mais encore il se vivra comme un mauvais enfant, qui ne sait pas se faire aimer. C’est avec ces représentations de soi et de l’autre, avec ces attentes qu’il entrera dans toute nouvelle relation. Ces attentes influenceront également ce que l’enfant retiendra et ce dont il se souviendra : nous avons tendance à voir et nous souvenir de ce que nous nous attendons à voir.

33 D’où la nécessité d’aller à sa rencontre, de reconnaître et « accueillir » sa souffrance pour lui offrir un environnement physique, psychique et affectif adapté à ses besoins et lui permettre de développer ses compétences.

Notre approche sur les lieux de vie de l’enfant

34 Le bébé est notre petit patient, c’est un partenaire à part entière du soin. Aussi importe-t-il d’aller à sa rencontre le plus précocement possible, au cours de sa première année, ainsi qu’à la rencontre de ses parents et des professionnels déjà impliqués dans sa vie : le bébé, ses parents mais aussi les professionnels sont en souffrance.

35 Dans ces situations à haut risque psychosocial, c’est essentiel pour plusieurs raisons :

36 ces familles ne peuvent pas utiliser les structures de soins habituelles ou le font de façon trop épisodique pour permettre une continuité du traitement ;

37 le bébé, qui est en train de se construire, est gravement menacé dans tous les secteurs de son développement (physique, affectif, relationnel et cognitif) ;

38 sa dépendance à l’égard de son environnement, dans sa triple dimension physique (soins nourriciers), affective et psychique – celles-ci étant étroitement corrélées –, impose de prendre en compte sa réalité quotidienne ;

39 les parents sont profondément entravés dans le déploiement de leur parentalité par leur psychopathologie ;

40 en l’absence d’aide, parents et bébé s’engagent très vite dans une spirale transactionnelle où prédominent des modalités interactives inadéquates : ils soignent le mal par le mal. Aller vers ces nourrissons et leurs familles en grande difficulté le plus précocement possible est la seule façon de prévenir ces perturbations relationnelles graves qui évoluent souvent vers une intolérance mutuelle imposant le placement de l’enfant, trop souvent en urgence et dans des conditions traumatisantes pour lui et ses parents (David, 1989).

Aller à domicile

41 Ces parents-là étant rarement directement demandeurs, l’accès à ces nourrissons et donc leur traitement ne sont possibles que grâce à un travail conjoint de l’équipe psychiatrique avec les différents intervenants de proximité. Ce sont eux qui ont identifié les troubles du développement de l’enfant et la défaillance parentale ; ils se font les messagers de la souffrance de l’enfant et des parents. Après s’être concertés avec nous (nous y reviendrons), ils ont abordé avec les parents l’intérêt de notre intervention et leur en ont donné une première représentation.

42 Une première rencontre est alors proposée à la famille dans le contexte le plus sécurisant pour elle : c’est donc souvent le domicile et, si nécessaire, en présence de l’intervenant qui a établi une relation de confiance avec les parents (puéricultrice, assistante sociale par exemple), relation sur laquelle nous nous appuierons et ce, tout au long du suivi. Ces aménagements sont essentiels car, pour ces parents, se réactivent, dans la première rencontre, les aspects les plus pathologiques de leur système d’attachement.

43 Certains professionnels craignent d’être intrusifs en allant à domicile, et ce, d’autant plus que les parents peuvent manifester une certaine méfiance quand leur histoire leur a fait vivre tout lien comme menaçant ou menacé de rupture, « méfiance qui n’est pas toujours imputable au fait, trop souvent invoqué, que c’est le côté intrusif qui provoque cette attitude, mais bien parce que le soignant représente, de prime abord, la mauvaise image que certains d’entre eux ont gardée de leurs propres parents, lesquels n’auraient su les conduire, par absence physique ou par défaut relationnel, à assumer leur vie d’adulte » (Lamunière, 1998, p. 110).

44 Dans notre expérience, notre venue n’a pas été ressentie comme intrusive ou persécutive, mais plutôt comme le témoignage d’une attention particulière que nous portions au bébé et à ses parents, attention qui les valorise. La porte s’est toujours ouverte.

Le cadre de notre approche à domicile

45 Dans ces situations à haut risque, nous avons pu aller à domicile à deux soignants, l’un plus près des parents, l’autre plus près du bébé, afin de maintenir notre capacité d’attention à l’enfant réel, qui est toujours à risque de ne pas être vu (il y a souvent une certaine « invisibilité » de l’enfant dans les rapports des travailleurs sociaux), mais aussi pour être attentif à la souffrance des parents et pour que notre attention au bébé ne réveille pas chez eux une envie destructrice à son égard. Seules, nous sommes prises dans des mouvements contradictoires : penser simultanément les parents et l’enfant nous soumet à un grand écart psychique.

46 Les soignants qui vont à domicile sont le plus souvent des infirmières ou des éducatrices, mais aussi des psychologues ou des médecins (comme les auteures de cet article). Pour chaque famille, se constitue une mini-équipe de deux soignants et d’un médecin référent.

47 Cette modalité de soins s’inscrit toujours dans une prise en charge globale de l’enfant et de la famille ; au cours de l’évolution de la prise en charge, le soin s’articulera éventuellement avec les autres modes d’abord, adaptés à chaque problématique, proposés au centre de soins : consultations, observation thérapeutique, petits groupes parents- enfants, psychothérapies, approche individuelle psychomotrice, éducative, orthophonique. Notre dispositif thérapeutique porte simultanément sur le soin direct au bébé et sur le traitement des relations parents-nourrisson et des troubles de la parentalité. Nous aidons les adultes auprès du bébé à devenir parents, sans prétendre traiter l’ensemble de leur psychopathologie, qui est prise en charge dans un autre espace, d’où l’importance des liens avec les équipes du secteur de psychiatrie d’adultes.

48 Dès la première rencontre, nous explicitons clairement, à la famille, les objectifs de notre intervention : aider le bébé à se développer et accompagner les parents dans cette tâche difficile. Nos modalités de financement et le fonctionnement de notre service sont aussi abordés. Quand des enfants aînés ont déjà été placés, notre venue est particulièrement perçue, par les parents, comme une aide pour qu’ils ne butent pas sur les mêmes problèmes. Même après cette acceptation de la visite à domicile (VAD), peuvent surgir des craintes d’une « surveillance » et d’une décision d’un nouveau placement. Nous faisons alliance avec la famille autour de la protection de l’enfant, enfant du passé (l’enfant dans le parent) et enfant du présent, ainsi qu’autour de la construction et de la protection de leur parentalité.

49 Nous coconstruisons avec la famille le cadre de nos visites : choix du rythme et du moment de notre venue, installation progressive de rituels. Par exemple, en cas de thérapie parents-bébé, ce rythme est le plus souvent hebdomadaire : même jour, même heure, même contexte si possible, avec une durée d’une heure environ. La souplesse, la capacité d’ajustement à la famille, la tolérance aux différences culturelles et aux microcultures familiales, la disponibilité psychique mais aussi sensorielle et affective des professionnels sont des conditions nécessaires à cette cocréation du cadre. Nous précisons aussi aux parents qu’en dehors de ces rencontres, ils peuvent toujours venir au centre ou nous appeler s’ils ont des questions, si le bébé les met en difficulté, etc.

50 Pour ces familles qui ont peu de repères temporels, notre régularité est très importante ; tout changement a un impact désorganisateur. Aussi sommes-nous les garants du maintien de ce cadre, en assurant, par notre venue, la continuité du lien et son inscription temporelle. La régularité de nos visites instaure repères et confiance. Elle permet au bébé d’anticiper progressivement la venue du soignant et de vivre la rencontre dans un contexte plus sécurisant.

51 L’instauration d’une relation de confiance peut prendre plusieurs mois. La famille commence alors à faire l’expérience d’une vraie mutualité, fragile découverte, toujours menacée.

52 Souvent plus rapprochées au début de la prise en charge, les VAD s’espacent quand l’enfant grandit, que les parents peuvent accepter des rencontres au centre, mais aussi utiliser des structures d’accueil comme la crèche.

53 La durée totale de notre intervention se compte en années avec ce type de familles ; il n’est pas rare que nous accompagnions ces enfants jusqu’à leur entrée dans le cycle scolaire primaire.

Le processus thérapeutique

Un accompagnement de la relation

54 Les soignants qui vont à domicile se situent dans une démarche d’accompagnement de la relation, dans un « être avec », s’apparentant à un holding où ils déploient leur empathie à l’égard tant du bébé que de la mère et du père. Ils sont également attentifs au couple parental et à l’ensemble de la famille.

55 Dans l’approche de la dyade mère-enfant, le soignant observe le bébé dans ses échanges avec la mère. Il commente, en voix-off, ses comportements, ses états émotionnels, tout en permettant à la mère d’exprimer ses ressentis, la violence que fait surgir en elle la proximité d’avec son bébé dans la contraignante répétition des soins à lui prodiguer. Il soutient tout mouvement de tendresse envers l’enfant et tout ce qui peut s’animer de vivant dans la parentalité sans désorganiser les parents. Tout en tenant compte de ce qui se passe dans l’actuel, en référence au « bébé de chair », présent sous nos yeux, le soignant est à l’écoute de ce qui est ravivé du passé, faisant le lien avec l’histoire de la mère. Il a souvent affaire à deux bébés : le bébé réel et le « bébé dans la mère » qui appelle lui aussi à l’aide. Ses interprétations sont très prudentes, souvent données dans un second temps. Ce travail au niveau des interactions fantasmatiques va permettre de chasser « les vieux fantômes du passé qui hantent la chambre d’enfants » (Fraiberg et coll., 1983), de libérer l’enfant des projections mortifères de la mère, qui ont fait obstacle à un investissement positif de l’enfant réel, voire lui ont donné un statut de persécuteur.

56 Quand le père est présent dans la vie du bébé, ce qui est plus fréquent à domicile, nous proposons qu’il se joigne à nous et nos interventions le prennent en compte ainsi que les liens que nous pouvons observer dans la triade père-mère-bébé.

57 Pour l’enfant, le regard porté par le soignant, de par sa permanence, permet que les tous petits signes, si difficiles à percevoir au début chez le nourrisson, deviennent précieux et s’organisent dans une continuité d’observation qui vise à accompagner l’enfant dans la mise en place de son fonctionnement mental, de son développement.

58 Par cette attention portée à l’enfant, nous donnons place et valeur à l’enfant « réel », nous l’humanisons aux yeux de sa mère à laquelle nous nous sommes intéressées de prime abord, mais aussi du père. Nous leur faisons peu à peu percevoir les besoins du bébé en fonction de son âge, de sa maturation, non pas sur un mode éducatif, mais en développant chez les parents des capacités d’identification au nourrisson. Nous veillons à proposer au bébé un environnement adapté à chaque étape de son développement afin de lui permettre de développer ses compétences. Le regard porté en commun sur un enfant compétent et les échanges qui en découlent sont très précieux pour relancer les compétences parentales.

Un cadre bien particulier

59 Aller à domicile, c’est être immergé dans une famille, dans son intimité. Dans le lieu même de l’éclosion de la pathologie relationnelle, nous pouvons appréhender la place de chacun, ses ressources et ses difficultés. L’accès aux différents membres de la famille est plus aisé : nous rencontrons non seulement les pères, mais aussi la fratrie, les grands-parents, les amis qui gravitent familièrement. Ces pères sont souvent bien différents de l’image que la mère nous en a donnée. Nous les découvrons plus accessibles et pouvant souvent, en notre présence, montrer leur attachement à leur enfant et exprimer leur propre détresse.

60 L’agencement du logement apparaît comme une figuration des modes d’organisation de ses occupants. Nous sommes particulièrement sensibles à ce qui apparaît de la place accordée ou pas au bébé. Le berceau inexistant à la veille de la naissance, l’absence d’ajustement de l’environnement au nourrisson pour le protéger des dangers du quotidien nous alertent. La différenciation des espaces de sommeil, de rangement, nous renseigne sur le mode de fonctionnement de la famille, sur le degré d’individuation de chacun de ses membres et sur le respect ou non de la différence des générations. Ces familles nous parlent au quotidien avec leur environnement sonore, olfactif et thermique, l’ombre et la lumière, les aménagements des espaces, les ouvertures vers l’extérieur ou non, etc.

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Chez madame P., les rideaux tirés dans la journée plongent l’appartement dans l’obscurité, signant sa dépression et son besoin de se protéger de l’extérieur. Ici, la télévision meuble le vide, sa continuité sonore rassure : le petit enfant peut s’agripper au son, comme Jean qui se met à pleurer dès que sa mère éteint le poste.

62 Aller à domicile, c’est aussi être directement confronté aux conditions matérielles de vie de ces familles, c’est souvent identifier des besoins essentiels, sur le plan sanitaire et social, auxquels la famille ne peut répondre. Nous faisons alors appel aux autres professionnels du réseau : (assistante sociale, éducatrice, puéricultrice, etc.) et, dans certains cas, nous pouvons accompagner la famille dans sa rencontre avec eux.

L’accompagnement du domicile vers l’extérieur

63 La visite à domicile s’intègre dans une démarche globale d’accompagnement de ces familles vers l’extérieur (« être ensemble », « faire ensemble » mais non pas « faire à la place de »), en particulier pour les familles à problèmes multiples. Plus nous les connaissons, plus nous sommes frappées par leur peur du « dehors », de « l’extérieur ». Le domicile est leur seul espace de sécurité ; l’enveloppe physique du domicile semble indispensable pour qu’ils restent eux-mêmes, au cours d’une rencontre avec « l’étranger ».

64 Aux frontières du domicile se situe la menace. Les contacts de la plus grande banalité sociale, comme les nécessaires consultations pour un bébé, ou une démarche auprès d’un service social, se transforment en épreuves pour ces femmes.

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Quand l’infirmière vient chercher madame E. avec sa petite fille pour l’aider à aller rencontrer l’assistante sociale, le temps infini qu’elle met à se préparer signe l’intensité de ses angoisses à sortir de chez elle.

66 Incapables de verbaliser leurs émotions dans des situations qui génèrent l’angoisse, elles se désorganisent, fuient, agissent plus ou moins violemment et se font rejeter, s’empêchant ainsi de bénéficier de toute aide, et exposant leur bébé à des discontinuités ou à de mauvais soins. Cela se traduit en affrontements et en rendez-vous ratés. Trop facilement alors, les professionnels parlent de négligence maternelle, pour n’avoir pas amené le bébé à la consultation de PMI, n’avoir pas pris contact avec l’assistante sociale pour compléter le dossier d’aide sociale, etc.

67 L’exclusion de ces familles s’inscrit souvent dans une histoire de rupture de liens qui leur fait toujours craindre un jugement négatif sur leur rôle de parents et ressentir la menace d’une séparation d’avec le bébé. Ces parents sont de « grands brûlés relationnels ».

68 Sortir de « chez soi », c’est aussi s’exposer au regard des autres. C’est, pour certains parents, « se mettre à nu ». Des vécus violents font alors irruption comme la disqualification de soi, la honte, mais aussi parfois une grande excitation.

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Madame D. maquille énormément son visage avant de sortir ; elle le recouvre ainsi d’un masque protecteur qui soustrait au regard de l’autre ce qu’il pourrait y lire de honte, de violence et de misère psychique.

70 Entrer dans l’intimité de ces craintes, les voir et les vivre plutôt que seulement les entendre, c’est se mettre dans une disponibilité empathique afin de tenter de briser l’enfermement physique et psychique dans lequel vivent ces familles. Quand les peurs mutuelles s’estompent, quand des liens de confiance s’installent à domicile, le soignant peut proposer d’accompagner parents et bébé vers ce dehors dangereux, pour contenir, comprendre et traiter les mécanismes sous-jacents.

71 Accompagner les parents, c’est être là dans des moments clés de la vie de leur bébé, essentiellement pour métaboliser ces angoisses indicibles qui peuvent les faire « éclater » et ainsi en protéger l’enfant. Il est impératif de toujours garder à l’esprit que la moindre situation, le moindre geste en apparence anodin, peuvent faire resurgir des expériences infantiles douloureuses, chargées en particulier d’angoisse de séparation, d’abandon.

72 Accompagner ces bébés, c’est leur offrir une opportunité de se sentir exister en continuité malgré le chaos de leur environnement. Ces bébés n’ont pas autour d’eux des adultes qui les portent psychiquement dans le temps et dans l’espace. Tous les moments de transition et de changement, du plus quotidien au plus exceptionnel, ne sont pas préparés, entourés, organisés, afin que l’enfant ne se sente pas morcelé, démantelé, étranger à lui-même, quand il passe d’un lieu à l’autre, d’une situation à une autre, d’une relation à une autre. D’où l’importance d’un soignant pour le bébé qui « l’accompagne » dans une relation sécurisante. Il devient le réceptacle des émotions de l’enfant et la mémoire vivante de son histoire ; il fait des liens entre les différentes expériences de vie de l’enfant, ses différents espaces (du domicile à la crèche, au centre de soins), il travaille à aménager une continuité externe qui peut soutenir l’avènement, chez l’enfant, d’un sentiment de continuité interne, constitutif de la construction du « sentiment de soi ».

73 Nous aidons tant l’enfant que ses parents à se construire dans une histoire familiale avec des points de repère, des souvenirs qui s’engrangent, que l’on peut à nouveau évoquer ensemble et dont on connaît la valeur d’inscription narrative (Golse, Missonnier, 2005).

74 Très concrètement, nous pouvons aller chercher enfants et mamans à domicile pour les amener aux consultations hospitalières ou du centre de PMI (dans des voitures de service), à la crèche, en particulier dans la période d’adaptation. Quand notre prise en charge se diversifie au fil du temps, nous assurons aussi la continuité des soins par l’accompagnement de l’enfant et des parents au Centre : par exemple, pour retrouver un groupe mère-enfant qui va permettre de traiter les difficultés de séparation et de soutenir l’individuation de l’enfant, puis quand l’enfant grandira pour bénéficier d’une thérapie individuelle, etc.

75 Nous visons ainsi à rétablir un maillage relationnel protecteur autour du bébé et à retisser les liens sociaux pour la famille qui pourra alors s’appuyer sur les ressources de l’environnement pour développer les siennes.

76 Certains intervenants craignent qu’en s’engageant dans ce type de relation ne s’installe un fort lien de dépendance avec les patients, qui risquerait de pas évoluer, créant ainsi des besoins auxquels ils ne pourraient pas répondre. Ce n’est pas notre expérience. La dépendance dans un lien sécurisant est l’étape obligée avant l’autonomie, qui n’adviendra que peu à peu ; ces parents ont trop souvent fait l’expérience, enfants, d’une « pseudo autonomie » qui les laissait dans une grande solitude.

Les limites de ce type d’approche

77 Dans les situations les plus préoccupantes, quand la Loi, fondatrice de notre humanité n’a pas été intériorisée par les parents, elle doit s’incarner dans la réalité et avec continuité, pour protéger l’enfant mais aussi les parents de la folie familiale dans laquelle ils se sont construits. Le cadre thérapeutique seul ne suffit pas. Il ne peut fonctionner qu’en association avec le cadre judiciaire. Sinon, le risque est que la poursuite du traitement, sans protection, donne l’illusion d’aider la famille alors que rien ne change et que les enfants sont en grand danger. Ainsi, dans les cas de sévices et de négligences, le thérapeute peut avoir à prendre position pour protéger l’enfant. Le travail en réseau, incluant les mesures judiciaires, est alors essentiel pour préserver la dimension psychologique du soin. Nous avons eu aussi l’expérience d’accompagner des familles à une audition chez le juge des enfants après avoir participé à un signalement.

Les ressentis des professionnels à domicile

78 Ce que les soignants rapportent de leurs VAD est souvent bien plus inquiétant que ce que les parents disent et montrent dans un bureau de consultation ; aussi, dans les réunions, les autres professionnels leur reprochent, à tort, de dramatiser alors qu’ils ne font que témoigner de ce qu’ils ont vu et ressenti de la souffrance du bébé et de la défaillance parentale, dans une grande proximité. Entrer dans l’intimité de ces familles, c’est se confronter à l’absence de place de l’enfant réel, à la désorganisation du lieu de vie, à la violence, aux dangers qui guettent au quotidien les enfants (par exemple, fenêtres accessibles aux enfants et ouvertes sur la rue, radiateur brûlant sans protection, etc.) ; c’est plonger, quelquefois aussi, dans la crudité d’un climat incestueux.

79 Dans ces moments, particulièrement quand le soignant est seul, la fonction protectrice de l’institution s’estompe partiellement et ne subsiste que l’essentiel : les repères qu’il a intériorisés en fonction de son identité professionnelle, de ses représentations des visées thérapeutiques, de l’aide que pourra lui apporter l’élaboration en équipe, ou l’intervention de tel autre intervenant. Il est un professionnel seul, mais avec des représentations de « tiers » ; seul, mais non enfermé dans un isolement qui pourrait entraîner des dérapages.

80 Les temps de reprise réguliers du matériel clinique vont être les garants du processus thérapeutique ; ils permettent d’exprimer ressentis, mouvements contre-transférentiels, contre-attitudes, auprès d’autres membres de l’équipe moins exposés.

81 Notre propre expérience, auprès de ces familles à haut risque psychosocial, nous a permis de prendre toute la mesure de l’impact de la pathologie relationnelle familiale sur notre fonctionnement et sur nos relations, tant avec les familles qu’avec les autres professionnels (Lamour, Gabel, 2011).

82 Dans nos relations avec l’enfant et ses parents, nous avons perçu combien nous étions happées par les dysfonctionnements familiaux avec les risques d’entrer dans des relations pathologiques et pathogènes avec ces familles. À chaque nouvelle situation, se rejouait la dramaturgie des liens.

83 Comme le formule André Carel (2000) dans les familles qui nous mettent le plus à mal, « il est incestuel de s’attacher et mortel de se détacher et/ou à l’inverse, l’attachement ne peut s’effectuer que sur le mode incestuel et le détachement que sur le mode destructif. Il s’ensuit, dit-il, ce que nous connaissons bien : la répétition et l’intrication de conduites violentes destructives et incestuelles, d’abandon et d’intrusion, de rupture et de capture, de clivage et de collage » (Carel, Medjahed, 2000, p. 126).

84 Tous ces mouvements se rejouent avec les professionnels qui se rendent au domicile.

85 C’est ainsi que nous avons mieux entendu et compris ce que les professionnels du réseau (puéricultrices, éducateurs, TISF, etc.) ressentaient quand ils allaient à domicile ou quand ils accueillaient le bébé à temps partiel, comme à la crèche, ou à temps complet, comme dans les pouponnières. Des soins ont été alors proposés dans ces lieux de vie, comme l’observation thérapeutique qui articule le regard sur l’enfant au dialogue avec les professionnels qui prodiguent les soins, afin de les aider à ne pas s’enfermer dans un lien pathologique avec le bébé et à ajuster l’environnement à ses besoins.

86 Dans les relations entre professionnels, les tensions, les conflits que nous avons vécu au sein de notre équipe entre soignants-enfants et soignants-parents, et leur élaboration, ont éclairé notre compréhension du fonctionnement du réseau.

Travail en réseau et souffrance des professionnels

87 Le réseau est pour nous un « maillage relationnel vivant », qui s’est tissé au fil des années. Depuis la création de l’Unité, l’équipe a développé des liens, tout particulièrement avec la Protection maternelle infantile (équipes des consultations et des crèches, puéricultrices de secteur et sages-femmes à domicile), mais aussi avec les maternités, l’Aide sociale à l’enfance, les centres maternels, le service social et familial de secteur, les équipes d’AEMO judiciaire, les TISF (travailleuses familiales), les services psychiatriques de secteur concernant les adultes et les enfants.

88 Le travail avec en réseau est tout à la fois indispensable et à haut risque dans ces situations :

89 – il est indispensable parce qu’il permet l’accès à ces bébés et leur offre une enveloppe partenariale stable, riche de multiples compétences professionnelles. Cette enveloppe constitue une base de sécurité, soutenant le développement de l’enfant, de la parentalité et les liens ;

90 – mais c’est un partenariat à haut risque en raison de la diffusion de la pathologie du lien dans les relations entre professionnels, génératrice de souffrance chez ces derniers.

91 Abordons ces différents aspects.

Le réseau : un mode d’accès aux nourrissons et aux parents en grande difficulté

92 Ces parents ne pouvant formuler de demande de soins, nous l’avons vu, ce sont les professionnels, intervenant auprès de ces bébés, qui nous sollicitent. Nous rencontrons l’ensemble des partenaires médico-sociaux impliqués dans la famille ; l’évaluation de la situation porte sur les signes de souffrance de l’enfant, qui sont resitués dans la dynamique de son développement, sur la pratique de la parentalité et les relations parents-enfant, ainsi que sur les facteurs de risque et les ressources de l’enfant et de sa famille. Sont aussi réfléchis les modes d’abord et de soin pour l’enfant et ses parents, en renforçant chaque intervenant dans sa spécificité professionnelle.

93 Ces rencontres dites « de synthèses » se poursuivent tout au long du suivi de l’enfant. Elles sont indispensables pour harmoniser les actions mais aussi pour traiter l’impact de la pathologie familiale sur les professionnels.

Le réseau : un maillage relationnel où s’exprime la souffrance des professionnels

94 Plus les professionnels de la petite enfance sont proches de ces bébés et de leurs parents défaillants, plus ils se vivent malmenés dans ce travail et sortent meurtris de ces suivis. Pris par l’émotion, les identifications tantôt au bébé, tantôt aux parents, inquiets des risques perçus, ils peuvent prendre des décisions hâtives ou, à l’inverse, être paralysés dans leur action.

95 Notre clinique nous a montré que les formes variées que revêt la pathologie relationnelle parent-nourrisson caractérisée, entre autres, par des troubles graves de l’attachement et une altération des processus intersubjectifs, diffusent et gagnent les relations famille-professionnels ainsi que les relations entre professionnels.

Dans les relations famille-professionnels

96 Les alternances de mouvements fusionnels et de mise à distance de l’enfant par sa mère, dans ces familles, se retrouvent dans l’alternance des mouvements d’investissement massif et de désinvestissement brutal de ces familles par les intervenants.

97 La discontinuité du fonctionnement parental fait échec à la conception d’un projet thérapeutique à moyen et à long terme ; on se met à penser dans l’instant, comme dans la famille, sans pouvoir anticiper.

98 Les carences narcissiques précoces dont ont souffert l’enfant et ses parents exposent les professionnels constamment à ne pas voir, à oublier l’enfant réel et sa détresse.

99 Le nourrisson nous entraîne dans cette pathologie du lien. Quand des liens privilégiés se tissent, par exemple avec son auxiliaire référente en crèche ou en pouponnière, il la sollicite dans un mode de relation marqué par les mêmes perturbations que la relation à sa mère au risque d’être de nouveau rejeté, négligé, maltraité, abusé, en l’absence de soins spécialisés.

100

L’observation nous a montré comment un bébé, par exemple en détournant son regard, en se raidissant sur la table de change, en ne se moulant pas dans les bras, met en difficulté son auxiliaire référente, lui disant par toutes sortes de façons qu’il ne veut pas d’elle. Se retirant de la relation, il induit un moindre contact et moins de sollicitations de la part de l’auxiliaire qui accélérera le change et ne lui parlera pas ; elle se mettra à distance de ce bébé qui suscite en elle un mal-être. Elle se vivra rejetée par un bébé hostile.

101 Elle peut tenter de s’en protéger par une non-individualisation de l’enfant, le retrait de ses investissements, le fractionnement relationnel, etc. ; c’est-à-dire par ses propres stratégies défensives.

102 Plus les professionnels ont une relation proche avec l’enfant et plus ils sont exposés à recevoir ses angoisses et à devoir les contenir. Les soignantes auprès des bébés (auxiliaires en crèche et en pouponnière [Lamour, 2011], assistantes maternelles, familles d’accueil) sont celles qui sont les plus exposées à être fragilisées par ces vécus pénibles. Les problèmes qu’elles rencontrent ne sont pas dus à leur incompétence, mais sont bien, en grande partie, l’expression de la souffrance de l’enfant et de la pathologie du lien. Et ce, d’autant plus qu’elles sont dans une fonction de suppléance parentale à temps complet. À ne pas être parent de ces petits bébés, peuvent-elles se mettre dans un état de disponibilité émotionnelle qui permette la rencontre, sans s’engouffrer dans les mêmes sentiments d’appartenance qui scellent la relation parents-enfant ? À trop s’attacher à un enfant à la pouponnière, les auxiliaires s’épuisent et ne peuvent plus continuer leur métier. À se protéger de l’attachement, elles risquent là encore la mécanisation, la dévitalisation du lien et de s’enfermer, nous le verrons, dans des gestes opératoires.

103 Alors que les auxiliaires ont besoin d’être soutenues dans leur tâche difficile, elles sont aussi les plus exposées à ne pas être entendues des autres professionnels, à être disqualifiées, en miroir de ce qui se joue dans le lien parents-bébé. La reconnaissance du rôle actif de l’enfant dans la relation évite de rendre responsable la soignante de l’enfant de tous les problèmes. La possibilité d’exprimer ces vécus et de leur donner sens, en référence à l’enfant, permettra de passer du dialogue des émotions au dialogue des attentions. Changer l’enfant d’environnement ne suffit pas, ni même un simple accompagnement éducatif et social. L’accueil de ces enfants dans une famille ou dans une institution nécessite un accompagnement thérapeutique spécifique de la nouvelle relation qui s’instaure, afin de protéger l’enfant, les accueillants et de prévenir les ruptures de placement.

Dans les relations entre professionnels

104 Dans les réunions du réseau, nous rejouons souvent entre nous, comme dans un psychodrame, la problématique familiale. Les professionnels s’affrontent, se négligent, se maltraitent, se disqualifient entre eux.

105 Les tensions entre soignants auprès de l’enfant et soignants auprès des parents témoignent de l’opposition entre besoins des parents et besoins de l’enfant. C’est souvent le cas entre équipe de psychiatrie adulte auprès des parents et équipes prenant en charge l’enfant (pédo­psychiatrie, pédiatrie).

106 Des points de vue divergents ne peuvent pas alors être perçus comme « une construction plurielle de la réalité » (Mérigot, 1997). Chacun pense détenir la « vérité vraie » ; c’est l’autre qui a tort, comme si les parents par exemple montraient toujours le même fonctionnement, quels que soient les contextes (relationnel : en présence ou en l’absence du bébé, suivant les lieux, etc.). Les variations du fonctionnement parental suivant les personnes et les contextes sèment le trouble et la confusion chez les professionnels.

107

C’est le cas quand nous parlons de Mme F. À l’extérieur, dans le bureau du centre d’aide sociale, seule, sans son enfant, elle peut se montrer, à l’assistante sociale, pimpante et revendicatrice, à l’opposé de la femme que la psychiatre rencontre à domicile, déprimée, prostrée, dans le noir et dans l’incapacité de répondre aux besoins de son fils. D’où des discussions vives entre l’assistante sociale et la psy.

108 Avec les mères psychotiques, un des problèmes les plus délicats à traiter pour les professionnels est celui du clivage. La mère exprime à chacun des professionnels un aspect différent de son lien à l’enfant. À l’assistante sociale, elle demande un placement de l’enfant, à la puéricultrice de secteur, elle dit son attachement et son désir de le garder. Ces internvenants risquent alors de s’affronter. Les tensions sont souvent renforcées par le discours de la mère qui magnifie le bébé. Quand on écoute ces femmes parler de leurs enfants, on peut se dire que ce sont des mères admirables.… Oui… mais d’un enfant imaginaire qu’elles portent dans leur tête. De fait, leurs capacités parentales limitées, leurs difficultés à répondre à l’enfant réel envahissent la vie quotidienne.

109 Nous sommes tous exposés à cette pathologie du lien, quelles que soient notre formation et nos institutions. Nous le sommes d’autant plus que nous sommes isolés, que notre formation est insuffisante, que la problématique de la famille entre en résonance avec notre propre fonctionnement et que nos institutions sont fragilisées.

110 Nous voyons toujours des professionnels se négliger, se maltraiter, se disqualifier entre eux. Ainsi, nous l’avons déjà évoqué, les professionnels qui vont à domicile s’entendent dire qu’ils dramatisent la situation par ceux qui n’y vont pas :

111

La puéricultrice, qui va régulièrement chez la famille C., dit son inquiétude devant l’incohérence des soins maternels donnés au quotidien au bébé. La psychiatre, qui reçoit mère et enfant en consultation, insiste sur l’attachement de la mère à l’égard du bébé et n’exprime pas de préoccupation quant à la qualité des soins.

112 Les professionnels les plus exposés à la pathologie familiale à domicile sont ceux qui passent le plus de temps auprès des bébés et des parents, comme les TISF. Pourtant, ce sont aussi ceux qui ont reçu les formations les plus courtes et les moins spécialisées par rapport aux situations où ils interviennent et à la psychopathologie.

113 La violence des émotions, les conflits et les disqualifications sont particulièrement importants dans deux contextes : quand se pose la question du placement et quand il y a suspicion d’abus sexuels intrafamiliaux.

114 Si une étroite collaboration entre tous les services est nécessaire pour atteindre ces familles et les suivre avec continuité, ce n’est pas suffisant. La disproportion entre le coût social élevé des interventions (multiplicité des services impliqués) et les résultats limités impose d’identifier les mécanismes relationnels à l’œuvre, actuels et passés et de traiter la pathologie du lien. Faute de quoi, les conséquences s’avèrent graves : les compétences des professionnels sont entravées et des dysfonctionnements majeurs s’installent dans le réseau (disqualifications, conflits intra- et interinstitutionnels, etc.).

115 Le risque encouru alors est double :

116 pour les professionnels de la relation d’aide : syndrome d’usure ou burn-out (Masson, 1990 ; Truchot, 2004 ; Delbrouk, 2003), c’est-à-dire un état d’épuisement au travail ;

117 pour l’enfant et sa famille : absence de protection de l’enfant et pérennisation des maltraitances et négligences. Les professionnels co-construisent alors la répétition avec la famille.

118 Cette clinique nous invite à sortir des modes de pensée marqués par des relations binaires (bons/mauvais bébé, parents, professionnels ; maintien dans la famille/placement) et par des relations causales linéaires où la faute reviendrait à untel. Stigmatiser les professionnels ne fait qu’aggraver les difficultés. Il nous faut travailler avec la complexité de ces situations, la gérer mais d’abord la penser. L’approche transactionnelle, appliquée à la clinique précoce (Lamour, Lebovici, 1991) a permis le passage du concept de « mauvais parents », de « mauvais bébé », ou de « mauvais professionnels » à celui de la vulnérabilité des relations parents-nourrisson-professionnels dans ces situations à haut risque psychosocial. On est passé du jugement moral à une compréhension psychodynamique.

119 Il apparaît donc qu’il est tout aussi important d’accompagner les professionnels que les parents et enfants dans ces situations. Nous n’aborderons pas ici toutes les formes de soutien qui sont essentiels dans la pratique (supervisions, analyse de pratiques, etc.), en plus des formations initiales et continues. Nous nous centrerons sur les réunions du réseau.

Le réseau : un maillage relationnel où se traite la pathologie du lien

120 Ces réunions, pour être opérantes, doivent être des espaces non seulement d’échanges d’informations et de prises de décision mais surtout des espaces de reprise, d’écoute et de réflexion intégrant la dimension de la vie psychique et affective des protagonistes et les processus psychopathologiques à l’œuvre.

121 C’est pourquoi un espace de rencontre interdisciplinaire est indispensable pour identifier les processus relationnels en jeu, actuels et passés, et les traiter en se référant à une approche psychodynamique. La médiation par un (ou des) psy(s), ayant une formation à la pathologie interactive parents-nourrisson, aux troubles de la parentalité et à la dynamique de groupe, offre une possibilité de distanciation, de réflexion et d’élaboration à condition que celui-ci ne soit pas impliqué directement dans le suivi de la famille. C’est un temps indispensable pour rompre le cercle vicieux dans lequel la pathologie du lien nous précipite avec la famille.

122 Un climat de confiance permettant aux uns et aux autres d’exprimer des éléments de danger (maltraitance avérée, situations incestueuses) ne s’installe qu’au cours d’une durée conséquente de rencontre (dans notre expérience d’au moins une heure et demie) : ces éléments peuvent n’apparaître qu’en fin de réunion… ou à la suivante, avec la levée des mécanismes de refoulement et de déni. Les vécus concernant les bébés en grande détresse ne s’expriment pas aisément. Dire l’émoi, l’excitation, mais aussi l’ennui, la sidération, le vide que suscite le contact avec un bébé, sans gêne et sans se vivre incompétent, n’est pas si simple !

123 Plutôt que de donner un diagnostic psychiatrique, il importe d’éclairer ce que vivent les professionnels dans la relation avec la famille, à la lumière des dysfonctionnements familiaux : par exemple, pouvoir relier les perceptions contradictoires, qui opposent deux professionnels, à la coexistence de sentiments opposés chez la mère permet de redynamiser les échanges. En reconnaissant leurs ressentis, en les réattribuant au lien établi avec la famille, nous en dégageons les professionnels ; nous redonnons à ces vécus une valeur sémiologique, favorisant ainsi une identification aux parents et/ou au bébé, dans le souci de réanimer l’empathie des soignants à l’égard de la famille mais aussi à l’égard des autres professionnels.

124 Nous pouvons mieux alors, articuler les représentations qu’apporte chacun des professionnels comme autant de pièces d’un puzzle, produites par des contextes relationnels différents, et dont l’assemblage dessinera la famille dans la complexité de son fonctionnement, avec sa vulnérabilité et ses ressources. C’est alors seulement que les professionnels pourront sortir du conflit et travailler dans la différenciation et dans la complémentarité et que pourra être pensée la prise en charge. C’est ainsi que se constituera une enveloppe partenariale autour de la famille (Parret, Iguenane, 2001) : elle permettra aux professionnels de déployer leurs compétences et leur créativité, en gardant l’enfant au cœur de leur préoccupation.

Conclusion

125 Sans l’intégration des dimensions du traitement ici décrites, ces bébés en souffrance risquent d’être exclus des dispositifs de soins psychiatriques, alors que ce sont eux et leur famille qui en ont le plus besoin. Leurs compétences ne peuvent se développer que si on leur offre un environnement adéquat, prenant en compte leurs besoins spécifiques, non seulement physiques mais aussi relationnels. D’où l’impérieuse nécessité de soins précoces et prolongés tant au sein la famille que dans les lieux d’accueil de ces bébés, en partenariat avec les professionnels du réseau.

Français

Les auteures témoignent de leur expérience clinique d’une trentaine d’années après de nourrissons dans des situations à haut risque psychosocial. Pour donner accès à des soins spécialisés à ces bébés et à leurs parents aux prises avec des troubles graves de la parentalité, deux modes d’abord se sont révélés particulièrement adaptés : les visites à domicile et le travail en réseau avec les différents professionnels impliqués.Elles développent les particularités de ces soins. Elles mettent en évidence les conditions nécessaires à la mise en place d’un cadre thérapeutique et les difficultés qui se rencontrent dans les VAD (visites à domicile). Elles analysent la dynamique des mouvements contre-transférentiels des soignants vis-à-vis des parents et des enfants, ainsi que ce qui se rejoue des problématiques familiales entre les différentes équipes du réseau, car exprimer leurs ressentis, pour les professionnels, leur donner sens à la lumière des dysfonctionnements familiaux, faire une évaluation en intégrant l’apport de chacun et garder le développement de l’enfant au centre des préoccupations permet, véritablement, de coconstruire un projet thérapeutique pour ces familles.

Mots-clés

  • Bébés en danger
  • troubles de la parentalité
  • pathologie du lien
  • visite à domicile
  • réseau
Español

Encuentro y cuidados psiquicos de los bebes en sufrimiento y su familia en unas situáciones de alto risque psicosocial

Las autoras testimonian de su experiencia clínica de una treintena de años acerca de bebés en unas situaciones de alto risque psicosocial. Para dar cuidados especializados a estos bebés y a sus padres, encogidos con perturbaciones graves de la parentalidad, dos modos primero se se han revelado particularmente bien adaptados : las visitas al domicilio y el trabajo en red con los diferentes profesionales implicados.
Desarrollan las particularidades de estas curas. Ponen en evidencia las condiciones necesarias al inicio de un marco terapéutico y las dificultades que se encuentran en las VAD (visitas al domicilio). Analizan la dinámica des movimientos contra-transferenciales de los terapeutas para con los padres y los niños, así como lo que se juega otra vez de las problemáticas familiares entre los diferentes equipos de la red, pues expresar su sentidos, para los profesionales, darles sentido a la luz de los disfuncionamientos familiares, hacer una evaluación en integrando el aporte de cada uno y gardar el desarrollo del niño al centro de las preocupaciones permite, verdaderamente, de co-construir un proyecto terapéutico para estas familias.

Palabras claves

  • Bebes en peligro
  • perturbaciones de la parentalidad
  • patología del lazo
  • visita al domicilio
  • red

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Martine Lamour
Martine Lamour ; psychiatre, chercheuse, formatrice, ex-professeur associé Paris 5
martlam@wanadoo.fr
Marthe Barraco-de Pinto
Marthe Barraco-de Pinto ; psychologue, thérapeute – famille PSYFA, chargée de cours Paris 5, Paris 7, Paris 8, formatrice 
mabadep@wanadoo.fr
Dernière publication diffusée sur Cairn.info ou sur un portail partenaire
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Mis en ligne sur Cairn.info le 03/06/2013
https://doi.org/10.3917/rppg.060.0109
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