CAIRN.INFO : Matières à réflexion

1La présence de plus en plus fréquente de consultants au sein des établissements hospitaliers, sommés de se réorganiser afin de revenir à l’équilibre financier et d’accroître leur productivité, est l’objet de récriminations de nombreux professionnels du soin qui considèrent qu’il s’agit de dépenses aussi élevées qu’inutiles. Les consultants sont parfois vus comme les ambassadeurs des directions et des tutelles dans les pôles et services, chargés de justifier les coupes budgétaires et les suppressions de postes en incriminant – injustement – la « mauvaise organisation » et la qualité médiocre des soins dispensés par les médecins et soignants. De fait, la montée en puissance des consultants dans le secteur hospitalier, dont les interventions étaient assez rares il y a encore une vingtaine d’années, est contemporaine de l’activisme réformateur des années 2000. Cet article se propose d’abord de replacer l’avènement d’une « consultocratie [2] » hospitalière dans le contexte de la configuration singulière de la politique de réforme de l’État qui, depuis la fin du XXe siècle, voit de grands cabinets de conseil et les grands corps de l’État – deux mondes sociaux de plus en plus intriqués – acclimater en France les préceptes du new public management (NPM). Dans une seconde partie, nous prenons l’exemple de la loi HPST (hôpital, patients, santé et territoires) pour montrer comment les grandes firmes du conseil sont désormais associées à l’élaboration même des réformes et non seulement à leur mise en œuvre. En pesant en amont de l’action publique, elles s’ouvrent ainsi des marchés en aval de la réorganisation des services publics. Enfin, dans une dernière partie, nous tentons de caractériser sociologiquement la position qu’occupent les consultants dans la division du travail réformateur : à cet égard, il apparaissent comme des intermédiaires ou des courtiers qui, en enrôlant d’autres catégories d’acteurs hospitaliers, s’efforcent de fabriquer une légitimité composite afin de déployer des dispositifs gestionnaires en tension avec l’autonomie de la profession médicale.

La longue marche vers une « consultocratie » à la française

2La simple évocation du nom d’Henri Fayol, ingénieur civil qui s’est fait entrepreneur en réforme de l’État lors de la Première Guerre mondiale, suffit à prémunir l’analyste de la tentation de lire dans l’irruption des consultants dans les réformes contemporaines des services publics une radicale nouveauté [3]. Le projet visant à appliquer à l’administration publique, via l’intervention d’ingénieurs-conseils extérieurs, les méthodes de gestion industrielle remonte en effet à la fin du XIXe siècle, alors que s’affirme la « religion industrielle » [4]. Toutefois, l’identité sociale des acteurs et le contenu de ce projet ont connu des remaniements substantiels tout au long du XXe siècle et en ce début du XXIe siècle.

3On doit aux travaux de Philippe Bezès d’avoir précisément caractérisé les différentes configurations prises par la « réforme de l’État » depuis les années 1960 [5]. Un premier moment, décisif, de développement des instruments et des savoirs néomanagériaux correspond à la fameuse rationalisation des choix budgétaires (RCB), à l’initiative du ministère des Postes et des Télécommunications d’un côté, d’écoles de formation d’ingénieurs et de hauts fonctionnaires de l’autre. À cette séquence des pionniers du « management public » succède, dans les années 1980, une phase où les savoirs managériaux, articulés autour des notions de « cercles de qualité » et d’« évaluation des politiques publiques », continuent certes à se développer, mais sans véritable portage politique. Le « management public » se veut alors participatif et autorégulateur et prétend se diffuser par l’expérimentation. La politique de « modernisation du service public » lancée par Michel Rocard à la fin des années 1980 – et dont la loi hospitalière de 1991 porte la marque – se présente comme une réforme interne à l’administration, fonctionnant à l’introduction prudente et négociée d’instruments de gestion. Une troisième configuration, bien différente, émerge dans les années 1990. La critique de l’État et de son organisation administrative se fait alors plus globale, et les préconisations plus radicales. Cette critique s’élabore désormais dans des lieux publics spécifiquement dédiés à la fabrication d’expertises de réforme de l’État, comme la commission « Efficacité de l’État » du Xe Plan ou encore la « Commission Picq » au milieu des années 1990. S’y acclimate, à l’initiative de hauts fonctionnaires issus des grands corps (Cour des comptes, Conseil d’État, Inspection générale des finances), le « puzzle doctrinal » du new public management, lequel plaide pour une refonte radicale de l’État, de ses missions et de son organisation (« l’État stratège »). En un sens, le « management public » se technocratise en même temps qu’il s’internationalise, les processus d’import-export de recettes et de « standards de gestion » s’intensifiant. Dans la mise en circulation des préceptes du NPM, les grandes firmes internationales du conseil jouent un rôle clef.

4Toutefois, jusqu’aux années 2000, la politique de réforme de l’État puise essentiellement dans les ressources internes de ce dernier, même si des cabinets de conseil peuvent y être ponctuellement associés, tel McKinsey dans la privatisation partielle de la Poste. Il a été maintes fois souligné que la faible pénétration en France de la sphère publique par les consultants tenait aux singularités de son État, en particulier à l’existence de grands corps monopolisant l’expertise sur l’administration et « filtrant » les propositions de réforme [6]. Mais au début du XXIe siècle, les relations entre la haute fonction publique et les grands firmes internationales du conseil se densifient. Deux réformes majeures vont participer de l’interpénétration croissante de ces deux univers : la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) en 2001, la révision générale des politiques publiques (RGPP) en 2007. L’acclimatation du « management par la performance » et de ses batteries d’indicateurs permet alors à des firmes comme McKinsey-Accenture, Capgemini-Boston Consulting Group ou encore Ernst & Young de décrocher de juteux contrats dans le cadre des « audits de modernisation » mis sur pied à partir de 2006 : ces derniers associent étroitement consultants et très hauts fonctionnaires (des finances en particulier). Le lancement en 2007 de la RGPP consacre la position que les consultants ont conquise au cœur de la réforme de l’État. Le chef d’orchestre qu’est la Direction générale de la modernisation de l’État (DGME) est, de façon symptomatique, confiée à François-Daniel Migeon, X-Ponts passé par McKinsey dont il a été « associate partner » pendant huit années. Depuis les années 2000, donc, l’intervention des consultants dans les réorganisations des services publics est devenue courante, pour ne pas dire banale. La modernisation de l’action publique (MAP), qui a succédé à la RGPP, s’inscrit de ce point de vue dans la continuité du quinquennat de Nicolas Sarkozy. L’étroite association des cabinets de conseil à la réforme de l’État est bien un phénomène qui dure.

5Un tel changement d’échelle, qui correspond au passage de la réforme de l’État en mode industriel, doit être expliqué par plusieurs facteurs. Le premier réside dans les évolutions de la formation des hauts fonctionnaires et la banalisation du « pantouflage », qui accroissent la proximité sociale et l’hybridation de ces différentes élites [7]. Le second facteur tient à la transformation de l’espace du conseil lui-même [8] : les grandes firmes internationales ont saisi l’opportunité que constitue le puissant mouvement de réforme des États, synonyme de l’ouverture de nombreux marchés, pour développer leurs activités tournées vers le secteur public. Elles proposent désormais aux élites étatiques des instruments « clefs en main » et standardisés comme la conduite de projet, les systèmes d’information gestionnaire ou les méthodes de « travail collaboratif », pas ou mal maîtrisés par les agents publics. Enfin, l’intervention de consultants externes représente une façon de légitimer, via des tiers, des réorganisations qui, si elles étaient imposées plus directement, passeraient mal. Les consultants, qui ont tendance à se présenter comme des experts « neutres » ayant recours à des méthodes et des dispositifs d’apparence scientifique et/ou ayant fait leurs preuves (« les meilleures pratiques »), naturalisent le changement et tentent de construire l’acceptabilité sociale des réformes.

6Pour autant, ce phénomène d’affirmation des consultants dans l’appareil d’État, parfois qualifié de « consultocratie », revêt un timing et une intensité variables selon les secteurs d’action publique. Plus précoce dans les entreprises publiques en raison des politiques de privatisation et de libéralisation initiées dans les années 1980 et de la nature industrielle de leur activité, il a touché plus tardivement le cœur de l’État social, notamment les services publics de santé, traditionnellement dominé par des professions puissantes (enseignants, médecins, magistrats, etc.) et réticentes à la logique industrielle portée par les consultants.

La loi HPST ou l’externalisation d’une partie du travail réformateur vers les consultants

7Si des cabinets de conseil, souvent « franco-français », de taille modeste (Bossard Consultants, racheté en 1997 par Capgemini) et/ou spécialisés (Sanesco), interviennent depuis trente ans dans un secteur hospitalier en réforme permanente, notamment pour aider les établissements à construire leur projet d’établissement (calqué sur le projet d’entreprise), les années 2000 ont vu s’opérer un saut à la fois quantitatif et qualitatif [9]. La loi HPST a consacré la montée en puissance des multinationales du conseil, déjà amorcée avec l’adoption de la T2A et la création de missions d’appui du type de la Meah (Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier), de la Mainh (Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier) ou du Gmsih (Groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier) : désormais étroitement associées à l’élaboration des réformes, les grandes firmes généralistes et internationales du conseil en profitent pour s’ouvrir des marchés en aval, dans la phase de mise en œuvre des réformes, selon une logique d’autoconsolidation.

8Les grands cabinets de conseil ont, en effet, joué un rôle clef dans la réforme HPST, laquelle s’est retrouvée « annexée » au dispositif RGPP, en particulier dans son volet « agences régionales de santé » [10] (ARS). Suite au rapport rédigé à leur sujet dans le cadre de la RGPP, un « groupe de projet » visant à opérationnaliser les options retenues a été mis en place [11]. Son chef, le nouveau secrétaire général du ministère des Affaires sociales recruté pour l’occasion, Jean-Marie Bertrand, explique que le recours aux consultants a été « dicté par la nécessité car il fallait aller vite, avec seulement une dizaine de personnes disponibles au sein du secrétariat général pour travailler sur ce chantier de grande ampleur, avec une grosse construction GRH [gestion des ressources humaines] puisque les ARS ont pour vocation de réunir des personnels de statut public et de droit privé ». Ce que confirme, en des termes moins euphémisés, une directrice générale adjointe d’ARS : « L’équipe de Bertrand était tellement pauvre en moyens matériels que Capgemini leur faisait le secrétariat ! Ils étaient très dépendants en fait. » Les moyens insuffisants d’un État sanitaire « sous-administré » aurait donc contraint à sous-traiter une partie du travail à des cabinets de conseil, en l’occurrence le Boston Consulting Group pour la stratégie et Capgemini pour la logistique, deux cabinets ayant l’habitude de travailler avec la DGME pour le compte de la RGPP. Cette faiblesse en matière de ressources humaines, source de la dépendance à l’endroit des cabinets de conseil, est aussi la conséquence des réticences des administrations centrales à mettre à disposition les compétences nécessaires à l’élaboration d’un nouveau format administratif qu’elles ne voyaient pas forcément d’un bon œil.

9Certains consultants ont été sollicités pour leur expérience et leur carnet d’adresses dans le secteur. Le chef de projet ARS sollicite, par exemple, Agnès Audier qui, diplômée de l’IEP Paris, normalienne (Ulm) et ingénieure au corps des Mines, a effectué de nombreux allers et retours entre des postes politico-administratifs et le secteur privé (Compagnie financière Edmond de Rothschild, Vivendi, Havas…) avant son recrutement en 2007 en tant que directeur associé au Boston Consulting Group, cabinet de conseil très impliqué dans l’élaboration du programme du candidat Nicolas Sarkozy. Agnès Audier a ainsi capitalisé une expérience et un réseau lors de son passage, comme conseiller technique, dans les cabinets des ministres des Affaires sociales et de la Santé entre 1993 et 1995.

10D’autres firmes sont, par contre, sollicitées pour leurs savoir-faire généralistes et « tout terrain ». Pour le secrétaire général du ministère, cherchant peut-être à faire de nécessité vertu, l’intérêt d’un cabinet comme Capgemini est ainsi sa « polyvalence » : il permet d’accéder à un « package » de compétences en matière de systèmes d’information, de GRH et de conduite de projet, autant de domaines où celles de l’administration « classique » laisseraient grandement à désirer. Les entretiens réalisés avec d’autres membres de l’équipe et certaines directions générales préfiguratrices en région ont souligné le caractère assez formel de l’intervention de ce type de consultants par ailleurs enclins à « inonder » les directions régionales en cours de constitution en documents divers (diaporamas, guides méthodologiques, etc.). L’impact de l’intervention des cabinets de conseil sur les réformes se révèle au final difficile à apprécier : est-il purement formel ou bien, au contraire, par le biais de leurs outils méthodologiques, les consultants parviennent-ils à infléchir le fond ? Difficile de trancher d’une façon générale.

11Aussi la présence de très nombreux consultants est-elle loin de faire l’unanimité. Leur plus-value est souvent mise en cause, notamment rapportée au prix de leurs services, par les hauts fonctionnaires du secteur. L’un des principaux artisans du groupe projet ARS distingue volontiers ceux qui connaissent le monde de la santé des autres, dont l’apport est ténu même s’ils font de « beaux PowerPoint, et que c’est utile les PowerPoint ». Une autre membre est plus diserte mais tout aussi critique sur cette politique d’externalisation du travail administratif vers des cabinets de conseils qui ont réussi à s’ouvrir, grâce à la RGPP, des marchés très lucratifs : « On a essayé en vain de convaincre Jean-Marie Bertrand qu’il y avait suffisamment de ressources en interne. Moi je pense qu’on aurait pu faire avec beaucoup moins de consultants. […] C’est vraiment un sentiment que l’administration est sclérosée et que si on recourt à des fonctionnaires on va reproduire un certain nombre de schémas de pensée traditionnels. Moi je considère que les moyens qui ont servi à payer des consultants auraient pu rémunérer des fonctionnaires et de hauts fonctionnaires même. […] Leur plus grosse plus-value est sur la méthode et les outils de conduite de projet. […] Il fallait vérifier que les gens avaient bien sorti leur papier dans les délais prévus, regarder qu’on a bien rédigé tel article de loi dans les délais prévus. Sur cet aspect tableaux de bord, etc. […], ils étaient très aidants. Ils étaient aidants aussi sur ce qui est analyse de risque, anticiper où ça peut merder. La gestion de risque, moi, je n’avais pas de formation. Mais une fois que j’ai eu mon tableau, j’ai été assez grande pour le sentir, le faire évoluer… [12] »

12Ainsi, bien qu’ils se présentent comme apportant des méthodes radicalement nouvelles et non hiérarchiques, en pratique les consultants s’insèrent surtout dans une division préexistante du travail administratif, en faisant travailler les agents qui s’y trouvent placés au-dessous d’eux dans le sens voulu par leurs donneurs d’ordre [13].

13Malgré les réticences et critiques dont elle a été l’objet de la part de certains hauts fonctionnaires, la sollicitation des consultants lors de la phase d’élaboration et de mise sur pied des ARS a été confirmée avec la décision du chef de projet de recourir à un fameux cabinet de recrutement parisien (Salmon & Partners) pour sélectionner les candidats au poste de « préfigurateur » – directeur général – d’ARS : une petite annonce est alors rédigée et publiée dans Le Monde et Le Figaro, qui n’exige aucune connaissance spécifique du secteur de la santé au profit d’une expérience managériale de haut niveau, que celle-ci ait été acquise dans le public ou le privé. Si la sélection finale, faite par un comité ad hoc présidé par l’ex-PDG de Peugeot SA, s’est révélée assez prévisible – un peu moins des deux tiers des préfigurateurs viennent de l’État, un quart de l’assurance maladie, seuls deux d’entre eux viennent du secteur privé [14] –, du fait des susceptibilités à ménager dans une phase critique de création institutionnelle, le recours à un cabinet de recrutement très « pro » a permis d’écarter des individus lacunaires sur le plan technique mais poussés par les acteurs politiques. Il a, en d’autres termes, servi à dépolitiser, dans une certaine mesure, le recrutement des premiers directeurs généraux.

14La RGPP a donc vu l’irruption massive des consultants aux sommets de l’État, dans des séquences décisionnelles où traditionnellement l’État s’en remettait à l’expertise interne des grands corps. Leur intervention en amont des réformes leur a aussi permis de s’ouvrir des marchés en aval, comme le démontre la création par la loi HPST de l’Agence nationale d’appui à la performance (Anap). Une fois encore, c’est Capgemini qui a été sollicité pour préparer la création de cette agence qui fusionne plusieurs structures d’expertise créées depuis 2003, parmi lesquelles la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (Meah). L’originalité de l’Anap est d’intervenir dans les établissements par le truchement de cabinets de conseil, comme son prédécesseur, la Meah, ce qui lui permet de « gouverner sans en avoir l’air [15] ». L’Anap, qui travaille en lien étroit avec le ministère de la Santé et celui des Finances, donc les tutelles des établissements, peut être ainsi considérée comme le nouveau cheval de Troie des cabinets de conseil dans la politique de « modernisation » de l’organisation et de la gestion des structures hospitalières. L’Anap évite de recourir aux nombreux petits cabinets spécialisés dans la santé [17], jugés « peu compétents », leur préférant pour ses « chantiers » des grands cabinets ayant l’habitude de travailler pour l’industrie, telle la filiale consulting d’Air France pour la « modernisation » des services de radiothérapie. L’Anap a donc pour principaux interlocuteurs quelques firmes internationales de conseil : Deloitte, le Boston Consulting Group, Kurt/Salmon (anciennement Ineum Consulting) et Mc Kinsey. Néanmoins, ces grands cabinets de conseil sous-traitent, en pratique, nombre de leurs activités « santé » à de petits cabinets spécialisés [18].

15Autre exemple de construction d’un nouveau marché en aval des réformes, la certification des comptes des hôpitaux ouvre la « modernisation » des établissements publics de santé aux cabinets d’expertise comptable, selon la même logique que celle qui prévaut pour les universités avec la loi relative aux libertés et responsabilités des universités (LRU) de 2007 [19] : « Plus qu’un simple contrôle ciblé de la régularité de la dépense, la certification des comptes sous l’influence des méthodes d’audit importées du secteur privé permet de définir des cartographies des risques par nature de flux financiers et comptables [20]. » Le calage de la comptabilité publique sur les règles de la comptabilité internationale privée, découlant de l’adoption de la LOLF et de la diffusion des préceptes du new public management dans le secteur, structure donc un lucratif marché de l’audit pour les cabinets d’expertise comptable. En retour, cette normalisation comptable rend les établissements hospitaliers toujours plus « auditables » [21] et donnant prise à l’intervention de consultants plus axés sur le « re-engineering » organisationnel type « Lean management » : on saisit ici le processus autoconsolidé d’affirmation de la « consultocratie » dans le champ hospitalier.

16Ainsi, en moins d’une décennie, la présence des grands cabinets de conseil internationaux s’est banalisée dans le secteur public en général, et dans le secteur hospitalier en particulier. Recourir à leurs (onéreux) services est devenu une sorte de réflexe des élites étatiques, dans un contexte plus global de dévalorisation des compétences internes à l’État et, symétriquement, de célébration de la supposée supériorité des méthodes de gestion du secteur privé. Leur présence dans les établissements, diligentée par les directions et les tutelles, est devenue banale alors qu’elle demeurait encore exceptionnelle dans les années 1990. Reste à cerner comment les consultants justifient, voire naturalisent, leurs interventions dans un secteur particulièrement rétif à la rationalité industrielle qu’ils portent.

Une cartographie des courtiers de la réforme hospitalière

17Précisons à présent le rôle que jouent en pratique les consultants dans la réforme des hôpitaux, en nous appuyant sur une enquête menée entre 2004 et 2008 sur le secteur, notamment sur un travail ethnographique dans une douzaine d’établissements publics (CH, CHR, CHU…) et auprès d’une dizaine de cabinets de conseil [22]. Il s’agit d’observations, parfois participantes, et d’entretiens, avec un accent particulier mis sur les relations entre agents hospitaliers (médecins, infirmières, directeurs, etc.) et consultants, ainsi que sur le suivi sur plusieurs années de « missions » de consultants dans les services hospitaliers.

18Ce travail s’est intéressé à tous les niveaux de la politique hospitalière et les consultants y sont apparus comme des acteurs, importants certes, mais qu’il convient de saisir en interaction avec les autres acteurs hospitaliers. En effet, les consultants se présentent volontiers comme exerçant un métier « inclassable », ce qui est une façon d’imposer leurs propres frontières et dénominations [23]. Ils entretiennent l’idée d’une position à la fois « évidente » et « à part » [24]. Pourtant, une fois replacés dans la structure sociale globale, ils appartiennent clairement au groupe des cadres et, partant, ils occupent une position intermédiaire, d’entre-deux – à la fois sociale et technique – entre, d’une part, les dirigeants, et, d’autre part, les employés et les ouvriers, exécutants dans les entreprises [25]. Même les aspects techniques de leur métier n’en font pas des acteurs uniques en leur genre ; comme ils aiment eux-mêmes parfois à se représenter, ils jouent essentiellement un rôle d’interface entre des groupes aux demandes contradictoires, traduisant les réquisits des uns dans le langage des autres et vice-versa ; ce travail est plus généralement celui d’un groupe qu’on peut définir comme celui des « intermédiaires » ou des « courtiers » de l’action publique [26].

19La première question soulevée par la présence des consultants dans les hôpitaux est donc d’abord celle de leur existence : comment parviennent-ils à s’imposer dans le milieu concurrentiel des professions hospitalières ? Comment parviennent-ils à légitimer leur présence et, a fortiori, leurs préconisations ? Un premier élément de réponse réside dans le cumul qu’opèrent les cabinets de conseil entre des capitaux différents, par exemple ceux de médecin et de directeur d’établissement. L’intérêt du cumul des capitaux, et donc des registres de légitimité, caractéristique des positions intermédiaires, est, par exemple, explicité par Alexandre, consultant, lui-même directeur d’hôpital : « Alexandre : Après, dans les sujets classiques, la Sanesco [27], ils ont fait beaucoup leur développement là-dessus, l’une de leurs idées ça a été d’embaucher des chirurgiens pour faire des audits de blocs. Sur le fond c’est pas très compliqué de faire des audits de blocs, mais c’est clair que quand c’est un chirurgien qui le dit personne ne conteste, il vaut mieux que ce soit lui, parce qu’en règle générale dans le public les blocs sont très sous-utilisés, parce qu’on reproduit la logique de territoires, et donc plutôt que d’organiser un planning de blocs par rapport à des interventions, etc., on va créer des territoires. T’as un bloc par discipline, qui va être partagé au maximum par deux chirurgiens, deux-trois. Il suffit qu’un ne soit pas là et le bloc réduit son activité ; ou que la discipline tourne mal, il y a des blocs qui tournent deux ou trois heures par jour.

20« NB : Et ça t’as pas besoin d’être consultant pour t’en rendre compte ? Ni chirurgien ?

21« Alexandre : Non, mais si tu veux que ça soit pas contesté et aboutir derrière à une réelle réorganisation avec un autre planning d’utilisation des blocs, vaut mieux impliquer un chirurgien, enfin quelqu’un qui a suffisamment d’autorité dans le domaine des blocs, pour qu’on te sorte pas des arguments du type : “Vous comprenez, pour des raisons d’asepsie, c’est pas possible… On a plein de patients qui arrivent en urgence, on peut pas fonctionner autrement…” Même si c’est faux hein…

22« NB : Mais t’as pas le label “médecin” qui te permet de contester ces arguments ?

23« Alexandre : Voilà [28]. »

24L’intervention des consultants à l’hôpital, organisation encore dominée par la profession médicale, suppose donc l’enrôlement de certains membres de celle-ci, pour des raisons d’acceptabilité professionnelle. Plus généralement, les consultants doivent, pour être en mesure de pouvoir s’imposer dans l’« ordre négocié » de l’hôpital, combiner les trois types de ressources (ou capitaux) qui s’y côtoient : médicales, infirmières et bureaucratiques.

25Ainsi, pour tester cette hypothèse du cumul des capitaux et des registres de légitimité, nous avons d’abord reconstitué les trajectoires professionnelles d’intermédiaires du secteur (49 personnes, pour un total de 245 étapes, donnant 79 positions différentes). Quatre filières ressortent de l’analyse : les médecins, les cadres de santé, les ingénieurs et les directeurs d’hôpital. Ces filières se combinent de manière particulièrement dense dans certaines institutions centrales du système hospitalier comme le ministère de la Santé, les ARS, la FHF (Fédération hospitalière de France) ou l’AP-HP (Assistance publique-Hôpitaux de Paris). Ces filières sont autant de viviers dans lesquels puisent les cabinets de conseil. Enfin, on peut distinguer quatre types de cabinets de conseil, selon qu’ils sont grands ou petits, généralistes ou spécialistes.

26Nous avons ensuite calculé, pour chaque position particulière, l’indice de centralité relative, lequel exprime ici l’importance relative de chacune par rapport aux autres. Il varie entre 1 (position marginale) et 33 (position centrale). L’indice le plus élevé (33) revient assez logiquement aux praticiens hospitaliers (PH), ce qui s’explique par la spécificité et le niveau élevé de leur capital professionnel ; cette position est ainsi un point de passage obligé pour accéder à certaines étapes de carrière des intermédiaires, comme chef de service, PU (professeur des universités)-PH, certaines formes de conseil, ou participer aux instances représentatives de la profession. L’indice le plus élevé que recueillent des consultants (19) les place dans un quatuor d’institutions : l’EHESP (École des hautes études en santé publique), qui forme la quasi-totalité des directeurs d’hôpitaux ; le ministère de la Santé, qui détient l’irremplaçable pouvoir d’édiction des normes juridiques ; enfin deux types de cabinets de conseil, les grandes firmes généralistes et les petits cabinets spécialisés. En effet, leurs complémentaires dans le champ du conseil, les grands cabinets spécialisés et les petits généralistes, n’obtiennent que des indices moindres (respectivement 12 et même 5, ce qui est très faible).

27La présence de ce quatuor montre donc d’abord le degré de centralité relative que peuvent obtenir les cabinets de conseil : de même niveau que celui des directeurs d’hôpital, ou même que le ministère lui-même, qu’une approche politiste traditionnelle pourrait plutôt situer au sommet de la hiérarchie des acteurs. Elle montre aussi que le monde du conseil n’est pas homogène et que le volume du capital détenu et le degré de spécialisation jouent un rôle. Ainsi, les grands cabinets généralistes peuvent rivaliser avec le ministère, et les petits spécialisés compensent la faiblesse de leur volume de capital par des compétences ciblées. L’indice relativement faible des grands cabinets spécialisés (soit 12) pourrait sembler une anomalie, mais peut s’expliquer par le fait que la Meah (aujourd’hui remplacée par l’Anap), qui a constitué un pôle important de l’enquête, promouvait aussi certaines orientations politiques que ceux-ci pouvaient désapprouver. Enfin, les petits cabinets généralistes manquent de compétences médicales ou infirmières pour s’imposer dans les hôpitaux.

28Les consultants sont donc bien positionnés pour exercer une influence dans le milieu hospitalier, même s’ils doivent largement compter avec les institutions qui y dominent traditionnellement, comme les médecins ou le ministère. Leur force, puisqu’ils n’ont que peu de formation autonome, vient surtout de leur capacité à enrôler des acteurs issus de différentes filières, de manière à fabriquer une légitimité composite. Le milieu que nous venons d’explorer est donc bien hospitalier au double sens du terme : centré sur les hôpitaux, il se révèle aussi en fin de compte bien accueillant pour la profession nouvellement arrivée dans le paysage que forment les consultants.

29En conclusion, les consultants ont acquis, depuis les années 2000, le statut d’acteurs des réformes des services publics, de santé en particulier. Leur présence est désormais présentée comme naturelle. Cette irruption massive a pour conditions sociales de félicité des transformations structurelles du « champ du pouvoir », pour parler comme Pierre Bourdieu : avènement d’un « ordre de la dette » [29] qui voit la finance affermir son emprise sur des États sommés de se réformer, conformation des grandes écoles au modèle des business schools anglo-saxonnes, banalisation des allers et retours entre privé (en particulier les grandes firmes internationales du conseil) et public dans la haute fonction publique, déploiement depuis les années 1970 de l’« esprit gestionnaire » [30], etc. Globalement, les frontières de l’État sont devenues plus poreuses. Les élites circulent plus aisément entre les mondes politique, technocratique, économique au point qu’il est possible de parler de leur hybridation. Pour autant, le pouvoir des consultants n’est, comme tout pouvoir, que relationnel et conditionnel. « Courtiers » et intermédiaires de l’action publique, ils doivent composer avec l’agenda des « élites programmatiques [31] » de l’État qui font appel à leurs services et fabriquer, sur le terrain, une légitimité composite en enrôlant d’autres acteurs, notamment professionnels, de l’hôpital afin d’assurer une acceptabilité sociale minimale de leurs préconisations. Leurs instruments se présentent, dans une large mesure, comme « seulement » formels ou « méthodologiques », les objectifs et le contenu même des réformes leur échappant en grande partie. Ou, peut-être, en ayant en tête que la forme emporte parfois le fond, convient-il de considérer le phénomène sous un autre angle : les consultants des grandes firmes internationales sont les incarnations idéal-typiques des « planneurs » de ce « management désincarné » qui déploie toujours plus de dispositifs censés être « tout-terrain » et « neutres », sans considération pour le contenu du travail et les identités professionnelles des acteurs ciblés par leurs interventions [32]. Ce faisant, les consultants sont des acteurs décisifs de la dé-différenciation de la sphère publique et de la déprofessionnalisation des acteurs qui y travaillent.

Notes

  • [1]
    B. Lemoine, L’Ordre de la dette, Enquête sur les infortunes de l’État et la prospérité du marché, La Découverte, 2016.
  • [2]
    Le terme « consultocratie » a été inventé au début des années 1990 par les politistes Christopher Hood et Michael Jackson, dans Administrative Argument (Aldershot, 1991), pour désigner l’ouverture de la haute administration aux consultants d’origine américaine. Elle a été reprise dans ses travaux par le politiste Denis Saint-Martin, notamment « The new managerialism and the policy influence of consultants in government: an historical-institutionalist analysis of Britain, Canada and France », Governance, 11 (3), 1998, et « Les consultants et la réforme managérialiste de l’État en France et en Grande-Bretagne : vers l’émergence d’une “consultocratie” ? », Revue canadienne de science politique, 32 (1), 1999.
  • [3]
    Sur la genèse du métier de consultant, on lira les travaux socio-historiques incontournables d’Odile Henry : « Un entrepreneur de réforme de l’État : Henri Fayol (1841-1925) », Actes de la recherche en sciences sociales, 193, 2012 ; Les Guérisseurs de l’économie, Socio-genèse du métier de consultant (1900-1944), CNRS Editions, 2012.
  • [4]
    P. Musso, La Religion industrielle, Monastère, manufacture, usine, Une généalogie de l’entreprise, Fayard, 2017.
  • [5]
    P. Bezès, « État, experts et savoirs néomanagériaux, Les producteurs et diffuseurs du New Public Management depuis les années 1970 », Actes de la recherche en sciences sociales, 193, 2012.
  • [6]
    D. Saint-Martin, « Le consulting et l’État : une analyse comparée de l’offre et de la demande », Revue française d’administration publique, 120 (4), 2006. En ligne
  • [7]
    Lire sur ce point : J. Gervais, « Former des hauts fonctionnaires techniques comme des managers de l’action publique. L’“identité managériale”, le corps des Ponts et Chaussées et son rapport à l’État », Politix, 20 (79), 2007 ; « Les sommets très privés de l’État, Le “Club des acteurs de la modernisation” et l’hybridation des élites », Actes de la recherche en sciences sociales, 194, 2012.
  • [8]
    Il n’est pas possible de décrire ici les transformations plus globales du champ du conseil, en lien avec celles de l’espace des écoles de commerce, et de celui des médias économiques, qui ont abouti à redéfinir substantiellement le contenu du « management ». Cf. L. Enwall, M. Kipping, B. Üsdiken, Defining Management, Business Schools, Consultants, Medias, Routledge, 2016.
  • [9]
    Pour un récit « indigène », cf. A. Georges-Picot, « Les consultants ont-ils fait évoluer le management à l’hôpital ? », Gestions hospitalières, 554, 2016.
  • [10]
    Pour plus de détails, cf. F. Pierru, « Le mandarin, le gestionnaire et le consultant, Le tournant néolibéral de la politique hospitalière », Actes de la recherche en sciences sociales, 194, 2012.
  • [11]
    Mentionnons que le conseiller technique en charge du dossier ARS au cabinet de Roselyne Bachelot était lui-même issu de McKinsey, où il est d’ailleurs retourné après l’adoption de la loi.
  • [12]
    Entretien avec un membre du comité de projet ARS au ministère de la Santé, réalisé par F. Pierru.
  • [13]
    N. Belorgey, L’Hôpital sous pression, Enquête sur le « nouveau management public, La Découverte, 2010, sp. chapitre 1.
  • [14]
    En réalité, un seul a une trajectoire qui s’est faite exclusivement dans le privé (la Générale de Santé puis la Fondation Rothschild), l’autre étant un X-Mines passé par les cabinets ministériels et l’industrie agro-alimentaire.
  • [15]
    N. Belorgey, L’Hôpital sous pression, op. cit.
  • [17]
    A. Georges-Picot, « Les cabinets de conseil et la réforme de la santé en France », Sociologies pratiques, 6, 2002.
  • [18]
    Cette présence simultanée des grandes firmes généralistes et de petits cabinets spécialisés sous-traitants est confirmée par l’enquête ci-dessous.
  • [19]
    C. Eyraud, Le Capitalisme au cœur de l’État, Comptabilité privée et action publique, Le Croquant, 2013, p. 233.
  • [20]
    C. Mazin, « La certification des comptes des hôpitaux », contribution au colloque « Finances publiques et santé, », Université Lille-II, 1er-2 avril 2011.
  • [21]
    M. Power, La Société de l’audit, L’obsession du contrôle, La Découverte, 2005.
  • [22]
    N. Belorgey, L’Hôpital sous pression, op. cit.
  • [23]
    O. Henry, « Entre savoir et pouvoir, Les professionnels du conseil et de l’expertise », Actes de la recherche en sciences sociales, 95 (1), 1992 ; M. Villette, Sociologie du conseil en management, La Découverte, 2003.
  • [24]
    O. Henry, « La construction d’un monde à part, Processus de socialisation dans les grands cabinets de conseil », Politix, 10 (39), 1997.En ligne
  • [25]
    L. Boltanski, Les Cadres, Minuit, 1982.
  • [26]
    O. Nay, A. Smith (dir.), Le Gouvernement du compromis, Courtiers et généralistes dans l’action politique, Economica, 2002. Pour les deux politistes, le courtage renvoie à l’activité, de nature stratégique, sinon politique, « qui consiste à rechercher des solutions acceptables entre des groupes éloignés qui peuvent trouver un avantage à coopérer même s’ils ne poursuivent pas les mêmes objectifs et n’ont pas les mêmes intérêts ».
  • [27]
    Fondée par Jean de Kervasdoué, ingénieur, directeur des Hôpitaux au ministère de 1981 à 1986, et dirigée par lui jusqu’en 1997, elle est considérée par beaucoup comme la « mère » des sociétés de conseil hospitalier, à qui elle a fourni nombre de leurs membres.
  • [28]
    Entretien réalisé par N. Belorgey.
  • [29]
    B. Lemoine, L’Ordre de la dette, op. cit.
  • [30]
    A. Ogien, L’Esprit gestionnaire, Une sociologie de l’air du temps, Éditions de l’EHESS, 2015.
  • [31]
    W. Genieys, P. Hassenteufel, « Qui gouverne les politiques publiques ? », Gouvernement et action publique, 2, 2012.
  • [32]
    M.-A. Dujarier, Le Management désincarné, Enquête sur les nouveaux cadres du travail, La Découverte, 2015.
Français

Depuis le début des années 2000, les cabinets de conseil se sont affirmés comme des acteurs incontournables de la réorganisation du système de santé. Loin de se cantonner à la phase de mise en œuvre des réformes, ils sont désormais étroitement associés à leur élaboration. Cette « consultocratie », souvent décriée par les professionnels du soin qui dénoncent son caractère onéreux au moment où se durcit la maîtrise des dépenses de santé, n’est pas spécifique au secteur sanitaire. L’omniprésence des consultants est l’une des manifestations de l’hybridation croissante des élites politiques, technocratiques et économiques. Elle est aussi contemporaine de l’avènement d’un « ordre de la dette [1] » qui voit les États, aux frontières de plus en plus poreuses, sommés de se réformer en permanence pour satisfaire les critères de « performance » définis par les marchés financiers.

Nicolas Belorgey
Nicolas Belorgey est sociologue au laboratoire « Sociétés, acteurs, gouvernement en Europe » (SAGE, UMR 7363, CNRS et Université de Strasbourg). Il a notamment publié L’Hôpital sous pression : enquête sur le « nouveau management public » (La Découverte, 2010).
Frédéric Pierru
Frédéric Pierru, docteur en science politique, est sociologue au CNRS-Ceraps-Lille 2. Ses travaux portent principalement sur la réforme du système de santé français, les politiques de santé publique et la socio-histoire de l’administration sanitaire. Il est l’auteur, seul ou en collaboration, de plusieurs ouvrages, dont Hippocrate malade de ses réformes, L’hôpital en réanimation, tous deux publiés aux éditions du Croquant, et du Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire (Odile Jacob, 2011).
Mis en ligne sur Cairn.info le 05/07/2017
https://doi.org/10.3917/seve.055.0045
Pour citer cet article
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