CAIRN.INFO : Matières à réflexion

1Le texte qui suit est une note rédigée en 1977 par Myriam David, à destination des autorités de tutelle, pour l’obtention d’un financement permettant l’achat d’une voiture de service. L’Unité de Soins spécialisés à domicile pour jeunes enfants avait été créée deux ans auparavant, à titre expérimental, avec un agrément pour la prise en charge de 10 enfants et leurs familles. L’équipe, restreinte, dispose de peu de moyens et est « hébergée » dans les locaux du centre Alfred Binet (intersecteur de pédopsychiatrie du XIIIe arrondissement de Paris).

2Nous avons décidé de publier ce texte inédit, retrouvé par Françoise Jardin, car il illustre remarquablement la démarche de Myriam David dans sa pratique clinique. Exigence et rigueur dans l’accompagnement thérapeutique de l’enfant et de ses parents s’allient au pragmatisme ainsi qu’à la clarté de l’argumentation.

3M. Lamour, A. Guedeney

4Cette note rend compte des circonstances qui ont amené à demander à l’infirmière de l’Unité et, à un moindre degré, à la psychologue, de bien vouloir utiliser leur voiture ; elle montre comment d’une commodité nécessaire, la voiture est devenue un instrument thérapeutique important dans la modalité de prise en charge de jeunes enfants dont le développement au sein de familles socialement et mentalement handicapées est gravement compromis. Au total, 8 enfants sur 10 ainsi que 4 plus jeunes frères ou sœurs.

5Remarquons d’emblée que cette nécessité est liée à l’âge et aux troubles des enfants d’une part, et d’autre part aux problèmes particuliers posés par leurs parents.

6Le besoin de voiture est une nécessité dans trois ordres de circonstances qui seront examinées successivement :

  • pour les accompagnements des enfants du domicile au Centre Alfred Binet où ont lieu les activités thérapeutiques ;
  • pour les appels en urgence à domicile et pour soutenir le rythme souvent assez intense de visites à domicile ;
  • pour certaines sorties organisées.

Accompagnement des enfants du domicile au centre

7L’âge des enfants, l’acquisition tardive de la marche, l’inhibition des uns, l’état d’excitation et d’agitation des autres rendent les sorties bien difficiles. L’accompagnement à pied ou dans les transports publics est non seulement pénible, mais exige un temps considérable et des mesures de sécurité à l’égard des dangers de la rue, redoutables avec ces enfants impulsifs et difficilement contrôlables.

8Plusieurs de ces enfants étaient de ce fait plus ou moins confinés au domicile, la difficulté étant renforcée par surcroît par les tendances phobiques des parents.

9Nous encourageons donc et organisons des sorties à pied au parc, dans les rues, l’exploration du voisinage, l’utilisation de moyens de transport public, mais il est nécessaire alors d’aménager ces activités afin qu’elles constituent une expérience positive : il faut y consacrer le temps nécessaire, suivre le rythme de l’enfant et prendre toutes les précautions garantissant la sécurité des enfants et la disponibilité des adultes qui les accompagnent. Bref, il s’agit alors d’une activité éducative organisée.

10En ce qui concerne les allées et venues régulières et à horaire fixe du domicile au Centre Alfred Binet, où ont lieu les activités thérapeutiques, il est important au contraire qu’elles ne soient pas source de conflits supplémentaires, de fatigue et de tensions pour l’enfant, ni un prétexte pour interrompre les traitements. Il faut donc tout mettre en œuvre pour favoriser tout d’abord l’assiduité. Or, celle-ci est toujours compromise par la versatilité des parents dont l’adhésion est fragile, ambivalente, avec des moments de négativisme qui les poussent à trouver insurmontables les difficultés matérielles de l’accompagnement. A d’autres moments certes, nous les voyons venir au Centre sans difficultés, mais il faut savoir que la continuité de la prise en charge de l’enfant exige que nous prenions en compte leur capacité du moment à l’assurer ou non, en attendant que se fassent sentir les résultats de nos efforts à les impliquer plus profondément et à leur permettre de supporter des efforts plus soutenus pour venir par eux-mêmes sans notre aide (ce qui est le cas de plusieurs familles non citées dans le registre des transports de la quinzaine du 27 avril ou 16 mai ci-joint en annexe).

11Il est nécessaire aussi que ce trajet se fasse dans des conditions attrayantes et de moindre tension pour les enfants. En effet, ils sont très sensibles à la séparation et à l’ambivalence de leurs parents à notre égard, à l’étreinte de ceux-ci qui les retient auprès d’eux, tous facteurs en conflit avec l’attrait qu’exercent aussi sur eux les éducatrices et le thérapeute. Pour passer de l’un à l’autre, il faut un pont sûr ; l’infirmière constitue pour eux ce trait d’union dans la mesure où elle est vécue par les parents comme soutien, moi auxiliaire, et par l’enfant comme un prolongement de ceux-ci quand ils ne peuvent ou ne veulent pas venir avec lui.

12Pour deux enfants, il a été nécessaire que ce soit le thérapeute (Mme Arago) qui aille les chercher, les parents ayant besoin de cette présence directe du thérapeute à domicile pour pouvoir lui laisser l’enfant. C’est une situation compliquée pour le thérapeute, qui doit inclure dans son abord thérapeutique le vécu par l’enfant du trajet, en étant impliquée avec lui dans une situation de réalité particulièrement conflictuelle pour l’enfant, cette situation doit donc être aménagée pour assurer la sécurité de l’enfant et la disponibilité du thérapeute.

13L’expérience sur plusieurs mois de ces trajets accompagnés par l’un des membres de l’équipe s’est avérée beaucoup plus intéressante sur le plan thérapeutique que nous n’avions pensé ; il s’y passe en effet beaucoup de choses que nous n’avions pas escomptées. Par exemple, le temps de préparation pour quitter le domicile, puis pour quitter le Centre est toujours long. Nous avons appris qu’il ne fallait pas les hâter en les prenant pour temps perdu, mais au contraire prévoir le temps nécessaire, car c’est un temps où il se passe beaucoup de choses intéressantes entre l’enfant – ses parents – et l’accompagnateur qui symbolise le traitement. Ce qui est dit et fait, donnant lieu à d’intéressantes observations qui sont utilisées hic et nunc au profit du traitement. Par contre, lorsque l’enfant est prêt, il faut pouvoir partir vite, sinon la tension monte, devient vite insupportable et difficile à manier.

14De même, le trajet en voiture, dans le dos de l’accompagnateur occupé à conduire, est un moment de détente pour les enfants qui semblent retrouver la sécurité de ce lieu constant tandis que pour les parents qui accompagnent, c’est souvent l’occasion où il peut, mine de rien sans être vu, avec l’espoir mitigé d’être ou de ne pas être entendu, faire part à la cantonade de faits ou de pensées qu’il n’ose partager habituellement et c’est bien souvent à l’occasion de ces moments privilégiés que se noue ou se renforce le mouvement de confiance et d’engagement positif envers l’équipe.

15Il est évident qu’une voiture est particulièrement bien adaptée à l’ensemble de ces nécessités, assurant le trajet dans la sécurité, le minimum de temps, permettant la souplesse des horaires, une moindre fatigue pour les enfants, une meilleure disponibilité de l’accompagnateur qui doit pouvoir observer, entendre et répondre de façon adéquate à tout moment.

16Ajoutons enfin que pour les cas les plus graves, nous favorisons des venues fréquentes au centre. Nous les considérons comme une ouverture essentielle pour les enfants, une lutte contre « l’enfermement » dans les relations pathogènes et nous étalons sur les 3, 4 ou 5 jours de la semaine les diverses formes d’activités thérapeutiques : psychothérapie, groupes thérapeutiques, sorties afin que les enfants soient exposés avec continuité au climat thérapeutique.

Les visites à domicile

17Il faut d’abord rappeler que la possibilité de traiter l’enfant à ce stade précoce, passe obligatoirement par une prise en charge familiale, car les parents ne peuvent supporter que l’on touche à leur jeune enfant vécu comme une partie d’eux-mêmes, que s’ils se sentent en confiance, aidés pour eux-mêmes et non menacés dans leurs relations à l’enfant.

18Or, la plupart des familles dont les enfants sont traités à l’Unité, sont à cet égard particulièrement susceptibles. Il s’agit de couples fragiles, dont chacun des membres a souffert dans son enfance de carences massives et de traumatismes les laissant démunis dans tous les domaines. Leur capacité à se repérer dans le temps, à s’organiser, à soutenir des rapports humains, à maîtriser leurs pulsions, à avoir des activités suivies est sérieusement handicapée. Leurs difficultés d’adaptation sociale, leurs comportements atypiques soulèvent l’agressivité de l’entourage en même temps que leur propre intolérance à l’égard de toute règle les amène à un « renfermement » qui est leur moyen de se défendre contre le risque de leur violence en cas de conflit. Ils ont une grande méfiance à l’égard des services médico-sociaux dont ils redoutent le regard, le jugement, les interventions et avant tout des mesures séparatives. Tout ceci explique leur isolement, leur refus de traitement, l’incapacité de le soutenir s’ils s’y engagent.

19Pourtant, la méfiance peut céder et des rapports peuvent être établis si leur est offerte une certaine forme de présence, si on comprend et respecte leur susceptibilité sans se formaliser de leurs comportements agressifs et de toutes les manifestations faites pour tester notre tolérance ou notre dangerosité. Mais la méfiance est toujours prête à resurgir, la porte à se refermer si les attentes sont déçues, a fortiori si l’intervention est perçue comme agressive ou dépersonnalisée.

20Notre action, à ce stade au moins, ne vise pas à obtenir d’eux qu’ils puissent modifier profondément leur comportement à l’égard de l’enfant, mais plutôt qu’ils desserrent l’étreinte psychologique qu’ils exercent sur lui et qui provoque tantôt ces inhibitions massives, tantôt ces états d’excitation, et qu’ils autorisent les activités thérapeutiques au centre. Or ils distinguent mal l’enfant d’eux-mêmes, il est parti d’eux, et ils ne supportent qu’on y touche que dans la mesure où le désir d’avoir notre attention pour eux l’emporte sur la peur et la méfiance. Mais alors leur demande devient lourde ainsi que leurs manifestations de dépendance ; ils nous font partager l’angoisse des états de crise familiale aussi violents que fréquents, font appel, nous testent et c’est dans la mesure où nous leur accordons l’attention exigée et les soulageons par notre présence, qu’ils pourront desserrer cette étreinte à l’égard de l’enfant, qu’ils commenceront à se plaindre des difficultés qu’ils ont à l’élever et demanderont notre aide. Bien souvent, se manifeste même leur besoin d’être déchargé de l’enfant mais à condition d’être sûr de le retrouver, et qu’on s’occupe d’eux en même temps que de lui. Bref, il s’instaure un mouvement favorable à la prise en charge de l’enfant, souvent un plaisir à constater ses progrès. Mais cette progression peut aussi être difficile à supporter et provoquer des mouvements d’angoisse et de crises qui, à leur tour, engendreront soit le repli et une menace de rupture ou un appel qui prend la forme d’un appel d’urgence. Là encore de notre aptitude à aller vers eux et à répondre vite dépend la continuité et la progression de la prise en charge.

21Les appels d’urgence constituent en effet des occasions privilégiées d’intervention. Ils ont le plus souvent un caractère dramatique et pressant, prenant avantageusement la place des manifestations antérieures telles que : départ d’un des parents, scènes de violence, hospitalisation d’urgence de la mère ou de l’enfant, envoi intempestif de l’enfant en province chez quelque parent éloigné, appel de police secours, etc. Cette présence « rapide » au moment de la crise, est précieuse : elle permet aux intéressés de se montrer dans ce que généralement ils cachent, de découvrir le bienfait de s’en libérer sur ce tiers soignant qui peut recevoir l’angoisse sans y succomber, qui sert de médiateur et permet d’expérimenter à la place de passages à l’acte violent, la communication par la parole.

22L’équipe secrétaire-infirmière joue un rôle important, la secrétaire par l’accueil bienveillant qu’elle réserve à ces appels et son assurance qu’elle préviendra l’infirmière qui « passera ». Ceci demande une grande souplesse et disponibilité de la part de l’infirmière qui doit pouvoir aller entre deux rendez-vous, sans pour autant faire attendre l’autre famille qui compte sur elle et qui le plus souvent ne supporte ni les retards ni les attentes.

23Le compte-rendu des courses en taxi faites pendant la quinzaine du 27 avril au 16 mai ne fait apparaître que 4 appels de ce genre où le déplacement en voiture d’urgence était nécessaire, mais il y a des semaines où ces appels sont plus nombreux.

24Enfin sans qu’il s’agisse toujours d’un appel d’urgence, il y a des moments où l’infirmière sent la nécessité d’aller plus fréquemment et de façon plus longue à domicile. Son emploi du temps à l’intérieur d’une journée ne peut lui permettre de faire ces nombreux allers et retours en y consacrant le temps nécessaire que si elle dispose d’un véhicule. Dans cette même quinzaine par exemple, il est particulièrement important de décharger Madame M., la mère de Gilles, Sandrine et Isabelle, car Monsieur M., malade mental chronique, ne supporte plus que Mme M. aille au centre au moment où après une longue interruption il reprend son travail et ne peut plus contrôler ce qui se passe à la maison. Il menace d’envoyer les enfants en Normandie et de « placer » Gilles. La continuité des traitements des trois enfants ne peut être assurée que par nos accompagnements qui aideront en même temps cette crise à se dénouer.

25Pendant la même période pour la mère de Joelle qui fuyait le domicile et se réfugiait au Centre Alfred Binet à la moindre occasion, c’est un progrès de rester à domicile où elle tente, avec l’aide d’une auxiliaire familiale, de mettre son appartement en état. Il devient nécessaire d’assurer alors une partie des accompagnements des enfants qu’elle assumait tous jusqu’à présent et de répondre à son désir accru de visite à domicile.

26Ces divers exemples illustrent la nécessité pour l’infirmière et parfois pour un autre membre de l’équipe de pouvoir se déplacer aisément sans en être empêché par le manque de temps, et aussi sans que cela entraîne des efforts qui ne pourraient être soutenus sans excès de fatigue et sans perte de la « disponibilité d’esprit », indispensable dans ce type d’intervention.

Les sorties organisées

27Nous avons indiqué à plusieurs reprises l’enfermement de ces familles au sens propre du terme, leurs phobies à l’égard de contacts avec le monde extérieur, leur incapacité à prévoir, à s’organiser, à formuler et soutenir un projet. Nous avons été frappés par le fait que les seules sorties étaient pour les courses et, de temps à autre, une visite-expédition chez les grands-parents, laquelle était le plus souvent une occasion de réouverture de conflits familiaux.

28A l’occasion de vacances ou de fêtes nous avons donc cette année organisé quelques sorties, au parc, à la piscine, un pique-nique, une visite du Jardin des Plantes avec les enfants et leurs mères. Ce furent des expériences difficiles pour l’équipe, mais fructueuses et qui méritent d’être répétées. Pour les plus petits bien sûr, l’accompagnement en voiture était nécessaire tandis que les plus grands allaient avec la jardinière d’enfant, le stagiaire et les mères, soit à pied, soit en métro ou en train.

Constatations concernant l’utilisation des taxis

29A la suite du refus par les administrations de contrôle de rembourser les frais de déplacements, nous avons tenté de les réduire. Il a été décidé à la demande et en accord avec la Fondation de Rothschild, de ne plus utiliser les voitures personnelles de l’infirmière et de la psychologue, mais seulement des taxis en cas de nécessité.

30On trouvera en annexe le relevé des déplacements, leur motif et leur coût ainsi que quelques commentaires sur le temps passé et les aléas auxquels ils ont donné lieu (le reste de l’activité concernant les autres enfants et les autres formes de déplacement ne figurent pas sur ce relevé).

31Si cette expérience a été intéressante en nous obligeant à remettre en question la nécessité des déplacements et interventions, à préciser les circonstances où ils sont indispensables et les conditions requises pour qu’ils soient efficaces, facilitent les traitements et soient, en eux-mêmes, une contribution à l’action thérapeutique – elle a été éprouvante pour nos collaborateurs (secrétaire, infirmière, psychologue et éducatrice) qui ont eu à essuyer des tensions difficiles et qui ont été mis plusieurs fois à rude épreuve. Il convient de les remercier pour la bonne humeur avec laquelle elles s’y sont prêtées.

32De la lecture du relevé de la quinzaine il résulte :

  1. Le coût a été plus élevé que l’utilisation des voitures personnelles.
    Or c’est une quinzaine qui a été relativement calme et surtout moins d’enfants ont bénéficié de l’accompagnement. En effet, lorsque l’infirmière allait chercher un enfant avec sa voiture pour le groupe, elle en faisait bénéficier un ou deux autres de ce même groupe, ce qui représentait un supplément faible en kilométrage, un gain de temps et une moindre fatigue pour les enfants et les mères. Avec les taxis, cela n’était pas possible en raison du coût du déplacement et de l’attente supplémentaire.
  2. Le temps consacré aux accompagnements est beaucoup trop long et entraîne à diverses reprises des retards, des séances écourtées, voire supprimées. Ceci est vrai pour les accompagnements en taxi du fait des attentes, des taxis qu’il faut appeler plusieurs fois et qui ne viennent pas, de leur refus d’attendre pendant qu’on monte chercher l’enfant, du manque fréquent de stations à proximité du domicile de l’enfant et bien souvent de l’absence de taxis à la station. Nous avons tenté, à diverses reprises, de conduire les plus grands enfants à pied ou avec le métro. Le temps pour aller les chercher est plus long : 15 à 20 minutes au lieu de 4 à 5 à peine et surtout le trajet avec eux peut-être si laborieux qu’il ne reste plus de temps pour l’activité, groupe ou psychothérapie.
    Ce temps consacré aux trajets, sans compter la fatigue, ne permet pas non plus la souplesse d’emploi du temps et une liberté suffisante pour répondre aux demandes, comme il s’est avéré fructueux de le faire jusque-là.
  3. Mais surtout les accompagnements ont perdu leur qualité « soignante ». L’accompagnateur ne supporte pas facilement que l’enfant ne soit pas prêt quand le taxi attend et il n’a plus, au domicile de la famille, cette disponibilité qui rendait ce moment fructueux. De leurs côtés, les enfants sont particulièrement sensibles à toutes tentatives de les brusquer qu’ils vivent comme une peur de séparation, ils résistent au départ, s’énervent. Ils ne reconnaissent pas la voiture : voitures et chauffeurs sont anonymes, étrangers, changent chaque fois. Ce n’est plus l’auto connue, reconnue, aimée, ce n’est plus l’infirmière qui conduit, et nous constatons que Gilles se mure dans son autisme, Sandrine reste amorphe, Eric est perdu, Joelle a des bouffées agressives.
    Bref, le trajet a perdu tout attrait ; il n’est pas rassurant, il ne constitue plus un lien entre la famille et le traitement, ni un mode de préparation.
    De même les attentes de taxi au moment du départ créent un état d’excitation parfois dangereux (un enfant de deux ans, au cours d’une de ces attentes, s’est échappé en traversant soudain la rue et a failli être renversé par une voiture) et qui « défait » les expériences positives du temps thérapeutique, alors que le trajet du retour constituait un temps heureux, une prolongation de la séance. Il en a été de même pour les deux enfants plus grands (Joelle et Jean-Christophe) que nous avons tenté de conduire à pied ou en métro. Ainsi, Jean-Christophe, pour qui le départ de la maison est toujours difficile, ne supporte absolument pas d’être conduit au Centre Masséna pour le groupe par la stagiaire éducatrice, qui est seule disponible. Il cherche constamment à s’échapper, ce qui est dangereux ; le temps pour faire le parcours est si long qu’il manque une grande partie de l’activité. A l’arrivée la stagiaire est éprouvée, l’enfant au comble de l’excitation, le groupe est désorganisé par ce retard, par l’absence de la stagiaire coéducatrice et par l’état de l’enfant. De même la psychothérapeute, lorsqu’elle accompagne Jean-Christophe, constate que le temps passé avec elle pendant l’accompagnement est beaucoup trop long et difficile ; il empiète sur la séance proprement dite au point de la réduire à quelques minutes et même, une fois, de la supprimer.

Conclusion

33Nous pensons avoir montré que la difficulté à toucher ces familles, à maintenir le contact, à assurer la précocité et la continuité du traitement des enfants, demande de l’équipe de l’Unité une densité de présence et une possibilité de rapidité et souplesse d’intervention. Il faut en effet pouvoir, d’une part donner tout le temps de présence nécessaire en respectant les rythmes lents et irréguliers des familles et des enfants et, d’autre part, répondre vite et être disponible pour les appels inopinés et urgents.

34Ceci demande non seulement disponibilité d’esprit, mais souplesse et facilité de déplacements.

35La suppression de cette possibilité a constitué un handicap coûteux, nuisible à l’efficacité des efforts thérapeutiques. La tentative de diminuer les accompagnements en utilisant des taxis s’est soldée par une dépense supplémentaire, une augmentation considérable du temps consacré aux accompagnements au détriment du temps thérapeutique, en enlevant aux accompagnements leur caractère « soignant » et en créant à plusieurs reprises chez l’enfant un état d’agitation pénible, le rendant indisponible au traitement.

36Pour toutes ces raisons, nous souhaiterions interrompre rapidement cette expérience et recommander l’achat d’une voiture de service d’occasion qui serait, à notre avis, la solution la plus économique et la plus efficace.

37Le 23 mai 1977

Myriam David
Pour citer cet article
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