CAIRN.INFO : Matières à réflexion

Introduction

1L’échelle Alarme Détresse Bébé (ADBB) a été conçue pour évaluer le comportement de retrait relationnel durable chez des enfants âgés de 2 à 24 mois (Guédeney et Fermanian, 2001). Les compétences sociales des jeunes enfants s’expriment à travers leur motricité, leur expressivité faciale, leur force de succion, leur contact visuel, leurs vocalisations et leur habilité pour séduire et attirer d’autres personnes. Dollberg, et al. (2006) ont rassemblé un nombre significatif de données de la littérature faisant référence à des réactions de retrait chez des mammifères ayant été séparés de leur mère ou vivant dans des environnements stressants. Des réactions passagères de retrait chez l’enfant peuvent être engendrées par des pathologies organiques ainsi que par des changements dans l’environnement ou dans la relation avec le donneur de soins habituel. Toutefois, si pour une raison quelconque l’environnement est défaillant, l’enfant peut rester dans une position de retrait et ne pas en ressortir graduellement. Par conséquent, il ne pourra pas développer ses compétences émotionnelles et relationnelles.

2Dans son article, « Retrait et Régression » (1954), Winnicott souligne une importante distinction entre ces deux concepts, soutenant qu’en « régression » le patient retourne à une position de dépendance vis-à-vis du donneur de soins, tandis qu’en « retrait » le sujet souffre « d’une perte absolue de contact et retourne vers un isolement originel ». Spitz (1946), quant à lui, a montré dans ses études sur l’hospitalisme comment le retrait pouvait être un mécanisme de défense pour faire face à des conditions d’extrême détresse.

3Les observations de Robertson et Bowlby (1952) sur des jeunes enfants souffrant de carence maternelle ont amené les auteurs à décrire trois stades de réactions de l’enfant : protestation, désespoir et retrait. A son tour, Fraiberg (1982) a décrit le comportement de gel (freezing) comme une défense précoce pouvant apparaître dès l’âge de 4 mois lorsque l’enfant éprouve un fort sentiment d’impuissance. Cette réaction a été plus récemment décrite par Beebe, et al. (2008) comme étant un précurseur de l’attachement désorganisé.

4Le comportement de retrait fait partie de la symptomatologie de nombreuses pathologies répertoriées dans la Classification Diagnostique Zero-Trois Ans (DC 0-3 R, 2005), telles que l’Etat de Stress Traumatique (100), les Troubles de l’Affect (200), le Deuil prolongé/Réaction de Perte (210), le Trouble de l’Anxiété de la Première et de la Petite Enfance (220), la Dépression de la Première et de la Petite Enfance (230), le Trouble de l’Attachement Réactionnel aux Situations de Carence/Maltraitance de la Première et de la Petite Enfance (250), le Trouble de la régulation des processus sensoriels (400) et le Trouble touchant de Multiples Domaines du Développement (700).
Ainsi, dans une perspective de prévention en santé mentale de l’enfant, le retrait relationnel doit être précocement repéré. En effet, Skovgaard, et al. (2008) ont montré récemment que le dépistage précoce par des infirmières d’enfants présentant un risque développemental pouvait mener à un diagnostic et à une prise en charge plus précoces.

Méthode

Participants

5La présente étude a été réalisée à la Clinique de Pédiatrie Générale de l’Hôpital Universitaire Polyclinique Gemelli de Rome, Italie. Un échantillon de 81 jeunes enfants reçus à la Clinique entre octobre 2005 et octobre 2006 a participé à l’étude. Tous les parents ont signé un formulaire de consentement libre et éclairé. L’étude a été approuvée par le Comité Ethique de Recherche de l’Université de Rome. Les critères de l’étude ont prévu l’inclusion d’enfants des deux sexes, nés d’une grossesse unique ou gémellaire, conçus spontanément ou par une technique d’aide médicale à la procréation, adoptés, appartenant à toutes les races, groupes ethniques et nationalités et âgés de 2 à 24 mois, suivant les consignes de l’étude de validation française (Guédeney et Fermanian, 2001).
Seuls les enfants dont il s’agissait de la première consultation ont été inclus, afin d’éviter que l’examinateur ne soit le médecin de famille de l’enfant ou qu’il ne soit influencé par une connaissance préalable de l’histoire familiale. Nous avons exclu les enfants souffrant d’une pathologie aiguë qui aurait pu causer un comportement de retrait ou de prostration telles que la fièvre (supérieur à 37.5° C), la malnutrition, la déshydratation, une intoxication, une otite aiguë, et des syndromes engendrant une douleur chronique ou aiguë. Enfin, les enfants prématurés (âge gestationnel ? 37 semaines d’aménorrhée), souffrant de problèmes neurologiques aigus ou chroniques, ou présentant un déficit sensoriel (visuel, auditif ou autre) ont été également exclus.

Instruments

L’échelle Alarme Détresse Bébé – ADBB

6(Guédeney et Fermanian, 2001)

7Il s’agit d’une échelle clinique dont le but est d’évaluer les comportements sociaux, en particulier le retrait relationnel, qui peuvent être facilement repérés pendant une brève observation chez des enfants âgés de 2 à 24 mois. Les comportements sont décrits en 8 items : 1) Expression faciale ; 2) Contact visuel ; 3) Niveau général d’activité ; 4) Gestes d’autostimulation ; 5) Vocalisations ; 6) Vivacité de la réponse à la stimulation ; 7) Capacité de mise en relation avec autrui ; et 8) Attractivité (effort que doit faire l’observateur pour garder son attention centrée sur le bébé). Les items sont cotés de 0 à 4, allant de l’absence de comportement anormal (0) à un comportement nettement ou massivement anormal (4). Un score total entre 0 et 4 montre un enfant sans retrait relationnel, un score entre 5 et 10 montre un enfant légèrement en retrait, et au-dessus de 10, un enfant ayant un retrait manifeste. En France, Guédeney et Fermanian (2001), dans l’étude originale de validation, ont trouvé qu’un score seuil de 5 donnait les meilleures valeurs de sensibilité (0.82) et de spécificité (0.78). Dans l’étude de validation brésilienne (Facuri Lopes, et al., 2008), un score seuil de 5 a également donné les meilleurs indices de sensibilité (0.79) et de spécificité (0.81). L’échelle présente aussi de bonnes qualités de fiabilité et de validité (Matthey, et al., 2005). Dollberg, et al. (2006), comparant un groupe d’enfants orientés vers une clinique et un groupe d’enfants témoin, ont trouvé un score à l’ADBB significativement plus élevé dans le premier groupe. Plus récemment, Mäntymaa, et al. (2008) ont trouvé que l’échelle avait une bonne validité clinique et ont montré que la dépression maternelle ainsi que la présence d’un trouble de santé chez le père de l’enfant, pris séparément, étaient associées à une augmentation du risque de retrait chez l’enfant. Enfin, les résultats de l’étude de Milne, Greenway et Guédeney (sous presse) viennent aussi démontrer la valeur prédictive de l’échelle : le retrait relationnel évalué avec l’ADBB est associé au fonctionnement comportemental et développemental ultérieur de l’enfant.

La Classification Diagnostique des Troubles de la Santé Mentale et du Développement de la Première et de la Petite Enfance (DC : O-3R)

8C’est un système de classification publié originellement en 1994 et révisé en 2005. Elle propose une classification multi-axiale qui vise à mettre en évidence les facteurs qui contribuent aux difficultés présentées par des nourrissons et des jeunes enfants, ainsi que les ressources adaptatives et les domaines dans lesquels une intervention est nécessaire. Les axes diagnostiques comprennent : Axe I : Classification primaire ; Axe II : Classification de la relation ; Axis III : Troubles et conditions physiques, neurologiques, développementales et troubles de santé mentale ; Axe IV : Facteurs stressants psychosociaux ; Axe V : Fonctionnement émotionnel et social. Lorsqu’un diagnostic compris dans le DSM IV permet de mieux décrire la difficulté principale de l’enfant, ce diagnostic doit être noté dans l’axe I de la classification DC 0-3. En revanche, si un diagnostic décrit dans le DSM IV correspond à un diagnostic primaire décrit dans la DC 0-3, celui-ci doit être noté dans l’axe III de cette dernière. Plus précisément, lorsque les critères d’un diagnostic du DSM IV sont remplis, aucun diagnostic de la DC 0-3 ne sera rapporté dans l’axe I.

L’échelle d’évaluation globale de la relation parent-enfant (PIR-GAS)

9Elle est présentée en annexe à la Classification DC 0-3, et utilisée pour évaluer la qualité de la relation parent-enfant et identifier des troubles de la relation, même lorsque l’enfant ne présente aucun symptôme. La relation est décrite sur une échelle allant de « bien adaptée » (91-100 points) à « maltraitance avérée » (1-10 points).

Une évaluation psychiatrique de l’enfant et des parents

10Elle a également été faite par un psychiatre expérimenté dans le but de mettre en évidence la présence éventuelle de troubles psychiatriques, en particulier de décompensations périnatales telles que la psychose puerpérale ou la dépression postnatale chez la mère.

Procédure

11Les enfants ont été évalués lors d’une visite pédiatrique de routine, en utilisant le paradigme de la « set situation » de Winnicott (1941). Dans cette situation, le nourrisson est assis à table sur les genoux de sa mère, avec un angle de la table séparant la dyade du clinicien. A l’angle de la table est placée une spatule attrayante et le clinicien observe la façon dont l’enfant essaye de se saisir de la spatule et de l’explorer, étant en présence de sa mère et d’un étranger qui garde une attitude neutre. L’échelle a été appliquée à 81 enfants lors d’une visite pédiatrique de routine. Il n’y a eu aucun refus de participation à l’étude. Les familles n’ont reçu aucune rémunération ou gratification en échange de leur participation à l’étude. L’âge des enfants allait de 2 mois et 7 jours à 23 mois et 10 jours. Les pédiatres et psychologues travaillant à la Clinique Pédiatrique ont suivi une formation à l’utilisation de l’échelle ADBB et ont atteint un niveau de concordance inter-examinateur assez bon (coefficient de corrélation de Spearman, rs = 0.881). L’ADBB a été cotée par un pédiatre ou un psychologue immédiatement après l’examen de l’enfant, lors de la première visite médicale et une nouvelle fois deux semaines et 6 mois après. Les enfants ont été ensuite adressés à un pédopsychiatre ne connaissant pas les résultats à l’ADBB et qui les a évalués à l’aide des deux premiers axes de la Classification DC 0-3. Après la deuxième évaluation avec l’ADBB, un deuxième psychiatre, très expérimenté en psychiatrie de l’enfant, a effectué une évaluation approfondie de la famille et du milieu social de l’enfant, en aveugle par rapport aux scores à l’ADBB et aux diagnostics à la Classification DC 0-3. Dans cette évaluation psychiatrique, les deux parents et l’enfant ont été examinés, incluant une évaluation de la relation de couple, de l’interaction mère-enfant et ses possibles perturbations, de la tonalité émotionnelle des relations, et notamment, de la présence d’une pathologie psychiatrique ou somatique chez la mère, en particulier dépression, ainsi que de signes précoces de psychose ou de troubles de l’attachement chez l’enfant.

Analyse des données

12Les analyses statistiques ont été faites à l’aide du logiciel SPSS. La sensibilité et la spécificité, la valeur prédictive positive et négative, les faux positifs et les faux négatifs ont été calculés dans le but de vérifier le pouvoir discriminant de l’échelle ADBB en distinguant entre les enfants avec un score positif de retrait relationnel et les enfants normaux. Un score ? 5 à l’ADBB a été considéré comme positif, tandis qu’un score ? 5 a été considéré négatif. Les scores à l’ADBB ont été ensuite comparés aux diagnostics dans les deux premiers axes de la Classification DC 0-3, considérés comme diagnostics de référence. Les « Vrais positifs » sont les enfants dont le score moyen à l’ADBB dans les trois évaluations est ? 5 et qui possèdent au moins un diagnostic dans un des axes de la Classification DC 0-3. Les « Faux négatifs » sont les enfants ayant obtenu un score moyen à l’ADBB dans les trois évaluations ? 5 et qui possèdent au moins un diagnostic dans un des axes de la Classification DC 0-3. Les « Faux positifs » sont les enfants dont le score moyen à l’ADBB dans les trois évaluations est ? 5, mais qui ne remplissent les critères d’aucun diagnostic de la Classification DC 0-3. Enfin, ont été considérés comme « Vrais négatifs » les enfants dont les scores moyens aux trois évaluations avec l’ADBB étaient ? 5 et qui n’avaient aucun diagnostic à la Classification DC 0-3.

13Les scores à l’ADBB ont ensuite été comparés entre groupes en fonction des variables : allaitement (sein/biberon) ; type d’accouchement (voie basse, césarienne) ; pathologie somatique ou psychiatrique chez la mère (oui, non) ; nationalité de la mère (italienne, autre). Les moyennes d’âge gestationnel à la naissance et de poids de naissance, ainsi que la nationalité de la mère ont été comparées entre groupes en fonction du score de l’enfant à l’ADBB (? 5 ou ? 5). Les corrélations de Pearson (paramétrique) et de Spearman (non-paramétrique) ont été calculées. Enfin, les différences intergroupes ont été également calculées à travers les tests t de Student (paramétrique) et de Mann-Whitney (non-paramétrique), avec un seuil de significativité fixé à 0.05.

Résultats

14Le [ Tableau I ] présente les données socio-démographiques pour l’ensemble de l’échantillon.

Tableau I

Caractéristiques socio-démographiques de l’échantillon

Tableau I
Nombre de participants 81 Sexe (Féminin/Masculin) 42/39 Nationalité de la mère (étrangère/italienne) 28/53 Age moyen des mères (années) 32.8 Age moyen des pères (années) 35 Niveau d’éducation des mères Niveau secondaire 14 Lycée 44 Universitaire 23 Niveau d’éducation des pères Niveau secondaire 20 Lycée 38 Universitaire 17 Statut marital de la mère : célibataire/mariée 7/74 Rang de l’enfant Aîné 53 Second 20 Troisième ou plus 8 Poids moyen à la naissance (grammes) 3113 Age gestationnel moyen (semaines) 38.7 Accouchement (césarienne/voie basse) 25/56 Alimentation 51 allaités/16 biberon/ 14 mixte Naissances gémellaires 2

Caractéristiques socio-démographiques de l’échantillon

15Le [ Tableau II ] présente les scores totaux à l’ADBB par nombre d’enfants aux trois périodes d’évaluation. Nous pouvons y noter un nombre non négligeable d’enfants ayant un score supérieur à 6 aux trois évaluations (17, 15 et 18 enfants, sur un total de 81), bien que la plupart des enfants possèdent un score inférieur à la note seuil (5).

Tableau II

Scores totaux à l’ADBB par nombre d’enfants aux trois évaluations

Tableau II
Scores ADBB Première Deuxième cotation Troisième cotation consultation (N) à 15 jours (N) à 6 mois (N) 0 18 14 24 1 9 11 10 2 8 11 14 3 14 7 9 4 9 15 1 5 4 5 5 6 2 3 0 ? 6 17 15 18 N Total 81 81 81

Scores totaux à l’ADBB par nombre d’enfants aux trois évaluations

16La validité sur critère a été étudiée en comparant les scores à l’échelle ADBB et la présence/absence de diagnostics donnés sur les deux premiers axes de la Classification DC 0-3. La [Figure 1] illustre la concordance entre les scores à l’ADBB et les diagnostics à la Classification DC 0-3, en termes de vrais/faux positifs et négatifs. Le [ Tableau III ] présente le détail des scores à l’ADBB aux trois périodes, des diagnostics à la Classification DC 0-3 ainsi que des scores de qualité de la relation parent-enfant à l’échelle PIR-GAS pour les enfants « vrais positifs ».

Figure 1

Concordance entre les scores à l’ADBB et les diagnostics à la Classification DC 0-3 en termes de vrais/ faux positifs et négatifs

Figure 1

Concordance entre les scores à l’ADBB et les diagnostics à la Classification DC 0-3 en termes de vrais/ faux positifs et négatifs

Tableau III

Détail des scores à l’ADBB aux trois périodes, des diagnostics à la Classification DC 0-3 et des scores de qualité de la relation parent-enfant à l’échelle PIR-GAS pour les enfants « vrais positifs »

Tableau III
Classification Classification ADBB T1 ADBB T2 ADBB T3 PIR-GAS DC 0-3 DC 0-3 DiagnosticAxe 1 DiagnosticAxe 2 Trouble de la régulation 7 12 7 80 Hypersensible Sous-impliquée 8 8 7 60 En colère/hostile 9 5 7 60 Sous-impliquée 9 5 8 60 Trouble de la régulation Sous-impliquée 9 8 8 60 Hypersensible/sur-réactif En colère/hostile 9 13 8 40 Sous-impliquée 9 13 9 60 Trouble de l’ajustement 9 13 9 60 Trouble du sommeil En colère/hostile 10 8 9 40 Trouble de la régulation Sous-impliquée 11 7 9 40 Hyposensible/ Sous-réactif Trouble anxieux Anxieuse/tendue 14 8 9 50 Dépression Sous-impliquée 15 14 15 35 Trouble de la régulation Sous-impliquée 16 11 11 35 Hyposensible/sous-réactif Trouble de la régulation Anxieuse/tendue 17 13 15 35 Hyposensible/sous-réactif

Détail des scores à l’ADBB aux trois périodes, des diagnostics à la Classification DC 0-3 et des scores de qualité de la relation parent-enfant à l’échelle PIR-GAS pour les enfants « vrais positifs »

17Sept enfants avaient des scores positifs à l’ADBB et des diagnostics dans les axes I et II de la Classification DC 0-3 ; cinq enfants avaient un score positif à l’ADBB et un diagnostic sur le deuxième axe de la DC 0-3 ; et deux enfants avaient un score positif à l’ADBB et un diagnostic sur le premier axe de la DC- 0-3. Les pathologies observées dans l’axe I sont : Trouble de la régulation des processus sensoriels (400 ; Hypersensible et sur-réactif, 2 cas ; Hyposensible/sous-réactif, 3 cas) ; Trouble de l’ajustement (300 ; 1 cas) ; Trouble du comportement de sommeil (500 ; 1 cas) ; Troubles de l’affect (200 ; Trouble anxieux de la première et de la petite enfance ; 1 cas ; Dépression de la première et de la petite enfance ; 1 cas). Afin de préciser les diagnostics dans l’Axe II, la Liste de Problèmes Relationnels (Relationship Problems Check List, RPCL) a été utilisée pour décrire la qualité des relations parent-enfant en termes de caractéristiques comportementales, tonalité affective et implication psychologique. La relation était sous-impliquée (902) dans 7 cas, anxieuse/tendue (903) dans 2 cas, et en colère/hostile (994) dans 3 cas. L’évaluation à l’échelle PIR-GAS montre une relation adaptée en un seul cas (80), en 6 cas une relation significativement troublée (60), en 1 cas une relation altérée (50), et en 6 cas une relation perturbée (40-35). Nous avons trouvé des corrélations négatives significatives (Spearman Rhô = - 0.822, and Pearson r = - 0.834 ; p ? 0.001) entre les scores à l’échelle PIR-GAS et ceux à l’ADBB.

18Les scores totaux à l’ADBB ont été établis lors de la troisième évaluation, six mois après le premier examen de l’enfant. Il en ressort que 55 enfants (68%) étaient des « Vrais négatifs » (score ADBB ? 5 ; aucun diagnostic à la DC 0-3) : des scores à l’ADBB de zéro ont été trouvés pour 8 enfants, tandis que les autres avaient un score inférieur à 5. Par ailleurs, 9 enfants (11%) ont été considérés comme des « Faux positifs » (scores ADBB ? 5 ; aucun diagnostic à la DC 0-3). Enfin, 3 enfants (4%) ont été considérés comme étant des « Faux négatifs » (scores ADBB ? 5 ; au moins un diagnostic à la DC 0-3).
Le [ Tableau IV ] présente les résultats des calculs de spécificité, de sensibilité et des valeurs prédictives positives et négatives. Le score seuil de 5 (5 ou plus, ou 4/5) a donné la meilleure sensibilité (0.82) et la meilleure spécificité (0.85), avec un score de prédictivité positive de 0.36 et de prédictivité négative de 0.95.

Tableau IV

Sensibilité, spécificité, scores de prédictivité positive et négative, et pourcentage de faux positifs et négatifs pour différents scores seuils à l’ADBB

Tableau IV
Score seuil ADBB 4 5 6 7 Sensibilité 0.89 0.82 0.70 0.20 Spécificité 0.70 0.85 0.91 0.97 Prédictivité positive 0.33 0.36 0.46 0.50 Prédictivité négative 0.96 0.95 0.93 0.91 Faux positifs (%) 24.90 11.00 8.60 1.80 Faux négatifs (%) 0.76 3.70 5.93 10.30 p ? 0.001 ? 0.001 0.263 0.013

Sensibilité, spécificité, scores de prédictivité positive et négative, et pourcentage de faux positifs et négatifs pour différents scores seuils à l’ADBB

19Par la suite, les moyennes et le rang moyen des scores de l’ADBB ont été calculés et comparés entre groupes (Tests t-Student et de Mann Whitney) en fonction des variables : mode d’alimentation (sein, biberon), mode d’accouchement (voie basse, césarienne), pathologie maternelle (oui, non), nationalité de la mère (italienne, autre). Les [ Tableaux V et VI ] montrent des différences significatives concernant 1) le mode d’alimentation : les enfants qui ont été allaités ont des scores plus faibles à l’ADBB comparés aux enfants nourris au biberon (3.3 contre 4.8) ; 2) le mode d’accouchement : les enfants nés par césarienne avaient un score moyen à l’ADBB de 2.9, alors que les enfants nés par voie basse avaient un score moyen de 3.9 ; et 3) la pathologie maternelle : les enfants dont la mère souffrait d’une pathologie quelconque avaient en moyenne un score supérieur à 5 (6.6), comparés aux enfants dont la mère ne souffrait d’aucune pathologie (2.8).

Tableau V

Moyennes des scores à l’ADBB en fonction du mode d’alimentation, du type d’accouchement, de l’existence de pathologie chez la mère et de la nationalité de la mère

Tableau V
Moyenne Rang moyen p p ADBB ADBB t-Student Mann- Whitney Alimentation Sein 3,3 38 0.08 0.02 Biberon 4.8 53.4 Accouchement Voie Basse 3.9 44.5 0.10 0.04 Césarienne 2.9 33.1 Pathologie maternelle Non 2.8 35.1 0.006 0.002 Oui 6.6 54.9 Nationalité de la mère Italienne 3.4 38.6 0.47 0.21 Autre 4 45.5

Moyennes des scores à l’ADBB en fonction du mode d’alimentation, du type d’accouchement, de l’existence de pathologie chez la mère et de la nationalité de la mère

20Les moyennes (t-Student) et le rang moyen (Mann-Whitney) obtenus pour l’âge gestationnel à la naissance, le poids de naissance et l’âge maternel ont été comparés entre groupes, en considérant séparément les enfants dont le score à l’ADBB était inférieur ou égal/supérieur à la note seuil (5). Les différences ne sont pas significatives, comme le montre le [ Tableau VI ].

Tableau VI

Comparaison des moyennes de scores à l’ADBB en fonction de l’âge gestationnel à la naissance, du poids de naissance et de l’âge de la mère

Tableau VI
Moyenne Rang moyen p p t-Student Mann- Whitney Age gestationnel ADBB 5 38.4 35.1 0.30 0.17 ADBB 5 38.9 43.1 Poids de naissance ADBB 5 3018.3 35.9 0.27 0.24 ADBB 5 3146.5 42.8 Age de la mère ADBB 5 33.3 43.9 0.66 0.51 ADBB 5 32.7 39.9

Comparaison des moyennes de scores à l’ADBB en fonction de l’âge gestationnel à la naissance, du poids de naissance et de l’âge de la mère

21L’évaluation psychiatrique des mères et des enfants, effectuée en aveugle des diagnostics donnés avec la Classification DC 0-3, a mis en évidence un résultat assez intéressant : 9 des 14 enfants ayant un score positif à l’ADBB ont des mères souffrant d’une pathologie périnatale ou puerpérale (une avait une dépression psychotique puerpérale, sept avaient une dépression postnatale et au moins une avait souffert d’une dépression pré et postnatale) [ Tableau VII ].

Tableau VII

Pathologies maternelles et scores à l’ADBB aux trois périodes d’évaluation

Tableau VII
ADBB 1 ADBB2 ADBB3 Pathologie psychiatrique Dépression psychotique puerpérale 9 8 7 Dépression pré et postnatale 9 13 8 Dépression postnatale 6 8 7 Dépression postnatale 15 14 15 Dépression postnatale 14 8 8 Dépression postnatale 9 5 8 Dépression postnatale 17 13 11 Dépression postnatale 10 8 9 Dépression postnatale 5 5 11 Pathologie somatique Néphrite de Berger 2 2 3 Lymphome 3 5 2 Cancer du Sein 4 6 3 Hémorragie cérébrale antérieure 4 1 2 Citomégalovirus 4 4 2

Pathologies maternelles et scores à l’ADBB aux trois périodes d’évaluation

Discussion

22Les scores de sensibilité (0.82) et de spécificité (0.85) que nous avons rencontré confirment que l’échelle ADBB est un outil pertinent dans l’évaluation des signes de retrait relationnel durable chez le nourrisson. Ainsi, nous avons le même score seuil mis en évidence dans les études précédentes (4/5) (Guédeney et Fermanian, 2001 ; Facuri Lopes, Ricas et Mancini, 2008 ; Figueiredo et Costa, 2008). Cette étude confirme également la validité transculturelle de l’échelle.

23En nous référant au Tableau des « Vrais Positifs » [ Tableau III ], nous pouvons observer qu’un score positif à l’ADBB (supérieur à 4/5), à l’exception de 2 cas, est corrélé à un trouble de la relation diagnostiqué dans l’Axe II de la Classification DC 0-3. Ceci vient confirmer que la sous-implication ou l’intrusion (relation anxieuse/tendue ou en colère/hostile) sont des facteurs potentiellement puissants dans le déclenchement de la réaction de retrait chez le nourrisson (Spitz, 1946 ; Tronick et Weinberg, 1997).

24Par ailleurs, l’allaitement au sein est significativement corrélé à la positivité du score à l’ADBB. Les enfants allaités au sein ou ayant un allaitement mixte, ou encore ayant eu autrement un contact physique plus fréquent avec le corps maternel tendent à mieux se socialiser (score moyen à l’ADBB = 3.3) que les enfants nourris au biberon (score moyen à l’ADBB = 4.8). Concernant le type d’accouchement, les enfants nés par césarienne (ayant peut-être moins souffert de douleur physique) ont en moyenne un score significativement plus faible à l’ADBB. Cependant, aucun résultat significatif n’émerge des analyses des scores à l’ADBB en fonction de la nationalité et de l’âge de la mère, de l’âge gestationnel au moment de la naissance et du poids de naissance de l’enfant.

25En revanche, la présence d’une pathologie maternelle, qu’elle soit psychiatrique ou somatique, est significativement associée à la positivité du score à l’ADBB (p ? 0.01, score moyen à l’ADBB = 6.6), alors que des scores plus faibles se retrouvent en absence de pathologie (score moyen à l’ADBB = 2.8). Lorsque la mère souffrait d’une pathologie psychiatrique périnatale, telle que la dépression postnatale ou une psychose puerpérale, le score de l’enfant à l’ADBB a toujours dépassé le seuil. Cependant, lorsque la mère souffrait d’une pathologie somatique induisant de la douleur (lymphome, cancer du sein, hémorragie cérébrale antérieure), ou un stress psychosocial important, le score à l’ADBB ne dépassait pas la note seuil.

26Ces données montrent encore que le comportement de retrait relationnel chez le nourrisson est directement associé à des perturbations dans la relation mère-enfant, en particulier à l’incapacité de la mère de fournir un espace contenant dans lequel l’enfant peut développer progressivement ses compétences sociales et relationnelles. Lorsque cette fonction maternelle est défaillante, l’enfant peut retourner vers une position originelle d’isolement, essayant de se créer une « coquille » pour se protéger et garantir sa survie. Par contre, si la pathologie maternelle n’interfère pas dans ses capacités de maternage, bien que luttant pour sa survie (par exemple, mère souffrant de cancer), la mère peut continuer à assurer le « holding » et le « handling » dont l’enfant a besoin (Winnicott, 1954).
Une limitation de cette étude concerne le faible nombre de mères souffrant d’une pathologie. Un effectif plus important serait nécessaire pour permettre de généraliser les conclusions associant les scores à l’ADBB et la présence de pathologie chez la mère.

Implications cliniques

27Les propriétés psychométriques de l’échelle Alarme Détresse Bébé semblent bien adaptées au dépistage du retrait relationnel durant la première enfance. L’ADBB permet de mettre en évidence des signes précoces de retrait qui peuvent surgir lorsque l’enfant se construit une enveloppe protectrice contre l’intrusion, la sensation de vide due à l’absence de l’objet libidinal ou la peur de l’effondrement (Winnicott, 1963).

28La diffusion d’outils de dépistage pratiques et faciles d’emploi comme l’ADBB parmi des pédiatres et des professionnels de la petite enfance peut offrir les avantages suivants : a) souligner de manière relativement rapide l’émergence et le développement des compétences sociales chez le nourrisson, ainsi que mettre en évidence des perturbations dans la relation avec le donneur de soins, y compris en cas de trouble psychopathologique avéré ; b) le retrait relationnel sévère, évalué avec l’ADBB, peut signifier que l’enfant souffre d’une pathologie somatique aiguë ou chronique ; c) pouvoir atteindre la mère via l’enfant. Etant donné que l’association entre l’existence de pathologie psychiatrique chez la mère et le score de retrait est très élevée (100%), l’échelle ADBB peut être un outil pertinent dans le dépistage de troubles psychiatriques chez la mère, en particulier de dépression du post-partum infra-clinique. En effet, toutes les mères souffrant de dépression du post-partum infra-clinique ne l’admettent pas. La plupart d’entre elles se plaignent de symptômes psychosomatiques ou expliquent leur détresse par le stress et les efforts demandés par leur nourrisson. Un score positif à l’ADBB identifié dans le contexte d’une visite pédiatrique peut amener la mère à demander de l’aide et à entreprendre une thérapie.
(Article reçu en septembre 2009 ; révisé et accepté janvier 2010)

Notes

  • [1]
    Université Catholique et Hôpital Universitaire, Rome.
  • [2]
    Université Paris Descartes, Laboratoire de Psychopathologie et Processus de Santé et Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
  • [3]
    Université Lumsa, Rome.
Français

Résumé

Le but de cette étude a été de valider l’échelle Alarme Détresse Bébé (ADBB), destinée à évaluer le comportement de retrait relationnel chez les enfants âgés de 2 à 24 mois, dans un échantillon de 81 jeunes enfants italiens. L’étude a été effectuée à la Clinique de Pédiatrie Générale de l’Hôpital Général Universitaire Agostino Gemelli, à Rome. L’échelle ADBB a été utilisée par des pédiatres et des psychologues lors de visites pédiatriques de routine. Les premier et deuxième axes de la Classification Diagnostique DC 0-3 ont été utilisés comme mesures diagnostiques de référence. Un score seuil de 5 ou plus (4/5) a été associé à des meilleurs indices de validité (0.82) et de spécificité (0.85), à l’instar des valeurs rencontrées dans la validation française de l’échelle. Les troubles dans la relation mère-enfant cotés sur l’axe deux de la Classification DC 0-3 apparaissent toujours associés à un score positif à l’ADBB. Des scores dépassant le seuil de retrait à l’ADBB sont aussi associés à la dépression maternelle postnatale. De plus, nous avons rencontré des corrélations positives entre le score total à l’ADBB et le type d’accouchement, l’allaitement et la présence d’une pathologie psychiatrique actuelle chez la mère. Ces données confirment que des enfants nés par césarienne (ayant moins souffert de douleur physique), des enfants allaités (ayant plus de contact physique avec le corps de leur mère), ainsi que des enfants ayant une bonne relation avec leur mère tendent à mieux se socialiser. La présente étude confirme également les qualités psychométriques et la valeur clinique de l’échelle ADBB. Elle souligne l’importance d’être capable de dépister la dépression maternelle postnatale lorsque l’enfant montre des signes de retrait relationnel.

Mots-clés

  • retrait relationnel du nourrisson
  • dépression maternelle postnatale et maladie somatique
  • etude de validation ADBB italienne

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Emilia De Rosa [1]
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    Université Catholique et Hôpital Universitaire, Rome.
Vincenzo Curró [1]
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    Université Catholique et Hôpital Universitaire, Rome.
Jaqueline Wendland [2]
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    Université Paris Descartes, Laboratoire de Psychopathologie et Processus de Santé et Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
Silvia Maulucci [1]
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    Université Catholique et Hôpital Universitaire, Rome.
Maria Lucia Maulucci [1]
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    Université Catholique et Hôpital Universitaire, Rome.
Livia De Giovanni [3]
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    Université Lumsa, Rome.
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Mis en ligne sur Cairn.info le 02/09/2010
https://doi.org/10.3917/dev.103.0209
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