CAIRN.INFO : Chercher, repérer, avancer.

1 Médecins hospitaliers depuis de nombreuses années, nous sommes rassemblés ici, aujourd’hui, pour dire notre désarroi et notre colère face à certaines pratiques inacceptables dans nos hôpitaux. Nous avons découvert lors de nos échanges que nos difficultés étaient comparables, que les situations parfois ubuesques que nous rencontrions n’étaient pas exceptionnelles mais, au contraire, très fréquentes, bien que nos lieux et nos disciplines d’exercice fussent différents. Ces phénomènes, nous avons voulu les nommer, les décrire pour mieux les comprendre. Beaucoup d’analyses de « l’ » hôpital, singulier réducteur pour une institution plurielle, cherchent à rendre les établissements responsables des difficultés qu’ils éprouvent. Nous avons voulu au contraire passer d’une démarche purement symptomatique à une analyse diagnostique, de l’émotion à un véritable raisonnement, de la simple exaspération face à une dérive à la compréhension de ses causes. En effet, il nous semble illusoire de penser que les difficultés que rencontrent les hôpitaux ne proviennent que d’eux-mêmes et nullement du contexte économique et politique dans lequel ils s’inscrivent.

2 Nous n’entendons pas donner ici une image enchantée des hôpitaux, de ce qu’ils étaient dans un « avant » mythique ou de ce qu’ils pourraient être si certains remèdes miracles étaient appliqués. Nous ne proposons ici aucune panacée. Certains dysfonctionnements sont anciens ou ne sont pas dus aux politiques menées ces dernières décennies. Nous sommes conscients qu’en tant que grandes organisations, les hôpitaux rencontrent nécessairement des difficultés dans l’accomplissement de leurs tâches. Nous savons également qu’en tant que lieux de savoirs et de savoir-faire rares, ils sont aussi des lieux de pouvoir, et donc parfois d’abus de pouvoir. Enfin, nous nous rendons compte que nous ne faisons ici que porter la parole de certains personnels hospitaliers et que, pour produire une analyse scientifique rigoureuse, il faudrait entendre tous les acteurs des situations que nous évoquons et mener des investigations plus poussées.

3 Mais nous constatons qu’en tant qu’institutions publiques dédiées à l’accueil du public et contribuant ainsi à la politique sociale d’un pays, les hôpitaux sont nécessairement tributaires de la place donnée à cette politique dans le contexte national. Nous montrons ici quelques-unes des conséquences les plus absurdes et insupportables pour les patients, pour les soignants [2] et, à terme, pour la collectivité dans son ensemble, de la politique de compression des dépenses hospitalières publiques [3]. Nous refusons l’industrialisation des soins menée ces dernières décennies, au nom d’une logique budgétaire, avec les outils du new public management et dans une optique de marchandisation, parce qu’elle se fait au détriment des patients.

Pour les patients, le rationnement des soins a pour conséquences directes l’augmentation des risques et des inégalités d’accès

4 Certaines difficultés sont directement liées à l’écart croissant entre la demande adressée aux services et les moyens dont ceux-ci disposent pour y faire face. Nos collègues des urgences de Grenoble, par exemple, dénoncent « une maltraitance institutionnelle organisée » en raison d’un « manque flagrant de lits d’aval et un nombre de médecins plus qu’insuffisant : un médecin urgentiste de nuit pour quarante patients présents, aux pathologies diverses et variées, parfois d’une gravité majeure [4] ». Face au silence de leur administration, ils doivent menacer de démissionner pour se faire entendre. Peu avant, trois praticiens de l’hôpital Saint-Antoine à Paris ont mis cette menace à exécution [5]. Dans leur lettre explicative, ils invoquent d’abord l’accroissement à moyens égaux du nombre de patients relevant d’un traitement social (« notre activité quotidienne se bornant alors à effectuer des heures durant, avec le service social, les démarches nécessaires pour les diriger vers une autre structure… »). Ils dénoncent également la vétusté des locaux (fuites dans la toiture, insuffisance du chauffage, de l’aération, des sanitaires etc.) et la trop grande promiscuité entre patients qui conduisent ceux d’entre eux qui en ont la possibilité à refuser l’hospitalisation dans tel service ou à le quitter au plus vite, alimentant un phénomène de ségrégation.

Financement des travaux nécessaires à budget constant

5 Dans un autre établissement, pour remédier à ce type de situations, la direction a finalement consenti à financer les réparations nécessaires mais… à budget constant. Ce tour de passe-passe s’explique dans le cadre de la « tarification à l’activité » (T2A). Selon ce système, l’hôpital est d’autant plus rémunéré qu’il produit d’actes ou de séjours. Le service en question a donc été sommé d’augmenter son volume de soins. Pour réunir les 400 000 euros nécessaires aux réparations, il fallait, d’après les calculs, ouvrir huit lits supplémentaires, mais sans embaucher. Les variables d’ajustement ont donc été la charge de travail des soignants et donc vraisemblablement, en bout de chaîne, la qualité des soins délivrés aux patients. Enfin, comme c’est souvent le cas dans les services hospitaliers, des fermetures temporaires de lits ont dû être décidées en raison d’effectifs insuffisants, au risque pour le service de ne plus bénéficier des travaux promis.

Rationnement du temps passé auprès des patients…

6 Ailleurs également, d’autres économies se font au détriment des usagers. Par exemple, un patient ayant subi un accident vasculaire cérébral ne bénéficie pour sa rééducation, dans certaines structures de réadaptation spécialisées en « système nerveux », que de moins de quinze minutes de kinésithérapie par jour, en rapport avec l’objectif plus ou moins avoué d’1,2 kinésithérapeute en équivalent temps-plein pour trente lits, ce qui apparaît bien éloigné de celui d’un pour six à sept patients recommandé par la société savante compétente [Fedmer, 2006, p. 6]. « Pour nos proches, c’est bien deux voire trois heures que nous exigerions après un rapide survol de la littérature internationale », explique un spécialiste de la question.

7 La liste des mesures nuisant à la qualité des soins semble sans fin : fermeture de la maintenance du scanner le samedi et le dimanche dans tel établissement qui assure pourtant régulièrement la seule garde de neurochirurgie pour la région, de sorte que lorsque le scanner est tombé en panne un week-end, la garde a dû s’effectuer sans cet outil pourtant essentiel ; suppression de postes d’assistante sociale dans des services de gériatrie alors que cette profession est l’une des clés pour lutter contre l’encombrement de cette filière et assurer sa fluidité ; remplacement des médecins titulaires par des internes, moins formés mais coûtant moins cher, pour assurer les gardes pour les patients hospitalisés en psychiatrie ; écart à l’evidence-based medicine habituellement suivie, faute de médecins en nombre suffisant, dans tel service de spécialité [6] ; toilettes des patients faites seulement à moitié (certains jours le haut, d’autres le bas), faute de temps ; malades en perte d’autonomie laissés au lit des jours entiers faute d’aides-soignants ; refus de soigner un patient en soins palliatifs dans l’hôpital proche de son domicile parce qu’il a besoin de certaines transfusions dont le coût n’est pas couvert par la T2A ; absence de réparation des lits ou d’autres matériels de soin abîmés (appareils pour prendre la tension, thermomètres, balances…) ; moindre disponibilité des titulaires en chirurgie pour obtenir des avis, si bien que les malades doivent transiter pour cela par les services d’urgence, où ils attendent des heures et dans de moins bonnes conditions, et ainsi de suite.

… et de l’échange professionnel entre collègues

8 Une des conséquences du rationnement des moyens en personnel est en effet que, comme le résume un collègue, « les gens ne sont plus disponibles ». Au nom de l’« efficience », chacun doit faire la preuve de sa rentabilité et privilégier les tâches quantifiées par des indicateurs. Le temps consacré aux demandes d’avis des collègues est ainsi réduit, voire supprimé. Jusqu’ici, ce temps permettait de discuter utilement du diagnostic et du traitement le plus adapté à chaque patient, il évitait des examens inutiles et raccourcissait les durées d’hospitalisation. Sans compter que la communication entre collègues assure une régulation interne et autogérée par les professionnels de l’institution, qui tend à disparaître. Certains médecins se sont même habitués à donner des avis téléphoniques plutôt que de se rendre au lit du patient : le temps manque pour se déplacer physiquement. Mais cela accroît évidemment d’autant plus le risque de « passer à côté » d’une complication ou d’un diagnostic.

Allongement des délais de consultation et des temps de transports

9 Autre conséquence de la limitation des moyens, les files d’attente s’allongent. C’est le principe du rationnement à l’anglaise qui est en train de se mettre en place, mais insidieusement, sans que cela soit reconnu officiellement. Alors que le système de santé britannique a été beaucoup critiqué pour l’attente excessive qu’il faisait subir à ses patients, du fait de son rationnement budgétaire et au prix de leur santé et parfois de leur vie, des phénomènes analogues se manifestent de plus en plus en France. En région parisienne ou lyonnaise, l’allongement des files d’attente est tel qu’il faut à présent environ six mois, hors cas exceptionnels, pour avoir l’avis d’un diabétologue hospitalier et neuf mois pour celui d’un neurologue spécialiste de la maladie de Parkinson. Mais ces informations, et donc la possibilité de chiffrer précisément l’allongement de ces durées au fil des ans, ne sont comptabilisées nulle part.

10 De leur côté, les fermetures pures et simples de services ou d’établissements permettent probablement des économies budgétaires importantes à court terme, mais leurs conséquences sur une longue période en termes d’accessibilité des soins et donc de santé publique sont-elles réellement prises en compte ? Par exemple, un service d’importance régionale pour les urgences traumatologiques lourdes est menacé de devoir réduire drastiquement son activité ou de fermer à cause d’un rationnement de son plateau technique. Cela obligerait les secours et les patients d’au moins quatre départements à aller dans les autres services de la région, situés beaucoup plus loin. Cet allongement de la durée des transports et l’encombrement accru des services restants (puisqu’aucun transfert de moyens n’est prévu) rendraient ces soins ultra-spécialisés beaucoup moins accessibles alors qu’il s’agit le plus souvent d’urgences vitales concernant une population jeune.

11 Ainsi, les changements organisationnels que les gestionnaires nous imposent conduisent peut-être à plus d’« efficience » pour les caisses de l’hôpital, mais sûrement à moins d’efficacité dans les soins prodigués aux patients.

Le transport des patients : exemples de dommages collatéraux des économies budgétaires

12 Dans la panoplie des recettes permettant théoriquement de faire des économies budgétaires, certaines sont facteurs de dysfonctionnements plus indirects. C’est le cas notamment de la « mutualisation » d’activités : stérilisation, crèche, brancardage, soins infirmiers etc. Le principe en est simple. Prenons deux services ou deux établissements qui ont chacun développé cette activité et éliminons cette « redondance » en centralisant l’activité en question : il y a fort à parier que des postes pourront être supprimés, de préférence par le non-renouvellement de départs à la retraite. Tout le reste est négligeable. Les stratèges, dans leurs bureaux, expliquent que « l’industrie fait ça depuis longtemps, l’hôpital a juste un siècle de retard », mais la réalité ne se laisse pas facilement enfermer dans ce rêve technocratique.

Un brancardier pour tous…

13 Considérons le cas du brancardage dans tel établissement. Avant la mise en place de cette mesure de « modernisation », la plupart des services disposaient de brancardiers qui leur étaient dédiés. Désormais, tout est régi le plus souvent par une seule unité de transport intérieur, à laquelle il faut adresser une demande par intranet, ce qui permet aussi sa traçabilité et donc théoriquement un plus grand contrôle sur les brancardiers. En cas d’erreur sur informatique – favorisée par la présence de personnel temporaire (voir infra) –, le brancardier arrive avec une destination de brancardage erronée et refuse de rectifier : « Il me faut un fax. Il faut prévenir mes supérieurs », lesquels supérieurs ne sont pas joignables. Le docteur menace, le brancardier utilise la seule arme à sa disposition pour réagir à cette situation contraire à la procédure : il s’en va. En dernier recours, le médecin transporte lui-même le patient vers le service où on l’attend, ou bien le chirurgien l’emmène lui-même au bloc opératoire. Avant la centralisation de ce service, il arrivait aussi que les brancardiers se trompent de destination mais leur intégration comme membre de l’équipe de soins et le rapport immédiatement humain avec les autres – ce que Henry Mintzberg [1994] nomme les « ajustements mutuels » – permettaient de corriger ces erreurs. Par ailleurs, désormais, en cas d’examens demandés en extrême urgence, les brancardiers assurent rarement les déplacements qui, par définition, ne peuvent pas être programmés.

… mais de plus en plus d’ambulances pour effectuer des trajets plus longs du domicile à l’hôpital

14 Un degré supplémentaire sur l’échelle des dysfonctionnements est franchi quand on passe de la question du brancardage à celle des ambulances : plus les trajets sont importants, plus les conséquences sont gênantes. Dans certains établissements, les déplacements effectués en ambulance doivent être programmés sur un logiciel unique qui transmet les demandes à des compagnies privées. Cette double contrainte, qui permet de surcroît de recourir à des agents dépourvus de statut et donc moins chers sur le long terme et plus malléables que ceux de la fonction publique, dépossède à nouveau les services d’un élément essentiel dans la chaîne du soin de leurs patients. Or pour des raisons budgétaires toujours, les trajets en ambulance sont de plus en plus fréquents. La volonté d’économies ayant déclenché un mouvement de concentration et de spécialisation des établissements de santé tendant à éliminer les « doublons », les patients hospitalisés sont appelés à se déplacer davantage, que cela leur plaise ou non, vers d’autres établissements plus éloignés. Pour illustration, les dépenses d’ambulance de l’AP-HP ont augmenté de 8 millions d’euros entre 2010 et 2011, pour s’établir à 31 millions, soit près du tiers des 94 millions de déficit du budget de 2011 (pour un budget total de 6,5 milliards d’euros). Le nombre de trajets est d’autant plus élevé qu’en France les soins de suite et de réadaptation (SSR) sont généralement situés loin des courts séjours alors que les patients doivent faire de fréquents allers et retours entre eux [7].

… et des dysfonctionnements en chaîne

15 Les trajets en ambulance sont un maillon faible de la chaîne du soin et ne devraient pas peser sur la qualité des soins. Cependant, comme les brancardiers, les ambulanciers se trompent parfois de destination et, comme eux, ils exigent d’en passer par une nouvelle demande selon la procédure normalisée, refusant de modifier leur trajet sur simple demande du soignant. Les conséquences sont toujours néfastes pour le patient et les exemples de dysfonctionnements nombreux – patient arrivé en retard à sa consultation, qui ne peut plus avoir lieu dans un emploi du temps déjà trop chargé ; oubli du dossier médical du patient dans l’établissement de départ ou d’arrivée… –, comme le fait remarquer cette soignante, excédée et impuissante :

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« Une fois, une ambulance avait été demandée pour 14 h 30 afin de ramener chez elle une dame de quatre-vingt-un ans. Après quelque temps, le véhicule a été promis pour 16 h 30. Il est finalement arrivé à 18 h. La patiente a dû passer quatre heures dans la salle d’attente du service car sa chambre avait été libérée pour le patient suivant. Comble de l’absurdité, lorsque la dame a voulu aller prendre un taxi, on l’en a empêchée au prétexte que l’ambulance avait été commandée et qu’il fallait donc l’attendre. Et comble de l’ironie, il s’agissait de la mère d’un chef de service de l’hôpital. Comme quoi être VIP ne protège même plus des dysfonctionnements, tout le monde se fiche qu’une vieille dame fatiguée attende dans un coin sur un siège pourri… »

17 Simples employés d’un mécanisme plus large, les ambulanciers ne font qu’appliquer la règle. Mais l’externalisation d’un certain nombre de services contribue de fait à la dégradation de leur qualité. La mise en commun fait faire des économies mais, à l’hôpital, il faut prendre garde au périmètre des services concernés. Si les services « supports » (facturation, bulletins de paie, achat de médicaments) peuvent être partagés entre sites hospitaliers sans risque pour les malades, en revanche, dès que le patient est concerné directement (du ménage aux soins infirmiers en passant par le brancardage), ce raisonnement ne tient plus. C’est au contraire à une déstructuration en profondeur des services cliniques et de l’efficacité auprès du malade que l’on assiste.

Du soignant au facteur de production : l’évolution du rôle imparti au personnel hospitalier

18 Une autre façon de « rationaliser » budgétairement le travail soignant à l’hôpital consiste à lui appliquer les recettes tayloriennes conçues pour la grande industrie. Là où, auparavant, le travail était confié à des professionnels pilotant ses incertitudes [8] et se formant progressivement au sein de collectifs intégrateurs, il est désormais parcellisé, émietté. Les savoirs et savoir-faire détenus par les soignants sont supposés codifiables dans des procédures, les personnels étant interchangeables pour appliquer lesdites procédures et leur temps de travail ajustable aux variations de l’activité.

Moins de personnel expérimenté…

19 Or cette volonté de déposséder des équipes soignantes de leur savoir-faire n’entraîne pas seulement une redistribution du pouvoir au profit de nouveaux contremaîtres. Elle dégrade aussi la qualité des soins. On constate d’abord une reconfiguration du travail infirmier entraînant une perte de compétences.

20 Ainsi, dans un service très spécialisé, les infirmières, qui avaient avant entre cinq et dix ans d’ancienneté, ont toutes été remplacées par de nouvelles collègues plus jeunes et moins expérimentées. Parmi ces dernières, l’une est arrivée depuis cinq ans, l’autre depuis trois, toutes les autres plus récemment. Elles ne maîtrisent pas suffisamment certains actes techniques pour lesquels l’expérience acquise par compagnonnage est essentielle, tel le maniement d’appareils très sophistiqués. Ni la nouvelle responsable (cadre de santé) ni le chef du « pôle » – dernier avatar de la volonté de regrouper les services sous l’autorité de « managers » devant relayer efficacement les consignes d’austérité budgétaire – ne veulent entendre parler de transmission de savoir-faire entre les anciennes infirmières et les nouvelles. Dans un autre service, il n’est plus possible de réunir les infirmières pour les former. Notre collègue nous explique :

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« Avant, elles venaient parce qu’elles étaient motivées. Aujourd’hui, elles ne le sont plus. Elles choisissent de travailler par tranches de douze heures plutôt que huit pour être débarrassées [9], mais après, elles sont épuisées, il est difficile de tenir le rythme douze heures d’affilées. Si les sonnettes retentissent alors qu’elles sont en pause, elles peuvent mettre du temps à répondre, et on les comprend. Elles finissent par être peu satisfaites de leur propre travail, qui ne correspond plus à ce pour quoi elles s’étaient engagées. L’absentéisme croît, le taux de renouvellement augmente et les infirmières sont de plus en plus jeunes. »

22 L’ancienne responsable qui assurait la formation des infirmières a quitté le service à la suite d’un épuisement professionnel. Elle n’a été ni rappelée ni remplacée. Dans un troisième service, notre collègue témoigne :

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« Le fait d’avoir des unités peuplées de jeunes infirmières, même très motivées, pose des problèmes car elles n’ont pas d’expérience et sont de ce fait très “acharnement thérapeutique”, ce qui est difficile en gériatrie. »

24 Une autre collègue est encore plus sévère :

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« Ce rythme de travail [de douze heures d’affilée] les a totalement désengagées de tout ce qui fait la vie d’un service, du fait de leur grand nombre de jours de congés. Il est désormais très difficile, dans un service organisé en plages de travail de douze heures, de faire des projets ou de la formation théorique avec le personnel, qui vient comme s’il était intérimaire. »

… mais plus de risques d’escarres

26 Cette perte de compétences collectives est particulièrement manifeste concernant le soin des escarres, ces plaies profondes favorisées par une immobilisation prolongée. Une première conséquence des réductions d’effectif est qu’on ne peut plus changer les patients de position dans leurs lits aussi régulièrement qu’auparavant, ce qui augmente le risque d’escarres. À cela s’ajoute précisément le remplacement des soignants expérimentés par de plus jeunes qui n’ont pas les savoir-faire requis. Par exemple, dans tel service :

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« Il y avait une surveillante “à l’ancienne” qui faisait son tour tous les matins et veillait à prévenir les escarres, aidée par des personnels en nombre suffisant. Elle est aujourd’hui remplacée par une jeune “cadre de santé” qui n’a plus de temps car elle est happée par les procédures administratives. Récemment, un jeune interne, pendant sa contre-visite, observe sur un patient ce qui ressemble à un début d’escarre. Mal assuré, il se tourne vers l’infirmière (souvent plus compétente que le médecin dans ce domaine). Mais l’infirmière étant elle-même aussi peu expérimentée que lui, elle le renvoie naturellement vers sa cadre de santé. Or celle-ci n’a plus à sa disposition que des outils mal adaptés : il lui faut justifier du risque d’escarre en remplissant un formulaire avec une grille spéciale. La diminution de personnel est censée être compensée par un recours à des matelas à air dynamiques (le matelas se gonfle et se dégonfle en variant les points de pression), ce qui permet de prévenir la formation d’escarres, mais ce matériel spécialisé est très coûteux et sa location (jugée moins chère que son achat et surtout que son entretien) est donc faite au compte-gouttes. De plus, ces grilles d’évaluation ne sont pas totalement fiables. Les soignants doivent être assez expérimentés et assurés pour exiger le matériel adapté, même si la grille dit le contraire. »

28 On est passé ainsi d’une prévention au fil de l’eau faite par les soignants au déploiement de procédures où le coût du dispositif doit être justifié a priori et au cas par cas. Ou, autrement dit, d’un régime de liberté des soins à un autre d’autorisation préalable, dans un domaine où il existe pourtant un large consensus médical. La prévention des escarres en pâtit. Dans tel autre service, avec un scénario analogue, le matelas n’a été livré qu’après cinq jours, et la personne qui avait été hospitalisée pour une simple déshydratation est ressortie parfaitement réhydratée mais avec une escarre nécessitant plusieurs mois de soins. Dans ce dernier cas, la recherche d’« efficience » non seulement a nui au patient mais elle a aussi accru paradoxalement les coûts globaux.

Des personnels interchangeables…

29 Il s’agit ensuite, pour les nouvelles politiques, d’ajuster en permanence et exactement aux besoins supposés, et en évitant tout « surnombre », le nombre d’infirmières et d’aides-soignantes. Selon les mêmes principes que pour la mise en commun du brancardage, la mise en place des « pools » (mise en commun, en général au niveau de l’établissement, d’un réservoir de main-d’œuvre) et des « pôles » (regroupement de services, les paramédicaux devant alors se déplacer de l’un à l’autre service) doit permettre de réaliser d’importantes économies budgétaires. Alors qu’auparavant, chaque soignant était affecté à son propre service, désormais une part croissante va travailler au jour le jour dans telle ou telle spécialité. Des infirmières nous ont dit que les faire passer ainsi d’un service à l’autre revenait à nier leur compétence. « Si ma collègue neurologue était malade, je n’irais pas la remplacer », approuve un néphrologue. Les pratiques de déplacement constant des professionnels entre services supposent a contrario leur faible qualification et leur interchangeabilité, deux éléments qui sont infirmés par les faits. Même au sein d’une même discipline, le déplacement pose problème. Un spécialiste de maladies chroniques nous raconte ainsi :

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« Il y a des personnes qui fréquentent mon service depuis trente-cinq ans. Or il manque du monde à l’accueil des patients. Pour y remédier, des aides-soignantes d’un autre service mais de la même spécialité sont parfois affectées pour occuper ce poste. Elles connaissent la spécialité mais pas le fonctionnement du service. Donc elles s’énervent et peuvent commettre des erreurs. Par exemple, elles vont envoyer aux urgences un habitué du service pour s’en débarrasser parce qu’elles ne le connaissent pas et qu’il est difficile ou désagréable. La solution ? Ne pas perdre d’effectifs, ou avoir du temps de formation pour les nouveaux arrivants. Et c’est pareil avec les “pools” : au bout d’une semaine elles savent faire, mais là tu ne les revois plus. »

31 Les cadres de santé ne sont pas épargnés, comme nous le signale une collègue :

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« Notre cadre de santé, qui est à l’ancienne, vient d’être nommée dans un autre service, en plus du nôtre ! Physiquement, il est à un étage au-dessous. Résultat : nous n’avons plus de surveillante car elle est happée par ce service. »

… et de plus en plus souvent intérimaires

33 Un pas supplémentaire dans l’externalisation de la main-d’œuvre est franchi avec le recours à des sociétés d’intérim. Les infirmières intérimaires possèdent le diplôme mais elles n’ont pas toujours l’expérience ni les compétences spécifiques requises. Cela peut conduire à des situations ubuesques, voire dangereuses, contraignant leurs collègues à une surveillance accrue. Quelques exemples extrêmes mais réels : l’infirmière intérimaire ne connaît pas les patients et se trompe de malade pour administrer un traitement, ce qui peut entraîner chez ce bénéficiaire involontaire une hypoglycémie (insuline), un saignement (anticoagulants) ou un endormissement (morphine, neuroleptique) ; elle donne à nouveau son traitement à une personne qui l’a déjà eu (mêmes conséquences) ; elle ne sait pas où se trouve le matériel pour réaliser les examens courants, ni où se trouvent les formulaires et le tube spécialement préparés la veille par les infirmières du service pour un examen qu’il faut envoyer à l’extérieur avec consentement d’étude génétique, ce qui obligera le patient sorti entre-temps à revenir en consultation pour ce seul examen. Sont souvent en cause, dans ces dysfonctionnements, l’absence de ces infirmières (extérieures au service) lors des transmissions orales entre équipes (quand le temps le permet) et donc finalement la disparition de véritables équipes de soins.

34 Les soignants deviennent ainsi des « pions » interchangeables. La véritable compétence se perd au fur et à mesure que se désagrège le travail d’équipe qui se construisait au sein des services. La démotivation croît, au point que de nombreux postes demeurent vacants, la qualité des soins diminue et le risque de maltraitance involontaire pointe. Tout se passe donc comme si les soignants devaient ressembler au « facteur travail » des équations de production des théories économiques néoclassiques : une unité de valeur anonyme, unidimensionnelle, parcellisable à volonté. Pourtant, déjà dans le secteur industriel, le taylorisme a laissé la place à des formes d’organisation du travail accordant plus de place aux travailleurs et à leur subjectivité. Que dire alors du secteur hospitalier, dont l’irréductible différence, comme l’écrivait déjà Erving Goffman [1961], consistera toujours à travailler sur de l’humain ?

« On nous fait comprendre que ce n’est pas notre boulot, alors que c’est notre responsabilité » : l’injonction contradictoire faite aux médecins

35 Depuis une vingtaine d’années environ, les gouvernements successifs tentent de s’appuyer sur les cadres paramédicaux pour faire contrepoids au pouvoir des médecins dans les hôpitaux [10] : ils ont souhaité émanciper les cadres de santé des médecins pour les rapprocher de l’administration et en faire davantage les relais de leurs politiques, renforçant ce que, à la suite d’Harvey Smith [1958], on pourrait nommer la « deuxième ligne de commandement dans les hôpitaux ». Les cadres de santé sont ainsi éloignés des processus de soins. La fonction même de cadre, qui représente quasiment la seule possibilité de progression dans la hiérarchie infirmière, consiste de plus en plus dans une rupture avec le métier de soignant, ce qui est très mal vécu par les intéressés, nombre d’entre eux ayant justement embrassé cette profession pour son caractère humain plutôt que paperassier. Les cadres « de proximité » éprouvent de plus en plus de difficulté à jouer ce rôle. Ils sont de plus en plus écartelés entre ce que leur demandent les gestionnaires et ce que requièrent les soins [11]. Une autre conséquence de ce phénomène est d’instaurer plus de distance entre eux et les infirmières. Dans tel service,

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« si une infirmière fait une bêtise et qu’on lui en parle, ça va, les choses rentrent dans l’ordre. Mais si on en parle à sa cadre de santé, celle-ci prend des sanctions, on ne sait pas ce qui se passe derrière la porte, il y a des procédures et des tensions plutôt qu’un déminage du problème. Tu trouves des gens très motivés, de très bons soignants qui sortent en larmes des réunions d’évaluation [avec leurs cadres] et tu ne les revois plus jamais ».

37 De leur côté, les médecins sont rappelés à un strict partage des domaines de compétence entre eux et les infirmiers, comme l’illustre le récit d’un collègue :

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« Quand je suis arrivé comme chef de service, j’ai rencontré individuellement toutes les infirmières. Mais l’administration me l’a reproché en me disant que j’étais trop proche d’elles. On ne connaît plus les gens avec qui on travaille. »

Écart croissant entre fonction et statut

39 Or dans les hôpitaux, il existe de longue date une pratique qui fait vivre le collectif soignant : les réunions de service, et plus généralement les réunions dans les services. Du rassemblement informel en début de plage horaire autour du café à la réunion hebdomadaire ou mensuelle plus codifiée, elles ont toujours été des lieux vivants où l’on discutait des patients, harmonisait la façon de travailler, où l’équipe se retrouvait en tant que telle, où les gens pouvaient se parler, où les tensions apparaissaient, voire pouvaient s’exprimer clairement et être résolues. Sans les idéaliser, car elles ne faisaient disparaître ni les hiérarchies ni certains conflits, on peut dire qu’elles étaient de puissants instruments d’autorégulation des services, d’ajustements mutuels au sens de Mintzberg. Mais ces réunions se font de plus en plus rares. Certains services parviennent encore à en organiser, d’autres non, faute de disponibilité des participants. Nous pensons qu’il faut au contraire réhabiliter cette pratique en tant qu’elle est l’occasion pour le collectif soignant de s’incarner.

40 Plus généralement, nous sommes confrontés à un écart croissant entre statut juridique et fonction pratique. D’un côté, nous demeurons responsables, déontologiquement et bien souvent en droit, du bon déroulement des soins, mais de l’autre nous sommes de plus en plus dépossédés des moyens qui permettent de les mener à bien. Un exemple parmi tant d’autres d’un collègue médecin l’illustre :

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« Dans ce service, trois lits supplémentaires viennent d’être ouverts, ce qui porte à dix-huit le nombre de lits dont chaque infirmière doit s’occuper. J’apprends un matin que la nuit précédente a été difficile et m’enquiers auprès de la cadre de santé des difficultés éprouvées par “les infirmières”. Celle-ci me répond que “l’infirmière a eu du mal à effectuer la transfusion”. En effet, malgré l’ouverture de lits supplémentaires et le nombre élevés de patients, l’effectif infirmier est demeuré inchangé. “Elle était trop chargée, elle n’a pas pu faire tous les soins correctement. Elle a fait une déclaration d’incident parce qu’elle a eu des soucis pour transfuser.” Je m’étonne, m’indigne et demande à la cadre de santé une infirmière de plus pour la nuit qui vient. Sinon, il faudrait renoncer aux transfusions en urgence la nuit, et de toute façon une infirmière, c’est insuffisant pour dix-huit patients. Comment ferait-elle par exemple face à une détresse respiratoire ou si plusieurs patients ont des difficultés graves ? La cadre de santé semble convaincue du bien-fondé de cette requête mais elle ne peut que la faire suivre à sa hiérarchie. Dans l’après-midi, elle pense qu’il faut cette infirmière mais aussi qu’elle ne l’aura pas. Quand je quitte mon service, en fin d’après-midi, la situation semble bloquée. Enfin, à 22 heures, une seconde infirmière arrive. On était ainsi dans l’incertitude totale. On ne sait rien. On nous fait comprendre que ce n’est pas notre boulot, alors que c’est notre responsabilité ! »

42 Cet exemple n’est pas isolé. D’autres situations analogues nous sont indiquées, comme ces incidents à répétition dans un établissement où il est impossible d’effectuer certaines transfusions ou chimiothérapies parce que celles-ci se prolongent sur l’horaire de nuit et que l’infirmière de cette plage horaire, partagée entre plusieurs unités, ne peut exercer une surveillance suffisante (voir encadré p. 75).

43 Ainsi, les équipes sont prises en étau. En tant que soignants, nous sommes responsables moralement et juridiquement des patients, mais la logique de rationalisation managériale sous trop forte contrainte budgétaire, qui nous a écartés des décisions relatives à l’organisation des soins, nous empêche de soigner comme il le faudrait.

« Le bon travail n’est pas récompensé, on te demande d’aller vite, si tu torches, c’est bien » : l’écart croissant entre travail réel et travail formel

44 Déplorer un écart entre la réalité hospitalière et les comptes rendus officiels n’est pas nouveau. Comme le disaient déjà les soignants cités par Harvey Smith dans les années 1950, « ce qui est grave, c’est la différence entre ce qu’ils disent que nous faisons et ce que nous faisons véritablement ». Néanmoins, les procédures actuelles ne remédient pas à cette situation, bien au contraire, comme l’illustre le cas de cette patiente à propos de l’indicateur de « temps de passage aux urgences ». Souffrant de menstrues anormalement abondantes (dix jours par cycle depuis un an), elle aurait dû être orientée au plus vite vers un service de gynécologie. Mais s’étant présentée avec une anémie sévère (4,8 g d’hémoglobine) dans un service d’urgence régi par cet indicateur, elle a été envoyée sans investigation plus poussée en médecine. Une fibroscopie gastrique a même été demandée pour rechercher chez elle un hypothétique ulcère. Pourtant, si on avait pris le temps d’interroger l’un de ses proches, parlant wolof comme elle et pouvant servir d’interprète, comme on le fit par la suite, on aurait compris immédiatement la situation. La patiente aurait été ainsi mieux soignée et plus vite.

Des indicateurs sur la « quantité » d’actes accomplis…

45 On le constate une fois de plus, la prolifération de règles extérieures au domaine médical fait perdre le sens des priorités : nous sommes incités à soigner les indicateurs plutôt que les malades. La rationalisation industrielle ne doit pas être le socle d’organisation du travail clinique : l’hôpital est un lieu de soin, le travail sur l’humain ne peut pas se réduire à un tableau de bord. Une collègue résume le sentiment général : « Le bon travail n’est pas récompensé, on te demande d’aller vite, si tu torches c’est bien. » Ce « on », innommé parce qu’omniprésent et susceptible d’engager des représailles, c’est l’administration, ou tous ceux qui se font les relais de ses consignes. Et elle ajoute : « Lors des réunions, les cadres de santé nous montrent des indicateurs qui sont censés représenter ce que fait le service mais ils ne portent que sur les quantités, jamais sur la qualité réelle du travail accompli. »

46 En effet, tant que la baisse de la qualité ne se voit pas, elle ne gêne pas le fonctionnement de l’organisation et permet à celle-ci de faire beaucoup d’économies. La rapidité permet quant à elle d’enchaîner plus d’actes, de « produire » plus de soins, donc de rapporter à l’établissement plus d’argent dans la logique de la T2A. Dans tel hôpital, il y aurait ainsi, selon sa direction, seulement 2,7 consultations par médecin et par demi-journée, signe manifeste des marges de progression chères aux responsables budgétaires. Mais il y a des médecins qui accueillent des patients en consultation et d’autres dont ce n’est pas le rôle, et ce chiffre est une moyenne les incluant tous. À cet amalgame, s’ajoute l’absence de données sur la qualité desdites consultations. Il est en effet « facile » de bâcler le travail.

… au détriment de la qualité des soins

47 Précisément, notre sentiment d’effondrement de la qualité est intense. Une solution pour se protéger serait de faire ses heures sans s’impliquer davantage. On en observe la dérive chez certains collègues : « Ce n’est pas mon patient », « je n’étais pas là hier, je ne sais pas… » De la démotivation des soignants à la maltraitance des patients, le pas n’est encore heureusement qu’exceptionnellement franchi, mais ces exceptions sont déjà de trop.

48 « Le travail bâclé ne choque même plus », conclut un collègue. Le plus grave en effet est peut-être cette forme d’intériorisation des représentations financières de ce qui se passe à l’hôpital, au point que le mot même d’« activité » n’y revêt plus son sens courant – ce qu’on fait – mais celui que lui confère la « tarification » à l’activité, c’est-à-dire l’action susceptible de rapporter de l’argent à l’établissement. Dans ce sens, l’« activité » ne signifie plus le soin mais ce qui est enregistré dans le référentiel administratif, avec toutes les dérives que cela autorise. Bien sûr, cette intériorisation est plus ou moins poussée selon les personnes. Mais c’est aussi pour éviter sa généralisation que nous écrivons ce texte. Et, conscients que notre groupe ne représente que des médecins, nous appelons les autres professions hospitalières à faire de même.

Épilogue

49 Le suicide, dès 2008, d’une cadre de santé en raison de sa charge de travail (major de sa promotion, elle s’était retrouvée seule des cinq cadres historiquement présents dans son service) à l’hôpital Bichat à Paris, acte dont la cause professionnelle a été finalement reconnue par son employeur au terme d’une bataille juridique de quatre ans, en 2012, confirme à la fois la gravité de la situation et le fait que les professions paramédicales ne sont pas épargnées. Cette situation n’est malheureusement pas isolée. Il est certes toujours difficile de départager causes « personnelles » et « professionnelles » des suicides, cette partition étant elle-même simplificatrice. Pour résoudre cette difficulté, Durkheim avait eu recours, dans ses travaux fondateurs, à l’étude non des suicides individuels mais des taux de suicides, dont la variation permet de mettre en lumière les facteurs qui favorisent ou non ces actes commis individuellement [12]. Aujourd’hui, en dépit des demandes formulées en ce sens, l’état des statistiques disponibles ne permet pas de mener une telle analyse systématique. On ne peut relever que des actes ponctuels, dont la recension partielle est déjà en elle-même effrayante : cinq paramédicaux en 2012 au CHRU de Lille, des cadres de santé dans les hôpitaux de Nantes et de Marseille, une laborantine aux Hospices civils de Lyon, une auxiliaire de puériculture à l’hôpital Robert-Debré à Paris, dix-huit soignants (médecins et paramédicaux) d’anesthésie-réanimation depuis 2010, un des urgences, un de chirurgie cardiaque… On peut également relever le lien fait parfois explicitement par ces personnes entre leur acte et leur travail, comme ces médecins qui s’endorment pour toujours avec les drogues qu’ils administraient à leurs patients pour simplement leur épargner la douleur, ou cette laborantine qui met sa blouse avant de sauter du cinquième étage de son hôpital. Cependant, une analyse rigoureuse nécessiterait un suivi systématique de ces événements, afin d’observer la variation de leur taux selon leurs contextes et au cours du temps. Les pouvoirs publics ne font actuellement pas un tel suivi. C’est pourquoi nous demandons sa mise en place.

50 En-dehors de la question des suicides, une grande partie des dysfonctionnements que nous venons de passer en revue proviennent du manque de financement et des techniques managériales utilisées pour imposer et « gérer » la pénurie. Nous n’allons pas discuter ici des conditions macroéconomiques habituellement invoquées pour justifier cet état de fait. Nombre d’experts se penchent déjà sur la question, et fournissent d’ailleurs des diagnostics contradictoires. En revanche, nous voulons que soient prises en compte dans l’équation non seulement ces données financières, mais aussi les questions de santé publique. Nous demandons que les mesures prises dans le domaine hospitalier soit subordonnées de manière systématique à une analyse de leurs conséquences sur la santé des patients (et sur celle des soignants eux-mêmes), au lieu d’être inspirées par des motifs essentiellement financiers parfois habillés de justifications sanitaires, comme c’est principalement le cas actuellement. Enfin, nous sommes choqués que ces mesures prises pour des raisons financières aboutissent finalement à des dépenses supplémentaires afin de rattraper leurs conséquences néfastes.

Des mesures simples pour panser les plaies de l’hôpital

51 Plus concrètement, nous proposons quelques mesures simples pour réduire ces dysfonctionnements.

52 Il faudrait tout d’abord réintégrer les cadres de santé dans les équipes de soin, et plus généralement insister sur l’importance des services, seules structures à taille humaine, afin de rétablir le compagnonnage et la transmission de compétences. Les services ont certes une dimension économique, mais celle-ci ne doit pas primer sur leur dimension sanitaire. La mise en commun des équipes peut être bénéfique pour l’échange d’expériences mais elle ne doit pas être la règle, chaque service devant reposer sur des équipes structurées, stables, motivées. Le sentiment d’appartenance renforce la motivation au travail de l’ensemble des professionnels, des brancardiers aux médecins.

53 Il est ensuite nécessaire que l’évaluation des services ne soit plus réduite à une enfilade de tableaux de bord, de chiffres d’activité et de recettes, qui reflètent très mal ce qui est réellement fait, d’autant plus que certains préfèrent soigner ces artefacts plutôt que se consacrer aux malades. Les programmes de soin doivent être établis avec les soignants eux-mêmes. L’organisation des soins ne doit plus être conçue par des technostructures mais par les soignants eux-mêmes également, quitte à parfaire leur formation en la matière. Il faudrait enfin que les moyens financiers soient alloués à l’hôpital en fonction des besoins sanitaires, dans une logique de santé publique.

54 Il y a urgence. Notre responsabilité est d’alerter. La responsabilité des citoyens et des gouvernants est de prendre des mesures nous permettant d’exercer normalement notre métier : soigner la population. Avant que les patients ne perdent confiance, avant que les soignants ne renoncent, avant que l’hôpital ne sombre, il faut que son fonctionnement soit réformé, que l’industrialisation des procédures, dans une volonté aveugle d’imiter le secteur marchand, cède la place à de véritables soins ayant pour objectif la santé des patients, de chaque patient.

Encadré 1

exemple de déclaration d’incident.

tableau im1

exemple de déclaration d’incident.

Notes

  • [1]
    Nom d’un collectif composé de médecins hospitaliers que leur statut oblige à rester anonymes, et d’un sociologue, Nicolas Belorgey, qui a contribué à formaliser leur analyse. Ce collectif se considère comme un lanceur d’alerte au sens de Francis Chateauraynaud et Didier Torny [1999].
  • [2]
    Par soignants, nous entendons toutes les professions qui sont en contact direct avec les patients : infirmières, aides-soignantes, médecins et autres [Belorgey, 2010, « Introduction »].
  • [3]
    Les dépenses de santé, croissantes sur le long terme dans les économies développées, doivent être considérées non seulement comme un coût, mais aussi comme un bien [Dormont, 2009]. En France, après avoir connu une hausse de 2000 à 2005, le niveau des dépenses hospitalières publiques en proportion du PIB se réduit au contraire tendanciellement de 2005 à 2011, ses variations dépendant alors essentiellement de celles du PIB, avec par exemple une hausse lors de la récession de 2009 [Drees, 2012]. Ce niveau est en 2011 de 3,2 % du PIB. Par ailleurs, ces dépenses sont de moins en moins couvertes par la Sécurité sociale, qui y contribue en 2011 à hauteur de 90 %, contre 92 % en 2000.
  • [4]
    « Les médecins des urgences du CHU de Grenoble alertent la population… », janvier 2013 ; vingt-et-un signataires sur vingt-trois médecins urgentistes.
  • [5]
    « Lettre ouverte à Madame Faugère, directrice générale de l’AP-HP », <http://blogs.mediapart.fr/edition/les-invites-de-mediapart/article/191012/pourquoi-nous-demissionnons-de-lhopital-saint-a>.
  • [6]
    Notre collègue comment ainsi : « Que dire aux familles ? Croisons les doigts pour que le traitement médical soit suffisant. Comment se regarder en face alors que l’on fait des choses qu’on ne voudrait pas voir faites pour ses proches ou pour soi-même ? »
  • [7]
    En Allemagne, où le même mouvement de « rationalisation des dépenses » est à l’œuvre, on observe une concentration des hôpitaux mais aussi, dans le même temps, une forte hausse du nombre de transferts entre eux (+ 50 % de 2001 à 2006) [Köther et al., 2009].
  • [8]
    L’incertitude dans leur exécution est une caractéristique fondamentale des soins. Pour un texte canonique, voir Arrow [1963], et pour une analyse récente, parmi d’autres, voir Gauss et al [2012], qui montrent empiriquement qu’une opération chirurgicale sur cinq environ fait apparaître dans son déroulement des difficultés imprévues.
  • [9]
    Ce nouveau rythme de travail permet aux infirmières d’avoir plus de congés dans la semaine et pour l’administration facilite la gestion des jours de congé et des absences.
  • [10]
    Loi n° 91-748 du 31 juillet  1991 portant réforme hospitalière et suivantes.
  • [11]
    Sur la situation d’entre-deux des cadres et ses difficultés, voir Bourret [2006 ; 2011]. Voir également le texte de Dominique Bourgeon, « Dons de temps, dons de vie : les enjeux de pouvoir à l’hôpital », dans ce même numéro. (Ndlr.)
  • [12]
    Voir Durkheim [1897] ; et pour une actualisation, Baudelot et Establet [2006].
Français

Médecins hospitaliers depuis de nombreuses années, nous disons ici notre désarroi et notre colère face à certaines pratiques inacceptables dans nos hôpitaux. Le rationnement des soins qui les caractérise aujourd’hui se traduit par une augmentation des risques et des inégalités d’accès pour les patients, en particulier en matière de transport (brancardage et ambulances). De son côté, relégué au rang de simple facteur de (mauvaise) production, le personnel hospitalier ne peut plus exercer correctement son métier de soignant. En particulier les médecins, qui se trouvent face à une injonction contradictoire : responsables des soins, ils se voient refuser les moyens de les prodiguer correctement. Enfin, on constate un renforcement de l’écart entre ce qui est réellement fait dans les établissements et les comptes rendus officiels qui en sont donnés. Par ce texte, nous entendons alerter sur ces évolutions qui menacent la santé des patients.

Références bibliographiques

  • ARROW K.J., 1963, « Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care », American Economic Review, 53 (5), p. 941?973.
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  • BELORGEY N., 2010, L’Hôpital sous pression : enquête sur le « nouveau management public », La Découverte, Paris.
  • BOURRET P., 2011, Prendre soin du travail : un défi pour les cadres à l’hôpital pour sortir le travail réel de son invisibilité, S. Arslan, Paris.
  • — 2006, Les Cadres de santé à l’hôpital : un travail de lien invisible, S. Arslan, Paris.
  • CHATEAURAYNAUD F., TORNY D., 1999, Les Sombres précurseurs : une sociologie pragmatique de l’alerte et du risque, éditions de l’EHESS, Paris.
  • DORMONT B., 2009, Les Dépenses de santé, une augmentation salutaire ?, Rue d’Ulm, Paris.
  • DREES, 2012, « Les comptes nationaux de la santé 2011 », Études et Résultats, 809.
  • DURKHEIM É., 1897 (rééd. 1967), Le Suicide, PUF, Paris.
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  • GAUSS T. et al., 2012, « Deviation from a preoperative surgical and anaesthetic care plan is associated with increased risk of adverse intraoperative events in major abdominal surgery », Langenbeck’s Archives of Surgery, p. 1-9.
  • GOFFMAN E., 1961 (rééd. 1990), Asiles : études sur la condition sociale des malades mentaux et autres reclus, Minuit, Paris.
  • KÖTHER H.L., GORSCHLÜTER P., MILZ H.-P., 2009, « Interhospitaltransfer und Krankenhausfinanzierung », Notfall + Rettungsmedizin, 12 (5), p. 372?378.
  • MINTZBERG H., 1994, Structure et dynamique des organisations, Éd. d’organisation, Paris.
  • SMITH H.L., 1958, « Two Lines of Authority : the Hospital Dilemna », in GARTLY J. (dir.), Patients, Physicians and Illness, The Free Press, New York.
Docteurs Blouses [1]
  • [1]
    Nom d’un collectif composé de médecins hospitaliers que leur statut oblige à rester anonymes, et d’un sociologue, Nicolas Belorgey, qui a contribué à formaliser leur analyse. Ce collectif se considère comme un lanceur d’alerte au sens de Francis Chateauraynaud et Didier Torny [1999].
Cette publication est la plus récente de l'auteur sur Cairn.info.
Mis en ligne sur Cairn.info le 03/06/2013
https://doi.org/10.3917/rdm.041.0053
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