CAIRN.INFO : Matières à réflexion
figure im1
LES « MANDARINS » défilent contre la « nouvelle gouvernance hospitalière » qui les marginalise dans les processus de décision au sein des établissements.
Photo © André Grimaldi.

1 Le 28 avril 2009, alors que la loi « Hôpital, patient, santé, territoires » (HPST) est examinée au Sénat, « l’impensable a lieu [1] » dans les rues de Paris : l’élite des hospitalo-universitaires parisiens, mobilisée autour du Mouvement de défense de l’hôpital public (MDHP), défile aux côtés des praticiens hospitaliers mais aussi des personnels soignants et administratifs, parmi lesquels des directeurs hospitaliers, et de leurs syndicats pour défendre l’hôpital public contre les suppressions massives de postes et sa gestion entrepreneuriale. Jamais ceux que l’on nomme, avec déférence ou ironie, les « mandarins » n’avaient eu à passer par l’espace public pour défendre leurs intérêts ; ils disposaient d’un accès direct aux décideurs politiques, qu’il s’agisse de relations amicales et privées ou du droit quasi naturel à peupler les commissions officielles chargées de réfléchir à la réforme de tel ou tel compartiment du système de santé [2].

2 Le renouvellement du répertoire d’action de l’élite des cliniciens se comprend dans le contexte de la « réforme de l’État » qui affecte notamment les politiques hospitalières. Tout se passe en effet comme si la configuration politique et administrative qui s’ouvre avec l’élection en 2007 de Nicolas Sarkozy à la présidence de la République et avec, peu de temps après, le lancement de la Révision générale des politiques publiques (RGPP), se traduisait par l’accélération de la disqualification des expertises jusqu’alors considérées comme légitimes, celles des « professions » historiques de l’État social, au profit d’expertises concurrentes et privées – comme celle des cabinets de conseil – dans la conduite de l’action publique. Il s’agit d’une accélération car le « tournant néolibéral » de la politique hospitalière remonte au moins à l’adoption de la LOLF en 2001 et à l’introduction, en 2003, de la tarification à l’activité (la « T2A »). Cependant, si la loi HPST, déclinaison santé de la RGPP, cristallise un ensemble de réflexions administratives au long cours, amorcées au début des années 1990, elle le fait dans le cadre spécifique de la réforme de l’État caractérisé par la montée en puissance des consultants, l’emprise du modèle de la restructuration productiviste, le portage par les plus hauts sommets de l’État (l’Élysée et Matignon), la centralisation politique du pilotage [3].

3 Le processus d’élaboration de cette réforme a marginalisé les représentants officiels de l’élite des cliniciens, qui se sont sentis ouvertement méprisés par ses concepteurs, associés à d’importants bataillons de consultants et à d’autres agents de l’économie [4]. Radicale dans la forme, la réforme l’est aussi dans le fond puisqu’elle supprime la notion d’hôpital et « vaporise » le service public hospitalier qui peut être désormais vendu à la découpe par les agences régionales de santé, selon un mécanisme d’enchères, en quatorze missions au public comme au privé. De surcroît, elle intègre les médecins hospitaliers dans une ligne hiérarchique qui va du chef de pôle hospitalier au ministre, en passant par le chef d’établissement et le directeur général de l’ARS. Fascinés par l’organisation quasi industrielle des cliniques privées, considérées comme plus productives et moins coûteuses, les réformateurs s’inspirent des méthodes de management qui y prévalent depuis qu’elles ont connu un vaste mouvement de restructurations et de concentrations sous la houlette des investisseurs privés. La modernité managériale implique de se doter de « vrais patrons qui ont le pouvoir de décider » (Nicolas Sarkozy), y compris contre les médecins, afin de hâter, dans un contexte budgétaire très tendu, les restructurations hospitalières, se traduisant par des fermetures de sites ou de services, des fusions ou des reconversions.

4 Cet article [5] s’efforce non seulement d’identifier les concepteurs d’une réforme hospitalière directement inspirée de la RGPP, réforme qui ouvre aux cabinets de conseil des marchés en amont et en aval, mais aussi de cerner leur projet, dont les slogans tels que « la marchandisation de la santé » donnent une vision biaisée : il s’agit pour eux de transformer l’hôpital en une sorte d’usine à soins, où les médecins hospitaliers seraient relégués au rang de cadres soumis aux injonctions de productivité et d’adaptabilité des chefferies d’établissement et de leurs tutelles. L’analyse entend montrer que, loin de se réduire à la rétrocession au « marché » d’activités jusqu’alors prises en charge dans le cadre de services publics, le néolibéralisme se traduit ici comme ailleurs par l’affirmation de l’État, mais d’un État « managérialisé » ou gestionnaire [6] qui entretient des relations d’affinité et d’alliance avec des acteurs privés partageant eux aussi le projet de rationaliser, sur le mode industriel, l’organisation hospitalière. Du point de vue des praticiens hospitaliers, cette grande transformation hiérarchique de l’hôpital se traduit concrètement par un processus de bureaucratisation de leur environnement, mais une bureaucratisation d’un nouveau type, qui peut être qualifiée de « néolibérale » donc, et qui se distingue de la bureaucratie classique par des phénomènes d’hybridation public-privé et par la diffusion des normes du « privé », du marché, de l’entreprise, de la concurrence et de la compétition [7]. Le lancement de la RGPP accélère cette double dynamique, amorcée dès 2001, d’affirmation de la main visible des managers s’appuyant sur la main invisible d’une concurrence mimée à coups d’instruments de gestion comme la tarification à l’activité. Adam Smith au service d’Alfred Chandler en quelque sorte.

La réforme de l’État sanitaire en mode industriel

5 L’élite hospitalo-universitaire dispose de longue date d’une hégémonie sur les politiques publiques hospitalières et, jusqu’aux années 1990, l’expertise des professeurs de médecine est incontestée [8]. Au début des années 1980, alors que la part des dépenses hospitalières dans les dépenses de santé est à son apogée, la première tentative pour acclimater la notion d’« hôpital-entreprise » et les démarches gestionnaires du secteur privé à l’hôpital, à l’initiative du directeur des Hôpitaux de l’époque, Jean de Kervasdoué, connaît un échec cuisant [9]. Néanmoins, deux innovations majeures sont adoptées dans cette période. Sous la pression de la Direction du budget du ministère des Finances, la dotation globale de financement (ou « budget global ») remplace le financement au prix de journée, structurellement inflationniste [10] ; Jean de Kervasdoué, haut fonctionnaire atypique, ingénieur des Eaux et Forêts féru d’économie et de gestion de la santé, en partie formé sur le sujet aux États-Unis, importe les Diagnosis Related Groups américains sous le nom de Projet (puis Programme) de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Si ce projet connaît un développement laborieux et sinueux, il connaît une relance au début des années 1990 avant de servir, en 2003-2004, de fondement à la réforme cruciale du financement des structures hospitalières qu’est la tarification à l’activité. La transformation, en 2003-2004, du Programme de médicalisation des systèmes d’information en tarification à l’activité (T2A) marque le tournant néolibéral de la politique hospitalière [voir encadré « L’esprit d’ingénieur à l’assaut de la médecine hospitalière », ci-contre].

L’esprit d’ingénieur [1] à l’assaut de la médecine hospitalière

À l’origine de la tarification à l’activité (T2A), innovation gestionnaire qui va connaître une diffusion mondiale, l’on trouve une petite équipe de spécialistes en économie industrielle et de « qualiticiens » de l’université de Yale dirigée par Robert Fetter, convaincue qu’il y aurait beaucoup de bénéfices à tirer de l’importation à l’hôpital des technologies gestionnaires appliquées dans l’industrie. Selon eux, l’avènement d’une médecine de masse de haute technicité entrerait en conflit avec la (dés-)organisation médicale traditionnelle qui fait du service spécialisé autarcique, dirigé par un « patron », la cellule de base de l’hôpital. L’hôpital n’aurait ainsi pas tiré toutes les conclusions, du point de vue de son organisation, du caractère désormais industriel de la médecine qui s’exerce en son sein. Ce désajustement aurait un impact négatif sur la productivité des établissements ainsi que sur la qualité des soins dispensés, deux dimensions (parmi d’autres) de la performance hospitalière, par ailleurs mal évaluées tant l’hégémonie de la vision médicale les relèguerait dans l’impensé (pour la productivité) ou l’évidence (pour la qualité). Mettre en phase l’organisation hospitalière avec la réalité biomédicale contemporaine implique de penser l’hôpital comme une usine où il sera possible, dans une certaine mesure, de rationaliser et de standardiser les prises en charge. Mais cet hôpital-usine, que produit-il au juste ? Pour les cliniciens, chaque cas est singulier et incommensurable [2]. Or l’entrée en gestion de l’hôpital passe nécessairement par la construction d’un « produit hospitalier » quantifiable, autorisant des comparaisons de productivité entre établissements et entre services d’un même établissement. Fetter et son équipe posent alors l’hypothèse, forcément quelque peu arbitraire, que l’hôpital, comme une entreprise automobile, propose une « gamme » de produits ou, plutôt, de séjours. Il s’agit alors de ramener la grande diversité des services médicaux proposée par les établissements à une liste finie de groupes homogènes de malades, ou Diagnosis Related Groups (DRGs), pertinents sur le double plan clinique et économique. Telle est la grande ambition – et la principale difficulté ? des DRGs : proposer une nomenclature des actes médicaux qui réconcilierait la nosologie du médecin avec la comptabilité du gestionnaire. Cela suppose de partir des catégories médicales pour, ensuite, procéder à des regroupements en fonction des coûts relatifs calculés à partir d’un échantillon d’établissements. Une telle réconciliation n’est rien moins qu’évidente puisque le regard clinique progresse par différenciation incessante des catégories nosologiques existantes tandis que le raisonnement gestionnaire fait le chemin inverse : il s’efforce de contrecarrer les tendances centrifuges de l’institution hospitalière, liées à l’approfondissement de la division du travail médical, en promouvant des logiques et des outils intégrateurs. Différenciation versus intégration, hétérogénéité versus homogénéité, singularité versus standardisation, la dialectique des rationalités gestionnaire et médicale est forte et son dépassement sous forme de synthèse apparaît comme épistémologiquement et techniquement ardu [3].

6 L’affirmation du pouvoir gestionnaire à l’hôpital est un mouvement de long terme qui connaît une forte accélération depuis le milieu des années 1990 et l’adoption du plan Juppé. Elle est concomitante de la montée en puissance d’une nouvelle génération de hauts fonctionnaires, parfois qualifiés de « gestionnaires du social [11] » et majoritairement issus de grands corps d’inspection comme la Cour des comptes ou l’IGAS aux dépens des conseillers d’État, corps dont étaient issus les fondateurs de la Sécurité sociale [12]. Pour ces gestionnaires du social, les ressources du droit (les droits-créances) comptent, en effet, moins que la capacité de l’administration de la santé à se doter d’instruments de gestion capables de maîtriser les dépenses. Les plus visibles de ces hauts fonctionnaires font une critique acerbe de la profession médicale et de ses pratiques : auteurs de nombreux « gaspillages » car trop peu économiquement « responsabilisés » et contrôlés, les médecins seraient surtout fautifs en délivrant des soins de « qualité » très inégale aux assurés sociaux. La « non-qualité » aurait donc un coût à la fois économique et en termes de santé publique. Dès lors, il conviendrait de remettre en cause le compromis historique passé entre l’État, la Sécurité sociale et la profession médicale. Les organismes payeurs – au premier chef la Sécurité sociale – ne doivent plus fonctionner comme des « payeurs aveugles », mais comme des « acheteurs avisés de soins », plus exigeants sur le coût et la qualité des soins qu’ils solvabilisent. L’infléchissement des pratiques médicales dans le sens des intérêts des payeurs passe par l’introduction de nouvelles incitations certes réglementaires, mais surtout économiques et informationnelles. Réciproquement, l’administration de la santé, jugée vieillie, faible et impuissante face au corps médical, doit se renforcer en se réorganisant et en « modernisant » ses moyens d’action en s’inspirant notamment des technologies inventées dans l’industrie (benchmarking, démarche qualité, primes à la performance, etc.). Le point de départ de la rénovation de l’administration sanitaire est le rapport d’une commission du Commissariat général au Plan présidée par le futur conseiller social de Nicolas Sarkozy, Raymond Soubie, et rendu public en 1993 [13]. Y sont dénoncés le cloisonnement excessif du système de santé, les dérives économiques et sanitaires de l’hospitalo-centrisme français, la faiblesse des alternatives à l’hospitalisation pour mieux préconiser le renforcement des pouvoirs de l’État, seul légitime pour conduire la « nécessaire rationalisation » et l’« impérative régulation » du « système ». Le rapport prospectif d’Alain Minc lui emboîte le pas l’année suivante. Il fustige les obstructions des élus locaux à la « nécessaire » réduction des lits hospitaliers « superflus » et la « rigidité » de la grille de la fonction publique hospitalière.

7 Le plan Juppé de 1995-1996 doit beaucoup à cette nouvelle élite de hauts fonctionnaires qui veut en finir avec la « gestion par les intéressés » de l’Assurance maladie. Il leur faudra, sur le moment, composer avec le contre-pouvoir des caisses d’assurance maladie, décidées à se maintenir, et accepter que les agences régionales de la santé soient réduites à des agences régionales de l’hospitalisation, la régulation de la médecine de ville restant, momentanément, du ressort de l’Assurance maladie. Parallèlement, avec le vote du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) par le Parlement, l’État, et plus exactement la très budgétaire Direction de la sécurité sociale (DSS) du ministère des Affaires sociales, resserre son emprise. La réforme de l’Assurance maladie en 2004, en consacrant les pleins pouvoirs du directeur général de la CNAMTS – haut fonctionnaire nommé en conseil des ministres – aux dépens des partenaires sociaux, dont les avis ne sont même plus obligatoires, enterre une démocratie sociale de plus en plus contestée au profit d’une identité de « gestionnaire du risque santé ». Son nouveau directeur, Frédéric Van Roekeghem, né en 1961, a préparé la réforme au cabinet de Philippe Douste-Blazy, après avoir quitté le monde des assurances (AXA) ; il est polytechnicien, diplômé de l’École nationale supérieure de techniques avancées (une école d’ingénieurs rattachée au ministère de la Défense), titulaire d’un master de science obtenu à l’université de Santa Barbara. Surnommé « Rocky » pour sa combativité mise au service de ses convictions libérales, il centralise et hiérarchise progressivement le réseau des caisses d’assurance maladie, à rebours de l’idée originelle d’autonomie de celles-ci, et les « repositionne » sur le créneau de la recherche de l’« efficience » des pratiques des médecins de ville (« contrats de performance » individuels, évaluation, lutte contre la fraude, etc.). Plus concrètement, il s’agit de renforcer les contrôles sur les praticiens.

8 L’irruption des gestionnaires du social a des répercussions sur une fraction des corps administratifs subordonnés, en particulier celui des directeurs d’hôpital [14], et des personnels d’encadrement [15]. L’élite des directeurs, désireuse de s’anoblir, s’empare de ces nouvelles identités managériales consacrées par les sommets de l’État. Jusqu’alors, en raison de leur origine sociale (classes moyennes) et de leur formation universitaire (juridique, littéraire, etc.), la plupart des directeurs hospitaliers jugeaient le slogan de l’hôpital-entreprise trop en décalage avec les valeurs du service public [16]. À partir des années 1990, le concours de directeur d’hôpital, dont les épreuves s’ouvrent progressivement vers des disciplines comme la science économique ou la gestion, devient une solution de rétablissement pour de jeunes diplômés de Sciences Po Paris surtout, qui ont raté l’ENA [17]. Cette nouvelle génération de directeurs est plus disposée à endosser le rôle gratifiant de « patron » de grands établissements hospitaliers que l’administration centrale lui propose.

9 Cette administration de la santé new look, qu’elle soit nationale ou locale, cherche à faire tomber le mur entre les secteurs public et privé [18]. Dès lors qu’il figure sur le haut de l’agenda des réformes, le secteur santé/social gagne en noblesse et devient plus attractif pour les grands corps de l’État. Dans le même temps, il n’est plus épargné par la pratique du pantouflage : nombre des « gestionnaires du social » effectuent dans les années 1990 et 2000 des allers et retours entre la haute administration et le monde des assurances ou des groupes privés détenant des chaînes d’établissements sanitaires ou médico-sociaux. C’est que, dans un contexte marqué par la diffusion du New Public Management et où les luttes bureaucratiques se déplacent sur le terrain gestionnaire, le statut public des hôpitaux est presque un stigmate [19].

L’offensive du pôle commercial du champ hospitalier

10 Les cliniques, en raison de leur « souplesse », de leur « sens de l’adaptation », de leur capacité à « bien s’organiser » et à se « restructurer » sous l’aiguillon de la concurrence, tendent à être systématiquement opposées, à compter des années 1990, aux « pesanteurs » et à l’« inertie » des hôpitaux publics. Elles deviennent, à compter des années 1990, le modèle à suivre. Le secteur des cliniques se réorganise alors avec la montée en puissance des groupes ou des chaînes de cliniques, organisées selon le modèle de la société holding. L’irruption de fonds d’investissement et le rachat de cliniques de type « artisanal » mal en point sur le plan financier par des groupes comme la Générale de santé (154 établissements en 2003) ou Clininvest-Capio (21 établissements en France) constituent une véritable rupture avec les modèles antérieurs [20]. Qu’il s’agisse de la standardisation au niveau national des prestations annexes aux soins et de processus-clés comme la qualité, l’hygiène, la maintenance ou la lingerie, des stratégies de coopération et de mise en complémentarité en établissements du groupe, du développement des fonctions de management (contrôle de gestion et pilotage des activités des établissements ou encore de la mise sous contrôle de l’activité des chirurgiens), la gestion de ces groupes a tout pour fasciner des élites modernisatrices converties aux valeurs gestionnaires. La supériorité des cliniques viendraient de ce qu’elles ont réussi à faire prévaloir la logique de l’organisation sur les allégeances professionnelles ou syndicales. Les médecins y sont considérés comme des cadres de haut niveau intéressés aux résultats de l’entreprise et, partant, incités à faire prévaloir les objectifs économiques sur le point d’honneur professionnel.

11 Cependant, malgré les opérations de rachat, de restructuration et de réorganisation, la rentabilité du secteur des cliniques reste souvent faible, en tout cas inférieure à celle qui s’observe dans d’autres secteurs économiques. Fondée sur des analyses financières superficielles, la bulle spéculative autour des cliniques privées menace d’éclater [21]. La Fédération hospita- lière privée (FHP) tente alors de faire sauter le verrou des contraintes réglementaires et de la planification hospitalière. Elle considère que l’administration de la centrale du ministère de la Santé demeure beaucoup trop favorable aux établissements publics ; elle voit en particulier dans la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) un porte-parole du « lobby hospitalier » qui briderait les capacités d’expansion de cliniques privées pourtant moins chères à prestation identique. La FHP bénéficie des transformations du monde patronal et de la prise de pouvoir des représentants du monde de la banque et de l’assurance qui se concrétise avec la création du MEDEF [22]. Elle demande que la Direction du budget, en phase avec les préceptes du New Public Management et moins crispée sur la distinction public/privé, ait la tutelle sur les établissements hospitaliers [23]. La libéralisation du secteur permettrait une émulation public/privé qui éliminerait des rentes de situation détenues indûment par certains établissements hospitaliers publics (et surtout les plus gros d’entre eux).

12 L’offensive publique du pôle commercial du champ hospitalier peut compter sur un réseau de think tanks organisé autour de Claude Bébéar (X55) [24]. « Parrain du capitalisme français » et bâtisseur du groupe AXA, relayé par la nouvelle direction du MEDEF, il a fait sensation à partir de 1997 avec plusieurs projets de mise en concurrence de l’Assurance maladie. Cherchant à capter une partie de la manne qui transite par les caisses de la Sécurité sociale sans générer de profit, il met en avant la capacité des assureurs privés à réorganiser l’offre de soins d’une façon plus déterminée que des pouvoirs publics soupçonnés de laxisme à l’égard des groupes d’intérêt. Il crée notamment l’Institut Montaigne pour le compte duquel Dominique Coudreau (énarque proche de Raymond Barre ayant joué un rôle-clé dans la politique de santé à la fin des années 1970 et 1980 – notamment en tant que directeur de la CNAMTS –, avant de devenir directeur de l’Agence régionale d’hospitalisation d’Île-de-France) ou l’économiste de la santé libéral de Paris Dauphine Claude Le Pen publient plusieurs rapports et notes sur l’hôpital [25]. C’est aussi lui, en tant que polytechnicien, qui crée, en 2005, le groupe « X-Sursaut », en référence au célèbre groupe de polytechniciens X-Crise [26]. La première réunion de cette association se fait en présence de grands noms du patronat français passés par Polytechnique comme Jean Peyrelevade, Gérard Worms, Bernard Esambert [27]. Un groupe « marché de la santé », dirigé par un polytechnicien devenu chef d’entreprise, y est mis en place et publie un dossier spécial dans la revue mensuelle de la société amicale des anciens élèves de l’école, La Jaune et la Rouge en décembre 2007. Ses contributeurs sont principalement des polytechniciens qui, à l’exception d’un seul, n’ont pas réussi à intégrer un grand corps de l’État. Les articles annoncent l’ère de l’industrialisation de la médecine, identifient les « défis de la politique de santé », réfléchissent à la création d’une nouvelle Assurance maladie, célèbrent la « performance » et le « dynamisme » du système de santé américain tout en en regrettant le « coût » et la « complexité », etc., du système français. Pratiquement toutes les contributions de ce numéro, préfacé par la ministre de la Santé Roselyne Bachelot-Narquin, militent en faveur des options néolibérales.

13 Deux autres contributeurs à ce dossier, certes non polytechniciens, n’en sont pas moins intéressants. Didier Bazzochi, 51 ans, diplômé de l’IAE de Paris et ingénieur, a cofondé le cabinet de conseil Sanesco avec Jean de Kervasdoué lorsque celui-ci a quitté la direction des hôpitaux en 1986, après le changement de majorité. Spécialisé dans le conseil en stratégie, en organisation et en informatique hospitalières, ce cabinet joue un rôle important dans les années 1990, décrochant de nombreux contrats avec le ministère de la Santé, notamment afin de « moderniser » la gestion des établissements hospitaliers. Jean de Kervasdoué, recrutant pour l’occasion des experts au sein du Commissariat général au Plan, y fait fructifier son carnet d’adresses dans le secteur et, surtout, sa maîtrise du Programme de médicalisation des systèmes d’information, vendu aux établissements comme un outil d’analyse de « parts de marché » [28]. Didier Bazzochi en est le directeur jusqu’en 1989, année où il rejoint Coopers-Lybrand Consultants (PricewaterhouseCoopers) en tant que directeur santé. De 1995 à 1999, il est directeur adjoint de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) et, depuis 2008, directeur général délégué santé du groupe Covea qui regroupe les enseignes MAAF, MMA et GMF. Après le départ de Jean de Kervasdoué pour rejoindre la chaire d’économie et de gestion de la santé du Conservatoire national des arts et métiers, la Sanesco est rachetée par le groupe Sokratès, holding de conseil appartenant à Gérard Longuet. En effet, au moment où sa carrière politique est menacée à la suite de sa mise en examen pour le financement illégal du Parti républicain, le très libéral futur sénateur et ministre rachète, à compter de 1999, plusieurs sociétés de conseil : 100 % de Herbemont Cesar et associés, 60 % de la Sanesco, 85 % de Francis Vidal. Une fois l’orage politique passé, Gérard Longuet revend ses activités de conseil, dont la Sanesco, en mai 2010, à GE Healthcare, filiale de la General Electric, qui cherche à s’implanter sur le lucratif marché de la réforme des systèmes de santé européens.

14 Le deuxième contributeur est l’urologue Guy Vallancien, très actif dans le débat public sur la réforme de l’hôpital, qui connaît bien Didier Bazzochi puisque ce dernier est membre du conseil d’administration de « Santé Société », fondé par Vallancien en 2005. Ce think tank regroupe des experts et des responsables allant du centre gauche à la droite : outre l’actuel PDG de la Sanesco, on y trouve les économistes Patrick Artus, Brigitte Dormont et Claude Le Pen (tous deux économistes de la santé au LEGOS de l’université de Paris Dauphine), Pierre-Yves Geoffard (économiste de la santé à l’École d’économie de Paris), des anciens responsables politiques et administratifs comme Élisabeth Hubert, Claude Évin (anciens ministres de la Santé), Didier Tabuteau (conseiller d’État et titulaire de la chaire Santé de Sciences Po Paris), Jean-François Girard (ancien directeur général de la Santé au ministère de la Santé), des responsables de grands cabinets de conseil (Accenture Management Consulting, McKinsey France) et bien entendu des médecins comme l’énarque Laurent Alexandre – militant au milieu des années 1980 de l’importation en France des Health Maintenance Organizations américaines sous la houlette de l’économiste de la santé libéral Robert Launois, fondateur de la société Medcost puis de Doctissimo, et sous-traitant du trio de journalistes auteurs des palmarès hospitaliers – ou encore le pédiatre François Sarkozy (AEC Partners, un cabinet de conseil américain spécialisé dans la santé). Numériquement restreint, le monde des « experts de la réforme du système de santé » est essentiellement composé de hauts fonctionnaires, d’économistes, de quelques médecins (lesquels, en dépit de nuances « de gauche » ou « de droite », partagent les principaux attendus et préceptes du New Public Management) et, plus récemment, de représentants de grands cabinets de conseil [voir encadré « Guy Vallancien : déclassement public et reclassement privé », p. 40].

Guy Vallancien : déclassement public et reclassement privé

Guy Vallancien, né en 1946 à Boulogne-Billancourt est le fils d’un médecin et marié lui-même à une médecin. Après un internat des hôpitaux de la région Centre puis des hôpitaux de Paris (1972-1977), il devient chef de clinique et assistant des hôpitaux de Paris, d’abord à l’hôpital Bretonneau, puis à La Pitié-Salpêtrière. Ne parvenant pas à décrocher un poste à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), il rejoint le privé, et plus exactement le service d’urologie du Centre médico-chirurgical de la porte de Choisy puis, à compter de 1995, et moyennant un salaire très élevé, celui de l’Institut mutualiste Montsouris (IMM). Ces deux établissements privés fusionnent d’ailleurs en 1999. En 1992, il est nommé professeur d’urologie à la faculté de Broussais Hôtel-Dieu, et à partir de 2005, à l’université Paris Descartes. Il a été l’un des médecins de François Mitterrand. Cependant, Guy Vallancien se distingue surtout par son militantisme très actif dans les champs médiatique et politique en faveur de la rationalisation industrielle de l’organisation hospitalière. Cette omniprésence publique ne va pas sans provoquer une certaine irritation chez les grands patrons de l’AP-HP, pour qui cette notoriété publique est en décalage avec la valeur scientifique de son travail : « M. Vallancien fait les prostates très bien. OK. Mais il y en a d’autres aussi qui font bien les prostates. Par contre, ce qui fait la reconnaissance nationale, c’est que Untel fait très bien les greffes du foie, c’est lui qui en fait le plus sur Paris, c’est lui qui a été le président de la société internationale de la greffe du foie, c’est lui qui a inventé telle ou telle technique, c’est lui qui a été le premier à faire des greffes à partir de donneurs vivants, c’est-à-dire qu’il a tracé un sillon pour faire quelque chose d’un peu différent. La recherche, ça fait avancer. Il y a des bons applicateurs et il y a ceux qui créent, qui innovent. Dans les applicateurs, on innove aussi. Vallancien, il a innové d’une certaine façon, mais dans l’organisation. Je ne suis pas contre cette idée. C’est vrai que l’IMM, c’est bien organisé. Il y a tout un aspect que l’on peut rationaliser et qui manque un peu à l’hôpital public » [un chef de service de chirurgie de l’AP-HP]. Il est ainsi l’une des principales sources des journalistes auteurs des palmarès hospitaliers publiés dans la presse magazine à compter de 1997, lesquels le lui rendent bien puisque l’Institut mutualiste Montsouris y est souvent très bien classé. Son service d’urologie figure même en tête de classement dans la dernière édition de 2011. Plus généralement, la gestion de l’IMM est présentée comme un établissement-vitrine pour l’exemplarité de son organisation. Guy Vallancien dispose de solides relais politiques, chez les acteurs sectoriels (à la Mutualité française et à la Fédération hospitalière de France en particulier) mais aussi dans l’actuelle majorité. Chargé de mission auprès de Xavier Bertrand quand ce dernier était ministre de la Santé et des Solidarités, après avoir eu l’oreille de son prédécesseur, Jean-François Mattéi, il a remis plusieurs rapports officiels sur la gestion des hôpitaux ou encore sur la sécurité des soins chirurgicaux dans les petits établissements, préconisant pour l’occasion la fermeture de 113 blocs opératoires. Il cultive son entregent au Siècle (où il rencontre Alain Minc) et dans le monde patronal, à l’Institut Montaigne de Claude Bébéar en particulier [1]. Ayant créé le Cercle Santé Société en 2005, il accède aux sommets de l’exécutif avec l’élection de Nicolas Sarkozy. Les conseillers chargés de la santé et aux comptes sociaux du nouveau président de la République le consultent régulièrement. C’est très logiquement qu’il rejoint la mission présidée par Gérard Larcher (alors président de la Fédération hospitalière de France), chargée de réfléchir à la « modernisation » de l’organisation hospitalière.

15 L’arrivée de la droite au gouvernement après l’élection présidentielle de 2002 donne à certains membres de ces réseaux proches du patronat, et par conséquent des porte-parole des intérêts des cliniques (FHP), l’occasion de faire prévaloir leurs vues. Emblématique de cette influence est la décision prise en 2003 de transformer le PMSI en instrument de financement des activités de médecine, chirurgie, obstétrique à hauteur de 100 % en 2008.

16 De surcroît, les tarifs des secteurs public et privé doivent converger très rapidement vers les tarifs les plus bas, c’est-à-dire ceux du secteur privé, mettant en péril les finances des hôpitaux publics, confrontés aux contraintes du service public. Autrement dit, la tarification à l’activité met en concurrence, inégale, les secteurs public et privé d’hospitalisation. Il s’agit d’un véritable choix politique, pour ne pas dire idéologique, car la France est le pays qui va le plus vite et le plus loin dans la mise en œuvre de ce mode de financement ; ce choix, opéré par le ministre de la Santé Jean-François Mattéi et deux de ses conseillers techniques (dont l’un rejoindra peu de temps après le pôle public du cabinet de conseil Ineum Consulting), va avoir des conséquences décisives sur la situation budgétaire des établissements publics : sous-estimant les contraintes spécifiques du service public hospitalier (prise en charge de tous, continuité des soins, prise en charge de la précarité, etc.), la T2A fait plonger dans le rouge les budgets des établissements, en particulier les plus gros d’entre eux, les centres hospitaliers universitaires ; à l’inverse, les cliniques sont rodées à ce mode de financement qu’elles savent « optimiser » et peuvent, de surcroît, sélectionner les malades selon leur « rentabilité ». Ce sont ces déficits qui justifient en retour l’augmentation de l’activité dite « rentable » (c’est-à-dire bien cotée dans la T2A), les suppressions de postes, les fermetures et les reconversions de sites, ou les partenariats public/privé réclamés par la tutelle (les Agences régionales de santé, ARS, depuis 2010) [29].

17 Le lancement de la RGPP après l’élection de Nicolas Sarkozy accélère le tournant néolibéral de la politique hospitalière, tandis que la FHP intensifie ses actions de lobbying. La Fédération hospitalière de France (FHF), représentante historique des intérêts des hôpitaux publics, fait son aggiornamento sous la pression des élus de droite et des conseillers généraux des établissements de santé aux croyances libérales affirmées. Certains élus de gauche tentent de tirer leur épingle du jeu (comme l’ancien ministre de la Santé et président de la FHF, Claude Évin, qui est nommé directeur général de l’ARS Île-de-France) tandis que d’autres cherchent à limiter la casse. Dans ce contexte politique très défavorable à l’hôpital public, la présidence de la République met sur pied une commission présidée par le sénateur de droite Gérard Larcher, ancien président de la FHF [30]. Des conseillers généraux des établissements de santé et des membres de l’Inspection générale des affaires sociales, d’orientation majoritairement libérale, en sont les rapporteurs. Outre le développement des complémentarités entre établissements publics et entre ceux-ci et les établissements privés, la mission préconise de réformer profondément les organes décisionnels de l’hôpital : le conseil d’administration, généralement présidé par le maire, serait transformé en conseil de surveillance, dont le président ne serait plus de droit un élu local, et dont les pouvoirs seraient strictement limités au profit d’un directoire présidé par le chef d’établissement recevant sa lettre de mission du directeur général de l’ARS. Ce rapport inspire pour l’essentiel le volet « gouvernance hospitalière » de la loi HPST, particulièrement contesté par les praticiens hospitaliers. Le processus décisionnel assez fermé qui préside à l’élaboration de la loi HPST ainsi que la force politique de la coalition hétéroclite qui la soutient empêchent les représentants de la profession médicale de peser sur les orientations essentielles de la réforme : « J’ai très mal vécu la loi HPST, parce que dans la forme on a été face à un directeur de cabinet de la ministre de la Santé, Georges-François Leclerc, qui avait un mépris total pour la communauté médicale, qui la traitait comme un préfet traite ses subordonnés. Le chef de pôle est un collaborateur subordonné du directeur. Pour lui, c’était ça. […] J’ai été consulté de façon brutale, de façon méprisante et désobligeante par le cabinet de Bachelot, avec un mépris pour la communauté médicale que je n’ai jamais vu. Et moi, bon petit soldat, je suis allé aux négociations… avec le cabinet Bachelot qui a instrumentalisé les directeurs généraux de CHU (DG CHU). Les négociations se passaient à la Fédération hospitalière de France avec les DG CHU ! Les DG CHU se voient maintenant comme des grands patrons d’hôpital » [président de la Commission médicale d’établissement de l’assistance publique des hôpitaux de Paris].

18 Si les hospitalo-universitaires, traditionnels interlocuteurs des pouvoirs publics pour toute mesure touchant à l’hôpital, se retrouvent marginalisés, une autre catégorie d’agents se voit ouvrir, quant à elle, grâce à la RGPP, les portes de la réforme de l’État : les cabinets de conseil [31].

La RGPP ou l’ouverture des marchés de la réforme hospitalière aux consultants

19 L’une des innovations majeures de la loi HPST, la fusion des services déconcentrés de l’État et de ceux de l’Assurance maladie au sein des nouvelles agences régionales de santé, éclaire le rôle que jouent désormais les consultants dans la réforme de l’État [32]. Les ARS sont une vieille idée, déjà formulée au début des années 1990 dans le rapport de la commission du Commissariat général au Plan présidé par Raymond Soubie, futur chef d’orchestre de la réforme HPST. À l’origine, une telle fusion a pour objectif de décloisonner un système de santé fonctionnant en tuyaux d’orgue entre la médecine de ville, l’hôpital et le médico-social de façon à assurer une meilleure coordination des soins entre ces trois compartiments. La première étape vers cette innovation institutionnelle a été la création des Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) par le plan Juppé de 1995-1996, qui s’inspire en droite ligne des préconisations de la commission Soubie. Néanmoins, le bilan des restructurations hospitalières menées sous la houlette des ARH se révèle mitigé. Nombre de directeurs d’ARH ont été confrontés aux logiques politiques locales et professionnelles qui structurent le secteur hospitalier public et qui dérobent dans une large mesure ce dernier à l’emprise des injonctions ministérielles : des tutelles faiblement dotées en moyens humains et experts, trop éclatées et insuffisamment coordonnées, les rivalités entre l’État et l’Assurance maladie, les stratégies d’appel au cabinet du ministre de la part d’élus locaux mécontents de certaines décisions des directeurs d’ARH laissent encore une grande latitude d’action à des directions hospitalières très souvent alliées des élus et des praticiens de l’établissement pour mener à bien les projets de développement ou, au moins, de blocage des opérations jugées menaçantes (fermeture ou reconversion de services, etc.).

20 Le lancement en 2007 de la RGPP reprend, en la transformant, l’idée ancienne de création des Agences régionales de santé. Si l’ambition de décloisonnement du système de santé est toujours mise en avant, les objectifs se démultiplient et se hiérarchisent différemment. Dans le cadre des fusions tous azimuts de l’État territorial, il s’agit d’abord de conformer la politique du ministère de la Santé au respect du principe du non-remplacement d’un fonctionnaire sur deux partant à la retraite tout en dotant l’État central de relais en région assez cohérents et solides pour accélérer la restructuration du parc hospitalier dans un contexte budgétaire très tendu, sinon « inédit ». Comme le souligne, assez dépité, l’un des principaux rédacteurs de la loi, « la réforme ARS est rentrée dans la RGPP. Ça aurait pu se passer autrement. Il aurait pu y avoir deux logiques distinctes. Pour ne pas remplacer un fonctionnaire sur deux, il n’y a pas besoin des ARS même s’il se trouve que les ARS mutualisent un certain nombre de moyens. Il y avait d’autres scénarios possibles, et celui-ci n’était pas une fatalité. » De fait, les relations entre les ARS et la RGPP sont ambivalentes. D’un côté, cette dernière constitue une fenêtre d’opportunité, un vecteur de « portage politique » capable de concrétiser un projet qui a longtemps cheminé dans l’administration centrale de la santé. De l’autre, cependant, la RGPP a été « pensée contre les administrations et les cabinets », comme nous l’a confié un ancien membre du cabinet de Roselyne Bachelot. Dès lors, le directeur de celui-ci a cherché à garder la haute main sur le projet en s’efforçant d’anticiper sa réalisation en mettant en place, dès 2007, une commission pour en arrêter les principaux axes. Confiée à un ancien préfet, cette commission définit un projet dans lequel les ARS visent, en effet, à affermir l’emprise de l’État sur les services de l’Assurance maladie par la déconcentration vers l’échelon régional. Les architectes de la déclinaison santé de la RGPP défendent une conception politique et déconcentrée des ARS. La réforme HPST repose donc sur une acclimatation des préceptes du New Public Management au legs de l’État napoléonien. Dans ce cadre, l’État investit pleinement ses compétences régaliennes de protection de la santé de la population, quitte à en déléguer la gestion d’une partie à ses « opérateurs » comme le réseau des caisses de l’assurance maladie, tout en les maintenant à proximité du politique. Les ARS, établissements publics administratifs, sont des agences de « pilotage » de la politique régionale de santé directement soumises aux autorités politiques. En ce sens, même si elle exclut dans une très large mesure les dossiers sanitaires du champ de compétence des préfets, réputés trop sensibles aux préoccupations des élus locaux, pour les confier aux tout-puissants directeurs généraux des ARS, nommés et révoqués en conseil des ministres [33], celles-ci obéissent à un schéma très hiérarchique et descendant, caractéristique de la RGPP. Cette reprise en main par l’État via les ARS du système de santé est âprement contestée par un projet concurrent défendu par l’Assurance maladie qui tente de capitaliser sur l’identité gestionnaire que s’est efforcé de promouvoir le directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Fondamentalement, deux conceptions s’affrontent au sommet de l’État, formalisées dans deux rapports [34]. L’une – défendue par la CNAMTS mais aussi par un certain nombre de députés et de sénateurs, la Direction de la Sécurité sociale (DSS) du ministère des Affaires sociales, une fraction de la Direction du budget et des comptes publics (qui a la tutelle sur la DSS) et les conseillers du Premier ministre [35] – considère que la santé est un sujet trop important pour être soumis à la « démagogie » ou à la faiblesse des acteurs politiques. Il s’agit donc de dépolitiser le dossier en transférant sa gestion à une agence « technique » dont la direction serait confiée à un responsable recruté pour ses compétences managériales et inamovible pendant une certaine durée. Dans ce cadre très inspiré par le New Public Management, le secteur hospitalier serait organisé de façon concurrentielle et « piloté » par une autorité « technique » centrale au moyen d’outils de gestion et de financement présentés comme apolitiques. La CNAMTS incarnerait cette autorité technique « vertueuse », se posant en rivale du ministère de la Santé dont l’ancienne Direction des hôpitaux (l’actuelle Direction générale de l’offre de soins, DGOS) relaierait le « lobby hospitalier » et « polluerait » la conduite de l’action publique par des considérations d’ordre politique [36]. L’autre, défendue par le cabinet de la ministre de la Santé et l’Élysée, est politique et déconcentrée en ce sens où la fusion des services de l’État et de l’Assurance maladie se fait dans le cadre d’établissements publics administratifs, placés à proximité du pouvoir politique.

Un jeune diplômé découvre le monde du conseil en santé

Rémy, le bac en poche, entre à l’IEP Paris. Après deux années d’études à l’étranger, il suit la filière spécialisée santé et protection sociale du prestigieux établissement parisien. Intéressé par le secteur hospitalier, il se met, à 24 ans, à la recherche d’un stage dans un cabinet de conseil qui lui permettrait d’acquérir une expérience sur le sujet. Première surprise : sa recherche est immédiatement fructueuse. Deux raisons à cela : les grandes écoles n’ont pas encore structuré de filières axées sur la santé ; les cabinets de conseil, y compris les plus prestigieux, commencent seulement à développer leurs services dans ce secteur. Après quelques épreuves écrites et orales « pas très dures », Rémy s’entend finalement dire par la responsable des ressources humaines d’un grand cabinet parisien que ce dernier est bien décidé à « investir » sur lui. Le pôle « secteur public » du cabinet est structuré en trois branches : économie solidaire, secteur public local et santé donc. Dans un cabinet où les trois quarts des effectifs sont des commissaires aux comptes, seules quatre personnes s’occupent de la santé. Or, étant donné les marchés qui s’ouvrent depuis 2007, il faut absolument renforcer l’équipe, « trouver du sang frais », la quantité primant la qualité pour répondre aux appels d’offres. Deux des consultants seniors de l’équipe santé ont un passé de directeur d’hôpital. L’un, passé aussi par l’industrie du luxe, a été débauché d’un cabinet concurrent pour s’occuper de la SSII. L’autre est un ancien directeur de CHU dont le carnet d’adresses s’avère précieux pour emporter des marchés. Les deux autres seniors viennent d’un autre cabinet de conseil spécialisé dans l’ingénierie informatique. Une raison à cela : ce grand cabinet de conseil réalise beaucoup de missions de SSII. Or, l’informatique hospitalière est un marché très porteur mais aussi très anarchique, chaque établissement ayant tendance à développer ses solutions. Par ailleurs, l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) ne travaille qu’avec quelques grands cabinets : Deloitte, BCG, Kurt & Salmon (ex-Ineum Consulting), McKinsey. Il est donc très difficile de pénétrer ce marché fermé.
Dès le premier jour, Rémy se voit confier la rédaction, sur la seule base d’un powerpoint, du rapport final d’une mission portant sur la fermeture d’un bloc opératoire, se contentant de copier un rapport similaire antérieur. Il s’agit donc « d’un travail très standardisé de rédaction », où les compétences acquises à Sciences Po s’avèrent très utiles. La deuxième mission de Rémy concerne plus spécifiquement les systèmes d’information. Le ministère de la Santé exige, en effet, que chaque établissement participe à la mise en place d’une gigantesque base de données qui permette l’orientation des patients aux urgences et qui, croisée avec d’autres fichiers, permettra aussi de repérer les activités hospitalières qui n’ont pas obtenu d’autorisation, renforçant ainsi les capacités de planification de l’ARS. L’interlocuteur de Rémy est un urgentiste, désigné par l’ARS, qui voit là l’occasion de sortir d’un quotidien difficile et d’acquérir le prestige lié au travail avec un grand cabinet de conseil parisien. En tant que stagiaire junior, Rémy est assistant maître d’ouvrage : il fournit une assistance logistique, fait des comptes rendus, vérifie la qualité des données, travail « fastidieux ». Il fait surtout « des powerpoints à la chaîne avec des schémas compliqués » en prétendant « apporter un regard nouveau » aux responsables gestionnaires de l’établissement. Il admet que l’intervention des consultants consiste surtout à « faire passer la pilule » de décisions difficiles auprès des personnels. Ce travail de légitimation a un prix non négligeable : 1 000 euros par jour pour un consultant junior ; 3 000 euros pour un consultant senior ; 6 000 euros pour un cabinet de stratégie, type BCG ou Mc Kinsey. Les consultants étant facturés à la journée, il est de leur intérêt de proposer une évaluation « à la louche » au début de la mission et maximiser les journées, même si, au final, elles ne s’avèrent pas nécessaires. Au terme de son stage, Rémy aura réalisé quelques petites missions en sus de plus grosses portant sur des « contrats de performance » avec un CHU et un EHPAD. Dans ces deux derniers cas, en tant que junior, et donc que généraliste, son travail a surtout consisté à aller réaliser des entretiens sur site avec la direction, la personne spécifiquement dédiée à ce contrat et les chefs de pôle logistiques. L’objectif de ces « contrats de performance » signés entre les directions et l’ARS : restituer des postes. Rôle du cabinet : les légitimer.

21 Bien que succincte, cette description des luttes institutionnelles dans le secteur de la santé confirme, d’une part, que le New Public Management est un « puzzle doctrinal » assez plastique pour s’adapter aux configurations étatiques nationales [37] et, d’autre part, qu’il ne signifie en aucune façon le « retrait » de l’État, mais bien au contraire son renforcement : dans le domaine de la santé, une bureaucratie renforcée et équipée en nouveaux instruments d’action publique (indicateurs, contrats, etc.) cherche à reprendre le contrôle d’hôpitaux désormais décommunalisés car étatisés [38]. Il faut souligner que cette caporalisation de l’action publique coexiste, selon un schéma assez bancal, avec des mesures d’inspiration clairement néolibérale : ainsi, la loi HPST abolit purement et simplement la notion de service public hospitalier (qui date de 1970) au profit de la reconnaissance d’une liste a minima de quatorze missions de service public (accueil des urgences, prise en charge de la précarité, enseignement, etc.), pouvant être discrétionnairement confiées aux établissements publics et privés. Ce sont 80 % environ de l’activité des hôpitaux publics, ainsi banalisés par rapport aux établissements privés, qui se trouvent exclus du champ du service public.

22 Les cabinets de conseil ont joué un rôle-clé dans la naissance des ARS. « Avec la RGPP, les cabinets de conseil ont massivement investi la réforme de l’État. C’était une révolution, d’abord parce qu’ils ne connaissaient rien au fonctionnement et à l’organisation de l’État » [un ancien membre du cabinet de Roselyne Bachelot]. Les consultants arrivent en trois vagues successives. La première est contemporaine de la mise en place de la mission RGPP qui pose les grands axes de la réforme (le rapport Ritter). Ce sont des consultants d’Ernst & Young qui sont choisis. Pour l’un des membres de cette mission, ces derniers « n’ont servi à rien » tant ils « ne connaissaient rien aux rouages de l’État ». La deuxième vague, plus imposante, arrive avec la mise en place du groupe projet ARS au ministère la Santé [39]. Ce groupe vise à opérationnaliser les options retenues par le rapport de la mission RGPP. Il est dirigé par le nouveau secrétaire général du ministère des Affaires sociales, recruté pour l’occasion, Jean-Marie Bertrand [40]. Celui-ci explique que le recours aux consultants a été « dicté par la nécessité car il fallait aller vite, avec seulement une dizaine de personnes disponibles au sein du secrétariat général pour travailler sur ce chantier de grande ampleur, avec une grosse construction GRH puisque les ARS ont pour vocation de réunir des personnels de statut public et de droit privé ». Comme le dit, en des termes moins euphémisés, une directrice générale adjointe d’ARS, « l’équipe de Bertrand était tellement pauvre en moyens matériels que Capgemini leur faisait le secrétariat ! Ils étaient très dépendants en fait ». Les moyens insuffisants d’un État sanitaire encore « sous-administré » contraignent donc à externaliser une partie du travail à des cabinets de conseil, en l’occurrence le Boston Consulting Group pour la stratégie et Capgemini pour la logistique, deux cabinets qui ont l’habitude de travailler avec la Direction générale à la modernisation de l’État (DGME) pour le compte de la RGPP [41]. Un autre membre du groupe, administrateur civil, met en avant une explication, complémentaire, des raisons du recours massif aux cabinets de conseil. Inévitable, du fait de la faiblesse numérique des fonctionnaires affectés au projet, une telle banalisation du recours aux cabinets de conseil (qui s’apparente, selon lui, à une forme d’« externalisation de la réforme de l’État ») résulterait aussi de l’obstruction provoquée par des administrations centrales voyant d’un mauvais œil des fusions qui remettent en cause l’organisation du ministère (la réforme entérine l’ascendant du secrétariat général, en charge du pilotage des nouvelles ARS) et leur emprise sur les services déconcentrés de l’État. Dès lors, ces dernières auraient rechigné à mettre à disposition du groupe projet les compétences nécessaires, résistances redoublant la forte contrainte temporelle pesant sur la réforme (il fallait aller vite) [voir encadré « Les consultants et les ARS », ci-contre].

Les consultants et les ARS

L’intervention de Capgemini ne s’est pas cantonnée à la phase d’élaboration des ARS au niveau national. Ce cabinet de conseil a envoyé en régions des tandems de consultants pour aider les « préfigurateurs » à mettre en place ces nouvelles organisations. Leur apport a été pour l’essentiel le même qu’au niveau national – conduite de projet, élaboration de powerpoints – et a donné lieu à une évaluation mitigée de la part des fonctionnaires. Ainsi de ce membre du groupe de préfiguration d’une ARS du nord de la France, inspecteur des affaires sanitaires et sociales, qui voit dans les consultants des « lutins », aux « grilles et schémas certes bien rodés », mais souvent « plaqués » et « inadaptés aux réalités administratives ». Autre exemple : une DG ARS, membre de la préfectorale et âgée d’une soixantaine d’années, nous confie à propos de la mission d’appui régionale à la mise en place des ARS qu’elle était composée « d’un fonctionnaire et d’un consultant de Capgemini. Le directeur des affaires sanitaires et sociales m’a beaucoup aidée, parce qu’il connaissait très bien l’administration mais pour ce qui est des consultants dans l’administration tout a déjà été dit. Ils ne connaissent pas, ils sont un peu déconsidérés maintenant, l’administration souffre de ça et de plus en plus. Il y a des fonctionnaires de l’État qui savent alors pourquoi faire appel à des consultants ? ». De tels discours critiques ont été récurrents dans les entretiens réalisés auprès des fonctionnaires en région. Enfin, last but not least, très récemment, en 2012, les cabinets de conseil ont aussi été mobilisés lorsque le secrétariat général des ministères sociaux a décidé de conduire des audits dans certaines ARS afin de procéder à des réajustements organisationnels et managériaux. Cette fois, c’est le cabinet BPI (spécialisé dans le « conseil en stratégie de changement » et les ressources humaines) qui est sollicité ainsi que, via l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) [1], les cabinets Deloitte, Accentis et, une nouvelle fois, Capgemini. Une fois de plus, cette intervention massive de consultants donne lieu à des appréciations pour le moins mitigées, voire franchement hostiles, de la part des fonctionnaires d’État et, surtout, des représentants syndicaux. Pour autant, cette intervention est presque inévitable pour les directions générales qui souhaitent procéder à des réorganisations. En effet, les effectifs statutaires sont insuffisants pour faire face aux missions élargies des ARS. Il faut donc recourir à de la main-d’œuvre externe. De deux choses l’une : soit il est fait appel à des contractuels, payés sur le budget de fonctionnement de l’ARS ; soit il est fait appel à des consultants payés sur un budget national. « Le choix est vite fait », selon un directeur adjoint d’une importante ARS du sud de la France. Une condition est néanmoins posée par le secrétariat général des ministères sociaux, qui pilote les ARS : le (coûteux) travail réalisé par les cabinets de conseil dans certaines ARS doit donner lieu à une « montée en généralité » pour être utile aux autres, dans une perspective de capitalisation et de réalisation d’économies d’échelle.
figure im2
Feuille de route prévisionnelle de la mise en œuvre des plans d’actions. Un cabinet de conseil à la rescousse d’une ARS aux débuts difficiles.
© tous droits réservés.

23 Certains consultants sont sollicités pour leur expérience du secteur. Le chef de projet ARS fait, par exemple, appel à Agnès Audier, qui, diplômée de l’IEP Paris, normalienne (Ulm) et ingénieur du corps des Mines, a effectué de nombreux allers et retours entre des postes politico-administratifs et le secteur privé (Compagnie financière Edmond de Rothschild, Vivendi, Havas, etc.) avant son recrutement en 2007 en tant que directeur associé au Boston Consulting Group, cabinet de conseil très impliqué dans l’élaboration du programme du candidat Nicolas Sarkozy. Agnès Audier a capitalisé une expérience et un réseau lors de son passage, comme conseiller technique, dans les cabinets des ministres des Affaires sociales et de la Santé entre 1993 et 1995. Mais l’apport des très nombreux consultants mobilisés ne fait pas toujours l’unanimité au sein même de l’équipe ARS. L’un de ses principaux artisans distingue ceux qui connaissent le monde de la santé des autres, dont l’apport est ténu. Une autre membre est plus diserte mais tout aussi critique sur cette politique d’externalisation du travail administratif vers des cabinets de conseil qui ont réussi à s’ouvrir, grâce à la RGPP, des marchés considérables afférents à la réforme de l’État. Pour elle, le recours aux consultants était « un choix personnel du chef de projet ».

24 « On a essayé en vain de convaincre Jean-Marie Bertrand qu’il y avait suffisamment de ressources en interne. Moi, je pense qu’on aurait pu faire avec beaucoup moins de consultants. […] C’est vraiment un sentiment que l’administration est sclérosée et que si on recourt à des fonctionnaires on va reproduire un certain nombre de schémas de pensée traditionnels. Moi, je considère que les moyens qui ont servi à payer des consultants auraient pu rémunérer des fonctionnaires et de hauts fonctionnaires même. […] Leur plus grosse plus-value est sur la méthode et les outils de conduite de projet. […] Il fallait vérifier que les gens avaient bien sorti leur papier dans les délais prévus, regarder qu’on a bien rédigé tel article de loi dans les délais prévus. Sur cet aspect tableaux de bord, etc. […], ils étaient très aidants. Ils étaient aidants aussi sur ce qui est analyse de risque, anticiper où ça peut merder. La gestion de risque, moi, je n’avais pas de formation. Mais une fois que j’ai eu mon tableau, j’ai été assez grande pour le sentir, le faire évoluer… » [un membre du comité de projet ARS au ministère de la Santé].

25 Pour le secrétaire général des ministères sociaux, cherchant peut-être à faire de nécessité vertu, l’intérêt d’un cabinet comme Capgemini est sa polyvalence : il permet d’accéder à un « package » de compétences en matière de systèmes d’information, de GRH et de conduite de projet, autant de domaines où celles de l’administration « classique » laisseraient grandement à désirer. Les entretiens réalisés avec d’autres membres de l’équipe et certaines directions générales préfiguratrices en région ont souligné le caractère assez formel de l’intervention de consultants par ailleurs enclins à « inonder » les directions régionales en cours de constitution en documents divers (diaporamas, guides méthodologiques, etc.). Mais l’impact de l’intervention des cabinets de conseil sur la réforme donne, là encore, lieu à des appréciations divergentes au sein des concepteurs des ARS. Pour l’administrateur civil précité, la forme emporte le fond car les « patterns » dont usent (et abusent) les consultants dans leurs powerpoints formatent l’espace du pensable pour les hauts fonctionnaires chargés de porter la réforme. Autrement dit, la mise en forme par les consultants des principes d’organisation arrêtés lors des réunions du groupe ne serait pas neutre ou transparente : elle aurait pour effet d’imposer la logique des outils des consultants, élaborés hors de l’administration, dans le secteur industriel, aux concepteurs de la réforme, particulièrement sur le volet « ressources humaines ».

26 Le choix qui a présidé au recours à de nombreux consultants lors de la phase d’élaboration des ARS est confirmé avec la décision du chef de projet de recourir à un fameux cabinet de recrutement parisien (Salmon & Partners) pour sélectionner les candidats au poste de « préfigurateur » – directeur général – d’ARS : une petite annonce est alors rédigée et publiée dans Le Monde et Le Figaro, qui n’exige aucune connaissance spécifique du secteur de la santé au profit d’une expérience managériale de haut niveau, que celle-ci ait été acquise dans le public ou le privé. Si la sélection finale, faite par un comité ad hoc (présidé par l’ex-PDG de Peugeot SA), est assez prévisible – un peu moins des deux tiers des préfigurateurs recrutés viennent de l’État (dont neuf énarques parmi lesquels cinq de la préfectorale), un quart de l’Assurance maladie, seuls deux d’entre eux viennent du secteur privé [42] –, du fait des susceptibilités à ménager dans une phase critique de création institutionnelle, le recours à un cabinet de recrutement « très pro » a permis d’écarter des individus lacunaires sur le plan technique mais poussés par les acteurs politiques. Il a, en d’autres termes, servi à dépolitiser, dans une certaine mesure, le recrutement des premiers directeurs généraux.

27 La RGPP a donc constitué et constitue un levier décisif pour les cabinets de conseil pour s’ouvrir des marchés en amont, dans la phase de préparation des réformes sectorielles, là où traditionnellement l’État avait davantage recours à l’expertise interne des grands corps [43]. Certains consultants de haut niveau, anciens hauts fonctionnaires, sont recrutés moins pour leur savoir-faire que pour leur expérience et l’entregent acquis au sein d’un parcours de pantouflage. D’autres cabinets sont davantage mobilisés pour leur capacité à fournir un ensemble de prestations que l’on dira « formelles » dont l’administration ne dispose pas (ou ne s’est pas donné les moyens de disposer) dans les délais resserrés d’une réforme très « politique » visant à démonter la capacité de « leadership » d’un président de la République nouvellement élu sur le thème de la « rupture ».

28 Mais cette intervention en amont des réformes sert aussi à leur ouvrir des marchés en aval, comme le démontre la création par la loi HPST de l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP), présidée par Philippe Ritter (l’auteur du rapport sur les ARS pour le compte de la RGPP) et dirigée par un ancien élève de l’ENSP et directeur d’une chaîne de cliniques privées (la Compagnie stéphanoise de santé). Une fois encore, c’est Capgemini qui a été sollicité pour préparer la création de cette agence qui fusionne plusieurs structures d’expertise créées depuis 2003, parmi lesquelles la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH) [44]. Groupement d’intérêt public associant l’État, l’Assurance maladie et les principales fédérations hospitalières, l’ANAP (dotée d’un budget de 36 millions d’euros) se voit assigner pour objectif par le ministère des Finances de faire réaliser aux établissements hospitaliers un « saut de performance » de façon à revenir très vite à l’équilibre budgétaire. L’originalité de l’ANAP est d’intervenir dans les établissements par le truchement de cabinets de conseil, comme son prédécesseur, la MEAH. L’ANAP, qui travaille en lien étroit avec le ministère de la Santé et celui des Finances, donc les tutelles des établissements, peut-être ainsi considérée comme le cheval de Troie des cabinets de conseil dans la politique de « modernisation » de l’organisation et de la gestion des structures hospitalières. Il faut relever que l’ANAP évite de recourir aux nombreux petits cabinets spécialisés dans la santé [45], jugés « peu compétents », préférant faire appel à de grands cabinets ayant l’habitude de travailler pour l’industrie, telle la filiale consulting d’Air France pour la « modernisation » des services de radiothérapie. L’ANAP a pour principaux interlocuteurs quelques grands cabinets de conseil : Deloitte, le Boston Consulting Group, Kurt/Salmon (anciennement Ineum Consulting pour lequel travaille désormais l’un des artisans de la T2A au ministère Mattéi, Didier Guidoni) et McKinsey. Le recours aux grands cabinets de conseil s’explique aussi par le poids croissant de l’expertise financière, lié au durcissement de la contrainte budgétaire portée par la RGPP : « Quand on répondait à des appels d’offres de la MEAH, ça fonctionnait car on pouvait répondre sur l’ensemble de leur organisation et sur la formation-action. Mais il nous manquait l’aspect financier ; l’ANAP a voulu à l’époque embaucher des cabinets comme Capgemini… Car la partie financière prenait de plus en plus de poids ; ça nous faisait rire car […] certains modèles éco n’ont pas abouti, par exemple en télémédecine, tout reste à inventer et à conforter en éco santé, c’est tellement compliqué que si vous n’avez pas de connaissance de terrain complète, vous pouvez très rapidement vous planter… » [ancien infirmier anesthésiste, ayant officié comme consultant de « terrain » puis comme consultant senior avant de rejoindre un poste de direction dans une ARS de taille moyenne dans le nord de la France].

29 Néanmoins, ces grands cabinets de conseil sous-traitent, en réalité, nombre de leurs activités « santé » à de petits cabinets. Le rôle de l’ANAP consiste à transférer les techniques de gestion de l’industrie (benchmarking, etc.) de façon à « optimiser » l’utilisation des blocs opératoires et des plateaux techniques, très coûteux. La rationalisation industrielle d’une partie de l’organisation hospitalière promue par les consultants se veut cependant complètement respectueuse de l’autonomie médicale : « La MEAH, et maintenant l’ANAP, n’intervient jamais sur les pratiques médicales. Ce qui est fait dans un bloc, dans un box, c’est le métier des médecins et nous, on a aucune légitimité à intervenir. Je ne suis pas de ce métier, je n’y comprends rien. Par contre, en gestion de projet, en conduite du changement et en organisation, on est compétents alors que ce n’est pas leur tasse de thé. Nous, c’est notre métier. Comment fluidifier l’organisation plutôt que regarder les pratiques ? » [un responsable de l’ANAP, ancien consultant passé par l’industrie automobile].

30 Les indicateurs de benchmarking ne serviraient ainsi que de base factuelle de discussion entre personnels, directions et médecins. L’objectivation quantitative faciliterait la réorganisation des services et serait un moyen de pacifier les relations sociales. La transformation de l’organisation hospitalière ne supposerait donc aucun changement dans les prises en charge médicales. L’observation quotidienne des services hospitaliers de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris contredit cette vision : retenir l’indicateur simpliste du temps de passage aux urgences comme critère de « bonne gestion » revient, par exemple, à pénaliser les patients les moins aptes à se couler dans les exigences de la production à flux tendus [46]. La neutralité revendiquée est surtout un moyen de ne pas heurter la susceptibilité des praticiens et de légitimer l’intervention de consultants, toujours suspects, a fortiori quand ils se situent du côté de la direction et de la tutelle et que leurs objectifs sont d’abord économiques (améliorer la productivité et favoriser le retour à l’équilibre budgétaire).

31 La transformation de la MEAH en ANAP et la logique profonde de la réforme HPST consistent donc à reprendre un certain nombre d’innovations gestionnaires introduites « en douceur » (ie progressivement et avec pédagogie) avec le tournant néolibéral de la politique hospitalière (la T2A, les pôles, les contrats, etc.) pour les mettre au service de la logique de la RGPP qui en accentue la dimension hiérarchique et descendante de contrôle des pratiques soignantes. Visant désormais des objectifs principalement économiques, ces innovations, ainsi « verticalisées », renforcent les chefferies d’établissement et les tutelles. Cette logique est parachevée avec le renforcement considérable des pouvoirs du chef d’établissement aux dépens des instances représentatives du corps médical. C’est ce constat qui va provoquer la mobilisation inédite des praticiens hospitaliers du printemps 2009.

32 Dernier exemple, certes plus ponctuel et technique mais décisif, la certification des comptes des hôpitaux ouvre, elle aussi, le marché de la « modernisation » des établissements publics de santé aux consultants. Un article de la loi HPST institutionnalise un nouveau mode de gestion publique inspiré du secteur privé au nom de la culture de la « Performance » et de la « Transparence » : à compter de 2014, la certification des comptes deviendra une exigence du secteur hospitalier. « Plus qu’un simple contrôle ciblé de la régularité de la dépense, la certification des comptes sous l’influence des méthodes d’audit importées du secteur privé permet de définir des cartographies des risques par nature de flux financiers et comptables [47]. » Cette transformation fondamentale des règles de la comptabilité publique ouvre un marché de l’audit comptable pour les cabinets de conseil, sous la surveillance de la Cour des comptes, marché dont les exigences financières risquent de fragiliser encore un peu plus les finances déjà précaires de nombreux établissements hospitaliers.

L’autonomie du champ médical rognée par la montée en puissance de la bureaucratie sanitaire ?

33 En conclusion, la défaite des luttes sociales portées par le Mouvement de défense de l’hôpital public face à une réforme défendue par les sommets de l’État, mise en œuvre avec l’aide de nombreux cabinets de conseil et présentée comme l’une des manifestations du « volontarisme réformateur » du président de la République pourrait donner quelque crédit à la prophétie, formulée dès les années 1970, de la « déprofessionnalisation » de la médecine, dont l’autonomie serait rognée par la montée en puissance d’agents concurrents, désireux de rationaliser la pratique médicale au nom de la maîtrise des coûts, de la « qualité » et de la sécurité des soins : payeurs publics et privés, gestionnaires, économistes, consultants, etc. Eliot Freidson [48] opposait à cette thèse pessimiste que la profession a réussi globalement à préserver son autonomie en se différenciant en trois pôles : une élite scientifique, une élite gestionnaire et les cliniciens « de base ». Les deux élites ont internalisé et retraduit les exigences externes (maîtrise des coûts, qualité des soins, etc.) et ont élaboré de nouveaux dispositifs (normes de bonne pratique, etc.) au sein de la profession elle-même. Seuls les praticiens « du rang » auraient vu leur autonomie se réduire. Patrice Pinell n’est pas loin d’arriver à des conclusions identiques, considérant lui aussi que la domination de l’espace clinique et de l’élite hospitalière sur le champ médical reste globalement préservée [49].

34 La loi HPST semble, à première vue, invalider ces conclusions : la grande transformation hiérarchique de l’hôpital induite par la RGPP met en cause le pouvoir de l’élite hospitalo-universitaire au sein même des centres hospitaliers universitaires et renforce l’autorité des directions hospitalières, de la tutelle (les ARS) et des consultants qui interviennent dans leur sillage pour « moderniser » l’organisation des établissements. Pour autant, la situation concrète est plus nuancée que ce que suggèrent les organigrammes officiels. La réforme qui a le plus impacté les prises en charge médicales ainsi que les rapports de force internes au champ médical n’est pas celle de la « gouvernance » hospitalière mais celle du financement à l’activité. Nous ne visons pas ici seulement les incitations économiques qui poussent les praticiens à sélectionner les malades « qui rapportent » et/ou à multiplier, par divers subterfuges, les séjours afin de maximiser les revenus de leur service ou de leur pôle. La T2A a aussi induit le remplacement « du patriotisme de service par un patriotisme de site ou d’hôpital. Avec la T2A, donc avec le passage d’une politique de moyens à une politique de résultats, le service qui ne fout rien plombe la structure. Du coup, les chefs de service réclament un droit d’ingérence sur ce que font les autres services, droit d’ingérence que je n’avais jamais connu auparavant » [président CME AP-HP]. Par contre, le renforcement par la loi HPST des prérogatives des chefs d’établissement ne signifie pas que celles-ci peuvent s’exercer concrètement. Faute d’avoir le soutien de l’élite médicale, dont l’expertise demeure hautement légitime et incontournable, les directeurs restent pris entre l’enclume du « pouvoir » et du travail des médecins [50] et le marteau du directeur général de l’ARS.

35 C’est ainsi que le seul syndicat de directeurs ayant soutenu la réforme HPST – l’ex-Syndicat national des cadres hospitaliers (SNCH), significativement rebaptisé Syndicat des manageurs publics de santé (SMPS) – dénonce, en juin 2011, par la voix de son président, le « désenchantement », la « démotivation » et le « stress » de directeurs hospitaliers de plus en plus soumis à des injonctions contradictoires de la part du ministère de la Santé. Le SMPS a très récemment mené une première enquête auprès des « manageurs de santé » qui fait apparaître que 67 % des répondants (n = 868) ne s’estiment pas soutenus et valorisés par leur ministère, 57 % déclarent être confrontés à des injonctions contradictoires, 42 % estiment leur charge de travail en augmentation, 41 % déclarent ne pas avoir assez de temps pour réaliser le travail qu’on leur demande [51]. Le SMPS a d’ailleurs chèrement payé son soutien à la loi HPST puisqu’il a essuyé, lors des élections professionnelles de 2011, un cuisant revers (surtout chez les directeurs d’hôpital) par rapport à ses rivaux que sont le Syncass-CFDT et le CH-FO, deux syndicats qui ont, à l’inverse, combattu la loi et contesté la notion d’hôpital-entreprise. L’une des hypothèses de cet échec est que ce syndicat a longtemps défendu une conception entrepreneuriale du métier de chef d’établissement qui est, désormais, en porte-à-faux avec la dynamique de bureaucratisation et de centralisation de la politique hospitalière. Bien que cette hypothèse reste à confirmer, il apparaît que l’importation des méthodes du management du secteur privé à l’hôpital produit un résultat paradoxal : le renforcement de la centralisation et de la bureaucratisation, incarné par la multiplication de hiérarchies intermédiaires se contrôlant les unes les autres, rogne aussi bien l’autonomie des agents de terrain que celle des directeurs [52].

Glossaire

36 ANAP Agence nationale d’appui à la performance

37 AP-HP Assistance publique-Hôpitaux de Paris

38 ARH Agences régionales d’hospitalisation (créées en 1996 et remplacées par les ARS par la loi HPST de 2009)

39 ARS Agences régionales de santé (créées en 2009-2010 par la loi HPST, elles remplacent les ARH)

40 CME Commission médicale d’établissement

41 CNAMTS Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés

42 DG-CHU Directeurs généraux des centres hospitaliers universitaires

43 DHOS Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins du ministère de la Santé (ex-Direction des hôpitaux)

44 DSS Direction de la Sécurité sociale

45 ENSP École nationale de la santé publique (aujourd’hui École des hautes études en santé publique)

46 FHF Fédération hospitalière de France (organisation représentant les intérêts des hôpitaux publics)

47 FHP Fédération hospitalière privée (porte-parole des établissements privés)

48 HPST Loi Hôpital, patients, santé, territoires (votée en juillet 2009)

49 IGAS Inspection générale des affaires sociales

50 InVS Institut national de veille sanitaire

51 MEAH Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (à laquelle succède, en 2009, l’ANAP)

52 MDHP Mouvement de défense de l’hôpital public

53 ONDAM Objectif national des dépenses d’assurance maladie (voté chaque automne dans le cadre du PLFSS)

54 PH Praticien hospitalier

55 PLFSS Projet de loi de financement de la Sécurité sociale

56 PMSI Programme de médicalisation des systèmes d’information (visant à connaître le volume, la nature et le coût de l’activité de chaque établissement, créé en 1983)

57 PU-PH Professeur des universités-praticien hospitalier (élite du corps médical)

58 RGPP Révision générale des politiques publiques

59 T2A Tarification à l’activité (mode de rémunération des établissements selon leur activité, en fonction de tarifs définis au niveau national)

Notes

  • [1]
    Sauf mention contraire, toutes les citations sont extraites d’entretiens réalisés par l’auteur.
  • [2]
    Pierre Bourdieu, Homo Academicus, Paris, Minuit, coll. « Le sens commun », 1984, p. 74 sq.
  • [3]
    Philippe Bezes, « Morphologie de la RGPP. Une mise en perspective historique et comparative », Revue française d’administration publique, 136, 2010, p. 775-802.
  • [4]
    Christian de Montlibert, Les Agents de l’économie. Patrons, banquiers, journalistes, consultants, élus. Rivaux et complices, Paris, Raisons d’agir, coll. « Cours et travaux », 2007.
  • [5]
    Il mobilise, en plus de la documentation directement accessible (ouvrages et articles écrits par les protagonistes de ce conflit, articles de presse, rapports officiels, etc.), deux types de matériaux : d’une part, une observation participante et une série d’entretiens réalisés avec les porte-parole du MDHP ; d’autre part, une enquête visant à reconstituer la genèse de la réforme HPST, à identifier ses principaux auteurs et promoteurs, leur rationalité, leurs objectifs et leurs stratégies. Cette deuxième enquête s’inscrit dans une recherche collective « MUTORG » dirigée par Philippe Bezes, financée par l’Agence nationale de la recherche, et portant sur les processus de fusions dans l’administration territoriale. Les entretiens ont été en partie réalisés avec Christine Rolland. Je remercie François Buton, Florent Champy, Odile Henry, Franck Poupeau et Christine Rolland pour leurs lectures et leurs commentaires de versions antérieures de ce texte. Son propos n’engage bien entendu que son auteur.
  • [6]
    François Denord, Néo-libéralisme version française. Histoire d’une idéologie politique, Paris, Demopolis, 2007.
  • [7]
    Voir Béatrice Hibou, L’Inflation bureaucratique, Paris, La Découverte, à paraître en 2012.
  • [8]
    Voir entre autres : Haroun Jamous, Sociologie de la décision. La réforme des études médicales et des structures hospitalières, Paris, CNRS Éd., coll. « Textes et études sociologiques », 1969 ; Bruno Jobert, Le Social en plan, Paris, Éd. ouvrières, 1981 ; Patrick Hassenteufel, Les Médecins face à l’État. Une comparaison européenne, Paris, Presses de Sciences Po, 1997 ; Christian Chevandier, L’Hôpital dans la France du XXe siècle, Paris, Perrin, 2009.
  • [9]
    Sur le volontarisme réformateur de Jean de Kervasdoué, voir Frédéric Pierru, « “L’hôpital-entreprise”. Une self-fulfilling prophecy avortée », Politix, 46, 1999, p. 7-47.
  • [10]
    Frédéric Pierru, « Budgétiser l’assurance maladie. Heurs et malheurs d’un instrument de maîtrise des dépenses publiques : l’enveloppe globale (1976-2010) », in Philippe Bezes et Alexandre Siné (dir.), Gouverner (par) les finances publiques, Paris, Presses de Sciences Po, 2011, p. 395-449.
  • [11]
    Patrick Hassenteufel et al., L’Émergence d’une « élite du Welfare » ? Sociologie des sommets de l’État en interaction. Le cas des politiques de protection maladie et en matière de prestations familiales (1981-1997), Rapport final pour la MIRE, appel d’offres « L’administration sanitaire et sociale », Rennes, CRAP, juin 1999, et pour la mise à jour de cette enquête, Les Nouveaux Acteurs de la gouvernance de la protection maladie en Europe (Allemagne, Angleterre, Espagne, France), Rapport pour la MIRE et la DREES, mars 2008 ; Alain Chatriot, « L’administration des affaires sociales. Une vision des transformations », Revue française des affaires sociales, 4, 2006, p. 229-241.
  • [12]
    C’est ainsi qu’au cours des entretiens, certains concepteurs de la loi HPST ont vivement critiqué l’opposition de conseillers d’État dont certains ont été très proches du Mouvement de défense de l’hôpital public.
  • [13]
    Groupe prospectif du système de santé présidé par Raymond Soubie, Santé 2010, Paris, La Documentation française, 1993. Lire à ce propos Pierre-Louis Bras et Didier Tabuteau, « “Santé 2010”, un rapport de référence pour les politiques de santé », Les Tribunes de la santé, 25, 2009, p. 1-16. Pour une analyse sociologique de la trajectoire de Raymond Soubie et de son rôle dans la réflexion sur la réforme du système de santé, voir Frédéric Pierru, Hippocrate malade de ses réformes, Bellecombe-en-Bauges, Éd. du Croquant, 2007.
  • [14]
    François-Xavier Schweyer, « Une profession de l’État-providence, les directeurs d’hôpital », Revue européenne des sciences sociales, 135, 2006, p. 45-60.
  • [15]
    Sophie Divay et Charles Gadéa, « Les cadres de santé face à la logique managériale », Revue française d’administration publique, 128, 2008, p. 677-687.
  • [16]
    F. Pierru, « “L’hôpital-entreprise”… », art. cit.
  • [17]
    Alain Garrigou, Les Élites contre la république. Sciences Po et l’ENA, Paris, La Découverte, coll. « Cahiers libres », 2001.
  • [18]
    Françoise Dreyfus, « Servir l’État, un idéal encore moderne ? », Pouvoirs, 117, 2006, p. 5-15.
  • [19]
    La fascination pour la gestion « privée » est particulièrement forte chez les responsables de l’assurance maladie, historiquement concurrente de l’État et dont les personnels relèvent pour la grande majorité du droit privé. C’est d’ailleurs au titre de « gestionnaire du risque santé » que la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) va prétendre, au moment où se prépare la loi HPST, reprendre à l’État la « tutelle » sur les cliniques (comme elle l’avait jusqu’en 1996) et même sur les hôpitaux publics.
  • [20]
    Jean-Pierre Claveranne, Christophe Pascal et David Piovesan, « Les restructurations des cliniques privées : radio- scopie d’un secteur en mutation », Revue française des affaires sociales, 3, 2003, p. 55-77 ; David Piovesan, « Les restructurations des cliniques privées. Adaptations, évolution ou métamorphose ? », thèse de doctorat en sciences de gestion, sous la direction de Jean-Pierre Claveranne, Lyon, université Jean Moulin Lyon 3, 2003, p. 335-355.
  • [21]
    J.-P. Claveranne, C. Pascal et D. Piovesan, « Les restructurations des cliniques privées… », art. cit., p. 71.
  • [22]
    F. Pierru, Hippocrate malade de ses réformes, op. cit.
  • [23]
    Jean-Loup Durousset, Le Privé peut-il guérir l’hôpital ?, Paris, Nouveaux Débats publics, 2010. Jean-Loup Durousset, 54 ans, diplômé de Sciences Po et titulaire d’un DEA d’économie de la santé, n’a aucun lien familial avec le monde médical. Après un passage chez Yoplait et Elf Aquitaine, il devient propriétaire et actionnaire de trois établissements, spécialisés en gynécologie et obstétrique (dont un en redressement judiciaire), en Rhône-Alpes et à Paris. Il se définit comme un « entrepreneur en santé » passionné par la gestion. Il prend la tête de la FHP en 2007. La gestion de l’une de ses maternités à Paris est l’objet d’un rapport très critique de la DRASS, dont le contenu est épinglé par Le Canard enchaîné, « Quand le patron des cliniques privées montre l’exemple », 27 mai 2009.
  • [24]
    Antoine Schwartz, « Les think tanks et la consolidation d’une vision économique du social », Informations sociales, 157, 2010, p. 60-68 ; sur le répertoire d’action collective du patronat, voir Michel Offerlé, Sociologie des organisations patronales, Paris, La Découverte, coll. « Repères », 2009, chap. III.
  • [25]
    Voir Dominique Coudreau, « L’hôpital réinventé », rapport de l’Institut Montaigne, janvier 2004, ou encore Denise Silber, « Hôpital : le modèle invisible », note de l’Institut Montaigne, juin 2005. Voir Frédéric Pierru, « Les clercs du génie patronal. La légitimation experte de la réforme de l’assurance maladie », Savoir/Agir, 10, 2009, p. 53-64, téléchargeable à l’adresse suivante : savoir-agir.org/IMG/pdf/SA10Pierru.pdf.
  • [26]
    Marianne Fischman et Émeric Lendjel, « De X-Crise (1931-1939) à X-Sursaut (2005-?) : l’apport des polytechniciens à la réflexion sur le rôle de l’État dans la vie économique », Halshs-00269386, version 1, 2 avril 2008. Autant X-Crise, le glorieux prédécesseur, était pluraliste dans les orientations idéologiques (libérales, planistes, etc.) de ses membres, autant X-Sursaut se caractérise par un monolithisme idéologique structuré autour du diagnostic « décliniste » et de la thérapie de choc néolibérale.
  • [27]
    François-Xavier Dudouet et Éric Grémont, Les Grands Patrons en France. Du capitalisme d’État à la financiarisation, Paris, Lignes de repères, 2010.
  • [28]
    Jean de Kervasdoué, L’Hôpital, Paris, PUF, coll. « Que sais-je ?», 2011.
  • [29]
    Julien Duval, « Une réforme symbolique de la Sécurité sociale. Les médias et le “trou de la Sécu” », Actes de la recherche en sciences sociales, 143, juin 2002, p. 53-67.
  • [30]
    Gérard Larcher, Les Missions de l’hôpital, Paris, La Documentation française, 2008.
  • [31]
    Odile Henry, « Un savoir en pratique. Les professionnels de l’expertise et du conseil », thèse pour le titre de docteur en sociologie, sous la direction de Jean-Claude Combessie, Paris, EHESS, 1993 ; Michel Villette, Sociologie du conseil en management, Paris, La Découverte, coll. « Repères », 2003.
  • [32]
    Pour une analyse plus détaillée du processus politico-administratif d’élaboration des ARS, voir Frédéric Pierru, « La santé en fusions. La difficile naissance des ARS au forceps institutionnel », in Cécile Castaing (dir.), La Territorialisation des politiques de santé, Bordeaux, Les études hospitalières, 2012.
  • [33]
    Ce qui explique aussi l’opposition du directeur de cabinet du Premier ministre, conseiller d’État et préfet, voyant d’un mauvais œil aussi bien cette exclusion des questions sanitaires du territoire de la préfectorale que le démembrement de l’État en 26 établissements publics administratifs que sont les ARS (qui auraient pu être des services déconcentrés placés sous l’autorité du préfet de région).
  • [34]
    Voir l’analyse de l’un des rédacteurs de la loi HPST, Alain Lopez, « Les agences régionales de santé, une question d’équilibres entre des objectifs différents et des mécanismes de régulation complémentaires », Droit social, 5, 2010, p. 567-572.
  • [35]
    Les trois conseillers, en charge respectivement de la Sécurité sociale, de la santé et du « social », viennent de l’organisme de financement de la Sécurité sociale, l’Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (ACOSS). Selon eux, l’État est un mauvais gestionnaire et lui confier, via les ARS, l’intégralité de la gestion du système de santé serait la cause de « gabegies » massives. Cette position critique à l’égard des compétences gestionnaires de l’État est aussi celle des conseillers d’Éric Woerth, ministre des Comptes publics.
  • [36]
    Cette défiance des gestionnaires du social à l’égard de l’expression des intérêts locaux dans l’action publique, considérée comme non démocratique, se retrouve dans des dossiers moins institutionnels et plus techniques, comme la T2A. Ainsi, un haut fonctionnaire, membre de l’IGAS, et ayant occupé des postes importants dans l’administration centrale de la santé, peut estimer que « la T2A ne dépolitise pas la politique hospitalière, le montant des sommes allouées à l’hospitalisation ne dépend pas du marché, des coûts ou des tarifs mais d’une décision du Parlement. Tout cela reste parfaitement politique… Si cela pouvait être plus éclairé, ce ne serait pas plus mal. Ce que la T2A dépolitise ce n’est que le processus de répartition de l’enveloppe entre les établissements et cela, le républicain que je suis s’en réjouit car il préfère des règles plus ou moins rationnelles (corrigées à la marge par un régulateur bienveillant) au jeux des rapports entre élus, mandarins, représentations syndicales, technocratie locale et ministres qui étaient le système qui prévalait auparavant. Quand politique signifie clientélisme, il vaut mieux des règles que des choix ». Pour un éclairage économique de ce débat, Jean-Paul Fitoussi, La Règle et le choix. De la souveraineté économique en Europe, Paris, Seuil, coll. « La République des idées », 2002.
  • [37]
    Sur ce point, voir les analyses de Philippe Bezes, in « État, experts et savoirs néo-managériaux. Les producteurs et diffuseurs du New Public Management en France depuis les années 1970 », Actes de la recherche en sciences sociales, 193, juin 2012, p. 16-37.
  • [38]
    F. Pierru, « La santé en fusions… », art. cit.
  • [39]
    La troisième vague vient après la réforme, à l’occasion de missions ponctuelles.
  • [40]
    Jean-Marie Bertrand, né en 1949, est conseiller maître à la Cour des comptes. La première partie de sa carrière se déroule pour l’essentiel au sein de cette juridiction financière. Il devient, en 1993, directeur de l’administration générale, du personnel et du budget du ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville. Après un retour à la Cour des comptes, il est nommé directeur général de Réseau ferré de France (RFF) (sa conception des relations entre le ministère de la Santé et l’Assurance maladie est d’ailleurs très inspirée de celles qu’entretiennent la SNCF et RFF). Secrétaire général des ministères des Affaires sociales en avril 2008, il est chargé du processus de fusion au sein des ARS, en raison de son expérience des réorganisations administratives. Réintégré à la Cour des comptes en juillet 2010, il est nommé président de chambre en octobre de cette même année.
  • [41]
    Jean-Claude Bourbon, « Capgemini traque les coûts des administrations », La Croix, 8 janvier 2010, p. 16.
  • [42]
    En réalité, un seul a une trajectoire qui s’est faite exclusivement dans le privé (la Générale de santé puis la Fondation Rothschild), l’autre étant un X-Mines passé par les cabinets ministériels et l’industrie agroalimentaire.
  • [43]
    Denis Saint-Martin. « Le consulting et l’État : une analyse comparée de l’offre et de la demande », Revue française d’administration publique, 120, 2006, p. 743-756. En ligne
  • [44]
    Nicolas Belorgey, L’Hôpital sous pression. Enquête sur le « nouveau management public », Paris, La Découverte, coll. « Textes à l’appui/Enquêtes de terrain », 2010.
  • [45]
    Antoine Georges-Picot, « Les cabinets de conseil et la réforme de la santé en France », Sociologies pratiques, 6, 2002, p. 73-83.
  • [46]
    N. Belorgey, L’Hôpital sous pression…, op. cit.
  • [47]
    Christophe Mazin, « La certification des comptes des hôpitaux », contribution au colloque « Finances publiques et santé », université de Lille II, 1er-2 avril 2011. Cette révolution comptable fait l’objet d’une thèse en cours, sous la direction de Rémi Pellet et Didier Truchet.
  • [48]
    Eliot Freidson, Professionalism, the Third Logic. On the Practice of Know- ledge, Chicago, University of Chicago Press, 2001.
  • [49]
    Patrice Pinell, « Qu’en est-il de l’autonomie du champ médical ? », Savoir/Agir, 5, 2008, p. 63.
  • [50]
    Florent Champy a récemment montré, en forgeant le concept de « profession à pratique prudentielle », comment certaines activités, en raison des spécificités du contenu de leur travail, se montrent particulièrement rétives à la rationalisation gestionnaire. Voir Florent Champy, Nouvelle théorie sociologique des professions, Paris, PUF, coll. « Le lien social », 2011.
  • [51]
    Pour un résumé de cette enquête, voir Manageurs de santé, 90, mai-juin 2011.
  • [52]
    D’une façon générale, voir B. Hibou, L’Inflation bureaucratique, op. cit. et, plus spécifiquement, Frédéric Pierru (dir.), L’Hôpital en réanimation, Bellecombe-en-Bauges, Éd. du Croquant, coll. « Savoir/Agir », 2011.
Français

Résumé

En juillet 2009 est votée une loi dite « Hôpital, patients, santé, territoires », qui réforme à la fois la « gouvernance » de l’hôpital et son environnement institutionnel. La pre- mière consacre et renforce les pouvoirs des chefs d’établissement ; la seconde crée des agences régionales de santé, fusionnant, au niveau régional, les adminis-trations déconcentrées de l’État et des services de l’Assurance maladie. Cette réforme, inspirée par une réinterprétation nationale des préceptes du New Public Management pour les rendre compatibles avec les institutions sectorielles héritées de la trajectoire spécifique de l’État français, a provoqué une mobilisation sans précédent des élites médicales hospitalo-universitaires. Celles-ci ont été, en effet, écartées du processus de décision au profit d’autres groupes d’agents, étatiques et non étatiques, porteurs d’une conception industrielle de la médecine hospitalière. Au sein de cette coalition modernisatrice, les grands cabinets de conseil occupent une place de choix. Grâce à la Re?vision ge?ne?rale des politiques publiques (RGPP), les consultants parviennent à s’ouvrir de lucratifs marchés en amont et en aval de la réforme hospita-lière. L’article pose donc la question de la reconfiguration des élites réformatrices de l’hôpital dans ce moment spécifique de la réforme de l’État qu’est la RGPP et de l’éventuelle disqualification des élites médicales, jusque là propriétaires légitimes des questions médicales.

Deutsch

Der Mandarin, der Betriebswirt und der Berater

Der Mandarin, der Betriebswirt und der Berater

Im Juli 2009 wurde ein Krankenhausgesetz verabschiedet, das sowohl die Verwaltung von Krankenhäusern als auch ihres institutionellen Umfelds reformiert. Der erste Aspekt zementiert und unterstützt die Macht der Krankenhausleiter, der zweite Aspekt legt den Grundstein für regionale Gesundheitszentren, in denen die dezentralen staatlichen Verwaltungseinheiten mit den Dienstleistungen der Sozialversicherung verschmelzen. Diese Reform, die auf einer nationalen Aneignung der Vorgaben des New Public Management beruht und diese an die hergebrachten staatlichen Strukturen in Frankreich anpasst, hat die medizinischen Eliten in Universität und Krankenhaus in nie zuvor dagewesener Weise mobilisiert. Diese wurden in der Tat im Entscheidungsprozess völlig zugunsten anderer öffentlicher und privater Akteure marginalisiert, die industrielle Konzepte der Krankenhausverwaltung vertreten. Innerhalb des Modernisierungsbündnisses nehmen die Beratungsfirmen eine bevorzugte Stellung ein. Das Reformgesetz „Re?vision ge?ne?rale des politiques publiques“ (RGPP) erlaubt es ihnen, sich im Vorlauf und im Zuge der Reform, lukrative Märkte zu erschließen. Dieser Aufsatz stellt daher die Frage nach der Rekonfiguration der Eliten im Verlauf dieser Reform des Staates (RGPP) und inwieweit diese die medizini- schen Eliten disqualifiziert, die bis dahin über exklusive Legitimität in medizinischen Fragen verfügten.

Español

El mandarín, el gerente y el consultor

El mandarín, el gerente y el consultor

En Julio de 2009 es votada una ley denominada “Hospital, pacientes, salud, territorios”, que reforma a la vez la “administración” del hospital y su contexto institucional. La primera consagra y refuerza los poderes de los jefes de los establecimientos ; la segunda crea agencias regionales de salud, fusionando a nivel regional las administraciones desconcentradas del Estado y de los servicios del seguro medico. Esta reforma, inspirada por una reinterpretación nacional de los preceptos del New Public Management para volverlos compatibles con las instituciones sectoriales heredadas de la trayectoria especifica del Estado francés, provocó una movilización sin precedente de la elites medicas hospitalo-universitarias. En efecto, estas fueron apartadas del proceso de decisión en provecho de otros grupos de agentes, estatales y no estatales, portadores de una concepción industrial de la medicina hospitalaria. Al seno de esta coalición “modernizadora”, las grandes consultoras ocupan una posición privilegiada. Gracias a la RGPP, los consultores logran apropiarse de mercados lucrativos antes y después la realización de la reforma hospitalaria. El articulo se pregunta entonces sobre la reconfiguración de las elites reformadoras del hospital en el momento especifico de la reforma del Estado que es la RGPP y la eventual descalificación de las elites medicas hasta ahí legitimas propietarias de cuestiones de salud.

Mis en ligne sur Cairn.info le 01/10/2012
https://doi.org/10.3917/arss.194.0032
Pour citer cet article
Distribution électronique Cairn.info pour Le Seuil © Le Seuil. Tous droits réservés pour tous pays. Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent article, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public sous quelque forme et de quelque manière que ce soit.
keyboard_arrow_up
Chargement
Chargement en cours.
Veuillez patienter...