CAIRN.INFO : Matières à réflexion

Introduction

1Le Niger enregistre régulièrement l’un des taux de malnutrition des jeunes enfants les plus élevés au monde. L’attention accordée à la crise alimentaire de 2005 a permis de rappeler que la malnutrition est un phénomène important et chronique au Niger. Il existe en effet plusieurs études [2] sur le statut nutritionnel des enfants au Niger, sur la situation économique et les conditions de vie des ménages, et leur accès à l’alimentation en particulier.

2En 1992, l’enquête démographique et de santé (EDS) montrait que 15,8 % des enfants souffraient de malnutrition aigue, dont 2,8 % affectés par la forme sévère. Ils étaient 17,7 % pour Maradi (avec 3,9 % pour la forme sévère). Cinq années plus tard, une autre étude menée dans la région de Maradi par CARE International Niger et l’Université d’Arizona (1997 : 155) a montré que « 20 % des enfants souffrent de sous-nutrition aiguë, dont 4,1 % affectés par la forme sévère de malnutrition aiguë ». Selon une enquête menée en 2005 par HKI (Helen Keller International) et le PAM (Programme Alimentaire Mondial), 60,2 % des enfants présentaient des signes de retard de croissance dans ces deux régions et 13,4 % des enfants des zones rurales présentaient une malnutrition aiguë globale, dont 2,2 % et 2,7 % d’une malnutrition aiguë sévère respectivement à Maradi et Zinder.

3De 1992 à 2005, les chiffres sur la malnutrition ont toujours dépassé le seuil critique (2 %) défini par les urgentistes et qu’on rencontre en principe dans les pays en situation de guerre. MSF avait constaté cette situation en 2001 et installé à Maradi un hôpital traitant des cas de malnutrition sévère.

4En 2005, une crise alimentaire a frappé le Niger, crise durant laquelle, en dépit d’une relativement bonne récolte de mil, l’incidence de la malnutrition chez les jeunes enfants s’est accrue de façon spectaculaire dans de nombreuses régions du pays dont celle de Madarounfa, considérée comme le grenier du Niger en raison de ses conditions agro-écologiques plus favorables à l’agriculture que dans le reste du pays. Plus de trente ONG internationales se sont mobilisées afin de mettre sur pied des centres de récupération nutritionnelle pour les enfants souffrant de malnutrition sévère dans les régions où les besoins se faisaient le plus sentir.

5C’est la crise nutritionnelle chez les enfants, qui, par la mobilisation des médias, a révélé au monde l’existence d’une crise alimentaire au Niger. Comment expliquer une telle situation ? Que représente la malnutrition infantile pour les habitants de Madarounfa ? Quelles stratégies les populations ont-elles mises en place ? Quel a été le rôle des centres de récupération nutritionnelle ? Et comment s’est effectuée l’interaction entre populations et agents ou services de « récupération nutritionnelle » ?

6Trois sites étudiés dans le département de Madarounfa aident à répondre à ces questions : deux villages Garin Liman (et le campement peul qui y est rattaché, Makouna) et Safo Nassarawa, et la ville de Dan Issa. Certains de ces sites bénéficient d’infrastructures ou de services sociaux (Dan Issa [3]), d’autres n’en ont pas (Garin Liman). Certains disposent de l’assistance de plusieurs projets (Safo Nassarawa), d’ONG et/ou d’institutions nationales ou internationales, d’autres pas (Garin Liman). Certains ont des personnes ressources à mobiliser pour le développement du village (Safo Nassarawa), de la ville ou de la région, d’autres en sont dépourvus. Bref, les indicateurs sociaux et économiques ne sont pas les mêmes dans ces différents sites, dont certains ont été déclarés déficitaires par le Service d’alerte précoce (SAP) du Niger (Safo Nassarawa à 70 %) et d’autres non (Garin Liman et la ville de Dan Issa).

7Dans les ménages, les entretiens ont été réalisés la première fois simultanément avec les parents puis ensuite séparément avec le chef de ménage d’un côté, et une mère dont l’enfant a été concerné par la malnutrition, de l’autre. Pour des compléments d’informations, il y a eu plusieurs passages de l’équipe de recherche dans certains ménages.

8L’équipe a eu des entretiens avec, par ordre d’importance :

  • des ménages où il y a eu plus d’un cas de malnutrition, en tenant compte du lieu de référence de l’enfant supposé malnutri. Nous avons privilégié les enfants reçus dans les CRENI d’abord puis les CRENA, en distinguant les cas de malnutrition déclarés sévères des cas estimés modérés.
  • des ménages polygynes où il y a eu un cas de malnutrition. À l’intérieur de ces ménages nous avons discuté aussi bien avec l’épouse (ou les épouses) dont un enfant avait été admis dans un CRENI ou CRENA qu’avec celle(s) dont aucun enfant n’avait été déclaré malnutri. Il s’agissait de comprendre pourquoi, dans un même ménage, un enfant était malnutri et l’autre non. Les questions ont concerné les activités de la mère, le rang de l’enfant, la position de la mère dans son foyer, l’alimentation au sein du ménage, mais aussi de la case de l’épouse avec ses enfants, le mode de sevrage…
  • quelques ménages où il n’y a pas eu de cas de malnutrition.
La plupart des personnes ressources aussi ont été interrogées. Chez MSF, ce sont les agents des CRENA, des CRENI ou du bureau de Maradi. Dans les services de santé, ce sont le directeur régional de la santé publique (DRSP) de Maradi, le médecin-chef de district de Madarounfa, le responsable chargé de la planification familiale à la DRSP de Maradi. Il a aussi été mené des entretiens dans les services techniques (direction du développement communautaire, agriculture, élevage, etc.), dans les bureaux de projets (CARE, agence nigérienne pour la promotion de l’irrigation privée, etc.).

9Les rumeurs ont aussi été des sources d’information, car il était important pour nous de voir comment ces représentations, vraies ou fausses, contribuaient à structurer la réalité locale pour les acteurs concernés. Ainsi, la quasi-totalité de nos interlocuteurs masculins ont abordé la question de la malnutrition comme étant « un fond de commerce pour les femmes » ; selon eux, elles vendaient à leur compte tous les produits alimentaires reçus lors des admissions dans les centres de récupération nutritionnelle, au lieu de les donner aux enfants ou à la famille. Il y avait aussi la rumeur que des femmes privaient volontairement leurs enfants de la nourriture ou « affamaient » leurs enfants : cette piste par exemple s’est avérée fructueuse, car l’enquête a montré à la fois qu’elles n’« affamaient » pas leurs enfants mais qu’elles utilisaient des produits provoquant la diarrhée chez l’enfant afin qu’il présente des signes de malnutrition : face à des ressources rares, ce sont des stratégies de captation d’aide. Des rumeurs concernaient également les chiffres de malnutrition de MSF. Des ONG ou agents de projets de développement, des interlocuteurs nigériens travaillant dans l’administration publique (santé, agriculture, etc.) estimaient que MSF fournissait des chiffres trop élevés par rapport à la réalité de la malnutrition au Niger. MSF aurait, selon eux, enregistré dans ses centres de la région de Maradi de nombreux enfants venus en fait du Nigeria frontalier. Cette piste nous a permis de comprendre qu’il fallait distinguer l’origine des parents d’enfants admis et leur lieu de résidence : des parents originaires du Niger peuvent résider au Nigeria. Certes, il y avait des mères d’enfants malnutris qui résidaient au Nigeria mais le plus souvent elles étaient nigériennes (et leur mari aussi), avec des parents résidant au Niger. Dans la zone frontalière du Nigeria, lorsque l’enfant est malade, sa mère préfère aller chez la grand-mère (résidant donc au Niger) car cette dernière contribuera financièrement et moralement à la prise en charge de son petit-fils ou de sa petite-fille.

10Trois parties composent ce travail Dans la première, on présentera les concepts, conceptions et pratiques autour de la malnutrition en pays hausa. La deuxième partie abordera la prise en charge de la malnutrition. La troisième traitera de la malnutrition comme stratégie dans les pratiques des ménages en 2005.

Concepts, conceptions et pratiques autour de la malnutrition

11On sait que c’est en raison de l’augmentation des admissions dans les centres nutritionnels que les urgentistes ont attiré l’attention sur la situation alimentaire en 2005, surtout à partir de mars-avril :

« De 2001 jusqu’à 2003, nous avions observé une période de pic pour la malnutrition. Elle s’étale sur août, septembre, octobre chaque année. À partir de novembre, on constate une baisse du taux de malnutrition, qui reprend à partir d’avril. Pendant toutes ces années nous avions observé une sorte d’ascendance de la courte représentative de la malnutrition et ce jusqu’au début des récoltes. La différence entre 2004 et les autres années est que la baisse que l’on observait pendant les périodes des récoltes des années antérieures n’a pas du tout été constatée. La courbe était restée constante. Ce qui du coup a suscité beaucoup d’interrogations à notre niveau. Ensuite, à partir des mois de mars et avril, la courbe est montée de façon vertigineuse. On avait plus de trois cents admissions par mois, alors que dans les années antérieures à la même période les admissions ne dépassaient guère cent par mois [4]. »
Mais la malnutrition infantile est un problème complexe, qui fait intervenir aussi bien les représentations populaires que de multiples facteurs explicatifs.

Représentations populaires et pratiques relatives à la malnutrition

12Il est très important au préalable de préciser que ce que la biomédecine appelle « malnutrition » n’a pas d’équivalence exacte dans les langues locales. La plupart des mères ne savent pas que leur enfant est « malnutri ». Lorsqu’elles choisissent d’aller dans un centre de santé, c’est parce qu’elles pensent que l’enfant est malade pour d’autres raisons et présente certains signes : diarrhée, vomissement, perte de poids… Elles décrivent en fait des symptômes liés pour elles à des « entités nosologiques populaires » (ENP) ; symptômes qui, pour le clinicien moderne, relèvent de pathologies multiples non réductibles à telle ou telle ENP [5]. Généralement, au cours de cette recherche, au niveau local, les interlocuteurs ont évoqué trois entités nosologiques populaires hausa : tyon fulani, tamowa et dan kwamisu. Celles-ci ne sont toutefois pas figées, du fait de leur complexité, et des variantes locales :

  1. Tyon fulani : « C’est une maladie qu’on attrape lors du passage d’un troupeau de Peuls. L’enfant qui respire la poussière qui se dégage lors de ce passage de troupeaux est atteint. C’est contagieux. L’enfant l’attrape en passant sur les selles d’un enfant qui l’a [6]. »
  2. Tamowa, selon les régions, peut être considéré comme une « conséquence d’autres maladies infantiles » (ORSTOM-EHESS-CNRS, 1996 : 45). Elle concerne exclusivement les nourrissons ou les enfants de 0 à 3 ans. Il y a plusieurs types de tamowa, chacune liée à une cause (ORSTOM-EHESS-CNRS, 1996 : 49). Tamowa peut être lié à l’état nutritionnel ou non. Le sevrage intervient aussi « lorsqu’un nourrisson fait l’objet d’un sevrage brutal [7] […], la consommation d’aliments autres que le lait entraînerait des diarrhées intempestives… cet enfant est incapable de digérer d’autres aliments [8]. » Des enfants naissent avec tamowa parce que la maman lorsqu’elle était en grossesse aurait eu des comportements à risques : « le port de lourds fardeaux, l’exercice de travaux pénibles, une mauvaise hygiène alimentaire et vestimentaire, etc [9] ». Tamowa peut être le fait des génies (lorsque l’enfant tète « un lait maternel effleuré par un mauvais génie » [10]) ou des sorciers. Tamowa peut aussi survenir chez certains enfants lors d’un changement climatique ou au début de la première dentition.
  3. Tout comme pour tyon fulani, on ne peut pas réduire tamowa à « malnutrition » : c’est une entité nosologique populaire où les symptômes de la malnutrition peuvent se retrouver. C’est probablement la raison pour laquelle le terme kwamisu a été « créé » ou introduit par les agents ou animatrices des centres de récupération nutritionnelle pour désigner la malnutrition en hausa. Les populations se le sont approprié et il fait désormais partie de leur vocabulaire : les centres de récupération nutritionnelle sont appelés kwamisu, les médecins ou personnels de santé qui y travaillent sont désignés sous le vocable « likita kwamisu » [11], les enfants ayant séjourné dans les CNT (centres nutritionnels thérapeutiques) sont aussi des kwamisu. Kwamisu serait une variante dialectale d’un mot hausa du Nord Nigéria : c’est le substantif komasa, qui viendrait du verbe kwamu shewa ou koma sewa signifiant : « se déformer ou s’abîmer » ; par extrapolation, komasa serait la déformation physique d’une personne (dans le sens « amaigrissement »).
Il y a donc eu, semble-t-il, une évolution sémantique des entités nosologiques populaires pouvant avoir des liens avec la malnutrition. On est passé de tyon fulani et tamowa à kwamisu.

13

Selon de vieilles matrones de Garin Liman :
« Ce sont les Blancs qui ont fait changer de nom. Nous, au village, on disait tyon fulani. Puis on a commencé à dire tamowa, car chaque fois qu’on envoie un enfant au CSI, on nous dit qu’il a tamowa avec les signes suivants : peau ratatinée, cheveux blancs, diarrhée et fièvre ; et maintenant c’est kwamisu. »
Selon Safia, jeune maman :
« La différence ici au village entre tamowa et tyon fulani est grande : avec tyon fulani, un enfant devient très maigre et sa peau devient très ratatinée, sa peau devient comme celle d’un vieillard, comme s’il n’y a pas du sang dans son corps. Or, avec tamowa, l’enfant tombe malade, il a la fièvre, la diarrhée, on ne remarque pas un manque de sang sur sa peau. »
La différence pour elle semble tenir à la couleur ou pâleur de la peau et aussi à la teneur de la peau (ratatinée ou non) et de surcroît :
« Tyon fulani ne se soigne pas à l’hôpital il faut les boka (guérisseurs) pour soigner ça, alors que tamowa se soigne à l’hôpital. »
Selon A.M., une éducatrice chargée de la surveillance nutritionnelle des enfants dans son village :
« On nous a dit au cours de la formation qu’un enfant qui est malade, c’est celui qui a tamowa. Devient malnutri tout enfant à qui on donne de l’eau avant l’âge de six mois. Ou encore un enfant ayant au-delà de cet âge mais qui ne mange pas une alimentation riche composée de trois types d’aliment suivants : les aliments qui construisent l’organisme (mil), les aliments qui protègent l’organisme (légumes et fruits), les aliments qui rendent l’organisme résistant ». A.M. explique qu’« au village les gens identifient les enfants malnutris à travers l’amaigrissement, les diarrhées, le blanchissement des cheveux, les œdèmes, ceux qui ne mangent pas » : toutes les pertes de poids ne sont pas considérées comme inquiétantes.

14L’anorexie et l’amaigrissement au moment du sevrage ou d’épisodes de maladies sont considérés comme normaux. L’amaigrissement de l’enfant ne devient motif de consultation que lorsqu’il est exagéré ou « sans raison ».

Quelques facteurs explicatifs de la malnutrition

15Entre l’épuisement des stocks et la récolte suivante, la période de soudure est un moment de précarité pour toute la famille. À cette vulnérabilité alimentaire, s’ajoutent d’autres facteurs de risques tels un accès à l’eau et aux soins insuffisants, des conditions d’hygiène inadéquates, et des pratiques de sevrage inadaptées. Il suffit d’un facteur aggravant pour que la relative précarité se transforme en situation critique. Or, en 2004, la mauvaise répartition des pluies a entraîné de mauvaises récoltes.

Les facteurs directs liés à l’alimentation et à l’état de santé du jeune enfant

16Des apports alimentaires insuffisants en quantité et en qualité peuvent faire basculer un enfant dans la malnutrition. Mais l’accès aux soins, qui est loin d’être assuré dans les campagnes nigériennes, est aussi important. De plus, certaines maladies comme la rougeole, le paludisme, la méningite (épidémie de méningite au moment des enquêtes), les infections respiratoires aiguës, peuvent augmenter le risque de malnutrition chez l’enfant.

17Dans la région de Maradi, les chiffres de MSF indiquent que les semaines 35, 36 et 37 ont été une période de grande affluence de malnutris dans les CRENI ou CRENA ; or cette période correspond à la période de pic de paludisme. Le paludisme est saisonnier et sévit pendant les périodes de damana et kaka. Pendant rani, il y a des infections, des épidémies (rougeoles, méningites), c’est la saison sèche et chaude. Les IRA ont cours durant kaka.

Les facteurs institutionnels

18On peut ici inclure l’absence d’infrastructures et de services publics fonctionnels. Le cas du village de Garin Liman (zone où MSF aurait recruté le plus de malnutris), est éclairant. C’est un village enclavé, sans dispensaire, sans maternité, sans aucune structure de soins. Les accouchements se font à domicile. Pour aller au CSI nigérien le plus proche (Dan Issa), il faut une charrette. Les taxi-motos y sont arrivés depuis seulement deux ans. Pour les vaccinations, c’est le major du CSI de Dan Issa et son équipe qui, quand ils ont un véhicule, se déplacent dans le village : « Chaque mois les agents de santé viennent du CSI de Dan Issa et font des injections aux enfants et aux femmes enceintes [12]. » Les villageois souhaiteraient que ces séances de vaccination soient aussi l’occasion de soigner les malades et que les visites soient plus fréquentes (actuellement une seule fois par mois et parfois l’équipe ne vient pas, faute de véhicule ou de carburant) : « Si un enfant tombe malade pendant une période qui ne coïncide pas avec leur arrivée, que devons-nous faire [13] ? »

Les pratiques sociales et culturelles

Autour de l’allaitement

19Dans certains cas, la malnutrition commence dès le jour de la naissance chez certains enfants dans la mesure où le lait maternel (qui est encore du colostrum, riche en nutriments et en anticorps qui protègent le bébé contre de nombreuses maladies et infections) est traditionnellement suspecté et « testé » par la matrone ou la grand-mère [14] (ou une personne âgée) : ce lait jaunâtre est considéré en général comme « mauvais » du fait de son apparence et qu’il contient une maladie mortelle (kaï kaï) qui doit être soignée. On pense que sa consommation présente des « dangers » pour l’enfant, qui est de ce fait privé de tétée pendant trois (pour les garçons) ou quatre jours (pour les filles) voire une semaine (si la coloration continue) ; on lui donne alors du lait de chèvre ou de vache (sans tenir compte des conditions d’hygiène ni des maladies, jusqu’à l’écoulement complet du colostrum et après que ce lait ait été « purifié » selon des procédures traditionnelles. Sinon, la mère transmettrait à l’enfant des affections dermatologiques ou autres. Il y aurait deux types de boutons : les petits boutons (c’est la forme bénigne de kaï-kaï) et les gros boutons (c’est la forme grave). Le deuxième type de kaï-kaï est grave parce que les boutons poussent dans les yeux, dans la bouche et à l’intérieur du ventre de l’enfant (« le ventre se gonfle »). Cette forme de la maladie peut même conduire à la mort du nouveau-né.

20En attendant la mise au sein maternel, on donne au bébé des aliments comme le lait de vache ou chèvre, ou une solution d’eau sucrée, pour « couper la faim ». Or, selon les personnels médicaux [15], ces pratiques alimentaires pendant les premières heures de vie du nouveau-né sont parfois dangereuses (risques de diarrhée pour le nouveau-né, de réaction allergique au lait d’animaux, retard dans la montée de lait chez la maman, etc.). Le lait de vache « cru » (non stérilisé) donné à l’enfant peut être porteur de germes pathogènes ; il peut aussi être contaminé par des personnes infectées quand elles le manipulent ou parce qu’il est mis dans un récipient qui n’est pas propre.

21Les femmes formées à la surveillance nutritionnelle des enfants aux villages, grâce à l’appui de l’UNICEF, font des séances de sensibilisation afin que l’enfant soit mis au sein dès sa naissance (mais les résultats ne sont pas probants pour l’instant).

22Le sein lui-même véhicule parfois des microbes ; on ne se lave pas les seins ni les mains avant la tétée.

Autour de l’alimentation et du régime alimentaire des enfants [16]

23La consommation d’eau par l’enfant dès sa naissance est aussi source de fragilisation [17]. Avec des risques infectieux importants, quand l’eau n’est pas potable ou bien si le récipient qui sert à puiser l’eau n’est pas toujours propre. Pratiquement toutes les mères donnent de l’eau à leur enfant le premier jour : dans la tradition hausa, la gorge et l’estomac doivent être « ouverts » afin de préparer la voie pour que le lait maternel et les aliments puissent suivre ensuite. Ceci repose en partie sur l’idée qu’il y a des déchets dans le corps de l’enfant résultant du fait qu’il a mangé ce que « la mère mange » lors de la grossesse, et qu’ils doivent être éliminés sous la forme des premières selles, avant que l’enfant ne puisse manger et boire correctement. Les enfants consomment aussi dès la naissance des décoctions d’eau et de plantes, censées fortifier l’enfant et le protéger des génies ou de certaines maladies (bauri).

24La plupart des mères diversifient en outre l’alimentation dès l’âge de trois ou quatre mois en complément du sein (la maman pense qu’elle n’a pas assez de lait [18], ou bien elle veut habituer l’enfant à une alimentation d’appoint qui le rendrait en partie autonome, afin qu’elle puisse vaquer à ses occupations), ce qui induit des risques de carence et de déséquilibres nutritionnels, dans la mesure où ces compléments ne sont pas adaptés à l’enfant : il s’agit de nourriture pour adultes à base de mil ou de sorgho.

25Les enfants consomment très peu ou pas du tout de lait. C’est pourquoi l’UNICEF a initié un projet de chèvres laitières auprès des femmes dans certains villages, chèvres dont le lait pourrait accompagner le fura (la boule) et le kunu (la bouillie) de l’enfant quand il aura plus de 6 mois [19]. Mais des femmes ont vendu leurs chèvres pour acheter à manger ou satisfaire d’autres besoins ; tandis que certaines sont réticentes à donner du lait de chèvre à leurs enfants sevrés : certaines évoquent le goût, d’autres des croyances (le lait de chèvre serait réservé aux enfants orphelins de mère).

26On fait manger les enfants en quantité mais pas en qualité, et les enfants n’ont pas d’heures de repas fixes. Les aliments ne sont pas variés, ce sont ceux des adultes, à base de mil (fura, kunu et tuwo), avec des sauces à base de baobab, oseille ou gombo (et piment, sel, soumbala, cube maggi, eau). Ce sont des aliments dont la teneur, la consistance et l’accompagnement varient selon le statut socio-économique des ménages et/ou du chef de ménage. Lorsque par exemple les ménages sont en difficulté, la teneur en eau augmente, la quantité de céréales diminue, l’accompagnement en lait chute considérablement ou disparaît, l’accompagnement en sauce baisse en qualité (pas de viande, moins de légumes ou d’ingrédients). Autrement dit, la fréquence, la quantité et la qualité de ces aliments changent en fonction de leur disponibilité et de leur accessibilité. Les crises ou famines successives ont largement contribué au réaménagement des habitudes alimentaires [20].

27Il y a parfois des tabous alimentaires (par exemple un enfant qui mangerait des œufs pourrait devenir voleur ; ou la fille est privée de viande car elle risquerait de voler la viande dans la sauce chez ses beaux-parents lorsqu’elle sera grande).

28L’âge de la mère n’a semble-t-il pas d’incidence sur la qualité nutritionnelle, notre échantillon comprenait aussi bien des jeunes mamans que des mamans âgées. Par contre, le fait d’être « allé à l’école » participe à l’amélioration de l’état nutritionnel des enfants chez quelques rares mamans.

Encadré 1 – S. S., une mère d’enfants malnutris, famille pauvre (cas n° 1)

S. S. de Safo Nassarawa est mère de deux jumelles dont l’une est décédée. S. S a contracté la grossesse de ses jumelles pendant qu’elle allaitait un enfant (Samira) de 1 an et 3 mois, qu’elle a donc sevré brutalement. S. S a souffert de malnutrition pendant sa grossesse et quand elle a accouché, l’une des jumelles est décédée. L’autre souffre de malnutrition. Celle qui précède (Samira) souffre aussi de malnutrition. Avec sa co-épouse, S. S. pratique le sari. Elles ne cultivent pas ; leur époux est maçon saisonnier, exodant [21] et agriculteur : il a un champ qui produit dix bottes de mil. Pour le repas familial (le tuwo le soir une fois tous les trois jours ou plus), la cuisinière de service prend deux tiya de sorgho par jour pour ce ménage de douze personnes.
Pendant sa grossesse, S. S. n’avait pas d’alimentation différente de celle des autres membres du ménage. Elle mangeait de la pâte (tuwo) une fois tous les trois ou dix jours selon les saisons, et buvait de la boule (fura) deux fois par jour parfois sans lait ni sucre Ses petits déjeuners étaient rares sauf quand elle avait de l’argent pour s’acheter des galettes.
Le vécu de la crise 2005 a été difficile pour S. S. et sa famille mais une véritable solidarité a pris place autour des rations de protection ou de décharge de MSF.
S. S. témoigne que « pendant la saison sèche, il n’y avait ni fura, ni la pâte. Nous mangeons les feuilles d’arbres plus précisément el maka, que nous trouvons dans le champ fadama de mon mari. Nous la cuisons dans de l’eau simple. Après nous mélangeons cela avec du tourteau. On mangeait cela une fois par jour. Les enfants aussi mangeaient cela. »
Durant la saison de pluies qui a suivi, S. S. et les siens n’avaient plus de mil. Ils en achetaient lorsqu’ils avaient une entrée d’argent, sinon ils dormaient à jeun. Elle estime que l’aide qu’elle a reçue de MSF pendant trois mois leur a été salutaire ; elle l’a même partagée avec ses voisines : « Comme il avait eu de l’aide de kwamisu (MSF), nous avons bénéficié de la farine. C’est ça que nous mangeons et buvons de l’eau. J’avais amené ma fille Samira à Safo et nous avions eu dix tiya de farine et 5 litres d’huile… j’en ai
partagé trois tiya et avais gardé sept tiya. Il y a des femmes qui viennent même demander cette farine. Les sept tiya que nous avions gardés, nous les avons consommés en moins d’un mois. » L’unimix (farine enrichie de maïs et distribuée gratuitement par MSF), ne faisant pas partie des habitudes alimentaires, a été réapproprié par S. S. et les femmes de son village dans leurs recettes culinaires (en remplacement du tuwo) ; elles l’appellent aussi gari (farine de manioc). « On fait de la bouillie avec ou encore on la prépare avec de l’huile seulement, on mange. Dans la bouillie on ne met pas du sucre mais on met de l’huile. […] Nous ne nous contentons pas seulement de cette bouillie, nous préparons aussi de la pâte. On fait de la pâte à la sauce des feuilles du baobab avec. Aussi on prépare ça sous forme de la farine du manioc. C’est-à-dire un peu d’eau, de l’huile et du tourteau. » S. S. explique comment elle a connu l’existence du centre nutritionnel (kwamisu) et y a conduit son enfant : « En fait, je l’avais appris par le biais de mes voisines qui avaient amené les leurs. De retour, elles m’ont dit qu’on cherche des enfants ayant tamowa pour identification. C’est ainsi que j’avais amené ma fille et on lui avait placé le bracelet. […] Moi je ne sais pas si elle avait tamowa. Nous amenons simplement l’enfant. C’est à eux de juger ; si l’enfant a tamowa, on lui place un bracelet sinon on ne le retient pas. Je l’avais amenée parce que j’ai vu toutes les femmes amener leurs enfants. C’était vraiment dans l’objectif de bénéficier de la farine. Pour cela, j’avais le vif souhait que Samira soit retenue pour que je ne sois pas la risée des autres femmes qui en bénéficieront… Puis on nous donne rendez-vous quatre semaines après pour revenir prendre la farine ». Sa fille jumelle souffrant de malnutrition fœtale est refusée au CRENI de Maradi parce qu’elle a moins de six mois : depuis qu’elle a 40 jours, S. S. lui donne des biscuits à la place du plumpy’nut. Elle est donc consciente que l’enfant a un problème nutritionnel mais la diversification alimentaire est précoce et inadaptée. « Ce biscuit est différent de celui qu’on donne à kwamisu. Nous avions commencé à lui donner du biscuit depuis qu’elle avait quarante jours. Le lait que nous donnons est terminé, c’est un type de lait qu’avait distribué une équipe qui était de passage ici. Moi je n’en ai même pas bénéficié. C’est ma voisine qui m’en a donné un peu. Je lui ai donné ce lait que pendant deux jours. Après, j’en ai cherché, je n’en ai pas trouvé. » S. S. prétend avoir été chassée du centre de récupération nutritrionnelle où elle s’est présentée avec sa fille affamée : « On m’a dit de l’amener au dispensaire de Andoumi. Je l’avais amenée dans l’objectif de lui trouver au moins du lait. Car la nuit elle passe tout le temps à pleurer. Elle réclame du lait car mon lait ne lui suffit pas. Pour la calmer, il faut lui donner du biscuit… Ils m’ont chassée d’ailleurs : ils m’ont demandé de montrer l’enfant. Après, ils m’ont dit que, eux, ils ne prennent pas les nouveau-nés. Je leur ai même signifié que mon enfant a quatre mois. Ils m’ont dit que, eux, ils ne prennent pas des enfants de cet âge. Ils ne m’ont rien dit par rapport à ce dont il souffre, ni par rapport aux raisons pour lesquelles ils m’ont dit de l’amener au dispensaire de Andoumi. » La vie de cet enfant malnutri, avec retard de croissance, est fort en danger du fait du manque d’argent des parents. S. S. n’est pas allée au dispensaire comme on le lui aurait conseillé : « Parce que je n’avais d’argent quand j’étais partie. Au dispensaire on demande de l’argent. J’ai craint à ce qu’on me demande de l’argent : à kwamisu c’est plutôt la question du bracelet, pas de l’argent. Tout le monde part, on lui place le bracelet sans demander de l’argent. Je ne fais rien si ce n’est dan dakawu (pilage de mil rétribué). Nous pilons une tiya à 100 FCFA. C’est le même prix à tout moment de l’année. Ma co-épouse fait aussi autant. Nous faisons ça une fois tous les deux jours. Nous alternons avec ma co-épouse. Par jour nous pouvons piler deux tiya par jour. Cela veut dire que j’ai 200 FCFA chaque deux jours. »

Autour du sevrage

29C’est à partir de la deuxième année de sa naissance que l’enfant est normalement sevré (sauf sevrage précoce [22]), entre 15 et 19 mois ; les plus tardifs sont sevrés à l’âge de 2 ans et plus. Le sevrage est toujours brutal. C’est une expérience traumatisante pour l’enfant, souvent cause de malnutrition. L’enfant n’y est point psychologiquement préparé, son sevrage n’est pas progressif, il a été seulement initié depuis plusieurs mois à découvrir les plats « monotones » des adultes (diversification alimentaire précoce).

30Pour certains enfants, les aînés, le sevrage se combine avec une séparation d’avec la mère toute aussi brutale. Une tradition dit que le premier enfant est sevré chez la grand-mère maternelle ; on y dépose l’enfant afin qu’il puisse oublier le sein, et on le quitte (sevrage brutal et séparation avec la mère accentuent l’état de mauvaise santé de l’enfant : il refuse de manger ce qu’on lui propose)…

31

« Moi, dès que mon enfant à quatre mois, je commence à lui donner de la bouillie du mil… Mon premier enfant était décédé à l’âge de deux ans et demi. L’enfant avait passé quatre jours de sevrage chez mes parents qui se trouvent à G. Lorsqu’ils ont remarqué qu’il pleurait beaucoup, ils me l’ont ramené. C’est deux jours après que j’ai remarqué l’apparition des boutons dans sa bouche et jusqu’au niveau de son œsophage. »
« Pourquoi tu penses que son décès était lié à son sevrage ? »
« Puisqu’il avait beaucoup pleuré chez mes parents, je pense que cette séparation avec moi l’avait beaucoup affectée. Mais, en ce qui concerne les boutons, c’est avec moi. Il n’était décédé que deux mois après, à l’hôpital de Maradi. »

32Même quand l’enfant est sevré dans la maison familiale, il l’est par la grand-mère paternelle, quand elle vit dans la cour, sinon par la mère elle-même.

33Quelle que soit la personne qui procède au sevrage, une alimentation « riche » n’est proposée à l’enfant que pendant une seule journée (riz gras ou riz sauce avec ou sans viande), puis il passe à l’alimentation classique des adultes (fura, tuwo ou kunu) avec, quelques rares fois, des beignets. Les aliments qui remplacent le lait maternel n’apportent pas suffisamment d’éléments nutritifs pour remplacer ceux que l’enfant recevait par le lait maternel [23] :

34

« Avant le sevrage on voit un marabout pour qu’il fasse en sorte que l’enfant ne pense pas trop au lait. Généralement, ce sont des versets écrits sur une ardoise qu’on lave et qu’on fait boire à l’enfant… À part les écritures, il me dit aussi le moment le plus indiqué pour commencer le sevrage. Si par exemple il dit que c’est très tôt le matin je me réveille avant l’enfant et je l’habille. Même s’il pleure, je ne donne pas le sein. On lui donne juste après lui avoir fait boire le rubutu (boisson faite avec des versets du Coran écrits sur une planchette dont l’encre est diluée dans de l’eau). Ensuite je fais gumba (ce sont des boules à base de mil ou de sorgho, pétries avec de l’eau et sans lait) pour faire l’aumône aux enfants. »
Après l’aumône, l’enfant peut consommer le repas du sevrage selon un rituel :
« Si c’est un garçon on égorge un coq, si c’est une fille on égorge une poule ça dépend des moyens du père. Il peut aussi acheter du riz et de l’huile. Parfois on prépare du riz blanc et on met de l’huile ou bien des condiments. Mais on ne donne pas à un nouveau sevré un aliment avec sauce. On cuit le poulet dans l’eau et des condiments, on retire le poulet, on donne la moitié à l’enfant et l’autre moitié on la partage entre les autres membres de la famille. On fait ça une seule fois ; c’est le droit de l’enfant sevré, ça c’est rituel, ensuite il mange comme les autres enfants [24]. »

Les grossesses rapprochées

35De nombreuses femmes deviennent enceintes alors que l’enfant tète encore (grossesses rapprochées) : ce sont des grossesses non souhaitées [25], mais il n’y a que très peu de recours au centre de santé pour planning familial (ni espacement ni limitation des naissances [26]). Dès la « quarantaine » [27], une femme peut avoir des rapports sexuels avec son mari avec le risque qu’elle encourt de tomber en grossesse à nouveau. Quand une femme constate son état de grossesse, elle allaite parfois encore l’enfant pendant 3 ou 4 mois pour cacher sa grossesse et ne pas attirer les soupçons de l’entourage (mais elle allaite moins et recourt à des stratégies d’évitement [28]). La grossesse « précoce » avant le sevrage de l’enfant fait en effet l’objet de railleries. C’est le signe que la mère a eu des rapports sexuels avec son mari sans attendre que l’enfant soit sevré. Quand la grossesse devient visible, la femme procède alors au sevrage brutal. En effet, son lait est considéré comme impropre.

36

Safoura, de Garin Liman, explique : « Le danger, c’est que la femme soit en grossesse avant la fin de son allaitement. Voilà qui peut déboucher sur tamowa si l’enfant continue de téter ; il maigrit, il est constamment […] La femme en grossesse qui continue l’allaitement est une femme qui a kaï-kaï (une maladie qui occasionnerait des démangeaisons), on considère qu’elle a un mauvais lait. »
Safoura note que « son lait prend la couleur verte ». Or, selon les représentations populaires, la couleur du lait doit être toujours blanche. Si le lait change de couleur, alors c’est un mauvais lait susceptible de rendre l’enfant malade (c’est d’ailleurs aussi pourquoi on refuse de donner le colostrum au bébé). Pour changer cette coloration du lait maternel, Safoura indique qu’il faut se référer à un vieillard du village ; ce qui signifie dévoiler son état de grossesse.

37Diverses raisons concourent aux grossesses multiples, dont le prestige social d’avoir de nombreux enfants [29]. C’est aussi un investissement à long terme (réussite sociale). On note une moyenne de 7,1 enfants par femme au Niger, où il y a une valorisation sociale de la reproduction mais en même temps une forte mortalité infantile : presque toutes les mamans interrogées ont perdu au moins un enfant entre 0 et 5 ans.

38

H. Lawali de Garin Liman a eu douze gestations, onze naissances, mais cinq sont décédés ; ses enfants meurent entre 9 mois et 1 an 3 mois « à cause de la diarrhée, de la fièvre, des boutons au niveau de la bouche et des problèmes au niveau des yeux ». Pour son dernier enfant, qui a 1 an 3 mois, elle s’est rendue en urgence au CSI de Dan Issa [30] de peur de perdre cet enfant qui présentait les mêmes symptômes que les autres. Au diagnostic, sa fille est atteinte de malnutrition.

Le délaissement occasionnel des enfants

39Les corvées de fagot, d’eau, de recherche et de préparation de nourriture constituent une grosse charge de travail pour les femmes et les filles. Certaines parcourent de longues distances. Elles dépensent beaucoup d’énergie, et ont ainsi besoin de plus de calories. Le travail leur laisse peu de temps pour s’occuper des enfants. Ceci amène certaines femmes à allaiter moins fréquemment ou bien elles ne donnent pas régulièrement et suffisamment à manger elles-mêmes à leurs enfants. La garde de l’enfant est alors confiée pendant la journée à un autre enfant beaucoup plus âgé.

Encadré 2 – Une famille « riche » avec trois enfants malnutris (cas n° 2)

I. de Safo Nassarawa a deux enfants hospitalisés au CRENI de Maradi au même moment. L’un a trois ans, l’autre cinq mois. Sa co-épouse a également été hospitalisée avec son fils. Et pourtant, leur mari est commerçant entre le Nigeria (Jibia) et Maradi. Il est agriculteur, possède huit champs dont deux fadama (terre riche) cultivés par des travailleurs agricoles (il n’y travaille pas lui-même). Il fait les cultures de contre-saison (pommes de terre, carottes, choux, tomates, melon, pastèque, etc.). Il prend aussi les champs des autres en jingina (gage) : sur les huit champs il en a acheté six et pris deux en gage. Il a des bœufs, des charrues. Ses productions de céréales couvrent l’année. Elles sont gardées dans des greniers qu’il gère lui-même ; chaque épouse reçoit une quantité de céréales pour elle et ses enfants (concernant la préparation du fura). Le fura est consommé chaque jour et à la demande par les enfants (sans heure de repas). Le repas familial (plat commun et collectif) se partage une fois par jour et le soir autour du tuwo (la pâte du mil, du sorgho, du maïs). La sauce qui accompagne le tuwo ne diffère pas de celle d’autres ménages du village : eau, arôme maggi, poudre de feuilles de baobab ou de gombo, sel, sans viande ni poisson. Pendant les fêtes, la famille consomme du maca (pâtes alimentaires). Le riz et l’igname sont aussi partagés par la famille selon la volonté de l’époux mais surtout en période de pluies et pendant bazara. Les enfants n’ont pas de repas spécial. Sur les trois dernières années, le régime alimentaire du ménage n’a pas varié. Mais l’année dernière (2005), en saison sèche (rani), grâce à deux enfants du ménage, la famille a reçu de la farine de maïs enrichie (unimix distribué par MSF, appelé gari par les mamans comme pour la farine de manioc).
I. et sa co-épouse ne cultivent pas, elles sont cloîtrées. Elles produisent tout de même de l’huile et des tourteaux d’arachide qu’elles vont vendre :
I. : « Nous avons eu de la farine à Safo Gao où on amène des enfants à qui on place un bracelet. Nous avions passé près de quatre heures en train d’attendre. Quand notre tour était arrivé, on a placé le bracelet à l’enfant sans l’avoir pesé. C’est comme cela qu’on procédait avec tous les enfants. Quand on place le bracelet, on donne rendez-vous quelques jours après pour revenir prendre la farine et l’huile. J’ai eu au total trois sacs de farine et quinze litres d’huile. J’avais partagé cinq litres d’huile avec des femmes âgées qui n’ont pas d’enfant et qui ne peuvent pas en bénéficier. Le reste nous l’avons consommé. L’enfant de ma co-épouse en a aussi reçu. Il a eu trois sacs de farine et quinze litres d’huile. Sa maman a aussi distribué une partie mais n’a pas vendu. Les adultes en ont mangé aussi. Nous, nous mélangeons cela avec du mil et préparons la pâte avec. Parfois, nous le préparons sous forme de couscous. »
La malnutrition est une maladie à causes multiples qui peut apparaître dans toutes les couches sociales. Dans le cas décrit ci-dessus, il y avait disponibilité de vivres, ceux-ci étaient accessibles. Malgré ses ressources financières, malgré la diversité de sa production agricole, cette famille a un régime alimentaire peu varié et nutritionnellement pauvre du fait d’une mauvaise utilisation des ressources disponibles et accessibles.
La répartition des ressources à l’intérieur du ménage fait que la femme ne reçoit que les céréales. Les habitudes alimentaires sont telles qu’on ne varie pas les menus ; bien qu’étant productrices d’huile d’arachide fabriquée de façon artisanale, les femmes utilisent rarement l’huile dans la préparation de leur repas (sauf pour le repas d’un enfant en train d’être sevré).
Même dans les familles dites « riches », il y a restriction sur la consommation de viande pour les femmes et les enfants. Les hommes vont en ville pour manger de la viande grillée ou en sauce dans les gargotes ou « restaurants ».

Perceptions de l’état nutritionnel de l’enfant

40Jusqu’à la crise alimentaire 2005, les parents percevaient l’existence de retards de croissance, mais ils ne l’associaient nullement à la malnutrition ou même à l’alimentation. Les explications sont diverses. Chez des jumeaux, on pense que l’un étouffe l’autre.

Pour F.I. de Safo Nassarawa, mère de deux jumelles :
« On pense que les jumeaux ont des pouvoirs, les gens disent que si mes filles ne croissent pas c’est que elles se jettent des sorts. »
Chez un enfant seul, on peut soupçonner qu’il pratique la sorcellerie (mayu : « il ne dort pas la nuit »), ou qu’il est victime d’un « mauvais œil » ou de pratiques maléfiques [31], etc.

Prise en charge de la malnutrition par MSF

41Pour la saison 2004-2005, les récupérations nutritionnelles ont timidement commencé en janvier 2005 (MSF est présent à Maradi depuis 2001). En juillet 2005, au plus fort de la crise, l’ensemble des acteurs impliqués dans ce secteur ont signé un protocole national [32] de prise en charge de la malnutrition afin de coordonner leurs actions : « C’était important que tous les intervenants puissent parler le même langage, puissent avoir les mêmes approches, les mêmes outils de contrôle de qualité. Il y avait aussi un problème de ressources humaines qu’il fallait former [33]. » Le protocole a précisé les groupes cibles concernés (enfants de 0 à 59 mois, femmes enceintes, femmes allaitantes, personnes vivant avec le VIH/SIDA et tuberculeux), les lieux de dépistage (au sein de la communauté [34] et dans les CSI), les lieux de référence (malnutrition aigüe modérée dans les CRENAM, aigüe sévère avec complications dans les CRENI et aiguë sévère sans complications dans les CRENAS), les critères, les traitements, les différents types de produits, etc.

Une diversité d’intervenants pour la prise en charge médicale et nutritionnelle

42Il y avait, dans la zone de Madarounfa, une diversité d’intervenants au moment de la crise : MSF, Save the children, AMA [35], UNICEF [36], et de nombreuses ONG. Mais, au moment de nos enquêtes, seul MSF-France était vraiment présent.

43L’UNICEF intervenait dans le département de Madarounfa à travers des activités d’appui et de supervision. L’UNICEF a aussi formé des mères éducatrices et des équipes villageoises de promotion de la croissance à assise communautaire (EVPCAC). L’UNICEF appuie aussi des séances de vaccination dans les villages et a mis en place des banques de céréales.

44ACF est présent à Mayayi et à Kéita. Ils ont un CRENI à Mayayi, mais pas suffisamment outillé (en moyens médicaux et ressources humaines) pour une prise en charge des malnutris sévères ; ils les réfèrent donc à MSF. Save the children n’a pas de CRENI et réfère ses malnutris sévères chez MSF. Il a repris le centre MSF de Aguié. La Croix-Rouge réfère ses malnutris sévères chez MSF qui a deux CRENI : un à Maradi et un à Tibiri. MSF a une centaine de lits de soins intensifs [37] à Maradi [38].

45Chaque intervenant avait ses propres critères de définition de la malnutrition, qui ont été harmonisés par le protocole commun. La prise en charge variait en fonction des intervenants. Il y a ceux qui donnent systématiquement de la vitamine A et ceux qui n’en donnent pas. Certains font systématiquement le déparasitage et/ou donnent des antibiotiques. Il y a ceux qui associent « prise en charge nutritionnelle » et « prise en charge médicale » et ceux qui ne font que l’un ou l’autre. Certains ne font pas la prise en charge nutritionnelle mais orientent ou réfèrent à d’autres intervenants, Le nutritionnel, pour certains, ce sont des aliments prêts à l’emploi, pour d’autres c’est la préparation d’aliments avec des ingrédients locaux.

46Face à la situation en 2005, MSF a ouvert trois centres nutritionnels thérapeutiques (Dakoro, Kéita et Tahoua) en plus du CRENI de Maradi qui existait depuis 2001, chacun ayant une capacité d’hospitalisation de 150 à 200 lits. De plus, 27 CRENA assuraient un suivi hebdomadaire des enfants pris en charge pour malnutrition aiguë, mais non hospitalisés. MSF distribuait également aux mères des enfants admis dans son programme des compléments nutritionnels, ainsi que la ration familiale hebdomadaire de protection, afin que toute la famille puisse manger trois fois par jour, ceci à partir de mai 2005 (fin juillet 2005 pour les malnutris modérés). En outre, à la fin du traitement de l’enfant (entre quatre et cinq semaines), la famille recevait lors de la dernière visite une ration alimentaire de décharge prévue pour assurer l’alimentation de huit personnes durant un mois, instaurée en janvier 2005, et qui a été arrêtée fin octobre 2005 conformément aux recommandations du gouvernement nigérien (pour qui des distributions alimentaires au moment des récoltes pouvaient avoir un effet négatif sur les prix des céréales au producteur).

47La prise en charge de la malnutrition dans les centres nutritionnels thérapeutiques de MSF a évolué et s’est nettement améliorée. Avant 2003, les enfants malnutris étaient hospitalisés avec leur mère, pendant toute la durée du traitement, le temps que l’enfant récupère (parfois un mois et plus). Cette façon de faire a suscité des réticences chez les mères, qui refusaient pour la plupart de conduire leurs enfants vers les CNT (centre nutritionnel thérapeutique) : la durée d’immobilisation, loin de la maison familiale, engendrait plusieurs problèmes (mécontentement des maris, absence de surveillance des enfants, des animaux, des champs personnels ou gamana, non-paiement des tontines, non-participation aux cérémonies familiales, etc.).

48Il y avait l’appréhension des mères, leurs craintes, leurs peurs, dans un milieu « pathogène », peuplé d’inconnus, où la mortalité infantile semble élevée : certaines femmes attribuent la « nonchalance » dans la guérison, ou la rechute de leur enfant, à la sorcellerie de telle ou telle femme hospitalisée aussi [39].

49

« Si jamais un enfant fait la fièvre ou si l’enfant chute de 500 grammes ou de 600 grammes la maman ne peut jamais penser que c’est à cause de la diarrhée que son enfant a perdu du poids, ni même que c’est la fièvre qui a déshydraté l’enfant pour qu’il perde du poids. La maman ne peut jamais également penser que c’est parce que son enfant ne mange pas qu’il a perdu du poids. Donc, dès que ces cas se présentent, la maman commence à regarder autour d’elle pour voir s’il n’y a pas une sorcière dans la tente. Généralement, c’est la plus vieille, la plus âgée qui est accusée de sorcellerie. La maman commence à voir en elle des comportements bizarres et dit alors à sa voisine : “mais la femme là, je ne l’ai pas comprise, hier pendant que tout le monde dormait, elle était restée debout. Est-ce que ce n’est pas une sorcière ?”. Généralement elle refuse de dormir dans la même tente que la présumée sorcière. »

50Parfois, une femme peut même rentrer en transe (bori) pour signaler la présence de « sorcières » dans le groupe.

51Les diverses contraintes ou peurs liées au séjour prolongé dans le centre de récupération nutritionnel expliquent les cas d’abandon de traitement ou d’évasion.

52De plus, la prise en charge à l’intérieur du CRENI de Maradi relevait d’un parcours du combattant, sans aucune explication fournie aux mères ou aux personnes accompagnant les enfants, sauf quand on a la chance de connaître quelqu’un. Les mamans faisaient parfois le tour de plusieurs pavillons (gidan : maison) sans information, sans conversation avec les personnels. Elles retiennent seulement qu’on va d’abord à gidan maraba da baki (« la maison où on souhaite la bienvenue ») pour recevoir du lait et des médicaments pour l’enfant. C’est la phase 1, phase de ré-initiation à l’alimentation. Ensuite, on reçoit deux couvertures, une moustiquaire, un bol, un seau, du savon. On y passe entre une et trois journées en moyenne. Puis on est orienté « là où il y a des lits » : guidan massala (la « maison des souffrances ») ou guidan kébada soki (« la maison qui allège la souffrance »), où on alimente parfois par des tuyaux mis dans les narines : ce sont les soins intensifs (pour les enfants sévèrement atteints). Là-bas, on fait plusieurs examens à l’enfant et on lui donne des médicaments. On va ensuite à guidan kébada biskit (la « maison qui donne le biscuit ») : c’est la phase 2, phase de récupération. L’enfant et sa mère peuvent y passer un mois, voire plus, le temps de la prise de poids du malade. L’attente de la prise de poids est le moment le plus redouté par les mamans. Rester plus d’un mois loin de chez soi était vécu comme un calvaire.

53En 2003, un nouveau système de prise en charge de la malnutrition sévère a vu le jour : des centres nutritionnels ambulatoires (les jours de marchés), des compléments nutritionnels prêts à l’emploi (plumpy’nut) et la réduction du nombre et de la durée des hospitalisations (la durée d’hospitalisation moyenne est passée à cinq jours et le traitement dure un mois).

54Les centres ambulatoires présentent l’avantage de se rapprocher des malades. Ce sont les équipes médicales qui se déplacent chaque semaine vers les grandes agglomérations, les gros bourgs, les villages : à la fois pour dépister des nouveaux cas de malnutrition et pour poursuivre le traitement de certains patients. Grâce aux centres ambulatoires, la durée d’hospitalisation dans les CRENI est réduite, voire inexistante : au bout d’une semaine de traitement, l’enfant dont l’état de santé le permet peut rentrer chez lui en attendant que l’objectif de prise de poids soit atteint. Une fois par semaine, sa mère le conduit dans un centre ambulatoire proche du lieu d’habitation afin d’y recevoir gratuitement des compléments nutritionnels hebdomadaires : c’est le plumpy’nut (communément appelé biskit par les mamans) qui peut se conserver longtemps et qui ne nécessite aucune préparation. Les malnutris modérés ou les enfants malades reçus dans les centres ambulatoires sont consultés gratuitement et reçoivent gratuitement les médicaments.

55Le recours à des distributions générales de nourriture, pendant la crise alimentaire 2005, a participé aussi de l’amélioration de la qualité des services de MSF. À partir de mai 2005, les rations ont été données aux familles d’enfants malnutris sévères. Plus tard [40], la distribution de nourriture s’est étendue aux familles d’enfants malnutris modérés se présentant dans les centres ambulatoires.

Prise en charge dans les centres de santé

56Selon un agent de l’UNICEF, « il faut distinguer deux situations : la première est celle d’un malnutri qui est dépisté et qui est référé dans les centres où il bénéficie de soins gratuit et de soins médicaux, s’il y a une pathologie. La seconde, c’est le circuit normal d’un enfant malade. Ça commence par la case de santé et ainsi de suite. » Les mères d’enfants malnutris doivent ainsi transiter par le CSI ou la case de santé avant d’être référées. En principe, dans les CSI la consultation est payante (300 FCFA) et les médicaments (génériques) sont gratuits. Mais en réalité, la consultation pour les enfants coûte entre 300 et 600 FCFA (moins d’un euro), et les médicaments sont payants. La politique de recouvrement des coûts est un frein pour la majorité des ménages qui sont réticents à fréquenter les CSI. Au CSI de Safo Oubandawaki, proche du village de Safo Nassarawa, « pour que l’enfant soit traité, il faut donner 600 FCFA, pour les grands il faut 1 100 FCFA voir 2 100 FCFA si cela nécessite une hospitalisation » [41]. A.M. y réfère tout de même des enfants « parce que, à la formation, c’est ce qu’on m’a dit de faire. Pour les référer, j’établis un papier sur lequel j’écris mon nom, celui de la femme et de son enfant que je joins à une fiche. » Mais depuis qu’elles connaissent l’existence de la gratuité des soins dans les CRENI et CRENA, les mamans contournent le dispositif du village pour se rendre directement à pied à Maradi.

57

Selon Asmaou de Safo Nassarawa, « à kwamisu (centre de récupération nutritionnelle), il y a une salle dénommée guidan agaji (« la maison du secours ») où on consulte l’enfant, on te donne gratuitement les médicaments ; donc on t’a secouru et tu n’as rien payé. La différence est que, à kwamisu, on te donne un numéro alors qu’à agaji il n’y a aucun numéro, on te donne un papier et des médicaments pour soigner ton enfant. »

58À Garin Liman, le CSI le plus proche est celui de Dan Issa ; en plus des frais de consultation, il faut parfois payer le transport pour arriver à Dan Issa (750 FCFA aller en cas d’urgence) ; sinon, certaines mères, notamment des Peuls de Makouna, fréquentent le CSI de Magama au Nigéria, peu éloigné. La question du recouvrement des coûts est un gros problème pour les familles, mais l’UNICEF qui appuie les services de santé la justifie comme une recommandation des autorités sanitaires du Niger à respecter : « Le système du PDS (projet de développement sanitaire) recommande à toutes les structures de faire des recouvrements, mais, compte tenu de la situation que nous avons connue due au problème d’urgence, il a été demandé aux ONG de recevoir les enfants malnutris qui avaient des pathologies associées et de les prendre en charge. Mais en temps normal, les projets doivent respecter la politique en la matière pour essayer d’obtenir un consensus et pour ne pas condamner ces structures à ne plus fonctionner. Si on donne les soins gratuitement et toujours, les autres vont fermer. L’UNICEF a été moteur de l’initiative de Bamako pour poser les bases de soins de santé primaires soutenable avec un minimum de recouvrement de coût [42]. » Depuis le retrait progressif du PAM du financement [43] des vivres et denrées alimentaires dans les CSI et autres structures de santé de 1995 à 1998, l’État nigérien s’est désengagé de la prise en charge des malnutris dans les formations sanitaires : « On demande aux femmes de venir avec les ingrédients et on leur fait des démonstrations. Quand elles n’apportent rien, on leur donne juste des conseils [44]. » Le PAM se serait désengagé du niveau local « parce qu’il n’avait pas confiance dans les agents des CSI qui détournaient les produits, ou bien ils préparaient à manger eux-mêmes au lieu de les donner aux femmes. Les quelques mamans qui viennent au CSI, quand on leur donne les vivres, elles vendent ou bien elles donnent au père, pas à l’enfant [45]. »

59Au-delà de ces explications, il faut comprendre aussi que, « d’une manière générale, la malnutrition n’est pas perçue comment un problème de santé “publique” : non seulement les gens ne viennent pas quand leur enfant est malnutri, mais l’agent de santé, quand on lui amène un enfant malnutri, leur dit d’aller lui donner à manger, or c’est un problème de santé pour les mères, et cela peut les décourager et les faire abandonner [46]. » Le problème de santé qui conduit une mère au CSI, dont parle ici le DRSP, c’est en général la diarrhée, le vomissement, la fièvre, etc. Les agents de santé n’expliquent pas à la mère que ces symptômes sont le fait de la malnutrition, qui est elle-même une maladie, ils réduisent en fait la malnutrition à la faim, et ne la perçoivent pas comme un véritable problème de santé publique.

60C’est seulement depuis la crise de 2004-2005 que certains agents de santé de CSI notent la malnutrition comme cause de consultation dans les fiches et cahiers qu’ils remplissent, et s’intéressent à la prise en charge ou à la référence des enfants malnutris.

Stratégies autour de la malnutrition

Les raisons de la fréquentation des CNT par les mères

61En 2005, un concours de circonstances a fait « sortir » les malnutris cachés et augmenter ainsi les taux d’admission dans les centres de récupération nutritionnelle.

Au début : la maladie des enfants, la gratuité des soins

62Les mères ne sont pas conscientes de la malnutrition comme maladie, comme problème de santé. Elles fréquentent les CNT à cause des maladies qui accompagnent la malnutrition : diarrhée, vomissements, anémie, etc. ; et aussi parce que les soins dans ces centres sont gratuits, contrairement aux CSI où on doit payer au nom du recouvrement des coûts :

63

« Honnêtement, quand on est hospitalisé chez kwamisu on dépense rien. Si tu vois une femme dépenser quelque chose, c’est qu’elle l’avait voulu. Sinon, quand j’étais hospitalisée avec Oumma, on lui a même fait une perfusion mais je n’ai rien payé. Le repas, on m’amène matin et soir, vraiment pendant les 22 jours que j’ai passés, si tu me vois payer quelque chose je l’ai voulu. On ne paie rien comme médicament, tout est pris en charge [47]. »

Ensuite : les CRT comme filet de sécurité pour les familles démunies et vulnérables

64La prise en charge des enfants malnutris par MSF a été très appréciée par la population. I.M. riche agriculteur de Safo Nassarawa témoigne : « Sans l’appui des gens du kwamisu beaucoup d’enfants allaient mourir. Nous avons reçu des aides qui nous ont permis d’atténuer un peu l’effet. Surtout la farine et l’huile qui sont données aux femmes. Quand elles reviennent à la maison avec l’aide reçue à MSF, on assiste vraiment à des scènes de joie dans les maisons, les enfants crient et les femmes se congratulent […]. Les femmes n’ont pas de lait. Elles font parfois des journées entières sans manger, c’est normal que ça se répercute sur les enfants et ils maigrissent donc beaucoup. Heureusement nous avons reçu l’aide. »

65Les mauvaises récoltes 2004 et la dégradation lente des conditions de vie des ménages, depuis 2001 au moins, expliquent la situation particulièrement difficile des familles en 2005.

66

Binta I., femme de Madarounfa (onze enfants dont sept sont morts), se retrouve au CRENI de Maradi à cause du manque de nourriture lié à la crise alimentaire, son enfant vient d’être sevré et elle a eu kwamisu qui a commencé par une diarrhée banale : « kwamisu, c’est quand ton enfant maigrit dangereusement. Il y avait les vivres mais c’était cher. La mesure de mil, la tiya, a coûté par moments 900 FCFA. Tout le monde a souffert, mais les enfants encore plus car les grands peuvent comprendre la situation et s’adapter malgré eux. Mais l’enfant ne comprend pas. C’est la faim qui cause le kwamisu. Si par exemple une maman ne mange pas à sa faim, comment elle peut avoir du lait pour allaiter ? Et même ceux qui n’allaitent pas peuvent tomber malades de kwamisu. Ils maigrissent donc de faim. »

67Qu’il y ait des enfants malnutris ou pas dans la famille, la recherche d’aliments était le principal objectif de tout le monde, le prix des céréales étant inabordable. C’est pourquoi, face aux échos de distributions alimentaires dans les CNT, toutes les mères se sont mobilisées pour en obtenir pour la famille, dans la région de Madarounfa. Cette région, considérée comme le grenier du Niger, n’a été que très tardivement concernée par les distributions alimentaires du dispositif national de gestion et de prévention des crises (au moment des récoltes en septembre ou pendant le mois de ramadan en octobre). Les stratégies mises en place par MSF ont favorisé cette mobilisation des femmes.

68Les distributions de nourritures qui ne concernaient que les enfants malnutris sévères se sont étendues aux malnutris modérés. Là-dessus, il y a eu un problème de communication, car pour les populations seules les mères de nourrissons pouvaient bénéficier de ces distributions : « On aurait donné une ration à chaque enfant présenté, mais les mamans ont compris qu’il faut venir avec le plus petit enfant [48]. » Les familles où il y avait un bébé étaient donc « les familles qui ont la chance », celles que les autres enviaient. Avoir un bébé signifiait que la famille sortirait de la faim pour un moment.

69Puis on a su que tous les jeunes enfants étaient concernés. Mais seules les mères d’enfants malnutris modérés ou sévères répondant aux critères, que les mamans ne connaissaient pas, bénéficiaient de rations alimentaires. Les règles d’admission n’étant pas expliquées aux mères, c’est avec l’observation et les rumeurs qu’elles ont conclu que les distributions concernaient les enfants qui font la diarrhée et/ou qui sont maigres. Elles se sont ainsi fixé elles-mêmes des critères. Ici, c’est la question de la communication entre agents MSF et les mamans qui est posée mais aussi celle de la circulation de l’information.

70Dès lors, aller dans un CNT (CRENI/CRENA) était devenu une épreuve, ou un concours. Les femmes étaient prêtes à braver les longues distances et les « bâtons » des agents du maintien de l’ordre pour participer à ce concours : « On nous a chassé avec des bâtons, on nous tape… des femmes sont restées malgré le bâton [49]. » Certaines ne dormaient presque pas, pour figurer parmi les premiers arrivés. Suite à cette « épreuve », tout le village savait qui étaient les « bébés de la chance », ceux qui ont été retenus et grâce à qui leur famille sortira temporairement de la faim (gniwan).

71MSF était d’ailleurs bien conscient que les rations données ne seraient pas mangées uniquement par les enfants malnutris, c’est pourquoi la ration hebdomadaire ou mensuelle a été appelée « ration de protection », et a été prévue pour une famille de huit personnes. Il s’agissait de protéger l’enfant malnutri en cours de traitement, afin qu’il ne rechute pas parce que sa famille aurait consommé les aliments qui lui étaient réservés. Ces rations de protection, chaque semaine, comprennent cinq kilogrammes d’unimix (farine enrichie à base de maïs), quatorze sachets de Plumpy’nut (crème d’arachide enrichie, aliment énergétique très efficace destiné aux malnutris), un litre d’huile. La ration de « décharge » que MSF donne à la maman lorsque l’enfant est jugé guéri, en fin de traitement, comprend, elle, dix litres d’huile, un sac de mil de cinquante kilogrammes, un sac de haricots de vingt-cinq kilogrammes, soit un mois d’alimentation pour une famille de huit personnes.

72Des mères la considèrent comme une récompense (salama), attestant que la maman s’est bien occupée de son enfant, qu’elle a bien suivi les conseils du CNT. Pour pouvoir bénéficier au plus vite de cette ration de décharge, des mères d’enfants en traitement achètent, entre deux rendez-vous, des sirops multivitaminés pour faire grossir l’enfant afin d’être libérées.

73Les « enfants de la chance », ce sont ceux qui portent un bracelet après l’examen de dépistage, et donc ont le « droit » d’être traités, ce qui permettra à leur mère de bénéficier des rations. Le bracelet, c’est le signe qu’on a eu la chance. Le bracelet, c’est l’instrument qui permet aux agents de mesurer rapidement le tour de bras d’un enfant de moins de cinq ans et de pouvoir établir un premier diagnostic de son état nutritionnel. Des examens complémentaires (rapport poids/taille) seront ensuite nécessaires pour déterminer la gravité de cet état et soigner en conséquence. Un tour de bras inférieur à onze millimètres est généralement le signe d’une malnutrition sévère. Sur le bracelet, est indiqué un numéro d’identification de l’enfant, son nom, son prénom, et les initiales de sa provenance [50].

74Dans tous les villages on appelle kwamisu les « enfants de la chance ». Ce n’est plus une honte comme avant d’être atteint de tamowa ou de kwamisu. Au contraire, c’est devenu valorisé, car ces enfants sont des faire-valoir pour leurs familles, et même pour les voisins en cette période de crise alimentaire ; il y a redistribution de la famille « gagnante » vers d’autres familles, au nom de la compassion et de la solidarité.

75Les agents de MSF notent des scènes de désolation et de lamentation lorsque certains enfants ne sont pas retenus :

76

« C’est parce qu’ils sont réellement dans le besoin qu’ils sont venus. Nous avons des cas des enfants que nous appelons “gros bébés”. Ce sont des enfants qui sont bien en forme et que les mères amènent. Après la pesée, lorsqu’on explique à celles-ci que leurs enfants ne sont pas malnutris, elles prennent acte mais nous disent que si on ne fait rien pour leurs enfants, ils risquent de devenir des malnutris, parce qu’ils n’ont plus rien à manger à la maison. C’est une situation réelle dont on ne se rend compte que quand on part sur le terrain. Lorsqu’on part sur un site, on peut dénombrer près de 4 000 mamans qui se présentent. Et, en dehors des enfants souffrants de malnutrition sévère, près de 30 % du reste des enfants sont malnutris modérés [51]. »

77Les chefs de village ont enregistré de nombreuses plaintes de mères de familles :

78

« Elles ne comprennent pas pourquoi on les convoque et on ne leur donne rien. Elles viennent nous dire qu’on les a fait se déplacer sous la pluie et du vent. Elles ont passé toute une journée, affamées, et leurs enfants aussi. Puis on leur demande de rentrer mains vides. Elles ne comprennent pas, tout le monde a faim et on fait des sélections. Ce sont des situations très difficiles que nous avons gérées en donnant parfois nous-mêmes quelque chose à ces femmes. Elles pensent que c’est nous qui donnons l’ordre. C’est pourquoi elles viennent nous embêter. Il m’est arrivé de me cacher pour ne pas subir le courroux des femmes [52]. »

79Généralement MSF a informé les chefs de village et de groupement afin de toucher un large public lors des séances de dépistage.

80

« Ils viennent nous informer au préalable et indiquent la date à laquelle ils vont venir. Au même moment ils nous donnent des bons de carburant pour aller informer les populations. La veille de la distribution, ils viennent faire leurs installations. On invite les villages à venir par groupe de trois à cinq villages [53]. »

81Les chefs de canton, de village ou de groupement à leur tour sollicitent les services d’un crieur public qui transmet le message dans tout le village en faisant parfois du porte à porte.

82

Le jour indiqué, « les femmes se mettent en rang et passent une à une devant des agents avec leur enfant »[54]. Face à la désolation de ces femmes éconduites, des chefs s’érigent en médiateurs : « Nous avons entrepris des démarches avec MSF et le préfet. Mais ils m’ont dit que, eux, c’est cela leurs principes. Ils n’ont pas de la farine pour tous, par conséquent ils ne peuvent sélectionner tout le monde. »

83Confrontées à ce qui leur paraît comme une exclusion et face à la faim, des femmes développent alors des stratégies et des ruses afin de pouvoir rentrer dans les programmes de MSF. Certaines se font fabriquer de faux bracelets à mettre au poignet de leur enfant, d’autres en achètent chez des agents véreux (2 000 ou 2 500 FCFA le bracelet). Tricher avec les bracelets est une épreuve angoissante car des agents vigilants peuvent repérer les tricheuses ; dans ce cas-là, c’est « la route de la honte » (hanya koumya) qu’on emprunte. Certaines femmes essaient de contourner cet obstacle en cherchant des alliés dans le CNT afin d’être retenues, il faut avoir des « PAC » (parents, amis et connaissances) en rapport avec des agents du centre.

84Des femmes « empruntent » des enfants déjà acceptés par un CNT pour les représenter en divers lieux (à des postes ambulatoires) : « l’emprunteuse » partage les vivres obtenus avec la mère du bébé (partage égal, ou parfois deux tiers pour « l’emprunteuse » et un tiers pour la vraie maman).

85Certaines mères essaient de produire chez l’enfant une mise en conformité avec les critères imposés par MSF pour avoir le bracelet (autrement dit créer l’apparence de la malnutrition) en usant de certains produits ou certaines décoctions : yakwa (oseille), sobo (fleur de l’oseille blanche farin sobo), samia (tamarin), adwa (plante sauvage). Elles créent une diarrhée qui fait maigrir très vite l’enfant. Le plus efficace de ces produits ou décoctions (mais le plus dangereux) serait la fleur de l’oseille blanche (malaxée dans une petite quantité d’eau qu’on fait boire à l’enfant) : une journée suffirait, tandis que, pour les autres, il faudrait au moins deux jours.

86

Pour les feuilles d’oseille crues : « Même consommé une fois, ça provoque la diarrhée. Mais pour avoir l’effet escompté, on donne deux fois : les yeux rentrent, le ventre et les fesses aussi ; l’enfant devient comme ce que kwamisu cherche et il est retenu. Si ce n’est pas au dispensaire (likita), on ne peut pas arrêter ce type de diarrhée, sinon l’enfant va mourir[55]. »

87Les agents MSF remarquent que certains bébés au départ refusés présentent par la suite des signes de malnutrition.

88

Selon Z., un agent MSF, « les mères des “gros bébés” nous expliquent que même si leurs enfants ne sont pas malnutris ils sont susceptibles de le devenir parce qu’ils n’ont rien à manger. Certaines reviennent plusieurs fois ; nous pesons et l’enfant ne présente pas de malnutrition. Au bout de quatre et à cinq fois, on se rend compte que l’enfant est malnutri modéré […]. Si nous ne faisons pas quelque chose pour cet enfant qui présente déjà une malnutrition modérée, alors prochainement, il nous sera présenté sous la forme sévère. »

89Une femme chargée de la surveillance nutritionnelle des enfants dans son village précise que « dans notre village il y a soixante-neuf femmes qui ont été à kwamisu. Parmi ces soixante-neuf, plus de trente ont donné à leurs enfants de l’oseille ». Souvent, l’enfant est déjà maigre, mais risque de ne pas « passer l’examen » : une diarrhée va permettre de lui donner de meilleures « chances ». Le risque est faible, selon les mères, puisqu’on va l’amener directement chez les docteurs. Et l’enjeu est important : la nourriture d’abord, les félicitations du village, aussi, face à une épreuve dont la mère est sortie victorieuse. Face à des ressources rares, l’aide alimentaire a induit des effets collatéraux ou pervers, des comportements stratégiques chez les bénéficiaires. On peut aussi supposer que ces stratégies sont le signe de la gravité de la crise alimentaire : si les mères adoptent de telles stratégies pour capter les aides, c’est pour l’alimentation du ménage « soit qu’on utilise les produits bruts tels que MSF les a fournis, soit qu’on les vende pour acheter à manger, ce qu’on a l’habitude de manger. »

Encadré 3 – Une mère de 6 enfants, M. A. de Safo Nassarawa (cas n° 3)

Elle a utilisé son capital social (une parente, et des femmes agents de MSF qu’elle avait connues lors d’un premier cas de malnutrition, etc.). Son époux est cireur de chaussures à Maradi, mais surtout exodant vers le Nigeria du début des récoltes au début de la saison pluvieuse. Elle a déjà eu un enfant malnutri en 2001. Elle a un champ de 0,5 hectare offert par son époux qui lui-même en a trois, hérités de son père. Tous les deux, ils produisent du mil, du sorgho, des arachides (quelques fois) et du haricot. En 2003-2004, elle a récolté cinq bottes de mil, aucune tiya de haricot : « ça n’a pas produit parce que non seulement il n’a pas plu suffisamment mais aussi le haricot nécessite un traitement phytosanitaire qui demande de l’argent » ; elle a récolté une botte de sorgho et un sac d’arachides. En 2004, elle n’a récolté que deux bottes de mil « parce que le mil était arrivé au stade d’épiaison, lorsque la pluviométrie s’était arrêtée », elle a eu cinq tiya de haricots, « une variété hâtive », et aucune botte de sorgho, elle n’a eu qu’une demi-tiya d’arachide. En 2005, elle a produit cinq bottes de mil, dix tiya de haricots, deux bottes de sorgho, « comme je n’avais pas de semis je n’ai pas produit l’arachide ». Elle remercie les CNT car c’est grâce à leur farine que sa famille a survécu à la crise alimentaire 2005.
« C’était au début de la saison des pluies que nous avons commencé à consommer cette farine. L’écho nous était parvenu comme quoi on place des bracelets aux enfants, on ne sait pas ce que cela signifie. Nous étions parti à Djiratawa, c’est là-bas que ça se passe. Nous avons trouvé un grand monde qui venait de tous les villages environnants. Les gens étaient si nombreux qu’il faut avoir de la chance pour que l’enfant ait le bracelet. Nous avons été parmi les chanceux et on nous a donné rendez-vous quatre jours après pour aller prendre la farine et de l’huile. En fait, la farine est distribuée après chaque pesée des enfants, autant au dispensaire de Safo qu’au dispensaire de Endoumé. Moi, j’ai les deux carnets, je fais la pesée au niveau des deux dispensaires. Au début je n’avais que celui de Safo, mais comme j’ai une tante qui travaille au dispensaire d’Andoumé, c’est elle qui m’a demandé de m’inscrire chez eux… On nous donnait un sac de farine une fois par mois ; on distribuait cette farine chaque dernier vendredi et jeudi du mois. Moi je partais les vendredis à Safo, les jeudis à Djiratawa. Même à Djiratawa c’est chaque fin de mois que l’on distribue cette farine. J’étais parti trois fois à Djiratawa et trois fois aussi à Safo. Dans les deux villages, on reçoit un sac de farine et cinq litres d’huile, et on nous montre comment préparer la bouillie [56]. »
M. A. prend soin de préciser que c’est toujours avec la même fille qui avait quatre mois, qu’elle se présente dans les différents centres en usant de subterfuges :
« Vous savez, les femmes sont méthodiques, je sais faire la différence entre les deux bracelets, à chaque fois que je vais me rendre dans un centre donné, je lui place le bracelet correspondant et laisse l’autre à la maison »…. Le bracelet ? Je ne le casse pas. Comme le pied est très petit et souple il est facile d’enlever et de remettre. Déjà le diamètre du bracelet est plus grand que le pied de la fille. »
Et pourtant, sa fille a été « éliminée » du CRENI de Maradi ; elle ne remplissait pas les conditions d’âge (elle n’avait que quatre mois) : « J’étais partie à kwamisu de Maradi mais ils avaient refusé de la prendre parce que, selon eux, elle n’avait pas l’âge. Mais après je suis partie à Madarounfa où j’ai été acceptée à travers les connaissances que j’avais tissées avec deux dames qui travaillaient avant à kwamisu de Maradi, où j’avais amené alors mon enfant garçon. C’était pour cela que ma fille a été acceptée comme malade. »
M. A. montre ici l’importance des PAC (parents, amis et connaissances) pour intégrer un centre. Elle est allée dans le nouveau centre chaque semaine pendant sept semaines, puis elle a obtenu « un sac de mil, un sac de haricots et dix litres d’huile ». Comme dans les précédents centres, elle a reçu un bracelet ; mais M. A. précise qu’« à l’époque, Safo et Djiratawa c’était fini ».
Les stratégies de contournement des critères (trafic de bracelet, emprunt de bébés, création de diarrhée, mobilisation de capital social) ne sont pas pratiquées avec la même intensité dans tous les sites d’enquêtes. Elles ont plus été évoquées et décrites par les femmes de Safo Nassarawa, et celles de la ville Madarounfa : est-ce un phénomène urbain ou périurbain ? La distance entre les CNT (CRENI et CRENA) et Makouna ou même Garin Liman a-t-elle été un facteur limitant pour de telles pratiques dans ces villages (frais de transport, de nourriture, accès au logement en ville en attendant d’être reçu) ?

Une prise de conscience progressive de la malnutrition

90Remerciements et reconnaissance sont les premiers mots qui sortent des conversations au sujet des CNT et de MSF :

91

« Nous les remercions vraiment beaucoup car ce sont des enfants squelettiques qu’on amène là-bas mais ils reviennent en embonpoint et tout ça est gratuit, nous ne dépensons rien [57]. »
Pour l’imam de la grande mosquée de Madarounfa, « c’est vraiment bien fait, cela a été salutaire ».
Les familles remercient MSF aussi bien pour la prise en charge médicale que pour la prise en charge nutritionnelle : « Imaginez une mère qui a son enfant malade durant des mois, elle n’a pas les moyens de le soigner. Quand elle nous l’amène, en une semaine son enfant est guéri. Voyez vous-même sa joie et sa fierté [58]. »
Soumaï, une mère de Safo, apprécie particulièrement les aliments : « À kwamisu, on aide les enfants avec la farine. Il y a beaucoup d’aliments riches que l’on donne à l’enfant, il y a du savon pour laver le linge. Si les femmes partent et reçoivent ces aliments, leurs enfants deviennent gros. »

92Autant que la gratuité des soins, ce sont les innovations introduites par MSF dans sa prise en charge (plumpy’nut, centres ambulatoires, distributions de nourriture) qui, petit à petit, depuis 2003, amènent les parents à prendre conscience de la malnutrition. Tout le monde sait aujourd’hui que la maladie kwamisu est en partie liée à l’état nutritionnel de l’enfant, aussi bien en quantité qu’en qualité, mais les difficultés économiques, combinées avec le nombre élevé de personnes à charge et aux habitudes alimentaires, constituent un frein à la variation de l’alimentation et à l’amélioration de la qualité des repas. Convaincues de l’apport nutritionnel des biskits (plumpy’nut), des mères n’hésitent pas à en acheter pour leurs enfants, malnutris ou non (75 FCFA le sachet de plumpy’nut auprès de mamans d’enfants en cours de traitement chez MSF ou bien au marché, « là où on prend le véhicule pour aller à Dakoro, l’ancien éco-gare » selon S.).

93

A. S. [59], femme peule de Makouna vante les mérites du plumpy’nut : « Le biskit stimule l’appétit, il ouvre le ventre de l’enfant, le calme et lui fait reprendre le poids. Tous les enfants qui mangent biskit retrouvent vite la santé. » Cette femme, comme beaucoup d’autres, considère le plumpy’nut comme un médicament. A. de Safo Nassarawa, elle, remarque que « biskit régénère le corps de l’enfant. Si biskit trouve quelque chose de mal dans le ventre de l’enfant, il le soigne. C’est pourquoi nous sommes heureuses chaque fois qu’on en donne à nos enfants. »
Saadatou de Garin Liman attribue la rechute de sa fille malnutrie à l’arrêt de consommation du plumpy’nut : « J’ai eu beaucoup de maternités mais j’ai perdu tous mes enfants. Seuls Adjara et son frère ont vécu. Quand on est partis en urgence à kwamisu, j’étais désespérée, je croyais qu’elle allait mourir. Grâce à Dieu et grâce aux gens de kwamisu, vous la voyez aujourd’hui. Là-bas, elle buvait le lait, elle mangeait biskit. On a été libéré parce qu’ils pensent qu’elle est guérie. Et pourtant, depuis notre retour, Adjara refuse de manger. C’est comme si elle avait oublié nos aliments qu’elle mangeait avant. Elle refuse tout. Quand j’achète biskit auprès des femmes qui fréquentent actuellement kwamisu, elle en mange. Parfois j’en achète en sachet [60] (les femmes font de petits paquets avec ce qu’elles ont reçu) ou dans l’emballage d’origine. On ne peut pas avoir les mêmes quantités qu’à kwamisu. Alors Adjara est retombée malade. »

94Certaines femmes achètent même de vrais biscuits pour leur enfant, en s’imaginant qu’ils contiennent les mêmes éléments nutritifs ou médicaux que le plumpy’nut ;

95Autre changement important : la malnutrition ou, du moins, le tamowa lié au sevrage précoce en raison de la grossesse de la mère n’est plus une « honte », ce qui va en faciliter la prise en charge. Le tamowa lié à la faim n’est pas non plus une honte.

96

« Dans le temps, si un enfant avait tamowa, c’était une honte pour la famille. Les gens s’imaginaient que c’est une incapacité du chef de ménage à nourrir ses enfants ou sa famille. On dissimulait la maladie. Si ça devient grave (diarrhée persistante, fièvre, vomissement, maigreur) et que tu pars à likita, si le docteur dit que ton enfant a tamowa de la faim, il y en a qui pensent que c’est un dénigrement. Maintenant, personne ne cherche à dissimuler ça. Avec kwamisu, on constate qu’il y en a dans toutes les maisons [61]. »
Mme K. B. de Safo Nassarawa explique sa stratégie de dissimulation (le mensonge) : « Avant, même si ton enfant a tamowa de la faim ou tamowa causé par le mauvais lait : la mère est malade ou bien elle est enceinte ou encore tamowa lié à l’insuffisance du lait, tu caches ça. Si des curieux insistent, tu dis que ton enfant a tamowa lié à la maladie (daroji : dentition par exemple) : « il ne tète pas ou il tète peu ». Là, au cas où tu es enceinte, tu ne donnes pas le sein à l’enfant parce que les gens surveillent, et tu lui mets une amulette au cou. Ils savent qu’avec tamowa causé par le mauvais lait, l’enfant tète bien mais son état physique se dégrade. Avec tamowa de la faim, l’enfant tète mais, comme la mère elle-même ne mange pas bien, elle n’a pas beaucoup de lait, alors l’enfant pleure souvent. »

97La prise de conscience de l’existence de la malnutrition comme maladie est un grand bond en avant. Selon Mme Asmaou de Safo Nassarawa, « les gens n’ont plus honte parce qu’il y a kwamisu (les centres nutritionnels) ; dès que l’enfant est malade, on y va ». Cette crise nutritionnelle révélée par MSF a ouvert les yeux même aux services de santé nigériens et à certains partenaires, comme en témoigne le responsable de l’UNICEF à Maradi : « La crise alimentaire a permis d’améliorer nos stratégies ; jusqu’à présent, la malnutrition, qui était le “parent pauvre” d’un secteur comme la santé, a commencé à prendre de l’ampleur. On commence de plus en plus à intégrer la dimension nutritionnelle au niveau des structures. On demande qu’il y ait des activités claires au niveau des centres de santé dans le domaine nutritionnel, on réfléchit sur l’amélioration des outils d’animation en milieu communautaire. On a enfin un protocole national de prise en charge de la malnutrition. L’UNICEF travaille sur les aspects nutritionnel nous faisons les banques céréalières, c’est en termes de stratégie. Ventre affamé n’a point d’oreilles. C’est une porte d’entrée dans la communauté. Donc c’est améliorer la sécurité alimentaire dans les familles vulnérables. »

Conclusion

La malnutrition a des racines multifactorielles non exclusives

98Les urgentistes et les humanitaires décrivent une situation nutritionnelle selon trois paramètres : disponibilité, accessibilité et utilisation des ressources. Les ressources peuvent être disponibles mais inaccessibles ou mal utilisées ; elles peuvent être peu disponibles, peu accessibles mais bien utilisées, etc. Il y a plusieurs combinaisons possibles de ces trois éléments.

99En termes de disponibilité, l’année 2005 a connu une baisse de la production, en raison d’une insuffisance des pluies et d’invasions acridiennes, mais sur fond d’une succession d’années déficitaires. En termes d’accessibilité, la particularité de la crise alimentaire de 2005 a été la flambée des prix des céréales, alors que de nombreux ménages étaient dans un cycle de paupérisation, depuis 1984 pour certains, 1998 ou 2001 pour d’autres. Dans ce cas, accéder à la nourriture ou à la santé, revenait pour les familles vulnérables à modifier les pratiques socio-foncières : vente et mise en gage des champs, et du matériel agricole pour ceux qui en avaient ; de plus, le développement des cultures spéculatives a fait qu’il y a de moins en moins de champs disponibles pour des condiments destinés à l’autoconsommation et servant à la préparation des sauces par les femmes (ce qui explique en partie le problème de la qualité des sauces)… Le régime alimentaire est qualitativement pauvre dans les ménages. On consomme rarement de l’huile, alors que c’est une zone à économie arachidière et huilière. On consomme peu de viande, alors que toutes les femmes ont des petits ruminants (c’est la « sécurité sociale » des femmes en cas de difficulté). Chez la femme enceinte ou la femme allaitante, la situation n’est pas meilleure. Pour les enfants, il n’y a pas d’alimentation adaptée.

100Plusieurs facteurs expliquent la malnutrition infantile. Le niveau de production, la répartition ou la redistribution de la production à l’intérieur du ménage ou de la famille, la taille de l’exploitation agricole, les types de cultures pratiqués, la proximité des marchés, le niveau de revenus, sa répartition et le pouvoir d’achat des familles, la qualité et la quantité des repas consommés, le rang dans la fratrie, la préséance accordée aux hommes, les habitudes alimentaires (concernant les bébés, les jeunes enfants et les femmes enceintes), les modalités du sevrage, le comportement devant certaines denrées alimentaires (œufs et viande par exemple), les représentations des maladies et les entités nosologiques populaires, la méconnaissance de la malnutrition comme « maladie », la position sociale de l’individu, la pression démographique, l’absence de planning familial, l’inaccessibilité géographique et financière des soins, tous ces facteurs sont à prendre en considération pour comprendre le phénomène de la malnutrition dans la zone de Madarounfa.

101Certains de ces facteurs sont structurels, d’autres sont saisonniers, périodiques, occasionnels. Il n’y pas des facteurs socio-anthropologiques ou culturels d’un côté, et des facteurs économiques, démographiques, médicaux, etc., de l’autre. Il y a plutôt combinaison voire enchâssement de toute une série de causes. En conséquence, production abondante n’est pas synonyme de bonne alimentation, déficit vivrier n’est pas synonyme de malnutrition infantile, etc. Celle-ci apparaît certes dans les ménages vulnérables mais aussi dans les ménages moins vulnérables ou même considérés localement comme « riches ».

102Deux grandes conclusions se dégagent de ce travail :

  1. Il y a bien eu des crises, crises chroniques et crises conjoncturelles, dans la région de Madarounfa : crise chronique du système agricole et pastoral, et crise conjoncturelle en 2005. La crise alimentaire en 2005 est bien une réalité et elle a été durement ressentie par les populations les plus vulnérables, comme en témoignent toutes les stratégies développées. Certaines de ces stratégies sont nouvelles, comme celles qui consistaient à contourner les critères de malnutrition, mais la plupart sont anciennes et ont été modifiées, réaménagées. Cette crise alimentaire pose la grande question de la paupérisation des populations, un processus dans lequel elles s’enlisent depuis 2001, et pour lequel elles n’ont pas encore trouvé une voie de sortie.
  2. La malnutrition infantile est un phénomène chronique, structurel dans la zone de Madarounfa. En 2005, c’est par cette entrée que la crise alimentaire a été révélée.
On ne peut toutefois pas en déduire qu’il y aurait nécessairement eu plus de malnutris à Madarounfa qu’ailleurs. On a plutôt la sentiment que, grâce à MSF et à sa nouvelle politique de prise en charge de la malnutrition mise en place depuis 2003 (création de CNT, introduction de compléments nutritionnels prêts à l’emploi, revue à la baisse de la durée d’hospitalisation des malnutris, recours à des distributions de nourriture si nécessaire), les mères ont afflué dès avant la crise de 2005, et la malnutrition a commencé à être perçue par les familles à la fois comme un problème de santé et comme une opportunité. Il faut y adjoindre la gratuité des soins chez MSF, contrairement à ce qui se passe dans le système de santé public (recouvrement des coûts), qui a levé la barrière économique à l’accès aux soins. Les mères ont fréquenté les centres nutritionnels quelle que soit la maladie dont souffrait leur enfant ; elles étaient persuadées qu’elles n’auraient rien à débourser contrairement aux CSI nigériens. La revue à la baisse de la durée d’hospitalisation, associée à la multiplication des centres ambulatoires, leur a permis de soigner leur enfant tout en vaquant à leurs occupations (elles sacrifient seulement un jour pour se présenter au centre ambulatoire afin de vérifier l’état ou l’évolution de la santé de leur enfant). Les compléments nutritionnels sont si appréciés que, désormais, même les mères d’enfants non malnutris en réclament pour leurs enfants, et d’autres achètent des biscuits ordinaires. C’est un grand pas en avant, car il s’agit d’une prise de conscience de l’état nutritionnel de l’enfant. Ceci pourrait expliquer la courbe ascendante des taux de malnutritions à partir de 2004.

103En 2005, les premières distributions aux tout-venants ont contribué à lever la barrière de méfiance des mères envers les centres de récupération nutritionnelle. La crise alimentaire de 2005 a achevé de convaincre les mères de l’importance de la prise en charge nutritionnelle des enfants. De plus, le prestige social attaché au fait de revenir au village parce que l’on a bénéficié de distributions de nourriture grâce à l’enfant (et à son bracelet) a fait tomber les réticences d’autrefois face à la récupération nutritionnelle médicalisée. Ce n’est plus une honte, loin de là, d’avoir un enfant malnutri dans sa famille. Et quand il y en a un, la mère sait où s’orienter. La hausse spectaculaire des admissions en 2005 y trouve sans doute une de ses explications.

Notes

  • [1]
    Enseignant-chercheur à l’Université de Cocody Abidjan, département de sociologie, chercheur en accueil au LASDEL à l’époque des enquêtes (mkone@ ird. ci).
  • [2]
    Koné, 2006 ; Delpeuch, 2006 ; Egg (éd.), 2006.
  • [3]
    Dan Issa est une commune frontalière du Nigeria, il y a un CRENA de MSF et un centre pédiatrique de MSF, qui dit y avoir recruté le plus grand nombre de malnutris.
  • [4]
    I., agent MSF.
  • [5]
    Cf. Jaffré et Olivier de Sardan, 1999, p. 8.
  • [6]
    Cf. Hindatou et Zouleye, deux matrones de Garin Liman.
  • [7]
    La mère allaitant qui tombe enceinte s’empresse de sevrer l’enfant.
  • [8]
    ORSTOM-EHESS-CNRS, 1996, p. 46.
  • [9]
    ORSTOM-IRD-CNRS, 1996, p. 51.
  • [10]
    ORSTOM-EHESS-CNRS, 1996, p. 46.
  • [11]
    Le docteur kwamisu.
  • [12]
    Le chef de village de Garin Liman.
  • [13]
    Le chef de village de Garin Liman.
  • [14]
    Les grand-mères et les belles-mères ont une énorme influence sur les pratiques alimentaires des nouveau-nés et des jeunes enfants chez les Hausa, surtout pour les primipares et les jeunes femmes (Keith et Koné, 2007 ; Aubel, 2005).
  • [15]
    AED 2004, USAID/AED, 1999.
  • [16]
    Cf. Raynaut et Meslet (éds), 1992, sur l’approche sociale de l’alimentation.
  • [17]
    AED, 2004.
  • [18]
    Dans l’esprit de tous, y compris certains agents de santé, l’insuffisance de lait est liée au mauvais état nutritionnel de la mère. Il existe la croyance fermement ancrée que si la mère ne s’alimente pas bien, l’enfant qu’elle allaite aussi ne mangera pas bien. On donne donc à manger très tôt à l’enfant dans l’intention de compenser la « mauvaise » nutrition de la mère.
  • [19]
    L’UNICEF prône l’allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de six mois.
  • [20]
    Une étude de Koné 2007 à Tondikiwindi (à l’Ouest du pays) a souligné que les produits maraîchers cultivés par les femmes comme le choux, les feuilles (kopto) et la courge sont autoconsommés, à la différence de Madarounfa. Le fait qu’ils figurent donc dans l’alimentation des enfants explique que la malnutrition infantile y soit nettement plus faible qu’à Madarounfa, alors qu’il s’agit d’une zone où les déficits agricoles sont beaucoup plus importants, et, en outre, chroniques.
  • [21]
    L’exodant au Niger est un émigrant saisonnier ou temporaire, aussi bien à l’intérieur du pays que dans les pays limitrophes.
  • [22]
    Cf. infra.
  • [23]
    Cf. Keith et Koné, 2007.
  • [24]
    Safia.
  • [25]
    Car il est mal vu de tomber enceinte quand on allaite.
  • [26]
    Moussa, 2006.
  • [27]
    40 jours après l’accouchement.
  • [28]
    Elle n’allaite pas ou peu l’enfant. Chaque fois qu’il pleure et que l’entourage propose à la mère de l’allaiter, elle insinue qu’il est gourmand, qu’il vient de téter, et elle lui donne un autre aliment pour calmer sa faim. Parfois elle dit qu’il est malade.
  • [29]
    Pour une étude sur les problèmes de contraception au Niger, cf. Moussa, 2004 et 2006.
  • [30]
    750 FCFA pour la location d’un taxi-moto aller-simple si urgence.
  • [31]
    Cf. Mouchenik, 2002.
  • [32]
    Protocole finalisé en août 2005.
  • [33]
    Un agent UNICEF.
  • [34]
    D’où l’importance des éducatrices nutritionnelles dans la surveillance nutritionnelle.
  • [35]
    Agence des Musulmans d’Afrique.
  • [36]
    En coordination, appui.
  • [37]
    Oxygène, transfusion avec banque de sang, etc.
  • [38]
    Au moment des enquêtes, on a constaté un renforcement du dispositif de prise en charge de la malnutrition (infrastructures et personnels) par MSF : les tentes du CRENI de Maradi ont été progressivement remplacées par des locaux en briques de ciment. Et des CRENA ont été ouverts dans plusieurs CSI du district sanitaire de Madarounfa.
  • [39]
    Au village, les mères évitent dans la mesure du possible d’exposer leurs nourrissons et jeunes enfants aux regards et à la présence d’inconnues, susceptibles de leur jeter un sort ou « le mauvais œil ». Un hôpital est donc considéré comme un lieu dangereux.
  • [40]
    Juillet 2005.
  • [41]
    A.M., éducatrice chargée de la surveillance nutritionnelle des enfants.
  • [42]
    Un responsable UNICEF à Maradi.
  • [43]
    Le PAM finançait autrefois des denrées alimentaires dans les services nutritionnels des structures de santé. Les agents lorsqu’ils recevaient des enfants malnutris ou non, faisaient des démonstrations culinaires aux mamans. Ces dernières étaient censées reproduire les plats avec les ingrédients appropriés à la maison, pour prévenir la malnutrition, ou pour la soigner. Selon un agent de l’UNICEF à Maradi, « avant, dans les centres de santé, quand le PAM les appuyait, il y avait le lait, le sucre et bien d’autres choses, mais depuis que le PAM a arrêté ce volet santé il n’y en a plus ». Le retrait du PAM a été décidé lors d’un séminaire national en mars 1995 sur la malnutrition et la gestion des CRENA. Ce retrait a été progressif en fonction des zones : de 1995 à 1996 dans les régions de Niamey et de Dosso, de 1996 à 1997 pour les régions de Maradi et de Tahoua, et en 1998 pour les régions de Zinder, Diffa et Agadez.
  • [44]
    Dr M.
  • [45]
    Le DRSP de Maradi.
  • [46]
    Le DRSP Maradi.
  • [47]
    S.O. de Garin Liman.
  • [48]
    G., agent MSF.
  • [49]
    A.M.
  • [50]
    La procédure pour être admise dans un programme MSF est la suivante : on mesure le périmètre brachial (PB). Mais à lui seul, le périmètre brachial ne suffit pas ; il faut l’associer au rapport poids/taille pour déterminer le degré de malnutrition. Ainsi, quand le PB est inférieur à 110 et le rapport poids/taille inférieur à moins trois écarts-types, on parle de malnutrition aiguë sévère. Lorsque le PB est compris entre 110 et 114 et le rapport poids/taille inférieur à moins de deux écarts-types, on parle de malnutrition aiguë modérée.
  • [51]
    Un agent MSF.
  • [52]
    Le chef de groupement peul de Angoual Roumji.
  • [53]
    Le chef de groupement peul de Angoual Roumji.
  • [54]
    Le chef de groupement peul de Angoual Roumji.
  • [55]
    A. M.
  • [56]
    M.A.
  • [57]
    S.O. de Garin Liman.
  • [58]
    I.A.
  • [59]
    Cette femme peule a eu douze enfants dont sept sont décédés entre un et trois jours après le sevrage (yaye).
  • [60]
    Ce type de conditionnement « bricolé » sur place ne tient pas compte des règles d’hygiène.
  • [61]
    Malam S. I., agriculteur de Garin Liman.
Français

Résumé

Bien que considérée comme le grenier du Niger, la zone de Madarounfa a enregistré un fort taux de malnutrition, dépassant même le seuil critique de 2 %. Ce travail montre que la malnutrition est un phénomène complexe dont les causes sont multiples et qui ne saurait se limiter à un simple déficit céréalier ou à des questions économiques. D’autre part, il est important de noter que face à la crise alimentaire de 2005, les populations ont développé diverses stratégies de captation des aides. La malnutrition, au lieu d’être vécue comme un problème par les populations, a plutôt été une « solution » : elle a non seulement permis de révéler la crise alimentaire mais grâce aux rations alimentaires qu’elle a fourni à travers les centres de récupérations nutritionnelles, elle a aussi permis à de nombreuses familles d’améliorer l’ordinaire et parfois de survivre...

Bibliographie

  • AED (2004), Faits d’alimentation : pratiques recommandées pour améliorer la nutrition infantile pendant les six premiers mois, Washington, Linkages.
  • Aubel, J. (2005), Grandmothers : a learning institution, Washington, USAID.
  • CARE (International Niger et Université d’Arizona) (1997), Évaluation de la sécurité des conditions de vie dans le département de Maradi, Niamey/Claverton
  • Delpeuch, F. (2006), Évaluation du dispositif de prévention et de gestion des crises alimentaires du Niger durant la crise de 2004-2005, Paris, IRAM, Synthèse concernant les aspects nutritionnels.
  • EDSN/MICS-III (2007), Enquête Démographique et de Santé et à Indicateurs Multiples, Niamey, INS.
  • EDS (1992), Enquête Démographique et de Santé, Niamey, Direction de la Statistique et des Comptes Nationaux/DHS.
  • Egg, J. (éd.) (2006), Évaluation du dispositif de prévention et de gestion des crises alimentaires du Niger, Paris, IRAM, Rapport principal.
  • HKI et PAM (2005), Évaluation de base de l’état nutritionnel des enfants de 6 à 59 mois dans les régions rurales de Maradi et de Zinder, Niamey, PAM, Rapport de deux enquêtes.
  • Jaffré, Y. et J.-P. Olivier de Sardan (éds) (1999), La construction sociale des maladies. Les entités nosologiques populaires en Afrique de l’Ouest, Paris, PUF.
  • Keith, N. et Koné, M. (2007), Étude sur les connaissances, attitudes, comportements et pratiques des communautés/populations vis-à-vis de la nutrition, des soins primaires de santé pour la femme enceinte et le nourrisson, l’accès à l’eau potable, l’hygiène et l’assainissement, l’accès aux soins de santé pour le jeune enfant dans la région de Maradi au Niger, Niamey, UNICEF, Rapport final.
  • Koné, M. (2007), Analyse de la crise alimentaire de 2005 au Niger : les réalités du terrain à Tondikiwindi (Ouallam), Niamey, LASDEL.
  • Koné, M. (2006), Évaluation du dispositif de prévention et de gestion des crises alimentaires du Niger durant la crise de 2004-2005, Niamey, IRAM, Enquêtes sur la région de Maradi.
  • Mouchenik (2002), Mission psycho-anthropologique dans le CRENI de Maradi, Niger, Niamey, MSF.
  • Moussa, H. (2004), « La pratique de la planification familiale en milieu rural : cas du district de Kollo », Études et travaux du LASDEL, n° 23.
  • Moussa, H. (2006), Étude socio-anthropologique sur la sous-utilisation des services de santé de la reproduction dans cinq districts sanitaires de la région de Zinder, Niamey, LASDEL, rapport d’enquête.
  • ORSTOM-EHESS-CNRS (1996), Programme de recherche « concepts et conceptions populaires relatifs à la santé et à la maladie » (Sahel ouest-africain), Marseille, EHESS, Document de travail, vol. 4 : Quelques entités nosologiques populaires (suite).
  • Raynaut, C. et B. Meslet (éds) (1992), « L’approche sociale de l’alimentation », L’Enfant en milieu tropical, n° 201.
  • USAID/AED (1999), Pratiques et régimes alimentaires recommandés pour améliorer la nutrition infantile et maternelle, Washington, Linkages.
Mariatou Koné [1]
  • [1]
    Enseignant-chercheur à l’Université de Cocody Abidjan, département de sociologie, chercheur en accueil au LASDEL à l’époque des enquêtes (mkone@ ird. ci).
Mis en ligne sur Cairn.info le 01/09/2008
https://doi.org/10.3917/afco.225.0161
Pour citer cet article
Distribution électronique Cairn.info pour De Boeck Supérieur © De Boeck Supérieur. Tous droits réservés pour tous pays. Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent article, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public sous quelque forme et de quelque manière que ce soit.
keyboard_arrow_up
Chargement
Chargement en cours.
Veuillez patienter...