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Cahiers de psychologie clinique

2007/1 (no 28)


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Introduction

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Le « soignant » (médecin, psychologue, infirmier, éducateur ou tout autre membre de la corporation [1][1] Ces termes sont à prendre dans leur acception englobante ;...) s’oriente vers une profession bien singulière. Il faudrait s’interroger sur les déterminants de ce choix, sur les tenants et les aboutissants de ce « développement vocationnel » (Pelletier et al., 1974). Cette démarche en direction de la personne en souffrance a sans doute quelque chose à voir avec le passé du « sujet soignant », de « l’acteur-thérapeute ». Des blessures qui saignent encore à son propre niveau peuvent-elles générer une attitude « compassionnelle » dont les effets seraient d’abord thérapeutiques pour le soignant lui-même ? En milieu psychiatrique, une sensibilité particulière peut mobiliser les soignants particulièrement réceptifs aux appels implicites des soignés... « À ces cris qu’ils nous adressent depuis leurs prisons » (Rogers, 1972).

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Quoi qu’il en soit, il y a là un champ à revisiter pour mieux mettre au jour et à jour les éclairages du phénomène. L’on ne saurait certes faire abstraction des variables de personnalité si l’on veut appréhender le style de la démarche depuis ses enracinements motivationnels.

A la recherche des étapes de maturation

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D’autres aspects de cette problématique retiennent mon attention. Ils ont trait à ce processus d’adaptation au métier qui laisse entrevoir des cheminements caractéristiques. Les différents stades décrits ci-dessous se modulent peu ou prou selon le profil du soignant. Le champ de la médecine est vaste ; les candidats soignants sujets à des difficultés relationnelles auront peut-être tendance à s’orienter vers des domaines où le contact personnalisé a moins d’importance (biologie clinique, radiologie…)

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Les étapes de maturation du professionnel de la santé – dont je fais l’hypothèse – se dégagent de mes observations [2][2] Claude Bernard a traité de ces « sciences de l’observation »,... au sein de divers milieux « fréquentés » dans mon propre parcours de formation. A cet égard, les contacts noués au cours des travaux pratiques avec les étudiants en médecine me sont très précieux ; à cette occasion, les futurs médecins sont incités à développer leur approche de la relation médecin – malade sur un mode interactif et à un niveau plus réflexif.

Le stade d’immersion…

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Au départ de sa carrière et – en cours de formation déjà, au niveau des stages notamment –, le soignant peut être happé par un monde hospitalier qui le confronte parfois brutalement aux patients et aux pathologies lourdes. L’affectivité du professionnel de la santé peut s’en trouver exacerbée au plan émotionnel. L’acteur en formation entre dans une pseudo-empathie qui en réalité le déstabilise quelque peu, il risque alors de se trouver sollicité de manière excessive par sa propre subjectivité en effervescence. Je parle de « pseudo-empathie » [3][3] J’ai travaillé sur la notion bien connue (quoi que... dans la mesure où le « soignant » qui a une première perception frontale de la pathologie, est « empêché » d’être optimalement empathique de par sa subjectivité défensive et ses émotions envahissantes teintées de projections. L’intéressé, un moment submergé, se rapproche alors du vécu de l’hyperémotif. Son empathie génératrice de réactions aversives n’échappe pas pour l’heure à une confusion émotionnelle que je verrais davantage comme une acmé émotionnelle temporaire à dominante égocentrique.

Le stade de l’empathie souffrante…

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Dans la foulée, et dans un second stade déjà, l’intéressé fait montre d’une conscience plus fine, plus aigue aussi du mal qui assaille la personne hospitalisée. Le soignant se trouve sous l’emprise d’une sorte de « commisération » le centrant davantage sur la personne en souffrance. Ce processus -initial encore- continue à mettre à mal la stabilité émotionnelle du sujet soignant. Le professionnel de la santé entre dans une sorte d’« empathie souffrante » qui pénibilise son activité et qui risque de compliquer son adaptation durable au rapport soignant-soigné. En termes familiers, chacun s’accorderait à dire que « ce n’est pas tenable ». L’on se rapproche toutefois d’une empathie proprement dite (cf. note 3).

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Max Pagès a publié en 1994 un article qui a retenu l’attention « Le système socio-mental de l’hôpital ». Il a notamment mis au jour des plaintes refoulées liées à la souffrance des infirmières au travail. Cette souffrance « résulte du contact quotidien avec la souffrance, le vieillissement et la mort, la détresse et la demande des patients. Cette confrontation réveille des conflits infantiles archaïques… La détresse des patients réactive la demande d’amour non assouvie des soignants… les sentiments (pitié, angoisse, haine) alimentés par la situation de travail sont rarement exprimés. Ils se heurtent à de puissantes défenses… une soignante ne doit pas se plaindre… Défensive, elle peine à vivre sa relation avec le patient. »

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L’on ne s’éloigne pas trop de mon concept d’empathie souffrante mais l’attitude défensive se précise.

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Cécile Bolly et Véronique Grandjean (2004), deux infirmières, abordent à leur tour les émotions des soignants (la peur, la colère, la tristesse, etc.). Ces émotions peuvent être « tellement fortes »… Il faut pouvoir « s’en désencombrer ». Il y a des souffrances qui sont comme des « passagers clandestins au cœur de nous-mêmes ». « Ces émotions sont à l’origine de mécanismes de défense (fuite en avant, agressivité, burn-out, évitement) ; elles parasitent notre relation à l’autre ».

Le stade de la mise à distance…

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Dans un stade ultérieur, le soignant tente de « sauver sa peau ». Il prend de la hauteur ou de la distance sous la pression de son attitude défensive. Il dit qu’il « se blinde », il se veut moins vulnérable. Une accoutumance produit certes ses effets… mais le mécanisme de défense est bien à l’œuvre. Une position de repli émotionnel est adoptée. Le soignant se centre sur l’acte technique, sur la démarche professionnelle. Il se voile quelque peu la face. Sa relation face à face avec le patient se ramène à l’essentiel. Les contraintes de l’organisation sont évoquées et font référence aux pressions de l’Institut National d’Assurance Maladie Invalidité, lequel tente sous l’impulsion du Ministre concerné, de tempérer la croissance tendancielle du budget de la santé. Il faut répondre aux contraintes budgétaires. Le souci de rentabilité devient constant. D’aucuns assimileraient le médecin à un ingénieur « oublieux » de ses émotions (Grimaldi, 2004).

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Le professionnel se professionnalise. Il ne saurait s’attarder dans une empathie tout à l’écoute. Le diagnostic est établi, la thérapeutique est programmée. Il s’agit d’appliquer le programme. Les pleureuses ne guérissent pas le malade. Bref, on est dans un discours rationalisateur qui tient le tragique à distance.

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Les patients se plaignent, le paysage hospitalier est « désaffecté », la parole ne circule pas, l’information non plus (Fainzang, 2006). Si la mort rôde, si elle frappe, le personnel tend à s’éloigner du lieu… L’homme meurt seul.

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Freud lui-même, selon F. Carasso (1992) avait parfois parlé de ses patients comme d’un « matériel » pour ses recherches. Bettelheim (1984) pense qu’il était alors dans la rationalisation. Freud avait même eu cette façon de dire provocatrice : « chacun de mes malades devient pour moi un esprit malfaisant ». Carasso (1992) pense qu’il s’agit là d’un mouvement d’humeur et qu’il était loin d’être aussi cynique qu’il le semble quelquefois. Il avait certes mis au jour les « dispositions sadiques » qui peuvent se dissimuler sous « le fameux besoin d’aider les hommes qui souffrent » (Freud, publication posthume, 1984). La dureté apparente du soignant obéirait donc parfois à « une poussée du thanatos ». Et nous savons bien que les attitudes ne peuvent jamais être lues au premier degré et quand bien même elles prétendent obéir aux idéaux altruistes. Ces tendances « sadiques » sont heureusement sublimées de manière remarquable s dans la majorité des cas. Une minorité reste cloisonnée dans le déni des affects.

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Ce « regard médical » (Foucault, 1963) dans toute sa rigueur a fait souvent l’objet d’analyses s’agissant notamment du milieu hospitalier. Erving Goffman (1968) a livré ses thèses devenues classiques pour ce qui concerne les hôpitaux psychiatriques. Un article (2006) consacré à la carrière d’Isy Pelc fait état de la misère persistante de l’univers psychiatrique jusqu’à il y a quarante ans encore (hauts murs, centration sur la thérapie des chocs, quasi-inexistence de médicaments appropriés). Goffman parlait donc avec raison dans ce type de contexte du malade-objet … fût-il porteur de stratégies du possible. Ce sociologue parle notamment de la coupure interne entre le personnel et les malades. « Les soignants vivent dans un conflit qui oppose les préoccupations humanitaires et l’efficacité de l’institution ».

Le stade de la maturation…

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Le stade de la maturation viendra couronner le « parcours initiatique » pleinement abouti. Les soignants maîtriseront leurs affects, ils agiront en professionnels de la santé mais ils échapperont à l’emprise inhibitrice de leurs défenses. Au total, l’humanisme sera de retour au centre du champ hospitalier, il fera sens pour ce type de profession sui generis… une profession qui ne saurait faire abstraction de sa dimension spécifique et consubstantielle ; ce métier, à nul autre tout à fait pareil, prendra appui sur un savoir et un savoir-faire up-to-date mais encore sur un savoir-être tout aussi incontournable.

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C’est que le patient ne saurait être un objet que l’on manipule. C’est un sujet qui pense et qui souffre, il a besoin de relations personnalisées comme de ses potions ou de ses injections…

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Cette dimension psycho-relationnelle ne saurait être sous-estimée en la circonstance, elle est une composante du « geste qui sauve ». L’hôpital retrouve alors son approche holistique, il prend en compte le mal de même que la personne qui en est le support. A l’heure actuelle, la psychiatrie de liaison fait bien souvent partie du dispositif, la communication tend à être optimalisée. Sous l’effet de cette discipline proactive, le monde médical commence à prendre conscience des limites de son art quand il privilégie la dimension « technoscientifique » de la thérapeutique ; ces spécialistes se trouvent de surcroît sollicités de manière croissante par une technicité de pointe en plein essor et ils tentent d’échapper à l’enfermement dans une pratique de plus en plus sophistiquée qui les éloigne quelque peu de la relation interpersonnelle. Le psychiatre de liaison s’emploie à résoudre cette quadrature du cercle en réactivant la dimension relationnelle au chevet du patient ; ses collègues spécialistes sont pris à leur tour dans ce rétablissement plus franc de la communication. Le psychiatre de liaison soutient aussi les équipes soignantes en seconde ligne.

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Une étude menée à l’hôpital Erasme (Clumeck et al., 2005) fait apparaître en tout cas que 86 % des patients vus en liaison présentent à la fois une atteinte somatique et un trouble psychiatrique selon le DSM IV (trouble de l’humeur, troubles d’abus de substances, troubles cognitifs, etc.). Les chercheurs concernés en arrivent à penser que la psychiatrie de liaison se trouve à un moment-clé de son existence.

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D’autres tentatives d’humanisation de la médecine existent aussi. En effet, et je l’ai évoqué plus haut, les jeunes étudiants en médecine ont désormais, dès les premières années, des travaux pratiques sur la sensibilisation à la relation médecin-malade. Des psychiatres leur enseignent l’importance du relationnel sous forme de jeux de rôles illustrant des notions plus théoriques telles que l’empathie, les relations transférentielles, etc. Ce type de séminaires sera répété dans les années ultérieures lorsque les étudiants seront confrontés aux premiers stages.

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Le professionnel de la santé se sent alors en pleine possession de ses moyens. Il ne se laisse pas déborder par ses émotions, il accepte de sympathiser (sun pathein… souffrir avec), il porte les choses sur des épaules solides… Et par ailleurs, il « soigne » avec le souci de la maîtrise, de la qualité totale, du zéro-défaut ; cette profession est très exigeante, l’on n’a pas le droit à l’erreur ou à l’insensibilité… et ce, en dehors même de toute considération philosophique ou religieuse surajoutée, fût-elle certes précieuse en l’occurrence. Les pouvoirs publics se doivent d’être attentifs à la qualité des personnes qui œuvrent dans la sphère de la santé ; ces acteurs ont besoin d’être reconnus, soutenus et adéquatement rémunérés.

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S’agissant des secteurs psychiatriques, les impératifs s’accentuent. C’est le sujet lui-même et son psychisme qui se trouvent au centre du dispositif. Le savoir-être prend de la consistance à côté du savoir-faire. Les psychanalystes diraient qu’il s’agit de gérer émotionnellement les transferts et les contre-transferts. Il faut des nerfs d’acier dans une approche sans « dureté » aucune. Le « tuteur de résilience » aide le patient à rebondir et, pour poursuivre avec la même métaphore, on voit ainsi l’acier retrouver sa forme (Cyrulnik, 2001).

Conclusion

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En conclusion, on peut dire à nouveau que les relations humaines sont bien complexes et sujettes de nos jours à plus que des modulations dans le secteur de la santé en particulier. La relation soignant-soigné est aussi une « rencontre de deux subjectivités » (Grimaldi, 2004).

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Freud déclarait dans un second temps qu’il fallait « endiguer les maux qui nous frappent… atténuer les souffrances… s’engager dans de nouvelles voies thérapeutiques, … » (Freud, in Bettelheim, 1984).

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Le père de la psychanalyse insistait alors plutôt sur le « sang- froid » du médecin maîtrisant son émotion. A la fin de sa vie, il fait observer que « le point de vue du patient est essentiel… ce n’est pas le regard mais l’écoute qui prévaut… ». (Freud, in Bettelheim, 1984). On est donc à la recherche d’un sens pluriel qui inclut aussi la subjectivité du patient.

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Hans Jonas cité par Carasso, irait jusqu’à dire que l’éthique rendue nécessaire par la grandeur excessive de nos pouvoirs exige par ailleurs une reconnaissance de nos ignorances. Clavreul, pour sa part, persiste à penser que «l’éthique médicale active est porteuse de ses impasses » entre l’idéal technocratique et la morale humaniste (Clavreul, 1978). Ceci nous indique que la médecine restera toujours un art de guérir malgré l’évolution technologique médicale croissante.


Bibliographie

  • Bernardou A. (1999). « Le savoir en action, l’exemple médical », dans la dynamique des savoirs, Sciences humaines, mars-avril,
  • bettelheim B. (1984). Freud et l’âme humaine, Laffont.
  • Bolly C., Grandjean V. (2004). L’éthique en chemin, Weyrich Edition.
  • Carasso F. (1992). Freud médecin, Actes Sud.
  • Castel P. (2005). « Le médecin, son patient et ses pairs. Une nouvelle approche de la relation thérapeutique », Revue française de Sociologie, n°46.
  • Clavreul J. (1978). L’ordre Médical, Le Seuil.
  • Clumeck N., Kempenaers C., Pardoen D. Les patients hospitalises en psychiatrie de liaison dans un centre hospitalier universitaire : Qui ? Combien ? Pourquoi ?, Acta Psychiatrica Belgica (en cours de publication).
  • Clumeck N. (2006). « La psychiatrie de liaison : état des lieux et perspectives », Patient Care, n° 1-2, juillet.
  • Cyrulnik B. (2001). Les vilains petits canards, Odile Jacob.
  • Fainzang S. (2006). La relation médecins-malades : information et mensonge, PUF.
  • Foucault M. (1963). Naissance de la clinique, Une archéologie du regard médical, Gallimard.
  • Freud S. (1985). La question de l’analyse profane, Gallimard.
  • Grimaldi A. (2004). La relation médecin-malade. EMC référence, Elsevier.
  • Pagès M. (1994). Le Système Socio-mental hospitalier, Bulletin de psychologie, n° 417, 1994.
  • Pelletier D., Noiseux G., Bujold C. (1974). Développement vocationnel et croissance personnelle, Mc Graw-hill, Montréal.
  • Rogers C. R. (1972). Le développement de la personne, Dunod.

Notes

[*]

Pédopsychiatre-Psychothérapeute, Responsable de l’Unité Adolescents, Hôpital Erasme (ULB).

[**]

Neuropsychiatre, Chef de Clinique, Service de Psychiatrie, Hôpital Erasme (ULB).

[1]

Ces termes sont à prendre dans leur acception englobante ; ils visent ici les intervenants qui sont en contact avec les patients.

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L’usage du masculin se veut globalement générique dans un but de simplification, on évite le recours systématique aux formes féminines et masculines. Il va de soi que les femmes ne sont nullement « discriminées » en l’occurrence (elles ont d’ailleurs pris une place prépondérante dans le secteur).

[2]

Claude Bernard a traité de ces « sciences de l’observation », des sciences de faits qui n’ont pas recours à l’expérimentation.

[3]

J’ai travaillé sur la notion bien connue (quoi que souvent mal comprise) d’empathie et j’en ai formulé deux variantes (« pseudo-empathie », « empathie souffrante ») pour caractériser des comportements qui semblent s’en rapprocher tout en demeurant éloignés. Cette notion d’empathie demeure en effet complexe, elle suscite toujours des travaux y compris chez les « naturalistes » qui travaillent sur base de l’imagerie fonctionnelle.

L’einfühlung des Allemands (Lotz en 1858 déjà) (litt. « sentir dans, à l’intérieur de …) évoque l’imitation interne des mouvements perçus, la projection, la compréhension de l’autre à travers l’attribution de sentiments ; elle débouche sur un concept d’intersubjectivité, de communication entre les subjectivités …

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Les Britanniques parlent d’empathy dès 1909 (Titchener). L’imitation à l’aide des postures et des expressions faciales d’autrui fait démarrer un processus qui enclenche la transposition imaginaire de soi dans les idées, les affects, les actions de l’autre.

Freud quant à lui entendra ce que l’autre n’entendait pas de lui-même… Green en 1998 parlera de « l’entrelacement des intérieurs »…

Rogers popularise l’empathie qu’il définit comme une perception du cadre de référence de l’autre avec ses significations émotionnelles comme si on était cette personne ; c’est une entrée dans le monde perceptif de l’autre (l’einfühlung se précise !). D’autres caractérisations viendront dans la foulée qui parleront de lecture réciproque des états mentaux, d’un phénomène complexe aux dimensions cognitive, affective et idéomotrice (S. Lobas, 2006).

Les phénoménologues auront proposé au passage les dimensions d’échoïsation corporelle (Cosnier), d’intercorporalité (Merleau-Ponty).

Les recherches sur la nature intersubjective du cerveau souligneront notre aptitude à la lecture de l’état mental de l’Autre, à la reconnaissance de ses émotions. Les neurones miroir sont repérés, l’aire de Broca se voit concernée.

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L’observation des actions d’autrui active en nous les mêmes régions cérébrales que si nous faisions l’action nous-mêmes.

Nous simulons mentalement, une résonance émotionnelle se fait jour sans que nous tombions pour autant dans l’identification. Nous ne nous perdons pas dans le point de vue émotionnel de l’autre.

Certes nous sommes naturellement égocentriques et nous avons tendance à inférer à autrui nos propres croyances même si nous savons que les autres ont des points de vue différents.

Les hyperémotifs présentent quant à eux des réactions aversives (sensations d’inconfort et d’anxiété) lorsqu ils empathisent (Eisenberg et al., 1991) ; ils n’évitent pas sans difficulté une confusion émotionnelle entre eux-mêmes et les autres.

Les personnalités pathologiquement égocentriques à orientation psychopathique manifestent pour leur part un défaut d’empathie dans leur capacité réduite à ressentir l’état émotionnel d’autrui (Blair, 1995).

Le docteur Lobas a analysé finement cette problématique (2006).

Résumé

Français

Cet article tente de décrire différents stades de maturation du soignant, au niveau du jeune médecin plus particulièrement et ce, depuis le début des études jusqu’à son installation professionnelle avec toute la complexité relationnelle que cela implique.

Mots-clés

  • pseudo-empathie
  • stades maturatifs du jeune médecin
  • sens pluriels et pratique thérapeutique
  • psychiatrie de liaison
  • éthique et impasse

English

SummaryThis paper tries to describe different “maturative steps” who are following the young medical student until his professional insertion with the whole involved relational complexity.

Keywords

  • pseudo-empathy
  • maturative steps by young doctor
  • several senses and therapeutics
  • consultation-liaison psychiatry
  • ethics and limits

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. A la recherche des étapes de maturation
    1. Le stade d’immersion…
    2. Le stade de l’empathie souffrante…
    3. Le stade de la mise à distance…
    4. Le stade de la maturation…
  3. Conclusion

Pour citer cet article

Delhaye Marie, Lotstra Françoise, « Soignants... soignés, un rapport complexe. Une réflexion " chemin faisant " quant au statut émotionnel du soignant », Cahiers de psychologie clinique, 1/2007 (no 28), p. 49-59.

URL : http://www.cairn.info/revue-cahiers-de-psychologie-clinique-2007-1-page-49.htm
DOI : 10.3917/cpc.028.0049


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