Le système de santé anglais
1 Les soins et services de santé sont fondamentalement assurés par un système public centralisé, le National Health Service (NHS) [1]. Le financement provient essentiellement de l’impôt et il est supervisé par le Department of Health (ministère de la Santé). Dans le cadre du processus d’examen des dépenses, le Parlement alloue les budgets de la santé pour trois ans, et le Department of Health doit pouvoir couvrir tous ses besoins, y compris ses dépenses d’investissement, de formation et de recherche, dans la limite des budgets qui lui sont alloués. En plus du cadre de planification triennal, des limites annuelles de dépenses sont appliquées avec rigueur aux différents secteurs du NHS.
2 Traditionnellement, les dépenses du système de santé anglais étaient relativement faibles au regard de ce qu’on observe dans d’autres pays. Cependant, dans les années 90, il est apparu clairement que le NHS n’était pas performant selon certains indicateurs et en termes de réactivité (par exemple, les temps d’attente étaient longs). Les faiblesses du système sont devenues une préoccupation centrale du pouvoir politique et, en 2000, le gouvernement s’est engagé à augmenter les dépenses (qui représentaient alors 7.2 % du PIB) de façon à les porter en cinq ans au niveau de la moyenne européenne (8 % du PIB à cette époque) (Ferriman, 2000).
3 L’engagement en faveur de l’augmentation des dépenses était subordonné à la mise en œuvre par le NHS de certaines réformes destinées à améliorer la qualité clinique et la réactivité du système. Le Department of Health a élaboré le plan pour le NHS (Department of Health, 2000), qui identifiait plus de 400 objectifs détaillés que le NHS devait atteindre en dix ans en contrepartie de l’augmentation de son financement. Depuis, le Department of Health consacre une grande partie de son énergie à la mise en œuvre du plan. Récemment, l’examen Next Stage définissait une stratégie qui doit permettre de continuer d’améliorer la qualité et la réactivité dans le contexte des réformes mises en œuvre depuis 2000 (Department of Health, 2008c).
Financement
4 Le NHS assure l’essentiel des soins et services de santé en Angleterre. Bien que le secteur privé de la santé gagne en importance, les dépenses privées sont faibles au regard de ce qu’on observe dans d’autres pays. Au Royaume-Uni, 11 % seulement de la population est couverte par une assurance santé privée, souscrite soit par l’employeur, soit à titre individuel. Dans bien des cas, l’assurance privée répond au désir d’éviter les longs délais d’attente qu’impose le NHS (Office of Health Economics, 2008). La participation directe des patients à la dépense n’intervient guère dans le financement de la santé. Les dépenses à la charge de l’utilisateur sont historiquement très faibles, se limitant essentiellement à certains médicaments, et de nombreux citoyens en sont exemptés. En 2004, 8.9 % seulement des prescriptions supportaient pleinement le forfait de GBP 6.20 théoriquement à la charge du patient (House of Commons Health Committee, 2006). Les forfaits pour les soins dentaires augmentent les dépenses à la charge du patient. Au total, toutefois, les frais mis à la charge des utilisateurs ne représentaient que 1.3 % des recettes du NHS. Les personnes qui résident au Royaume-Uni sont donc particulièrement bien protégées, sur le plan financier, contre les conséquences de la maladie.
Organisation du système
5 Le NHS est organisé sur une base géographique. Le ministère au niveau national a deux grandes fonctions de supervision : fixer des normes de portée nationale et allouer les financements aux entités régionales. Il supervise les zones sanitaires locales au travers de 10 autorités stratégiques de santé (Strategic Health Authorities ou SHA), qui couvrent chacune une population d’environ 5 millions de personnes. Les SHA veillent à ce que les soins et services dispensés dans la région relevant de leur compétence satisfassent aux critères de performance énoncés par le ministère et restent dans les limites des enveloppes financières allouées. Les SHA exercent donc un rôle large de suivi pour le compte du ministère.
6 Les principales entités chargées d’organiser les soins au niveau local sont les 152 groupements de soins primaires (Primary Care Trusts ou PCT), qui couvrent chacun une population d’environ 400 000 personnes. Les PCT ont trois grandes responsabilités : organiser les soins primaires, principalement au sein de cabinets de généralistes ; acheter d’autres services de santé auprès du NHS et d’autres prestataires ; et promouvoir des initiatives de santé publique au niveau local. Les PCT reçoivent un budget fixe du Department of Health, qui doit leur permettre d’acheter des services de santé pour leur population, à savoir des soins primaires et de proximité et des soins hospitaliers, et de financer les consommations pharmaceutiques et des interventions de santé publique (graphique 3.1). Les budgets sont alloués en grande partie selon une formule nationale, à la capitation, et sont ajustés pour tenir compte des caractéristiques démographiques et socio-économiques locales ainsi que des disparités de coûts de main-d’œuvre et d’investissement selon les régions. Les PCT doivent contenir leurs dépenses annuelles dans les limites du budget qui leur est alloué.
Flux financiers dans le système de santé anglais
Flux financiers dans le système de santé anglais
7 Les PCT organisent les soins primaires dans le cadre de cabinets de généralistes au niveau local qui sont un aspect majeur du NHS. Chaque citoyen doit être inscrit auprès d’un cabinet de généralistes et, sauf en cas d’urgence, ne peut pas avoir accès à des soins secondaires dans le cadre du NHS sans être orienté par le généraliste. Les généralistes jouent donc un rôle fondamental en contrôlant l’accès et, de ce fait, sont un mécanisme important de limitation des coûts.
8 Il y a deux grandes formules pour rémunérer les généralistes. 85 % des généralistes sont des indépendants, et les deux tiers d’entre eux exercent selon les termes du contrat national de services médicaux généraux (GMS) négocié entre le Department of Health et le syndicat des médecins (British Medical Association). Ce contrat spécifie dans les détails les conditions de la rémunération des généralistes, avec une rémunération à la capitation pour les services de base, dans les centres de consultation de jour, par exemple, et une rémunération additionnelle pour des services supplémentaires, outre un système de primes qui doit garantir la qualité des soins primaires, qui représentent en moyenne 25 % environ des revenus du praticien. Les 15 % restants de généralistes sont salariés du groupement de soins primaires (PCT) local.
9 Les PCT achètent des soins secondaires et tertiaires sur un marché local de prestataires publics, privés et à but non lucratif. Dans le secteur hospitalier, les prestataires sont traditionnellement organisés en trusts. Les NHS Trusts sont des organismes publics avec un conseil d’administration désigné par une commission indépendante au nom du ministre de niveau national. Mais ce sont des entités indépendantes du PCT local qui se font concurrence pour obtenir l’activité que peuvent leur confier les PCT. De plus en plus de NHS Trusts sont transformés en fondations (Foundation Trusts), sous réserve qu’ils satisfassent à certains critères de performance tels qu’une bonne gestion financière et des délais d’attente courts. Comme les NHS Trusts, les Foundation Trusts se font concurrence pour attirer l’activité du NHS au niveau local. À la différence des NHS Trusts, les Foundation Trusts ne relèvent pas directement du ministère de la Santé, mais d’un régulateur financier indépendant connu sous la désignation de Monitor.
10 Les contrats négociés avec les PCT locaux sont la principale source de financement des NHS Trusts et des Foundation Trusts. Le financement est essentiellement à l’activité, sur la base de groupes homogènes de malades (GHM). Les prestataires sont rémunérés selon un tarif national fixe à propos duquel on parle de paiement aux résultats (Payment by Results ou PbR). Le système du PbR va de pair avec une importance accrue donnée au libre choix du patient. Une fois qu’un généraliste a décidé qu’un patient doit être orienté vers un hôpital ou un autre type de service de spécialiste, le patient est libre de choisir le prestataire.
11 De gros efforts ont été déployés, récemment, pour accroître le rôle joué par les prestataires privés, intensifier les pressions concurrentielles, étendre la liberté de choix des patients et réduire les temps d’attente en augmentant les capacités. On évoquera, en particulier, la création de centres de traitement indépendants, organisations médicales qui font des diagnostics de routine et se chargent de procédures chirurgicales en hospitalisation de jour et en court séjour.
12 Ces dernières années, un effort massif d’investissement dans les technologies de l’information a été déployé : on parle de l’initiative « Connecting for Health ». Il s’agit de coordonner un certain nombre d’initiatives importantes destinées à permettre de mieux exploiter les TI dans le système de la santé et cela a débouché, notamment, sur la création d’un dossier médical électronique personnel complet. Le programme devrait permettre d’améliorer les résultats pour le patient et d’être plus réactif à ses attentes, et il devrait aussi générer d’importants gains d’efficience en permettant des achats centraux de TI et en évitant les duplications et les erreurs partout dans le système. Le programme a fait l’objet d’intenses débats. En particulier, la mise en place du système du dossier médical électronique a été différée à plusieurs reprises et le retard est aujourd’hui de quatre ans. D’autres aspects du programme, en revanche, ont été mis en œuvre (par exemple, le dispositif « Choose and Book » qui doit permettre de prendre rendez-vous à l’hôpital en ligne) (National Audit Office, 2006a).
Gouvernance et réglementation
13 Un contrôle central fort exercé par le ministère de la Santé sur le NHS est un aspect inévitable d’un système financé par l’impôt dans lequel les décisions d’orientation et de dépenses sont prises par des ministres responsables devant le Parlement. Cependant, il y a eu une redistribution des responsabilités et des pouvoirs. Le récent examen du NHS, connu sous l’intitulé « Next Stage », énonce une vision dans laquelle le rôle du centre est de soutenir plutôt que de diriger les organisations locales : « … le rôle du Department of Health est de permettre que les visions forgées par le NHS au niveau local deviennent réalité, tout en veillant à ce que l’universalité et le respect de normes minimum et des droits soient préservés et renforcés » (Department of Health, 2008c). Le but est de passer d’un système de santé dirigé par le centre à un système régulé dans lequel certaines normes de base et garanties sont assurées, les décideurs au niveau local jouissant par ailleurs d’une large liberté.
14 Le transfert de compétences a créé des tensions. Si les PCT au niveau local ont un certain contrôle sur les services qu’ils achètent, des disparités selon les zones dans l’offre de soins de santé risquent d’apparaître, et l’on a pu parler de « loterie en fonction du code postal ». Le Department of Health a déclaré que « le NHS doit être universel, ce qui ne signifie pas qu’il doit être uniforme. Il y aura clairement des normes et des droits minimum, mais il ne s’agira pas d’un modèle standard. » (Department of Health, 2008c). En outre, les PCT ont l’obligation statutaire de consulter les autorités locales et d’associer les patients et le public à leurs décisions. Toutefois, les conseils d’administration des PCT ne sont pas issus d’un processus démocratique, et la question se posera de savoir si les populations locales estimeront que les PCT ont une légitimité démocratique suffisante pour prendre des décisions importantes en matière de santé en leur nom.
15 On peut évoquer à ce propos le débat récent sur le point de savoir dans quelle mesure les patients du NHS devraient être autorisés à compléter leur traitement NHS en achetant des traitements additionnels à titre privé (en particulier, certains médicaments coûteux de « fin de vie » pour les malades du cancer) auxquels, actuellement, ils ne peuvent pas avoir accès dans le cadre du NHS. La faculté d’acheter des traitements à titre privé a toujours été une possibilité offerte par le système, mais certains PCT estiment que les patients qui font ce choix perdent leur droit au traitement NHS et doivent donc se procurer l’ensemble des soins à titre privé. Il s’agit de savoir si des services ainsi achetés en complément sapent le principe d’équité sur lequel le NHS est bâti, ou si c’est simplement la conséquence inévitable, voire souhaitable, de la volonté de promouvoir la liberté de choix du patient et de lui donner un plus large contrôle sur son traitement. L’exercice de consultation qui a été entrepris a conclu que les patients devaient être autorisés à payer des prestations complémentaires tout en conservant leur droit à être traités dans le cadre du NHS. Ce débat a aussi mis en lumière d’importantes interrogations méthodologiques sur lesquelles l’institut national d’excellence sanitaire et clinique (National Institute for Health and Clinical Excellence ou NICE) devra se prononcer, par exemple le prix attaché aux traitements de fin de vie.
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Un certain nombre d’instances veillent à ce que des normes minimum soient garanties. Le Department of Health fournit des lignes directrices sur les pratiques cliniques optimales, qui prennent la forme de cadres nationaux de service (National Service Frameworks) par grands types de pathologies. Il fixe aussi des objectifs et des normes de base auxquels toutes les organisations concernées doivent satisfaire. L’Institut NICE énonce des lignes directrices à caractère obligatoire, pour des traitements spécifiques, auxquels tous les PCT doivent se conformer, ainsi que des lignes directrices plus générales, sans caractère obligatoire. On ne sait pas quels sont les services discrétionnaires des PCT qui relèvent des lignes directrices à caractère obligatoire du NICE. Étant donné le transfert accru de pouvoirs aux PCT, une question centrale pour le NICE à l’avenir sera donc de savoir dans quelle mesure l’adoption de ses directives devrait rester obligatoire (House of Commons Health Committee, 2008a).
La principale instance de régulation concernant la qualité est la Commission pour la qualité des soins (Care Quality Commission ou CQC) (Healthcare Commission jusqu’en mars 2009), qui enregistre tous les prestataires de soins et services de santé (prestataires privés et prestataires du NHS) et contrôle les performances cliniques de toutes les organisations du NHS, y compris les Foundation Trusts. L’approche réglementaire adoptée par la Commission a été qualifiée de « déterminée par l’information en fonction du risque ». L’objectif est de s’appuyer sur la masse de données d’ores et déjà recueillies dans le cadre du NHS et de s’attacher à définir des référentiels et des pratiques optimales dont la pratique réelle pourra s’écarter quelque peu en fonction des circonstances, mais sans jamais tomber en deçà d’un certain niveau (Kennedy, 2008). Un élément particulièrement important à cet égard aura été la publication de cartes de performance annuelles par la Commission pour toutes les organisations du NHS qui donnent une évaluation synthétique de la performance selon un barème en quatre points. Ce dispositif a beaucoup aidé à focaliser l’attention des managers sur les objectifs de base du NHS. On peut aussi citer comme autres instances importantes de régulation la Commission d’audit (Audit Commission), qui contrôle la gestion financière de toutes les organisations du NHS, et le Monitor, qui est l’instance de régulation des Foundation Trusts, essentiellement axée sur la performance financière. Enfin, une nouvelle instance du NHS pour la coopération et la concurrence (NHS Co-operation and Competition Panel) a été mise en place en janvier 2009. Elle donne son avis au Department of Health sur le point de savoir si les marchés locaux de la santé fonctionnent de façon juste et efficiente.
Performance du système de santé
État de santé de la population
17 On utilise couramment les disparités dans l’état de santé de la population pour juger de la performance d’un système de santé, encore que la pratique soit largement sujette à débat. Traditionnellement, on mesure l’état de santé d’une population à l’aide de divers indicateurs tels que l’espérance de vie à la naissance et les taux de mortalité standardisés par âge et par sexe. Comme dans les autres pays, l’amélioration a été rapide, de ce point de vue, au Royaume-Uni, ces dernières années. En 2005, l’espérance de vie était de 77.1 ans pour les hommes, ce qui est proche de la moyenne OCDE, mais elle était de 81.1 ans pour les femmes, ce qui est nettement en dessous de la moyenne OCDE.
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Le taux de mortalité au Royaume-Uni s’est amélioré rapidement ces dernières années, mais il tend à être proche de la moyenne OCDE ou un peu moins bon, selon l’indicateur utilisé. On peut aussi considérer des taux de mortalité standardisés par pathologie. Les taux de
mortalité par cancer, par exemple, se sont améliorés mais se maintiennent au-dessus de la médiane pour la zone OCDE. Les taux pour les maladies de l’appareil circulatoire s’améliorent rapidement dans tous les pays, le Royaume-Uni se situant aux alentours de la médiane.
Pour tenir compte de la prévalence des maladies de longue durée et de l’invalidité, l’Organisation mondiale de la santé publie des données d’espérance de vie ajustées en fonction de l’état de santé, qui indiquent le nombre d’années que les gens peuvent espérer vivre « en pleine santé ». Sur cette base, le Royaume-Uni est proche de la moyenne OCDE. De même, parmi les 18 pays de l’OCDE ayant recueilli des données sur l’état de santé de la population tel que les intéressés le jugent eux-mêmes, en 2005, le Royaume-Uni se situe en 9e position. La proportion d’individus estimant que leur état de santé est « bon » est de 75 %, et le chiffre est stable sur plusieurs années.
Résultats cliniques
19 Les craintes quant à la qualité des résultats cliniques obtenus par le NHS par rapport à la moyenne pour la zone OCDE sont anciennes. Le tableau 3.1 tend à indiquer que les performances se situent au niveau ou légèrement en-dessous de la moyenne OCDE [2]. Les excellents résultats enregistrés à l’hôpital pour les accidents vasculaires cérébraux ne se traduisent pas encore, malheureusement, par un taux de mortalité total par AVC satisfaisant.
Indicateurs de résultats cliniques
Indicateurs de résultats cliniques
20 Le projet Eurocare a examiné les tendances de la mortalité par cancer dans certains pays, relevant une amélioration partout mais des taux qui restent plus élevés au Royaume-Uni (Verdecchia et al., 2007). On observe pour l’ensemble des tumeurs un taux de survie de 44.8 % pour les hommes et de 52.7 % pour les femmes, contre des moyennes de 66.3 % et 62.9 % dans l’ensemble des registres européens. Il peut y avoir d’autres explications que la qualité des soins à ces résultats, comme les disparités dans l’incidence et le type de cancer. Cependant, les données pour certains types de cancer tendent à confirmer que les résultats, au Royaume-Uni, en matière de cancer sont en retard par rapport à ce qui s’observe dans de nombreux pays européens comparables, en particulier en Scandinavie et en Europe centrale. Cela pourrait s’expliquer par un retard au diagnostic au Royaume-Uni, ce qui témoignerait d’une faiblesse du système de santé.
21 L’amélioration de la qualité des soins dispensés par les généralistes est un aspect notable du système de santé. Le graphique 3.2 retrace les évolutions au regard de six indicateurs de qualité sur la base des indications fournies par les cabinets ayant volontairement participé à l’initiative QRESEARCH sur six ans (Hippisley-Cox, Vinogradova et Coupland, 2007). Une importante initiative en faveur de la qualité, le cadre pour la qualité et les résultats (Quality and Outcomes Framework ou QOF), examinée ci-dessous, a été mise en œuvre en avril 2004, au milieu de la période considérée. Malheureusement, il n’a pas été recueilli de données de base auxquelles on puisse se référer pour mesurer l’impact de l’initiative QOF. Cependant, les données recueillies dans le cadre de l’initiative QRESEARCH et d’autres travaux de recherche tendent à indiquer que l’initiative QOF n’a eu qu’un effet limité sur l’évolution de la qualité des soins dispensés par les généralistes, qui s’améliorait déjà rapidement avant même que cette initiative soit lancée (Campbell et al., 2007).
Quelques indicateurs cliniques du cadre de qualité et de résultats
Quelques indicateurs cliniques du cadre de qualité et de résultats
Pourcentage de patients éligibles correspondant à l’indicateur[1] HBP4 : tension artérielle observée au cours des 9 derniers mois pour les patients souffrant d’hypertension.
[2] CHD6 : tension artérielle < 150/90 au cours des 15 derniers mois pour les patients atteints de coronaropathie.
[3] STROKE6 : tension artérielle < 150/90 au cours des 15 derniers mois pour les patients victimes d’un AVC.
[4] HBP5 : tension artérielle < 150/90 au cours des 9 derniers mois pour les patients souffrant d’hypertension.
[5] CHD8 : cholestérol < 5 mmo/l au cours des 15 derniers mois pour les patients atteints de coronaropathie.
[6] STROKE8 : cholestérol < 5 mmo/l au cours des 15 derniers mois pour les patients victimes d’un AVC.
Réactivité
22 La crainte subsiste que le NHS ne soit pas suffisamment attentif aux préférences des patients. Le gouvernement a reconnu cette faiblesse et fixé comme objectif, en 2004, d’obtenir une amélioration continue de l’expérience dont pourraient témoigner les patients du NHS d’ici 2008, dont rendraient compte des enquêtes validées de façon indépendante, pour s’assurer que les patients sont pleinement associés aux décisions concernant les soins qui leur sont dispensés, y compris pour le choix du prestataire. Les progrès sont mesurés grâce à une enquête annuelle auprès des patients (National Patient Survey Programme). Les résultats de l’enquête auprès des patients adultes hospitalisés sont présentés de façon succincte au tableau 3.2, qui retrace l’évolution du sentiment exprimé par les patients au regard de cinq indicateurs de la qualité des soins. Il apparaît que la situation est en grande partie inchangée, en ce sens que les changements ne sont notables au regard d’aucun des indicateurs. Des résultats similaires s’observent pour les soins primaires et les services de santé mentale (Department of Health, 2008g).
Indicateurs de la qualité des soins de santé
Indicateurs de la qualité des soins de santé
Un chiffre plus élevé indique une qualité meilleure23 Les longs délais d’attente pour les hospitalisations non urgentes sont l’une des caractéristiques du NHS depuis sa création en 1948. Depuis 2001, de gros efforts ont été engagés pour réduire les délais d’attente : on applique de façon stricte les objectifs en matière de délai d’attente fixés pour les différents hôpitaux. Cela a conduit à une nette amélioration (graphique 3.3). Tous les très longs délais d’attente ont disparu et, récemment, le chiffre absolu des cas en attente a diminué. Cependant, cette amélioration du point de vue des délais d’attente n’a pas beaucoup modifié les jugements en termes de satisfaction, rapportés plus haut.
Patients en attente d’une admission à l’hôpital selon la durée du séjour
Patients en attente d’une admission à l’hôpital selon la durée du séjour
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Un effet concerté a maintenant été engagé pour ramener à 18 semaines au maximum le délai d’attente total entre l’orientation initiale vers un spécialiste par un généraliste et l’accès au traitement (Department of Health, 2008d). En août 2008, 90 % des patients admis à l’hôpital pour traitement avaient attendu 18 semaines au maximum, alors que la proportion était de 56 % un an plus tôt. Sans aucun doute, la politique du NHS visant à réduire les longs délais d’attente est une réussite majeure sur la période considérée. Cependant, comme on peut s’y attendre chaque fois que l’on fixe un objectif auquel on donne un grand retentissement, des cas ont été signalés où le processus a eu des conséquences négatives : il y a eu des cas, vérifiés, de manipulation des listes d’attente et il a aussi été dit, mais c’est moins aisément vérifiable, que la qualité des soins a été sacrifiée pour tenir les objectifs de délai d’attente. Smith (2007) recense ces effets négatifs et les efforts qui sont déployés pour y remédier (par exemple, un audit externe rigoureux des données concernant les listes d’attente). Cependant, on peut toujours craindre des manipulations.
Il est important de noter que si le degré de satisfaction dont les patients font état est en gros constant sur la période considérée, la satisfaction plus générale à l’égard du NHS, observée dans l’ensemble de la population, augmente régulièrement et atteint aujourd’hui le niveau le plus élevé qu’elle ait atteint depuis 1984 (Appleby et Philips, 2009). Le degré de satisfaction le plus élevé est exprimé à propos des services des généralistes et des services hospitaliers ambulatoires. En revanche, la satisfaction exprimée à propos des services en hospitalisation a beaucoup baissé, passant de 74 % de « très » ou « assez » satisfait en 1983 à 49 % en 2008.
Inégalités
25 Les inégalités en termes de résultats sur le plan de la santé pour les groupes défavorisés de la population sont une préoccupation constante depuis 1997, mais il s’avère que ces inégalités perdurent malgré les efforts. En 2001, le gouvernement a fixé des objectifs visant à réduire les inégalités sur le plan de la santé dans le cadre des accords sur les services publics (Public Services Agreements). L’objectif général, fixé en 2003, était de réduire les inégalités sur le plan de la santé de 10 %, telles que mesurées par la mortalité infantile et l’espérance de vie à la naissance.
26 Les progrès ont été contrôlés par un groupe de référence indépendant. Dans son rapport final, le Department of Health note que presque toutes les actions qui devaient être mises en œuvre par le ministère d’ici la fin 2006 l’ont été, en totalité ou en grande partie (Department of Health, 2008i). Les résultats sur le plan des inégalités sont, toutefois, plus ambigus. Si l’on compare les chiffres de mortalité pour 2004-06 et ceux pour 2003-05, on observe la poursuite d’un mouvement limité de rétrécissement de l’écart de mortalité infantile ; peu de changements dans l’écart d’espérance de vie pour les hommes ; un creusement de l’écart d’espérance de vie pour les femmes ; une réduction des inégalités en termes absolus en ce qui concerne la mortalité par cancer et par maladie circulatoire, les morts d’enfants liées à des accidents de la route et les grossesses prématurées ; et une réduction générale de la prévalence des facteurs de risque dans d’autres domaines, par exemple le tabac, mais pas de réduction de l’écart entre groupes sociaux.
27 La stratégie visant la réduction des inégalités a été actualisée en 2008 avec la publication du document Health Inequalities : Progress and Next Steps (Department of Health, 2008b). Le document réaffirme la volonté de réduire les inégalités sur le plan de la santé et reconnaît les déterminants généraux de ces inégalités. Il énonce tout un ensemble d’actions destinées à traiter le problème, mais aucune de ces actions ne semble marquer un changement radical par rapport aux efforts déjà engagés.
Dépenses et productivité
28 Entre 1997 et 2006, les dépenses de santé au Royaume-Uni, en pourcentage du PIB, sont passées de 6.6 % à 8.5 %, alimentées essentiellement par de fortes augmentations des dépenses en faveur du NHS (graphique 3.4) [3]. Les dépenses de santé au Royaume-Uni sont maintenant proches de la moyenne OCDE. Selon les estimations de l’OCDE, d’ici 2050, les dépenses publiques de santé pourraient augmenter de 3½ pour cent du PIB dans un scénario de tension sur les coûts et dans une proportion de moitié environ de ce pourcentage dans un scénario de maîtrise des coûts. Dans l’un et l’autre scénario, la démographie et les variations de prix relatifs sont les principaux facteurs de dépenses (OCDE, 2006).
Dépenses de santé
Dépenses de santé
En pourcentage du PIB, 200629 L’augmentation des dépenses consacrées au NHS, en Angleterre, a été importante, puisque la croissance des dépenses, en termes réels, a été d’environ 10 % l’an entre 2000 et 2007. Une raison majeure de l’augmentation des dépenses a été l’augmentation des effectifs du NHS (tableau 3.3). Depuis 2000, les effectifs totaux ont augmenté de 19 % et les effectifs de médecins de 32.5 %. La progression est plus rapide encore en équivalents pleintemps (22 % et 34 % respectivement). L’augmentation a été rapide, également, du côté des effectifs en personnel de soutien – personnel d’accueil et d’entretien à l’hôpital, effectifs de gestion centrale et de soutien aux infrastructures. De même, comme on le verra plus loin, la rémunération de nombreuses catégories de personnel, en particulier des médecins et des personnels infirmiers, a augmenté rapidement.
Évolution des effectifs du NHS en Angleterre
Évolution des effectifs du NHS en Angleterre
En milliers30 L’Office national statistique (Office for National Statistics ou ONS) a produit une série de rapports expérimentaux sur l’évolution de la productivité au sein du NHS. Le rapport le plus récent indique que – sans aucun ajustement de la qualité des soins – les services de santé ont augmenté, en volume, d’environ 4 % l’an entre 2001 et 2006 (Office for National Statistics, 2008). L’estimation de la production de services de santé repose sur un indicateur d’activité pondéré en fonction du coût – services hospitaliers aigus, services de proximité, consultations de généralistes et médicaments prescrits par les généralistes. Dans le même temps, les intrants ont augmenté de 6.5 % l’an, de sorte que l’ONS estime qu’il y a eu un recul de la productivité de 2.5 % l’an (graphique 3.5). Compte tenu de l’évolution de la qualité des soins (mesurée essentiellement d’après l’amélioration de la mortalité postopératoire) on estime à 2.0 % l’an le recul de la productivité. En 2006, selon les dernières données disponibles sur ces indicateurs partiels de la production, la baisse de la productivité mesurée s’interrompt. Il est par nature difficile de faire des ajustements en fonction de la qualité. L’ONS reconnaît que ses chiffres doivent être interprétés avec prudence et être associés à d’autres indicateurs pour donner une idée précise de l’efficience du NHS.
Production de soins et services de santé [1], intrants et productivité
Production de soins et services de santé [1], intrants et productivité
31 Le NHS a mis davantage l’accent sur l’optimisation des dépenses. Ainsi, le ministère de la Santé a évalué ses propres progrès vers la réalisation des gains d’efficience exigés dans le cadre d’un programme national pour l’efficience du secteur public, et il estime avoir dépassé l’objectif de GBP 6.5 milliards d’économies qui lui avait assigné pour la période 2004/05-2007/08. Toutefois, les méthodes utilisées pour mesurer les gains d’efficience présentent certaines limites, et les autoévaluations des gains réalisés dans le secteur public doivent donc être considérées avec prudence (National Audit Office 2006b, 2007a).
32 En 2002, Sir Derek Wanless a publié une vision prospective du NHS pour le HM Treasury, qui consistait en une projection de l’évolution à long terme des dépenses en soins et services de santé entre 2002 et 2022 (Wanless, 2002). Il a distingué trois scénarios, en fonction des performances futures du NHS et de leur efficacité en termes de santé publique : a) « progrès réguliers » (c’est l’estimation centrale) ; b) « lente amélioration » (scénario pessimiste) ; et c) « plein engagement » (scénario optimiste). Le scénario du « plein engagement » repose sur une hypothèse ambitieuse concernant les gains de productivité.
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En 2007, Wanless a préparé un examen détaillé des progrès sur cinq ans (Wanless et al., 2007). Au total, il lui est apparu que les progrès se situaient entre « lente amélioration » et « progrès réguliers » et, en particulier, que le rythme des changements dans les modes de vie était décevant. Par ailleurs, les National Service Frameworks n’ont pas été systématiquement actualisés ou déployés, de sorte qu’il n’a pas été possible à l’auteur d’estimer le coût des nouveaux traitements, et il n’y a pas de plan ou d’objectif clair en termes d’amélioration de la productivité. Les dépenses sur les cinq années considérées sont en ligne avec les recommandations. Wanless pense que, si les tendances actuelles se maintiennent, les ressources nécessaires à l’avenir relèveront d’un scénario de « lente amélioration », ce qui amène à s’interroger sur la viabilité financière du NHS. Wanless conclut qu’il est plus nécessaire que jamais de progresser du côté de la prévention et de la productivité. De fait, l’accent a davantage été mis, par la suite, sur la prévention des maladies, avec en particulier un effort de collecte et de diffusion de données sur l’efficacité des interventions (par exemple, travaux du Cochrane Public Health Review Group et Public Health programme de l’institut NICE). La mise en œuvre de politiques d’ampleur nationale comme l’interdiction du tabac dans les lieux publics représente un progrès sur le plan des modes de vie, et à l’heure actuelle l’accent est mis fortement sur la lutte contre l’obésité.
Les comparaisons internationales de la productivité des systèmes de santé, telles que les tente l’OMS dans son Rapport sur la santé dans le monde 2000, se heurtent à de multiples difficultés (Organisation mondiale de la santé, 2000). Historiquement, au regard des normes OCDE, le système de santé était peu dépensier mais obtenait des résultats médiocres à bien des égards. Plus récemment, les résultats se sont améliorés mais ils restent néanmoins en deçà des normes. Par ailleurs, les dépenses ont augmenté rapidement et sont maintenant proches de la moyenne pour la zone OCDE. Récemment, l’OCDE a estimé que le système de santé du Royaume-Uni enregistrait des niveaux d’espérance de vie, en 2003, qui étaient en gros conformes à ce qu’on pouvait attendre, compte tenu du niveau des dépenses et d’autres caractéristiques nationales comme le niveau de revenu et de formation (Joumard et al., 2008). Autrement dit, une fois tenu compte de facteurs externes, la productivité du système de santé au Royaume-Uni est proche de la moyenne OCDE.
Réformes des soins et services de santé
34 Depuis que le NHS Plan a été publié, en 2000, le Department of Health a mis en œuvre une série de réformes qui visent à moderniser tous les éléments du système de santé. L’accent est mis sur l’amélioration des résultats (mesurés en termes de gains et de réduction des inégalités sur le plan de la santé, et de réactivité) et de la productivité (efficacité de la dépense). Les sources fondamentales de ressources pour le NHS (fiscalité au niveau national et faible participation de l’usager à la dépense) sont restées inchangées. Mais on s’est efforcé de réformer la plupart des autres aspects du système. Les principes clés sous-tendant les réformes ont été les suivants : amélioration de l’achat stratégique des services de santé ; plus large possibilité pour le patient de choisir le prestataire ; plus grande pluralité de prestataires, avec la mise en place de « Foundation Trusts » à but non lucratif et le développement des prestataires privés ; meilleur alignement des mécanismes de rémunération sur l’activité (financement sur la base des groupes homogènes de malades (GHM) ou paiement aux résultats) ; et changements dans les contrats d’emploi pour améliorer la qualité et la productivité.
Achats
35 Il s’agit de procéder à des achats stratégiques de services de santé pour assurer la meilleure qualité de soins et les meilleurs résultats sur le plan de la santé aux populations locales, dans les limites d’un budget fixe. La distinction entre les fonctions d’acheteur et de prestataire date de 1991, époque à laquelle les achats sont devenus la responsabilité des autorités sanitaires. Les généralistes pouvaient aussi devenir volontairement gestionnaires d’un budget (GP fundholders), aux côtés des autorités sanitaires, ayant la responsabilité d’un budget (dans une certaine limite) pour l’achat de soins non urgents et pour des prescriptions. Il n’y a guère d’éléments qui montrent que les achats des autorités sanitaires se soient traduits par d’importantes améliorations dans les années 90 (Le Grand, Mays et Mulligan, 1998). Cependant, les données tendent à indiquer que les incitations financières liées à la gestion d’un budget par les généralistes ont été efficaces pour limiter l’activité et réduire les délais d’attente (Dusheiko, Gravelle et Jacobs, 2004 ; Dusheiko et al., 2006).
36 Depuis 1991, il y a eu d’importants changements concernant l’organisation, les mécanismes budgétaires et les marchés de prestataires pour les acheteurs de services de santé, ainsi que le nombre, la taille et les responsabilités budgétaires des acheteurs. La fonction d’achat est maintenant la responsabilité des 152 groupements de soins primaires (Primary Care Trusts ou PCT). Cet aspect est au cœur de bien d’autres réformes visant le NHS, à savoir notamment l’élargissement des possibilités de choix pour le patient ; la gestion de nouveaux types de prestataires ; la définition d’un statut juridique pour les contrats de services de santé ; l’application de tarifs fixes sur la base des GHM ; l’accent mis sur les soins de proximité ; et la nécessité de souscrire aux multiples objectifs et normes de qualité. Ainsi, du fait qu’ils ont la responsabilité de la majeure partie des dépenses du NHS, les acheteurs ont une très lourde tâche à assumer au sein du NHS.
37 Des tentatives ont été déployées pour renforcer la capacité des PCT de faire face à leur tâche, tentatives qui ont culminé avec l’initiative World Class Commissioning (Department of Health, 2007). Le document expose les vues du Department of Health concernant les compétences que les PCT doivent posséder, l’objectif étant de les aider lorsqu’ils sont en difficulté et de leur conférer une plus grande marge de liberté lorsqu’ils s’en sortent bien. Les PCT seront tenus pour responsables de leurs performances vis-à-vis des résultats souhaités dans le cadre d’un système national d’évaluation. Tout un éventail de sanctions (essentiellement non financières) et de récompenses a été mis en place pour stimuler les PCT. La principale sanction, en cas de performance insuffisante, consiste dans une plus large intervention de l’autorité sanitaire et dans la possibilité pour l’organisation d’être signalée comme organisation peu performante. On sait désormais clairement ce que l’on attend des PCT concernant les achats, et il apparaît que le NHS s’est engagé dans le processus. Mais il est trop tôt pour jauger l’impact de l’initiative World Class Commissioning sur les patients et sur les résultats en matière de santé.
38 Dans le cadre des réformes visant les achats, le Department of Health a réinstauré, à compter de 2005, une forme d’achat par les généralistes, à propos de laquelle on parle de Practice Based Commissioning (PBC). Cette forme d’achat est conforme aux principes énoncés dans le Plan du NHS, à savoir que l’achat doit être aussi proche que possible du patient. Le système PBC consiste à communiquer des budgets indicatifs aux cabinets de généralistes au sein d’un PCT, dans le cadre du budget alloué au PCT. En règle générale, un cabinet de généralistes a la responsabilité d’environ 10 000 patients. Les PCT restent légalement responsables du processus d’achat, mais on attend des généralistes qu’ils assument de plus larges responsabilités quant aux conséquences financières de leurs décisions d’orientation des malades et d’achat de services à l’intention de leurs patients, en redéfinissant les services si nécessaire. On voit aussi dans le système PBC un instrument majeur de gestion de la demande par le recours à des incitations financières pour limiter l’activité, ce qui évoque l’approche réussie avec le système de gestion d’un budget par les généralistes.
39 Une évaluation indépendante des premiers effets du système d’achat PBC a mis en lumière un certain nombre de problèmes potentiels et d’obstacles vis-à-vis de la réalisation de l’objectif ultime qu’est l’amélioration de la santé des populations locales. Le premier examen général du système PBC par la Commission d’audit a montré que l’engagement des généralistes vis-à-vis du système était limité. Un autre examen de la Commission, réalisé plus tard, a révélé des progrès, mais a aussi montré que de nombreux PCT en étaient encore au début de la mise-en-œuvre du système, en 2006-07 (Audit Commission, 2007). En particulier, bien que des progrès aient été enregistrés pour ce qui est de définir les procédures et les stratégies de mise en place du PBC, de nombreux aspects déterminants de la gestion financière restaient à préciser.
40 Les problèmes identifiés comme cruciaux pour la réussite du système d’achat PBC sont les suivants : absence de données de qualité et d’informations récentes pour un suivi ; nécessité de pouvoir s’appuyer sur des budgets indicatifs solides établis sur la base d’une méthodologie comprise et approuvée par les généralistes ; capacités de formation et d’analyse ; liberté donnée aux généralistes d’utiliser les marges de financement dégagées pour développer les services et encourager le changement ; modalités de gouvernance adéquates, surtout lorsque les cabinets s’achètent des services à eux-mêmes ; et appropriation commune des décisions visant les objectifs stratégiques entre les cabinets de généralistes et les PCT (Healthcare Commission et Audit Commission, 2008). Les généralistes ont relevé des signes d’amélioration, récemment (Department of Health, 2009).
41 Un thème récurrent à propos du processus de contractualisation du NHS dans ses multiples manifestations est l’immobilisme apparent des structures de services contractualisés. Malgré deux décennies de réformes, il n’y a guère d’indication de changement notable dans la nature ou l’origine des services contractualisés (Dusheiko et al., 2008). L’une des attentes à l’égard du système PBC était qu’il devait, finalement, déboucher sur l’émergence de systèmes nouveaux et innovants et entraîner une réorganisation des services, de façon à mieux répondre aux besoins locaux. On a pu relever certains exemples : par exemple, des généralistes ont accompli des actes de petite chirurgie ou de nouveaux parcours de soins ont été introduits qui réduisent les délais d’attente.
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Il est cependant trop tôt pour attendre des progrès notables, à grande échelle, dans l’évolution des services ; la dernière enquête du Department of Health indique que l’évolution semble se faire dans la bonne direction. Le pourcentage de cabinets de généralistes qui achètent des services nouveaux, du fait directement de la mise en place du système d’achat PBC, continue d’augmenter : 61 % d’entre eux ont déclaré l’avoir fait, si l’on en juge par la toute dernière enquête. La formule des généralistes gestionnaires d’un budget (GP fundholding) avait suscité l’enthousiasme de certains cabinets qui avaient porté la réforme, alors que d’autres, dans un premier temps, s’étaient montrés plus réticents. On observe apparemment la même situation avec le PBC. Si les acheteurs ont finalement une démarche plus active pour ce qui est de reconfigurer le marché des prestataires, on peut penser qu’ils se heurteront à des problèmes dans la mise en œuvre des changements au sein du NHS au niveau local. On peut penser, en particulier, que toute rationalisation des services par transfert, fusion ou fermeture de services jugés non performants sera perçue, au niveau local, comme nuisant à l’accès aux services. Le débat sera donc politiquement sensible et peut-être les communautés au plan local contesteront-elles les décisions. Si le souci d’éviter des problèmes délicats freine la poursuite de changements justifiés du point de vue de l’intérêt général, alors les principes qui sous-tendent la réforme risquent de perdre de leur force. La nouvelle structure pour la coopération et la concurrence (Cooperation and Competition Panel) pourrait être appelée, à cet égard, à jouer un rôle important.
D’aucuns sont d’avis qu’il y a des limitations inhérentes à vouloir maintenir une distinction entre acheteurs et prestataires dans un système de santé à financement public dans lequel les prestataires, souvent, ont un plus grand pouvoir de marché que les acheteurs et où la complexité du système fait que les coûts d’établissement des contrats et de suivi de la performance sont importants. Cependant, il y a clairement des coûts associés au contrôle de la performance, quelles que soient les modalités d’organisation du système, et la question de savoir quelle est l’approche la plus efficiente reste en suspens (Ham, 2008). Au moins en principe, le système PBC semble permettre d’espérer que les achats répondent mieux aux besoins des patients tout en permettant de maîtriser les dépenses. De nombreux défis subsistent toutefois : il faut par exemple veiller à un plus fort engagement de la part des généralistes dans le système, préserver la probité du système si les généralistes fournissent eux-mêmes certains soins secondaires, et mesurer et rendre publique l’information concernant la performance des généralistes en tant qu’acheteurs.
Il est intéressant de noter un dernier aspect : la possibilité d’allouer directement aux patients souffrant de certaines affections chroniques des « budgets individuels » sur lesquels ces patients pourraient acheter des soins en fonction de leurs propres préférences. Cette possibilité sera testée sur la base d’expériences pilotes à petite échelle. La formule fait suite à des expérimentations de même type dans le secteur social et pousse jusqu’à sa conclusion logique le principe de la délégation de la prise de décision et de la personnalisation des soins. Toutefois, la formule des budgets individuels soulève maintes interrogations concernant l’information des patients, le contrôle financier, les résultats sur le plan de la santé et le partage des risques.
Choix du patient
43 L’élargissement du choix du patient est un axe majeur de la réforme de la santé (Department of Health, 2003). Cette possibilité s’articule autour de plusieurs éléments : choix du prestataire pour les soins non urgents (Department of Health, 2003) ; choix des types de soins, prénataux et post-nataux, et choix du lieu d’accouchement (Department of Health and Partnerships for Children, 2007) ; et choix du plan de traitement pour certaines pathologies ou certains traitements (par exemple, maladie mentale, cataracte). Toutefois, c’est le choix du lieu d’obtention des soins non urgents qui a été au centre des réformes. Depuis avril 2008, les groupements de soins primaires (PCT) sont tenus de proposer à la plupart des patients un choix de prestataires (hôpital, non-médecins) lorsqu’ils sont orientés, pour la première fois, par un généraliste, ce qui implique qu’ils peuvent être orientés vers n’importe quel hôpital du NHS dans le pays et vers de nombreux prestataires du secteur privé.
44 La politique d’élargissement du choix des patients vise plusieurs objectifs : donner un plus large pouvoir au consommateur, encourager la concurrence, l’efficience et la diversité du côté de l’offre ; améliorer la qualité et la réactivité ; et faciliter l’accès. En particulier, le système national du paiement par cas (voir plus loin) vise à garantir que l’argent aille là où le patient choisit d’aller. Le but est de faire en sorte que les prestataires soient plus attentifs aux préférences des patients. Le choix est donc perçu comme intéressant en soi et comme un moyen d’accroître l’efficience du marché.
45 Plusieurs initiatives ont été prises pour aider les patients à faire des choix efficaces. Par exemple, le site Internet « NHS Choices » vise à faciliter les comparaisons entre hôpitaux en fournissant un certain nombre d’informations concernant, par exemple, les délais d’attente et les taux de réadmission ; on y trouve aussi des commentaires et des appréciations des patients (Department of Health, 2008f). Le Department of Health a comptabilisé plus de deux millions et demi de visites sur ce site en août 2008. Le système de prise de rendez-vous « Choose and Book » vise à permettre aux gens de prendre leur premier rendez-vous à l’hôpital, dans l’hôpital de leur choix, par Internet ou par téléphone, une fois qu’ils ont été orientés par leur généraliste (Department of Health, 2008e). Le Department of Health signale que près de 10 millions de patients ont utilisé ce système depuis sa mise en place à l’été 2004. De plus en plus de cabinets de généralistes utilisent le système et, en juillet et août 2008, plus de 80 % des cabinets participaient au dispositif.
46 Les patients seraient mieux à même de faire des choix s’ils étaient mieux informés sur les résultats concernant la procédure, l’hôpital et le chirurgien (Department of Health, 2003). Or, il y a actuellement peu d’indicateurs de la qualité clinique qui puissent informer les choix des patients. Pour améliorer l’information générale sur les performances, à compter d’avril 2009, les informations communiquées par les patients concernant les résultats (patient reported outcome measures ou PROMS) seront recueillies systématiquement pour quatre types d’intervention : remplacement de la hanche ou du genou, chirurgie des veines variqueuses et réparation d’une hernie. C’est une innovation notable et l’Angleterre est en pointe dans ce domaine. Cependant, le NHS n’est pas connu pour avoir su, dans le passé, élaborer des indicateurs de la qualité des soins, et il est intéressant de noter que l’une des premières initiatives de collecte et de diffusion d’informations sur les performances à l’intention du public relève d’une initiative du secteur privé, Dr Foster Intelligence (www.drfoster.co.uk).
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Offrir le choix de la date du rendez-vous, du lieu du traitement et du type de traitement est populaire auprès du public. Mais il n’est pas sûr que certaines des conséquences que cela implique, par exemple la fermeture des structures hospitalières sous-utilisées, soient aussi aisément acceptées (Appleby et Philips, 2009). En outre, bien que la proportion de patients qui déclarent savoir qu’ils ont la possibilité de choisir et qui se rappellent qu’on leur a donné le choix ait peu à peu augmenté, elle n’a progressé que très modestement ces derniers temps (Department of Health, 2008h). De plus, il est apparu difficile de savoir quel a été l’impact de l’élargissement des possibilités de choix pour les patients sur les performances du système de santé. Un tour d’horizon des éléments disponibles a amené à conclure que rien ne permet de dire de façon certaine que le choix ait amélioré la qualité des services (Robinson et Thorlby, 2008) et cette conclusion est corroborée par des observations qualitatives récentes. Il est aussi prévu d’élargir les possibilités de choix de traitement en ce qui concerne les affections de longue durée et la santé mentale et de faciliter le choix du généraliste et le changement de généraliste. En allouant des budgets personnalisés aux patients souffrant de certaines affections de longue durée, si la formule est effectivement mise en œuvre, on donnerait aux patients un pouvoir de contrôle plus direct sur les décisions d’achat de soins.
Il y a certains conflits potentiels entre la politique d’élargissement du choix du patient et d’autres aspects des réformes du NHS. En particulier, les acheteurs doivent avoir une vision stratégique. Pour cela, ils doivent pouvoir exercer un contrôle, ou au moins une certaine influence, sur les traitements que les patients reçoivent et pouvoir choisir les prestataires auxquels il convient de faire appel. Or, le système PBC incite aussi les généralistes à fournir eux-mêmes certains services qu’auparavant ils se procuraient ailleurs. Cela peut engendrer un conflit d’intérêt en ce sens que les généralistes seront mal placés pour donner un avis indépendant aux patients sur les choix qui s’offrent à eux. Toutefois, en 2006 le General Medical Council a publié des lignes directrices (« Bonnes pratiques médicales ») qui définissent la conduite à tenir par les généralistes pour respecter les impératifs de probité et de transparence en cas de conflit potentiel.
Cependant, la plupart des autres réformes visent à faciliter et à renforcer les possibilités de choix. Par exemple, l’élargissement de l’éventail des prestataires a conduit à la mise en place du réseau « Extended Choice Network » qui permet aux généralistes de proposer aux patients de choisir entre environ 147 structures indépendantes agréées, dont des centres de traitement du secteur indépendant. De même, l’application du tarif national (paiement aux résultats) favorise les prestataires auxquels les patients choisissent de s’adresser, puisque cela augmente leur activité, ce qui devrait en principe inciter ces prestataires à faire un effort de qualité et de réactivité.
Pluralité d’offre
48 Un trait commun aux diverses réformes du système est la diversification du « marché » des prestataires. De nouveaux types de prestataires sont apparus, tels que le secteur indépendant, avec en particulier les centres de traitement du secteur indépendant (Independent Sector Treatment Centres ou ISTC) ; les fondations hospitalières (Foundation Trusts) ; et le « tiers secteur », qui regroupe des organisations à but non lucratif telles que des structures à vocation sociale, des groupes bénévoles et des organisations charitables. La diversification vise plusieurs objectifs : encourager la concurrence et l’innovation ; améliorer la réactivité ; faciliter l’accès et accroître les capacités.
49 Les centres de traitement du secteur indépendant (ISTC) ont expressément été conçus comme un instrument destiné à encourager l’entrée du secteur privé dans le domaine des soins courants non urgents, dans le but de réduire les délais d’attente. Le plan du NHS met l’accent sur le potentiel que recèle le secteur privé pour ce qui est de jouer un plus grand rôle dans l’offre de services et pour ce qui est de permettre aux acheteurs de générer des gains d’efficience et d’élargir les possibilités de choix. Les centres ISTC couvrent aujourd’hui tout un éventail de procédures non urgentes et de diagnostic, mais leur activité reste limitée, ne représentant que 1.8 % du volume total des activités non urgentes en 2007-08. Des travaux de recherche non publiés tendent à indiquer que le dispositif des centres ISTC n’a pas eu d’impact statistiquement significatif sur la réduction des délais d’attente, que ce soit dans les groupements de soins primaires (PCT) au sein desquels les centres ISTC sont implantés, ou dans l’ensemble du système.
50 Créées en 2003 par le Health and Social Care Act, les fondations hospitalières (Foundation Trusts ou FT) ont donné aux Hospital Trusts du NHS la possibilité de devenir des sociétés indépendantes à but non lucratif. Tout en restant dans le secteur public, ces fondations jouissent d’une plus large autonomie par rapport au pouvoir central, et ont plus de liberté, sur le plan financier et dans d’autres domaines. Les Foundation Trusts bénéficient ainsi d’une plus grande flexibilité financière (elles n’ont pas à être à l’équilibre mais doivent rester financièrement viables, et elles peuvent conserver leurs excédents) ; elles peuvent investir dans des bâtiments et sur de nouveaux services ; elles gèrent leurs propres actifs ; et elles peuvent recruter du personnel et revaloriser les salaires, encore que, bien souvent, ces libertés aient aussi été étendues aux NHS Trusts. Cette réforme est un élément de la stratégie générale visant à passer d’un système géré à l’échelon central à un système géré à l’échelon local.
51 Solliciter le statut de Foundation Trust relève d’une démarche volontaire, mais le succès de la demande dépend de la performance. Seules les structures qui enregistrent de bonnes performances (reconnues par les trois étoiles qui représentent la notation maximale que peut attribuer la Healthcare Commission) sont autorisées à solliciter ce statut. Les Foundation Trusts sont apparues peu à peu et, en octobre 2008, on en dénombrait 107, dont 31 dans le domaine de la santé mentale. L’objectif ultime est que tous les NHS Trusts deviennent des Foundation Trusts, mais les avancées ne sont pas aussi rapides qu’on l’avait initialement prévu.
52 La qualité des soins dispensés par les FT reste soumise à l’examen de la Commission de la qualité des soins (Care Quality Commission), qui a une fonction de réglementation en matière de qualité et de performance à l’égard de toutes les organisations du NHS. Les FT doivent aussi donner satisfaction aux PCT en leur qualité d’acheteurs en ce sens qu’elles doivent respecter des objectifs nationaux, par exemple en matière de délais d’attente. En revanche, elles ne relèvent pas de l’autorité directe du Department of Health mais d’un régulateur indépendant, appelé Monitor, chargé de contrôler et d’accréditer les FT.
53 Le statut de FT devait procurer un certain nombre d’avantages. La structure de gouvernance des FT permet aux communautés locales de jouer un plus grand rôle, permettant ainsi une « appropriation par la collectivité » puisque les populations locales et le personnel des FT élisent les membres du conseil d’administration et peuvent en devenir membres. Le but était de faire que l’offre de service soit plus attentive aux besoins des communautés locales et de motiver le personnel. En outre, la liberté financière dont jouissent les FT doit les aider à améliorer leur gestion financière, leur efficience et leurs performances. En particulier, on attend des FT qu’elles réinvestissent leurs excédents dans des services et des mécanismes d’offre de services innovants.
54 Le régulateur Monitor rapporte que les FT obtiennent de bonnes performances en tant que groupe. Un examen récent indique que toutes satisfont aux normes et objectifs nationaux fondamentaux, notamment concernant le respect d’un délai maximum d’attente garanti de 18 semaines (Monitor, 2008). Le principal problème identifié concerne les infections nosocomiales, plusieurs FT déclarant qu’elles risquent de ne pas atteindre leurs objectifs. Le régulateur conclut que six FT sont en infraction notable par rapport aux conditions d’exercice auxquelles leur accréditation est subordonnée, dont cinq en raison de leur taux d’infections nosocomiales, encore que ce problème ne soit pas spécifique aux FT mais général dans les hôpitaux du NHS. D’après les dernières évaluations de la Healthcare Commission, les FT s’en sortent très bien en tant que groupe par rapport aux hôpitaux qui n’ont pas le statut de FT : sur les 42 établissements hospitaliers qui obtiennent la notation maximale, 38 ont le statut de FT, alors qu’un seul établissement ayant le statut de FT est noté « faible » en termes de qualité de service (Healthcare Commission, 2008). Cependant, un récent rapport de la Commission a mis en évidence de sérieux déficits de qualité des soins d’urgence à la Mid Staffordshire NHS. Elle a constaté, entre autres, que le conseil d’administration de la FT donnait la priorité aux économies financières et au maintien du statut de Foundation Trust et qu’il avait perdu de vue sa mission, qui est de maintenir des normes de soins acceptables (Healthcare Commission, 2009). Ce rapport a conduit à mettre davantage l’accent sur la coopération entre les régulateurs et à faire de la sécurité clinique l’une des préoccupations du conseil d’administration.
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Le régulateur a bien mis en garde les FT, leur signalant qu’elles doivent dégager des excédents plus importants si elles veulent investir sur de nouveaux services et renouveler leurs actifs. L’évaluation la plus récente indique que c’est effectivement ce qui se produit, les FT dans leur ensemble dégageant des recettes et des excédents supérieurs à ce qui était prévu. Cependant, une analyse détaillée des performances financières relatives des premières vagues de FT et des hôpitaux n’ayant pas ce statut donne à penser qu’une bonne partie de l’avantage de performance des hôpitaux ayant le statut de FT existait avant que ces structures n’accèdent au statut de FT (Marini et al., 2008). Il n’est donc pas sûr que la politique de transformation en FT soit, en elle-même, à l’origine des bonnes performances financières.
Le même type d’argument vaut pour d’autres aspects des performances, car la plupart des comparaisons entre hôpitaux ayant le statut de FT et hôpitaux n’ayant pas ce statut s’effectuent sur une base brute, sans tenir compte du phénomène d’autosélection des hôpitaux qui accèdent au statut de FT. Par exemple, l’amélioration des notations au regard de la qualité ne semble pas clairement coïncider avec le passage au statut de FT. Par ailleurs, on peut évoquer des services nouveaux fournis par les FT, comme des unités de soins critiques, des réseaux de radiothérapie et des services de dermatologie payés par le patient, que le NHS n’acceptait pas de financer. On peut aussi évoquer des cas de mise en place rapide de solutions innovantes avec, par exemple, la conclusion d’un partenariat entre une organisation charitable et une FT pour offrir des services de chimiothérapie mobiles (House of Commons Health Committee, 2008b). Mais il n’est pas possible d’attribuer ces innovations spécifiquement au statut de FT.
Cependant, les méthodes de gestion financière des FT semblent représenter une nette amélioration par rapport aux pratiques antérieures. L’ensemble du NHS s’apprête à adopter les pratiques de comptabilité du Monitor. En outre, de nombreux hôpitaux à statut de FT ont adopté la comptabilité par secteur de service (« service line reporting »), en vertu de laquelle les budgets sont alloués aux départements médicaux. Ces améliorations sur le plan de la comptabilité analytique sont essentielles pour que les prestataires comprennent leur structure de coûts et poursuivent les innovations.
Paiement aux résultats
56 L’introduction d’un mécanisme de financement sur la base de l’activité pour les prestataires de soins hospitaliers a été un élément clé des réformes du NHS (Department of Health, 2002). On parle de paiement aux résultats (Payment by Results ou PbR), expression trompeuse car on rémunère directement l’activité de production et non pas la qualité des résultats. Le paiement aux résultats repose sur les systèmes de financement sur la base des GHM qui sont utilisés dans de nombreux autres systèmes de santé et il est destiné à accompagner les politiques connexes d’élargissement du choix du patient et de contractualisation. Les prestataires sont financés sur la base d’un tarif déterminé par le Department of Health, ajusté en fonction de l’éventail des pathologies traitées, fixé essentiellement par référence au coût moyen de la procédure dans l’ensemble des hôpitaux. Les patients sont classés selon un système de groupes de ressources en soins et services de santé (Healthcare Resource Groups ou HRG), comparables aux GHM, avec des tarifs distincts pour les soins urgents et les soins non urgents.
57 Un tarif national s’applique, avec des variations locales limitées, hormis un ajustement pour tenir compte d’écarts de coûts inévitables entre les régions et des paiements supplémentaires applicables à un nombre restreint de services spécialisés. En général, le tarif cherche à refléter tous les coûts pertinents, y compris la plupart des dépenses en capital. Le dispositif est mis en place progressivement depuis 2002-03 et le barème tarifaire couvre aujourd’hui environ 550 groupes de ressources (HRG) pour l’activité urgente aigu » et l’activité non urgente, les consultations externes et les hospitalisations de jour. Il est prévu d’affiner les groupes HRG existants et d’étendre l’approche du paiement aux résultats à la santé mentale, aux services d’ambulance, aux affections de longue durée et aux soins de proximité (Department of Health, 2007).
58 L’une des difficultés qu’il y a à évaluer l’impact du paiement aux résultats est que ce dispositif vise des objectifs multiples : accroître l’efficience ; encourager, si nécessaire, le développement de l’activité ; favoriser les possibilités de choix pour le patient ; améliorer la satisfaction du patient ; encourager les prestataires à être plus attentifs aux préférences des patients et des acheteurs ; faciliter la maîtrise des coûts ; introduire de l’équité et de la transparence dans le financement des prestataires ; encourager le développement de nouveaux parcours de soins, efficaces au regard de leur coût ; se démarquer des schémas anciens d’offre de services ; et améliorer la qualité. Certains de ces objectifs sont à long terme, d’autres à court terme ; certains sont très ambitieux et plusieurs peuvent entrer en conflit avec d’autres objectifs de l’action publique (Miraldo, Goddard et Smith, 2006). Par exemple, on s’attend que les prestataires augmentent l’activité et, de fait, c’est ce qu’on a constaté dans de nombreux pays où le paiement prospectif a été introduit. En Angleterre, on s’est attaché, en particulier, à traiter le problème des listes d’attente pour les soins non urgents et les consultations externes. Cependant, le mécanisme de financement incite aussi les prestataires à intensifier leur activité dans les domaines où le tarif excède leurs coûts marginaux, et cela peut affecter l’éventail des activités proposées ou freiner le transfert souhaité d’une activité du contexte hospitalier vers un contexte de proximité. Il y a donc une tension entre la volonté de stimuler l’activité et la nécessité de promouvoir une offre de services efficiente tout en restant dans les limites du budget fixe du NHS.
59 En principe, il doit être possible de concevoir un système de rémunération qui implique un tarif réduit pour l’activité au-delà d’un certain niveau retenu comme objectif sur la base des niveaux d’activité observés dans le passé. Si le niveau de rémunération n’est pas précisé à l’avance, les prestataires sont incités à rester en deçà des niveaux d’activité fixés comme objectif. C’est la formule que l’on a tenté d’appliquer en Australie (Street et Maynard, 2007). En Angleterre, on a tenté de gérer l’activité de façon plus directe en instaurant des centres appelés à jouer un rôle d’interface entre le généraliste qui oriente les patients et les spécialistes hospitaliers qui les traitent. Ces centres peuvent contrôler et même bloquer les décisions d’orientation, mais ils ont suscité la controverse et leur efficacité reste à évaluer (Davies et Elwyn, 2006).
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L’expérience d’autres pays indique que la réussite par rapport à la réalisation de nombre des objectifs visés dépendra fondamentalement de la nature précise du barème tarifaire. Actuellement, le tarif est défini sur la base d’un coût moyen au niveau national. Une façon de récompenser les prestataires qui recourent à des traitements innovants ou à des traitements dont on sait qu’ils induisent un gain en termes de santé pourrait consister à instaurer des tarifs plus élevés pour ce type de traitement. Il est aussi question de fixer les tarifs en fonction des coûts des prestataires les plus efficients plutôt qu’en fonction de la moyenne nationale (Street et Maynard, 2007).
Comme pour les autres réformes, il est difficile de dire précisément quelle a été la contribution du paiement aux résultats dans les changements de comportement. Certains travaux de recherche tendent à indiquer que la formule du paiement aux résultats (au moins dans les premiers temps) a alimenté et renforcé, plutôt que suscité, l’augmentation observée de l’activité non urgente et la réduction des durées de séjour pour les cas non urgents (Audit Commission, 2008). L’expérience en Angleterre a été comparée à celle de l’Écosse, où il n’a pas été adopté de système tarifaire. Une analyse économétrique tend à montrer que là où le paiement aux résultats a été introduit : a) les coûts unitaires ont baissé plus rapidement ; b) les durées de séjour à l’hôpital se sont raccourcies plus rapidement ; et c) la proportion de cas non urgents traités en hospitalisation de jour a augmenté plus rapidement (Farrar et al., 2007). Les volumes d’activité avec hospitalisation ont également augmenté mais les résultats sont moins clairs pour les consultations externes. Ces gains ne semblent pas avoir été obtenus au détriment de la qualité, à en juger par les taux de mortalité des patients
hospitalisés, la mortalité à 30 jours après une intervention chirurgicale ou les réadmissions en urgence après traitement d’une fracture de la hanche.
On a aussi pu comparer, en Angleterre, les 15 groupes de ressources (HRG) initialement soumis au tarif dans les premiers temps d’application de la politique de paiement aux résultats, avec tous les autres groupes de ressources (Street et Miraldo, 2007). Les résultats amènent à penser que les coûts unitaires relatifs n’ont pas été affectés. En outre, bien qu’on ait observé une progression plus rapide de l’activité non urgente pour les 15 HRG auxquels le système de paiement aux résultats s’est appliqué, cette progression ne peut pas nécessairement être imputée à la politique de paiement aux résultats car la tendance était depuis longtemps à l’augmentation de l’activité pour ces HRG. Il est difficile aussi d’attribuer à la politique de paiement aux résultats la réduction des délais d’attente observés pour les 15 HRG soumis au tarif. On a aussi enregistré une progression plus rapide de l’activité en hospitalisation de jour.
Contrats des personnels de santé
61 Depuis 2004, les arrangements contractuels concernant les médecins généralistes et les spécialistes hospitaliers et autres agents du NHS ont beaucoup évolué, avec deux réformes fondamentales mises en œuvre dans ce secteur : celle du contrat des généralistes et celle du contrat des consultants hospitaliers.
Contrat des généralistes
62 Les médecins généralistes constituent la base des services de santé primaires. Ils peuvent exercer individuellement ou en groupe. 85 % des généralistes sont des indépendants, et deux tiers d’entre eux exercent sous contrat de services médicaux généraux (GMS). Compte tenu d’une pénurie ressentie de généralistes qui créait des difficultés d’accès aux soins pour les patients, du malaise apparent de cette catégorie de médecins et d’une volonté de moderniser les services de santé primaires, le gouvernement a négocié un nouveau contrat avec les médecins généralistes, qui est entré en vigueur en avril 2004. Le tableau 3.4 résume les différences entre l’ancien contrat GMS et le nouveau (National Audit Office, 2008). La rémunération et les conditions d’emploi des généralistes salariés reflètent généralement le contenu du nouveau contrat.
Le nouveau contrat de services médicaux généraux
Le nouveau contrat de services médicaux généraux
63 Les objectifs premiers du nouveau contrat national étaient de stimuler l’offre de généralistes et d’assurer une haute qualité des soins. Il était généralement admis que cela nécessiterait un surcroît de dépenses. Cependant, la controverse relative à l’impact initial du nouveau contrat portait, pour une grande part, sur les coûts élevés de mise en œuvre, qui, au cours des trois premières années d’application du contrat, ont dépassé de 9.4 % le niveau prévu. Le surcoût a été imputable principalement à une sous-estimation du coût de mise en place d’un nouveaux cadre de qualité et aussi au coût plus élevé que prévu des nouvelles formules de prestation de soins en dehors des heures ouvrables.
64 Un outil essentiel au service de la qualité, dans le nouveau contrat GMS, réside dans un ambitieux régime d’incitation appelé Cadre de qualité et de résultats (QOF). Le QOF consiste en une série d’environ 150 indicateurs de performance mesurant divers aspects de la qualité des soins de santé primaires, dans 4 domaines généraux : expérience clinique, expérience organisationnelle, expérience du patient et services additionnels. Le niveau de performance sur chaque indicateur donne une note, et la note globale d’un groupe médical détermine sa prime de qualité. La performance évaluée à l’aide du QOF détermine à peu près 25 % du revenu d’un groupe.
65 La question de savoir quels gains procurent le nouveau contrat en échange de son surcoût a alimenté un vif débat. Un des objectifs était d’augmenter le nombre de médecins recrutés et restant dans le secteur généraliste. C’est effectivement ce qui s’est produit, avec une augmentation d’environ 15 % du nombre de généralistes depuis 2002-03 et une remontée de leur moral (Health Department, 2008a). Les tentatives faites pour diriger davantage de généralistes vers des régions « sous-médicalisées » et démunies ont été moins fructueuses, et des mesures plus ciblées ont été prises récemment afin de résoudre ce problème. La satisfaction des généralistes du point de vue de leurs conditions de travail s’est aussi améliorée depuis la mise en place du nouveau contrat, malgré une impression de charge de travail plus lourde, et les généralistes semblent apprécier l’impact du contrat sur la qualité des soins (Whalley, Gravelle et Sibbald, 2008).
66 Un deuxième objectif était d’accroître la productivité dans le secteur des soins de santé primaires et, sur ce plan, les résultats sont assez limités et sujets à controverse, en raison des difficultés inhérentes à l’évaluation de la productivité dans le domaine de la santé. La performance des généralistes, mesurée par le QOF, ressort à un niveau très élevé. La proportion de groupes médicaux obtenant le maximum de points disponibles chaque année dépasse 90 % depuis 2004-05 (National Audit Office, 2008). Même s’il peut y avoir manipulation du QOF par des groupes médicaux cherchant à maximiser leur revenu, les premières études semblent indiquer que ce phénomène est d’ampleur minime. De fait, de nombreux généralistes assurent une qualité de soins supérieure aux niveaux requis pour simplement maximiser leur revenu (Gravelle et al., 2008). Toutefois, on l’a vu plus haut, la qualité des soins primaires s’améliorait déjà rapidement à l’époque où le QOF a été mis en place, et il est difficile d’attribuer une trop grande part de l’amélioration aux incitations offertes par ce dispositif. Les améliorations ont été plus rapides dans certains domaines (comme l’asthme et le diabète) avec l’utilisation du QOF, mais même ces effets sont assez modestes (Campbell et al., 2007). De même, les inégalités en matière de santé, du point de vue de l’écart entre les régions les mieux dotées et les plus démunies se sont aussi réduites en ce qui concerne certaines procédures (comme le suivi de la tension artérielle) (Ashworth, Medina et Morgan, 2008). Il subsiste toutefois des incertitudes quant à l’impact global sur la santé parmi certains groupes et à l’impact sur les conditions et procédures qui ne bénéficient pas d’incitations.
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Les autres objectifs du contrat, notamment la prestation de nouveaux types de services et l’allégement de la charge administrative pesant sur les médecins généralistes, ne sont que partiellement atteints à ce jour. Certains des objectifs déclarés étaient si généraux qu’il est difficile de juger s’ils ont été réalisés ou dans quelle mesure les améliorations observées peuvent être attribuées au nouveau contrat plutôt qu’à d’autres facteurs.
Le ministère de la Santé a lancé récemment une consultation sur l’évolution future du QOF, dans l’intention d’améliorer la base d’éléments d’appréciation utilisée dans ce dispositif et d’accroître la transparence des décisions relatives à son contenu. En particulier, le NICE aura un rôle central dans les décisions concernant les indicateurs du QOF à partir d’avril 2009.
Contrat des consultants
68 Les grands spécialistes hospitaliers du NHS sont appelés « consultants », et ils exercent sous un contrat d’emploi national, qui a été réformé en 2004. Le nouveau contrat avait pour but d’aligner plus précisément la rémunération des consultants sur les objectifs du NHS en contrôlant plus étroitement leurs activités. Auparavant, il y avait un mécontentement général à la fois de la part des médecins, soumis à une charge de travail illimitée, et de la part des directeurs d’hôpitaux, qui avaient du mal à influer sur le travail des consultants ou à suivre la part d’activité qu’ils avaient dans le secteur privé. Le nouveau contrat était censé non seulement permettre de rétribuer les consultants selon un barème plus juste et plus transparent, mais aussi rehausser leur productivité et accroître leur contribution au NHS. Les négociations ont été âpres, surtout au sujet de la part d’activité privée à autoriser dans le cadre du nouveau contrat et du degré de contrôle de la direction sur les projets de travail. Le contrat finalement conclu comportait d’importantes concessions de la part du ministère de la Santé (Maynard et Bloor, 2003).
69 D’après des études indépendantes, il semble que le nouveau contrat n’ait, jusqu’à présent, qu’un impact limité (Williams et Buchan, 2006 ; National Audit Office, 2007b). L’importance donnée à la planification du travail s’est traduite par une plus grande transparence, ce qui pourrait améliorer la productivité des consultants. Cette amélioration n’est cependant pas encore sensible dans la pratique. Dans une faible mesure, le contrat a centré davantage l’intérêt sur le travail au sein du NHS, et sur la recherche et l’enseignement, avec une légère diminution du nombre d’heures consacrées à l’activité privée. On a aussi observé une augmentation du nombre de consultants recrutés et une baisse des taux de vacances d’emploi (à un moment où la demande de consultants était supérieure à l’offre). Cependant, rien n’indique qu’il y ait eu une augmentation du nombre d’heures consacrées de façon directe aux soins des patients ou des changements dans la nature des services fournis, comme des cliniques du soir. Par ailleurs, les coûts de mise en œuvre ont été plus élevés que prévu, en raison principalement d’une sous-estimation des activités de base des consultants et parce que le contrat a été parfois appliqué compte non tenu des ressources allouées par les PCT. Néanmoins, la croissance de la rémunération annuelle des consultants a été plus faible dans les cinq années suivant la mise en vigueur du nouveau contrat que dans les cinq années précédentes. Des données antérieures semblent indiquer d’importantes variations des taux d’activité selon les consultants (Bloor, Maynard et Freemantle, 2004), ce qui signifie peut-être qu’il faudrait adapter en partie le contrat au taux d’activité de chacun.
Conclusions et recommandations
70 Depuis la publication du Plan du NHS, en 2000, le NHS connaît une constante évolution, passant d’un système traditionnel planifié, soumis à un contrôle central, à un système qui fait une beaucoup plus large place à l’autonomie locale, avec une part de régulation pour garantir des normes nationales. Quant à savoir dans quelle mesure cette évolution est la conséquence d’une stratégie à long terme, c’est un point qui fait débat. Un examen indépendant du Department of Health, publié en 2007 sous le titre « Capability Review » (Cabinet Office, 2007), note qu’il n’y a pas actuellement d’articulation claire pour la poursuite du déploiement de l’ensemble du programme visant le NHS, la santé et le bien-être. La stratégie sous-tendant les réformes n’aurait donc – à tout le moins – pas été bien transmise au-delà du ministère. Cependant, on peut voir un ensemble cohérent dans le modèle d’organisation et de prestation des soins de santé qui est en train de se mettre en place (Stevens, 2004). Il y a néanmoins des points à améliorer (encadré 3.1).
Encadré 3.1. Recommandations concernant la réforme des soins de santé
? Le processus de contractualisation est au cœur de la stratégie de réforme du NHS et les acheteurs ont un grand défi à relever. Les PCT et les cabinets de généralistes ont besoin d’un soutien concret et d’investissements dans les qualifications et les capacités pour bien s’acquitter de leurs responsabilités d’acheteurs. Il faut se préoccuper d’urgence de pallier toute insuffisance de capacités dans les PCT et dans les cabinets de généralistes. Un programme récent (World Class Commissioning) vise à améliorer les capacités techniques d’achat des PCT et les résultats obtenus en matière de santé. L’évaluation des progrès accomplis la première année (2008/09) montre que les PCT doivent réaliser de nouvelles améliorations, mais cette initiative en est à ses débuts et ses effets ne se manifesteront pleinement qu’au bout d’un certain temps.
? Le renforcement de la délégation du pouvoir de décision qu’impliquent les réformes peut se traduire par une variabilité du service, et on peut se demander si les PCT, qui sont des structures non élues, ont la légitimité démocratique voulue pour prendre des décisions quant au champ couvert par les services au nom de leur population. Les PCT ont l’obligation statutaire d’associer les patients et le public à la prise de décision. Il est important que cet engagement local se concrétise, et un suivi des progrès s’impose à cet égard.
? De nombreuses réformes peuvent entraîner des changements radicaux dans les marchés de prestataires : entrée de nouveaux prestataires, émanant à la fois du secteur public et du secteur privé ; reconfiguration des services pour lesquels les acheteurs passent contrat, pour répondre aux besoins locaux ; et impact du choix des patients sur la pérennité des prestataires en place. Cela appelle des politiques beaucoup plus claires concernant l’entrée, les fusions et la sortie d’organisations prestataires de services. Bien que des progrès aient été réalisés pour ce qui est de définir les processus, les reconfigurations du côté des prestataires suscitent souvent de grandes difficultés politiques au niveau local, et il y a clairement lieu d’améliorer le niveau du débat public dans ce domaine. Il faut redoubler d’efforts pour améliorer la cohérence et la transparence des reconfigurations de services au niveau local. Les travaux du Co-operation and Competition Panel, nouvellement mis en place, seront centraux à cet égard.
? L’une des grandes forces du NHS est qu’il apporte une protection financière particulièrement solide en cas de maladie, les dépenses à la charge de l’utilisateur étant rarement importantes. Cependant, dans la plupart des pays de l’OCDE, la participation des utilisateurs à la dépense est modeste, étant essentiellement destinée à modérer la demande plutôt qu’à constituer une source notable de financement. Récemment, la question des prestations complémentaires souscrites volontairement a ouvert un débat sur le recours aux financements privés, qui pourrait déboucher sur une discussion plus large concernant le rôle de la participation des utilisateurs à la dépense et de l’assurance maladie volontaire dans le NHS à l’avenir.
? On peut sérieusement se demander si les informations actuellement disponibles dans le système de santé sont suffisantes pour étayer le modèle de la régulation et du choix. Par exemple, il n’est pas certain que les PCT soient en mesure de prendre des décisions d’achat éclairées et que les patients aient les informations nécessaires pour choisir un prestataire. Les autorités se sont préoccupées de réévaluer les besoins en informations au sein du système de santé, et les efforts dans ce sens devraient être poursuivis.
? Le mécanisme du paiement aux résultats est un instrument central du nouveau NHS, auquel se rattachent de multiples objectifs dont certains sont contradictoires. Le Department of Health doit veiller à ce que le mécanisme évolue en ligne avec tous les objectifs du système. Par exemple, il convient d’être attentif à élaborer une tarification qui reflète les priorités d’activité et qui récompense la qualité plutôt que de simplement refléter, de façon passive, les coûts. La rémunération des personnels devrait être plus étroitement alignée sur l’activité.
? L’institut NICE a beaucoup contribué à l’évaluation des technologies nouvelles. Cependant, on s’interroge de plus en plus sur son rôle et ses méthodes. Par exemple, on s’interroge sur la pertinence de lignes directrices obligatoires dans le contexte d’un système plus décentralisé. Les méthodes du NICE devraient être constamment soumises à réexamen au fur et à mesure des changements dans la nature du système de santé.
? La Healthcare Commission a introduit des approches nouvelles innovantes dans l’évaluation des performances. La Care Quality Commission qui l’a remplacée veillera à trouver le juste équilibre entre le respect de normes minimales et la promotion de la qualité.
? Les gouvernements qui se sont succédé ont déclaré faire de l’état de santé de la population et des inégalités sur le plan de la santé une priorité. Cependant, les avancées sont modestes et l’on manque beaucoup de données sur lesquelles fonder les politiques. Il conviendrait d’être plus attentif à la conception et à l’évaluation des initiatives en matière de santé publique, de façon que les politiques et les priorités soient plus solidement étayées.
? Un thème récurrent dans la réflexion menée plus haut a été la difficulté de l’évaluation, et le manque de travaux de recherche à cet égard. Les chercheurs s’attachent actuellement à examiner l’impact de certaines des réformes. Pourtant, de nombreuses réformes sont lourdes de conséquences en termes de ressources, de sorte qu’on devrait toujours avoir en tête l’évaluation au moment de les mettre en œuvre. Les données adéquates devraient être disponibles et des travaux de recherche demandés pour observer et évaluer sans délai l’impact de toutes les réformes. La collecte de données comparables dans tout le Royaume-Uni constituerait une avancée concrète dans le sens d’une amélioration de l’évaluation.
Le programme de réforme mené depuis 2000 couvre de nombreux aspects de l’organisation des soins de santé, notamment les achats, la fourniture et les mécanismes de rémunération des personnels du NHS. Beaucoup de ces réformes sont de nature à améliorer l’efficience, la réactivité et, en fin de compte, les résultats pour les patients. De fait, on peut voir dans le NHS anglais un « laboratoire » d’expérimentation d’un système de santé. Cependant, il est très difficile d’évaluer l’impact des diverses réformes car elles sont souvent liées entre elles, visent des objectifs multiples et ont été mises en œuvre partout en même temps sans qu’on se préoccupe guère d’évaluation. Il est donc impossible de dire avec certitude quels sont les éléments des réformes qui ont le plus contribué à induire certaines des améliorations qui ont été enregistrées au cours de la dernière décennie. Les défis à relever restent très importants si l’on veut que le NHS, dans sa forme actuelle, demeure financièrement viable.
Notes
-
[1]
L’élargissement des transferts de compétences au sein du Royaume-Uni a entraîné certaines divergences dans les systèmes de santé des quatre pays qui constituent le Royaume. Ce chapitre traite uniquement du système de santé anglais, encore que certaines des données se réfèrent nécessairement à l’ensemble du Royaume-Uni. Le système anglais concerne 84 % de la population totale du Royaume-Uni.
-
[2]
La comparabilité est parfois limitée parce que les périodes d’observation ne coïncident pas.
-
[3]
En 2007, les dépenses en pourcentage du PIB ont très légèrement baissé pour revenir à 8.4 %.
