CAIRN.INFO : Matières à réflexion

Introduction

1La psychiatrie a souvent été accusée d’arbitraire, notamment à propos des hospitalisations sans consentement. C’est ainsi qu’à partir des années 1960, une critique du pouvoir psychiatrique s’est exprimée au sein même de la discipline, ainsi que dans les sciences sociales et dans la société en général. Depuis quelques années, la psychiatrie n’est plus accusée de trop faire mais de ne pas assez faire, ce qui se manifeste souvent par la phrase : « mais que fait la psychiatrie ? » [4, 5]. Par exemple, lorsqu’on voit une personne sans domicile qui souffre ou est supposée souffrir de troubles psychiques, on ne se demande pas pourquoi elle n’a pas de logement, on se demande pourquoi elle n’est pas hospitalisée [7]. Plus récemment, les deux tendances coexistent : la sécuritaire, tendant à l’enfermement considéré comme une forme de protection des personnes, mais privilégiant particulièrement la protection de la société ; et celle de défense des droits des usagers, qui veille à éviter les enfermements abusifs.

2C’est dans ce contexte qu’une nouvelle loi « relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge » a été promulguée le 5 juillet 2011. Elle organise notamment les soins réalisés sans le consentement de la personne. Par rapport aux lois précédentes, de 1838 puis de 1990, elle introduit un contrôle systématique par le juge des libertés et de la détention de toute hospitalisation sans consentement prolongée au-delà de 15 jours [5]. Cette innovation importante modifie la répartition des pouvoirs médicaux, administratif et judiciaire en matière de soins psychiatriques sans consentement [6].

3L’objectif affiché de cette loi est d’améliorer la prise en charge des personnes suivies en psychiatrie par la protection de leurs droits et dans ce sens, d’éviter les hospitalisations sans consentement non justifiées. Il s’agissait également d’une loi de protection de la société contre les malades mentaux considérés comme étant dangereux [7]. Indépendamment de toutes les critiques que cette loi a suscitées, et sans en diminuer l’importance, on aurait pu supposer que certains acteurs pourraient s’en saisir pour produire des modifications intéressantes pour la pratique. Par exemple, l’arrivée du pouvoir judiciaire dans ce domaine aurait pu être saisie comme une manière de contrer le pouvoir administratif, considéré comme sécuritaire, et s’allier à la psychiatrie, dans un rééquilibrage des pouvoirs permettant à la fois de mieux protéger les droits des usagers et de réaffirmer la légitimité de la psychiatrie comme un acteur du soin et non pas de la gestion de populations dangereuses.

4Or aucune évaluation n’a été mise en place pour vérifier si les objectifs de la loi ont été atteints ne fut-ce que partiellement. La seule évaluation faite concernait l’application même de la loi et les points problématiques à être améliorés [1]. La Commission nationale consultative des droits de l’Homme (CNCDH) a émis un avis [3] sur les premiers effets de la réforme, sur lesquels nous reviendrons ici. Cependant, si cette commission s’interroge sur l’impact de la loi sur le respect des droits des usagers et l’effectivité du contrôle par le juge, elle ne se prononce pas sur ses effets concernant la qualité des soins.

5Au moment de la mise en application de la loi, les acteurs concernés ne savaient pas exactement comment ces changements allaient se traduire dans leur pratique. La littérature et l’expérience montrent qu’en contexte d’incertitude, ce n’est pas uniquement la loi et l’interprétation de celle-ci qui permettront de définir la pratique qui en découlera. C’est aussi dans la mise en œuvre des nouvelles dispositions que les pratiques vont se définir, dans l’interaction entre les acteurs, dans le processus d’apprentissage qu’ils vont effectuer au fur et à mesure.

6C’est dans ce cadre que le département d’études du DIM de l’EPS de Ville-Évrard a proposé une étude exploratoire portant sur les implications pratiques de l’application de cette loi dans les services de soins. Cette étude a pour objectif de décrire et d’analyser la manière dont les professionnels des unités d’hospitalisation à temps plein (UHTP) en psychiatrie réorganisent (ou non) leur pratique au quotidien de façon à s’adapter aux nouvelles dispositions légales.

Méthodologie

7Une enquête ethnographique [8] par observation participante a été menée dans deux pôles de psychiatrie de l’EPS de Ville-Évrard, situées dans les communes de Saint-Denis et de Bondy dans le 93 [9]. Ces deux pôles assurent les urgences dans deux hôpitaux généraux différents et ont des caractéristiques assez contrastées, notamment concernant le nombre d’hospitalisations sans consentement et le nombre de patients concernés [10]. L’observation s’est concentrée sur l’UHTP et son secrétariat, entre le 25 juillet et le 31 août 2011. Cette temporalité a permis d’appréhender la préparation et les premiers jours de la mise en application de la loi.

Résultats

8Pendant la période de l’étude, 25 patients ont été concernés par les nouvelles dispositions, dont 16 patients ayant une mesure de soins sans consentement après le 1 août (date de la mise en application de la loi) [11]. Parmi ces 25 personnes, sept ont été convoquées par le juge, dont trois ont fait l’objet d’une demande d’expertise ordonnée par celui-ci.

9Dans cet article, nous aborderons pour partie les résultats de l’étude, sous l’angle de l’amélioration de la prise en charge des personnes et de leurs droits. Ainsi, il sera question, dans un premier temps, des implications de la loi sur la prise en charge psychiatrique, ensuite sur la prise en charge somatique et enfin, sur l’information des patients et des familles.

À propos de la prise en charge psychiatrique

10L’étude montre que la multiplication de certificats à faire et souvent à refaire, ainsi que les modalités de contrôle par les pairs (certificats par différents médecins, avis conjoint, collège de soignants) n’ont eu d’autre effet que d’alourdir grandement la charge de travail des médecins et des secrétaires, sans aucun impact positif sur la qualité de la prise en charge, ni sur la protection des patients. On pourrait même dire qu’ils ont eu un impact négatif, car pendant que les médecins vont d’une structure à l’autre pour voir de façon ponctuelle des patients qu’ils ne connaissent pas et qu’ils ne suivront pas, ainsi que pour signer des certificats, ils sont moins disponibles pour leur travail clinique auprès des patients dont ils assurent le suivi. Tel ce patient qui attendait pour voir son médecin, tandis que celui-ci était occupé à essayer de comprendre les objections d’un avocat à son certificat, et à le reformuler, alors que d’autres certificats, avec les mêmes types d’information n’avaient pas suscité d’objections de la part de l’avocat, ni de demande d’expertise de la part du juge. L’objection portait, entre autres, sur le fait que sur le certificat de 24 h et celui de huitaine, il était question d’un refus de soin de la part du patient, alors que sur le certificat de 72 h, il était précisé que le patient acceptait les soins, ambivalence caractéristique de patients en déni de leur pathologie, ce qui n’est pas connu des avocats ni des juges, qui estiment trouver là une incohérence.

11À propos du contenu des documents, les médecins ont des pratiques différentes, allant de ceux qui, dans un raisonnement idéologique, utilisent des formules prérédigées, modifiées en fonction de l’état du patient, et contenant un minimum d’informations, jusqu’à ceux qui, dans un raisonnement plutôt pragmatique, préfèrent expliciter davantage les situations, pour éviter que les certificats soient contestés. Par ailleurs, dans cette étude, aucun certificat ou avis n’exprimait de contradiction entre les médecins se prononçant sur une même prise en charge. Cela suggère que ce type de contrôle par les pairs n’a pas d’utilité particulière, surtout si l’on considère que les médecins n’ont pas changé leurs pratiques en termes d’admission, sortie et permission, comme on le verra par la suite. Ainsi, outre le nombre élevé de certificats à rédiger, le fait de devoir déplacer des médecins différents, notamment d’autres services est une lourdeur supplémentaire, une formalité sans impact positif ni pour la prise en charge, ni pour la protection des patients.

12Concernant la forme de ces nouvelles dispositions, notamment les certificats, avis, modifications de prise en charge, la diversité des cas de figure rencontrés sur le terrain rend la tâche encore plus complexe pour les médecins et les secrétaires, car il est souvent nécessaire de solliciter d’autres personnes pour définir ce qu’il faut faire dans telle et telle situation : à quelle date faut-il faire tel certificat, sachant que le patient a été en programme de soins pendant le weekend ? Et si le patient finalement est revenu de son weekend seulement quelques heures après son départ, est-ce qu’on considère un programme de soins ou une sortie de courte durée ? Quel médecin doit signer tel certificat : le même qui a fait le précédent ou un autre ? Nous avons constaté que, pour toutes ces questions de forme des procédures, les médecins s’en remettent aux secrétaires qui, à leur tour, s’en remettent au service des admissions.

13Prenons la situation d’une patiente pour qui un certificat a été rédigé un vendredi matin attestant qu’elle n’était pas en conditions de se rendre au tribunal et que l’hospitalisation devait se poursuivre. Ce certificat, dit de huitaine, ainsi que l’avis conjoint ont été fait au cinquième jour, car il précédait un weekend et, à la demande des tutelles, il fallait éviter de les envoyer au huitième jour, date limite selon la loi. Il était peut-être un peu tôt pour savoir si dix jours plus tard elle serait ou pas en conditions de s’y déplacer, mais ce jour-là, tel était son état, selon le médecin. Cependant, dans l’après-midi, la famille est venue lui rendre visite et a sollicité auprès du médecin que la patiente puisse passer le weekend à la maison, compte tenu de la disponibilité de la famille pour s’occuper d’elle. Connaissant la famille, le médecin a estimé que cela correspondait aux besoins thérapeutiques de la patiente et il a rédigé une demande de modification de prise en charge, ainsi qu’un programme de soins. Cela fait quatre certificats dans la même journée pour la même patiente. Or les deux documents du matin et ceux de l’après-midi semblent contradictoires en principe, mais il n’est pas difficile de comprendre que les deux situations – aller au tribunal rencontrer le juge ou passer le weekend au calme entouré de la bienveillance des siens – ne demandent pas le même effort psychique et n’ont pas les mêmes effets sur son état de santé, en tout cas pour cette patiente. Seulement, les certificats du matin étaient déjà partis pour la saisine du juge. Ni le médecin, ni la secrétaire n’y ont pensé, et n’ont pas informé le service des admissions. Lorsqu’ils s’en sont aperçus, au cours d’un échange à ce sujet, le médecin estimait que c’était à la secrétaire de vérifier les aspects administratifs des certificats et que sa responsabilité portait uniquement sur le contenu référent à la prise en charge. La secrétaire estimait que le médecin était responsable de tous les aspects du certificat qu’il signait. Finalement, ils sont tombés d’accord qu’il fallait exposer la situation au service des admissions, qui se chargerait de régler la situation ou de leur dicter la conduite à tenir.

14En effet, ces certificats risquaient d’être considérés par le juge ou l’avocat comme un exemple de contradiction dans le travail du psychiatre. Pourtant, le médecin a fait son travail tel que la prise en charge de la patiente le nécessitait, sans rien changer par rapport à ce qu’il aurait fait avant la loi. Même si cela lui a demandé plus de travail pour faire les certificats et, plus tard, pour expliquer cette apparente contradiction. De plus, le retour de la patiente après son weekend en programme de soins relance la procédure de 15 jours pour l’audience auprès du juge, donc nouveau certificat de huitaine et nouvel avis conjoint. Toutes ces lourdeurs administratives n’ont en rien influencé les décisions du médecin, il ne les a même pas considérées. Il a procédé comme avant la loi, malgré le coût administratif supplémentaire et l’absence de valeur ajoutée pour la prise en charge ou sur le plan des droits de la patiente. Cette situation est exemplaire de ce que nous avons pu constater pendant notre étude : nous n’avons observé aucun changement dans les décisions des médecins au sujet d’admission, de prolongation ou de fin d’hospitalisation en référence aux nouvelles dispositions légales, ainsi que pour les sorties de courte durée et les programmes de soins [12]. Autrement dit, si ces dispositions n’ont provoqué aucun changement dans les prises en charge, elles représentent une surcharge considérable en termes de formalités.

15Par ailleurs, pendant la période de l’enquête, aucune modification n’a été constatée relative au travail des équipes soignantes ainsi que des assistants sociaux auprès des patients ou de leur famille. On pourrait s’attendre à une demande supplémentaire d’information de la part des patients, des familles ou des tuteurs, qui reçoivent des courriers au sujet des mesures les concernant, et notamment sur la convocation au tribunal. On pourrait également s’attendre à une charge supplémentaire liée à l’accueil des avocats et des experts dans les services. Dans le périmètre de l’étude, aucune information sur la loi n’a été sollicitée, aucun avocat n’est venu [13], une seule expertise a été effectuée sur les trois ordonnées. L’autre charge de travail potentielle pour ces professionnels était l’accompagnement des patients au tribunal. Dans les deux services observés, aucun patient n’a été accompagné au tribunal dans la période. Parmi les sept patients convoqués, certains ont eu un programme de soin avant 15 jours d’hospitalisation, ce qui rendait l’audience inutile. Malgré cela, une d’entre elles s’y est présentée, car il n’existe pas de courrier d’annulation de convocation, ni pour le patient, ni pour la famille. Un patient a refusé de se présenter, en affirmant qu’il n’existait aucune preuve contre lui. Lorsqu’il lui a été expliqué qu’il n’était accusé de rien mais que l’audience avait pour but de protéger ses droits, il a estimé qu’aller à l’audience signifiait au juge qu’il ne faisait pas confiance en son médecin. Il expliquait encore que même s’il ne faisait pas confiance à son médecin, il n’irait pas non plus le dire au juge car il craindrait les retombées négatives, non seulement pendant son séjour actuel mais sur toute la prise en charge. Aucune argumentation de la part des médecins n’a pu le convaincre de l’utilité de se présenter au tribunal. Ainsi, si dans le périmètre de cette étude, les convocations au tribunal n’ont pas produit de modifications dans la pratique des professionnels, elles n’ont pas non plus produit une meilleure protection des patients. De plus, comme elles n’ont donné lieu à aucune audience en présence du patient, il est possible de se demander si tous ces certificats et convocations ne sont pas de simples formalités [14].

À propos de la prise en charge somatique

16Outre les aspects psychiatriques de la prise en charge, la loi prévoit que « dans les 24 h suivant l’admission, un médecin réalise un examen somatique complet de la personne… » (art. 3211-2-2). À l’EPS de Ville-Évrard, depuis plusieurs années, l’organisation de la prise en charge somatique des patients hospitalisés fait l’objet d’une attention particulière et n’a pas été modifiée depuis la loi. Ainsi, huit médecins généralistes se partagent la référence des unités d’hospitalisation. Ils sont censés effectuer un bilan d’entrée à tous les patients et organiser la prise en charge somatique de ceux qui en ont besoin [15]. Par ailleurs, il était déjà préconisé que les patients hospitalisés sans leur consentement soient auparavant examinés aux urgences des hôpitaux généraux et qu’un compte rendu de ce passage aux urgences soit adressé au service psychiatrique où il sera hospitalisé ensuite. Au moment de la mise en place de la loi, cette préconisation a été rappelée aux services de psychiatrie ainsi qu’aux hôpitaux généraux. Aucun changement n’a été apporté à cette organisation de la prise en charge somatique, dans le périmètre de cette étude qui, on le rappelle, comprend deux pôles de psychiatrie assurant les urgences psychiatriques dans deux hôpitaux généraux différents, et accueillant également des patients étant passé par d’autres hôpitaux généraux.

17De même, sur le plan des pratiques de soins somatiques, cette étude n’a pas permis de constater d’évolution, ni en termes d’amélioration, ni de dégradation. Les médecins ayant l’habitude de remplir la fiche d’examen d’entrée ont continué à le faire, ceux qui ne le faisaient pas, n’ont pas changé leurs habitudes. Ceux qui notaient des observations plus ou moins détaillées dans le dossier du patient, papier ou informatisé, ont poursuivi leur pratique, ainsi que ceux qui ne le faisaient pas avant la loi. Nous avons par exemple observé qu’un patient a été vu plusieurs jours de suite par un médecin généraliste, dans une prise en charge méticuleuse et complexe, sans trace sur son dossier. Les hôpitaux généraux n’ont pas changé leurs habitudes non plus. Ainsi, certains patients ont la fiche de passage aux urgences dans leur dossier d’hospitalisation psychiatrique, fiche portant des éléments d’un examen clinique somatique et psychiatrique, la prise des constantes et des examens complémentaires. D’autres ont seulement le tracé de l’électrocardiogramme et parfois les résultats d’analyses sanguines. Cela était déjà le cas avant la loi.

18Il importe de préciser que cet aspect de la loi n’a pas non plus fait l’objet d’attention ni de la part des juges ni des avocats, car même s’ils sont très attentifs aux dates et autres éléments formels de la procédure, nous n’avons pas observé de contestation ou questionnement sur « l’examen somatique complet ». Nous pouvons considérer qu’à propos de la prise en charge somatique, la nouvelle loi n’a produit aucun changement, ni sur les pratiques, ni en termes de formalités, dans le périmètre de cette étude [16].

À propos des droits des patients

19L’information des patients est un point fondamental de leurs droits et la loi a prévu des dispositions à ce sujet. Cette étude ne s’est pas penchée spécifiquement sur ces aspects, qui mériteraient une attention particulière, mais nous pouvons commenter quelques éléments rencontrés sur le terrain, tels que l’information des patients par courrier et la formalisation des informations données aux patients ainsi que de la recherche de leur avis sur la modalité des soins prodigués. Encore sur ces points, aucune modification n’a été constatée dans la pratique quotidienne des services étudiés.

20Concernant l’information par courrier, depuis la nouvelle loi, les patients doivent être informés par écrit de toutes les décisions prises par le directeur de l’établissement sur leur mesure de soins sans consentement : admission, confirmation, prolongation, modification, levée. Ils reçoivent aussi les convocations pour se présenter au tribunal, s’ils restent hospitalisés plus de 15 jours en continu. Sans aborder la question de savoir si le fait de recevoir le courrier et même de le lire permet une information effective du patient, c’est la distribution du courrier qui nous interroge. Celle-ci se fait immédiatement ou de façon différée selon les habitudes des différents professionnels. On ne sait pas exactement qui doit le remettre aux patients : est-ce aux infirmiers, aux cadres de santé, aux médecins ? Ainsi, parfois il est distribué ou s’accumule dans le bureau de l’équipe ou encore est rangé dans le dossier des patients. Concrètement, il semblerait que la multiplication des courriers ne garantit pas un meilleur accès à l’information. Par ailleurs, comme nous l’avons dit plus haut, il est curieux d’observer que les patients et leurs familles n’ont pas cherché à se renseigner sur la nouvelle loi, en tout cas, pas auprès des équipes. Ils sont convoqués au tribunal, patient et famille et cela ne semble pas les interpeller. Il serait intéressant de mettre en place une étude auprès ces acteurs afin de mieux appréhender l’impact de la loi sous tous ses aspects.

21À propos des informations données verbalement aux patients et de la recherche de leur avis sur la modalité des soins, la loi exige une formalisation permettant leur traçabilité. L’EPS de Ville-Évrard a concrétisé cette traçabilité en ajoutant des cases à cocher en bas des modèles de certificats. On aurait pu supposer que cette exigence inciterait les professionnels à intensifier ces pratiques d’information et de recherche de l’avis du patient ou même qu’il induirait des formes de protocolisation, tout comme pour le courrier, par exemple : qui doit le faire, à quel moment, comment garantir que l’information a bien été donnée, a bien été comprise. En pratique, les patients sont informés verbalement de la même façon qu’avant la loi, leur avis est recherché et obtenu autant qu’auparavant, aucune discussion n’a été produite dans les services à ce sujet, en lien avec la loi. Le changement observé, dans le périmètre de cette étude, se produit uniquement dans leur formalisation, car maintenant il y a des cases à cocher.

Discussion

22Notre discussion ne portera pas sur l’applicabilité de la loi en termes de faisabilité. Il sera question ici de comprendre, à partir de l’analyse des pratiques professionnelles, quel a été l’intérêt de cette loi pour la prise en charge psychiatrique et somatique des patients, ainsi que pour leurs droits. Bien évidemment, cette étude reposant sur un terrain assez restreint, il importe de considérer les variations locales, entre les établissements, les secteurs, les tribunaux, ainsi que les variations dans le temps, entre le moment de mise en application de la loi et la réalité presque un an plus tard. Néanmoins, il nous semble que nos analyses peuvent contribuer à la réflexion générale sur cette loi, son évaluation, son éventuelle modification, favorisant un partage de pouvoirs entre les différents acteurs en présence où chacun trouve sa place sans la réduire à l’accomplissement ou aux vérifications des formalités.

23D’après cette étude, les dispositions de cette loi, sur le terrain, n’ont pas constitué un outil pour l’amélioration de la prise en charge et des droits du patient ni directement (ex. : les courriers comme une manière de garantir une meilleure qualité d’information), ni indirectement (ex. : les certificats comme outil d’information, de formation ou d’argumentation auprès du juge). Elles ont été rarement un outil supplémentaire de réflexion pour l’équipe (ex. : échange entre professionnels à propos d’une décision de prise en charge sans consentement hors hospitalisation). Le plus souvent ces dispositions ont été des simples formalités (ex. : des certificats à signer, des courriers à distribuer, des cases à cocher).

24Néanmoins, cela n’est pas l’exclusivité de la psychiatrie. Même si cette étude ne s’étend pas au-delà des institutions psychiatriques, il importe de préciser que la question de l’effectivité des dispositions en tant que garants des droits des patients est questionnée aussi sur le plan des institutions judiciaires. Par exemple, l’avis de la CNCDH (mars 2012) a mis en évidence le problème de l’effectivité du contrôle par le juge, notamment concernant les audiences qui, dans 80 %, ont lieu en l’absence du patient. Et, du point de vue de l’administration, la note de l’ARS demandant d’avancer les certificats (e-mail du 11 mai 2012) en est un exemple :

25« En raison de la fermeture de l’ARS le vendredi 18 mai et afin de pouvoir satisfaire toutes les demandes, serait-il possible de nous faire parvenir en avance les certificats de 72 h, mensuels, levées et renouvellements de programmes de soins prévus les 17, 18, 19 et 20. Je vous remercie de diffuser cette information à tous les services ».

26Il ne semble pas problématique d’anticiper le renouvellement d’une sortie d’essai ou d’un certificat mensuel de quelques jours. En pratique, les services ont l’habitude de prévoir les certificats en fonction des weekends et jours fériés. Mais comment demander un certificat de 72 h [17] en avance sans le vider de son sens ? Surtout si c’est en avance de deux ou trois jours. Cet e-mail montre bien à quel point ces mesures sont souvent considérées comme des simples formalités. Et ici, il ne s’agit pas de psychiatres qui manifestent leur résistance idéologique ou pragmatique à cette loi, c’est la tutelle qui prescrit cette pratique, même si c’est de façon ponctuelle du fait d’un férié.

27C’est le sens même de ces mesures qui est en question ici. Quelle est la logique, quel intérêt à maintenir des dispositions coûteuses [18] pour les équipes sans aucun impact positif pour les usagers ? On peut imaginer que les équipes sont disposées à faire des efforts pour mettre en place des nouvelles mesures, ce qu’elles ont prouvé. La mobilisation rapide et convaincue des acteurs sur le terrain est mise en évidence tant dans l’avis de la CNCDH que dans le rapport Blisko-Lefrand, et c’est grâce à eux que « la catastrophe fut évitée » [1]. La fragilité de cette mobilisation dans le temps est aussi mentionnée dans les deux rapports : du fait du manque de moyens supplémentaires, des efforts consentis sur une période sont difficilement maintenus dans la durée. D’autant plus que, comme nous l’avons montré dans cet article, les professionnels dépensent beaucoup plus d’énergie pour maintenir des prises en charge de qualité égale. Ainsi, selon l’avis de la CNCDH, les moyens supplémentaires et les audiences dans l’établissement sont des pistes pour éviter l’épuisement des équipes ou que, face à l’impossibilité de maintenir l’effort, les professionnels soient contraints de privilégier les formalités au détriment des soins [19]. Car ce qui compte pour le contrôle n’est pas la qualité du travail effectué mais un type de formalisation d’un type de travail qui n’a pas été investi de sens par les acteurs. Ainsi, il nous semble que la question ne se résume pas seulement à l’aspect matériel d’avoir plus de moyens, qui sans aucun doute a toute son importance, mais ne suffit pas : c’est le sens même du travail en psychiatrie qui se trouve vidé.

Conclusion

28Cette étude n’a constaté aucune amélioration apportée par la nouvelle loi sur le plan de la prise en charge psychiatrique ou somatique des patients, ainsi que sur leur information concernant leur prise en charge. Sur le terrain, ces dispositions sont traitées comme des simples formalités. Cependant, ces formalités sont très exigeantes en termes de temps pour les professionnels, qui jusqu’ici ont fait le nécessaire pour maintenir la même qualité de soins malgré le surplus de travail et l’inutilité de celui-ci pour la prise en charge des patients. À vider ainsi de son sens le travail de la psychiatrie et de la justice, en le réduisant à des formalités, on peut se demander à qui profite cette loi.

29Néanmoins, ces conclusions doivent être nuancées au regard des limites méthodologiques de cette étude : le fait d’enquêter sur seulement deux services, même si assez contrastés, dans un même établissement et en rapport avec un même tribunal de grande instance, le nombre réduit de patients concernés et la temporalité du terrain – seulement un mois et au tout début de la mise en œuvre de la loi – ne permet pas de saisir la diversité de situations ni les éventuels changements survenus sur le moyen et long terme, des effets d’apprentissage ultérieurs à cette première période.

30Ainsi, il semble important que d’autres études poursuivent la réflexion entamée ici. Pour notre part, une étude quantitative est en cours pour analyser les chiffres des hospitalisations/soins sans consentement entre 2009 et 2012. Une autre étude, ethnographique, sera conduite prochainement au sujet des soins sans consentement en dehors de l’hospitalisation complète, dans le but de mieux cerner les différentes pratiques comprises dans le cadre du « programme de soins », dont les soins ambulatoires font partie. Nous avons travaillé à partir de la pratique et du point de vue des professionnels, mais il serait également fondamental que les études prennent en compte les pratiques et le point de vue des usagers et des familles, ainsi que ceux des juges et des avocats.

31Conflits d’intérêts : aucun.

Notes

  • [1]
    Sociologue, chargée d’études DIM/PASS à l’EPS de Ville-Évrard, chercheur associé au GSPM, 8, impasse Watteau, 93360 Neuilly-sur-Marne, France
    <a.marques@epsve.fr>
  • [2]
    Psychiatre, praticien hospitalier, ex-chef de service du DIM de l’EPS de Ville-Évrard, chargée de mission maladies chroniques à l’ARS IDF, Ville-Évrard, France
  • [3]
    Psychiatre, praticien hospitalier, responsable du pôle 93G01 de l’EPS de Ville-Évrard, Ville-Évrard, France
  • [4]
    Psychiatre, praticien hospitalier, responsable du pôle 93G14 de l’EPS de Ville-Évrard, Ville-Évrard, France
  • [5]
    L’autre transformation majeure est de remplacer la notion d’hospitalisation sans consentement par celle de soins sans consentement. Voir Velpry et Rhenter, 2011 [8].
  • [6]
    Sur le partage des pouvoirs à l’origine de la psychiatrie au temps de Pinel, voir Castel, 1976 [2].
  • [7]
    Sur la position des malades mentaux en tant qu’acteur ou victime de violences, voir Lovell et al., 2008 [6].
  • [8]
    L’enquête et l’analyse ont été conduites par A. Marques. Les co-auteurs ont ensuite participé aux travaux aboutissant à la rédaction de cet article.
  • [9]
    L’EPS de Ville-Évrard compte 15 secteurs de psychiatrie adulte, sur les 18 du département de la Seine-Saint-Denis ainsi que trois secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. L’hospitalisation à temps plein est assurée sur quatre sites : à Saint-Denis (3 secteurs), à Aubervilliers (2 secteurs), à Bondy (2 secteurs) et au siège, à Neuilly-sur-Marne.
  • [10]
    Selon une étude quantitative en cours, menée par A. Marques, comparant les chiffres des modes légaux d’hospitalisation entre 2009 et 2011.
  • [11]
    Les autres personnes étaient concernées à titres différents, tels que les retours de sortie d’essai et les hospitalisations sans consentement antérieures au 1 août 2011. Pour information, sur l’ensemble du département de la Seine-Saint-Denis, qui compte 18 secteurs de psychiatrie adulte, 522 dossiers ont été examinés par le tribunal entre le 1er août et le 31 janvier 2012.
  • [12]
    Nous allons débuter une étude à partir d’octobre 2012 ayant pour objectif de mieux comprendre les différentes réalités regroupées sur le statut de « programme de soins », notamment sous l’angle de l’articulation entre consentement et contrainte.
  • [13]
    Les avocats ne se déplacent pas pour voir les patients à l’hôpital. Ils les rencontrent au tribunal, pour les rares patients qui s’y rendent, juste avant l’audience.
  • [14]
    À propos de l’effectivité du contrôle par le juge des libertés et de la détention, voir l’avis de la CNCDH (mars 2012).
  • [15]
    Des consultations spécialisées (ophtalmologie, gynécologie, dermatologie…) sont également assurées par des médecins de l’établissement.
  • [16]
    Quelques mois après la fin de l’enquête, et grâce à cette disposition sur l’« examen complet » inscrite dans la loi, il a été possible pour quelques pôles de psychiatrie de régler un désaccord ancien avec l’hôpital général sur ce point et d’obtenir une meilleure évaluation somatique des patients passant aux urgences avant l’hospitalisation psychiatrique. Cela met en évidence la nécessité de poursuivre l’étude pour pouvoir compléter les analyses en prenant en compte une temporalité plus large et d’autres pôles, ayant d’autres interlocuteurs (d’autres hôpitaux généraux et éventuellement un autre tribunal de grande instance).
  • [17]
    Ce certificat peut être produit à partir de la 24e heure d’observation du patient.
  • [18]
    Voir le rapport Blisko-Lefrand (item II.A.2) [1] pour un rappel d’une partie des coûts financiers de la loi pour les services de la justice, par exemple : 80 équivalents temps plein (ETP) de magistrats et 60 ETP de fonctionnaire de catégorie B, plus dix millions d’euros pour l’aménagement des tribunaux, etc.
  • [19]
    C’est déjà le cas du judiciaire qui doit choisir entre s’occuper des affaires psy ou d’autres contentieux civils [1].
Français

Une nouvelle loi « relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge » a été promulguée le 5 juillet 2011. Une des principales préoccupations de cette loi, comme son titre l’indique, est la protection des droits des usagers des services de psychiatrie, notamment par le contrôle de la privation de liberté que représente l’hospitalisation sans consentement. Cet article porte sur les résultats d’une enquête sur la mise en application de cette loi et ses implications sur la prise en charge des patients. Il en ressort que ce dispositif exige beaucoup plus d’efforts de la part des professionnels afin d’essayer de maintenir la même qualité des soins sans que pour autant les droits des usagers soient mieux garantis.

Mots-clés

  • hospitalisation sous contrainte
  • enquête
  • prise en charge
  • malade mental
  • droit du malade
  • sociologie
  • analyse de la pratique
  • loi du 5 juillet 2011
  • EPS Ville-Évrard
English

The Law of 5 July 2011 : protection of users – a question of formality ?

The Law of 5 July 2011 : protection of users – a question of formality ?

A new law “relating to the rights and protection of persons under psychiatric care and how they are managed” was promulgated on 5 July 2011. A major concern of the Act, as its title suggests, is the protection of the users of psychiatric services, including control of the deprivation of individual liberty which is reflected by involuntary hospitalization. This article focuses on the results of a survey on the implementation of this law and its implications for the management of patients. It appears that this law requires a lot more effort on the part of professionals in order to try to maintain the same quality of care that is provided while at the same time offer a better protections of users rights.

Keywords

  • forced hospitalization
  • investigation
  • management treatment
  • mentally ill patient’s rights
  • sociology
  • analysis of practice
  • Law of 5 July 2011
  • City of Évrard Mental health facility
Español

La ley del 5 de julio de 2011 : ¿ protección de los usuarios o mera formalidad ?

Una nueva ley relativa a los derechos y a la protección de las personas que están en situación de cuidados psiquiátricos y a las modalidades de su atención ha sido promulgada el 5 de julio de 2011. Una de las principales preocupaciones de esta ley, como señala su título, es proteger los derechos de los usuarios de los servicios de psiquiatría, particularmente con el control de la privación de libertad que representa la hospitalización sin consentimiento. Este artículo está centrado en los resultados de la encuesta sobre la aplicación de esta ley y sus implicaciones en la atención a los pacientes. Resulta que este dispositivo exige muchos más esfuerzos de parte de los profesionales para tratar de mantener la misma calidad del cuidado sin que por ello los derechos de los usuarios estén mejor garantizados.

Palabras claves

  • hospitalización sin consentimiento
  • encuesta
  • atención sanitaria
  • enfermo mental
  • derecho del enfermo
  • sociología
  • análisis de la práctica
  • ley del 5 de julio de 2011
  • EPS Ville-Évrard

Références

  • 1
    Blisko S, Lefrand G. Rapport d’information sur la mise en œuvre de la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Assemblée nationale, n°4402, 2012.
  • 2
    Castel R. L’ordre psychiatrique. L’âge d’or de l’aliénisme. Paris : Éd. de Minuit, 1976.
  • 3
    Commission nationale consultative des droits de l’Homme. Avis sur les premiers effets de la réforme des soins psychiatriques sans consentement sur les droits des malades mentaux, 2012.
  • 4
    Dodier N, Rabeharisoa V. Les transformations croisées du monde psy et des discours du social. Politix 2006 ; 73 : 9-22.
  • 5
    Eyraud B. Quelle autonomie pour les « incapables » majeurs ? Déshospitalisation psychiatrique et mise sous tutelle. Politix 2006 ; 73 : 109-35.
  • 6
    Lovell AM, Cook J, Velpry L. La violence envers les personnes atteintes de troubles mentaux : revue de la littérature et des notions connexes. Rev Epidemiol Sante Publique 2008 ; 56 : 197-207.
  • 7
    Marques A. Construire sa légitimité au quotidien : le travail micropolitique autour d’une équipe mobile de psychiatrie précarité. Thèse de sociologie, EHESS, 2010.
  • 8
    8. Velpry L, Rhenter P. La réforme des hospitalisations sans consentement. Regards sur l’actualité 2011 ; 374 : 68-83.
Ana Marques [1]
  • [1]
    Sociologue, chargée d’études DIM/PASS à l’EPS de Ville-Évrard, chercheur associé au GSPM, 8, impasse Watteau, 93360 Neuilly-sur-Marne, France
    <a.marques@epsve.fr>
Véronique Daoud [2]
  • [2]
    Psychiatre, praticien hospitalier, ex-chef de service du DIM de l’EPS de Ville-Évrard, chargée de mission maladies chroniques à l’ARS IDF, Ville-Évrard, France
Laurence Stamatiadis [3]
  • [3]
    Psychiatre, praticien hospitalier, responsable du pôle 93G01 de l’EPS de Ville-Évrard, Ville-Évrard, France
Patrick Chaltiel [4]
  • [4]
    Psychiatre, praticien hospitalier, responsable du pôle 93G14 de l’EPS de Ville-Évrard, Ville-Évrard, France
Cette publication est la plus récente de l'auteur sur Cairn.info.
Cette publication est la plus récente de l'auteur sur Cairn.info.
Mis en ligne sur Cairn.info le 28/03/2013
https://doi.org/10.3917/inpsy.8902.0171
Pour citer cet article
Distribution électronique Cairn.info pour John Libbey Eurotext © John Libbey Eurotext. Tous droits réservés pour tous pays. Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent article, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public sous quelque forme et de quelque manière que ce soit.
keyboard_arrow_up
Chargement
Chargement en cours.
Veuillez patienter...