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1Le marché du travail est aujourd’hui difficile : trop de diplômés et peu de postes, le secteur de la psychologie clinique est saturé. Ce constat ne décourage pas les étudiants, toujours plus nombreux à s’inscrire dans nos universités. Pourtant, nombre d’intéressés par cette branche, qu’ils soient professionnels ou non, ignorent ce qu’est un psychologue clinicien dans la pratique. C’est à travers ce désir d’élucidation de notre métier que nous avons voulu écrire cet article, notamment pour nos collègues médecins spécialistes en psychiatrie, en référence à cette revue.

2Construit à l’aide d’échanges avec des psychologues cliniciens et des psychiatres, au sujet de l’expérience de la pratique institutionnelle, des ancrages théoriques, nous voulons montrer l’exercice périlleux d’équilibriste auquel se livre le psychologue clinicien : évoluant entre influences théoriques multiples, populations à la symptomatologie variée, dans des fonctions convoquant à la fois réalité interne et externe, il doit aussi s’harmoniser avec les praticiens d’obédiences différentes.

3Outrepassant les représentations idéalisées des jeunes étudiants ou la vague perception des acteurs de la santé, cet article s’efforce de définir le psychologue en institution, dans son être, ses fonctions et son inscription dans le travail de l’équipe soignante. Ainsi, nous nous intéresserons à définir ce métier et ses missions, en mettant en lumière les outils dont nous disposons, puis nous terminerons par l’importance du travail collaboratif, notamment avec les psychiatres.

I – Le psychologue clinicien

4La psychologie clinique est une discipline compliquée à définir en raison de son histoire paradoxale. Née d’une tentative décrite par D. Lagache de « laïciser la psychanalyse », elle est ensuite allée à la rencontre d’une fonction médicale ou paramédicale établie dans les pays anglo-saxons. Comment se définit le psychologue clinicien entre psychanalyse, médecine et neurosciences ?

5Le terme diminutif « psy » souvent utilisé pour regrouper un ensemble de professionnels : psychologues, psychothérapeutes, psychanalystes, psychiatres induit une absence de distinction entre ces pratiques professionnelles pourtant différentes. On peut s’interroger sur les conséquences de cette généralisation. Quelles sont donc nos spécificités ?

Psychologie et clinique au service de la singularité

6La psychologie pose le postulat d’une autonomie du fonctionnement psychique par rapport aux déterminants biologiques et sociaux. La réalité psychique constitue une entité différente et distincte de la réalité biologique et sociale pour un sujet. Pour autant, il ne s’agit pas d’une théorie générale du fonctionnement psychique mais d’une application à des situations particulières. Le terme « clinique » renvoie étymologiquement au « lit » : le psychologue serait au chevet du patient. Il travaille alors avec la singularité du sujet. Il s’agit d’une clinique individuelle, d’une clinique du cas par cas.

7Le paradoxe du psychologue clinicien est que sa pratique se déploie à la fois à partir de sa qualité de théoricien et de celle de clinicien. Il associe toujours la recherche fondamentale en psychologie, l’affinement de la théorie à sa pratique clinique qui est déterminée à la fois par la population qu’il reçoit et par le cadre dans lequel il travaille (libéral, social, éducatif, psychiatrique, médical, judiciaire etc.). J. Rouzel [9] constate qu’« entre pratique et clinique s’ouvre un hiatus, un fossé qui n’est jamais comblable. La pratique réouvre sans fin les questions théoriques ; les concepts réinterrogent sans cesse la pratique ». La clinique et la recherche sont intimement liées, se répondent et se contredisent parfois, d’où la nécessité de ne pas se limiter au savoir universitaire et de poursuivre sans cesse la formation sur ces deux dimensions.

Différentes approches en psychologie

8S’ajoute au caractère complexe d’une définition commune de la psychologie clinique, la diversité des champs théoriques auxquels se référent les praticiens. Si la psychologie part du constat de l’existence d’une réalité psychique individuelle, les psychologues se différencient par leur modèle de départ qui va déterminer leurs obédiences et leurs pratiques. Nous nous attacherons à décrire brièvement trois grands modèles théoriques en psychologie.

9Le modèle développemental s’intéresse à l’évolution des fonctions cognitives du sujet au cours des différentes périodes de développement (naissance, enfance, adolescence, âge adulte). La « théorie des stades » développée par J. Piaget (1896-1980) a considérablement marqué cette orientation. Il a décrit le « modèle de l’escalier » déterminant différents grands stades de développement de l’intelligence (intelligence sensori-motrice entre 0 et 2 ans, intelligence conceptuelle concrète vers 7 ans puis abstraite vers 12-14 ans). La théorie de J. Piaget a été remise en cause mais a donné naissance à de nombreuses recherches en psychologie du développement. Ce premier modèle théorique oriente essentiellement la pratique du psychologue sur l’éducatif et la question de l’environnement familial.

10Le deuxième modèle est le modèle neuropsychologique. Il est le fruit de l’alliance entre neurosciences et psychologie. Il permet l’observation et l’évaluation d’affections mentales intellectuelles et/ou émotionnelles à partir des déterminants neurologiques. Le bilan neuropsychologique constitué de différentes évaluations est un outil majeur du neuropsychologue.

11Le troisième modèle est celui de la psychologie clinique. Dès la formation universitaire, les psychologues s’orientent vers une pratique spécifique en fonction de leur référentiel théorique. Le master de psychologie clinique se scinde en deux entités donnant lieu à des orientations professionnelles distinctes.

…Et en psychologie clinique

12Une nouvelle approche, dite « intégrative » a le vent en poupe ces dernières années. Celle-ci combinerait tous les modèles théoriques (TCC, psychanalyse, humanisme, systémie, etc.) dans le but d’être exhaustive et donc de proposer la prise en charge la plus adaptée à chaque patient. Mais pouvons-nous prétendre maîtriser toutes les approches ? Et sont-elles associables ? Nous développerons pour notre part les modèles cognitivo-comportementaux et psychanalytiques.

13L’approche cognitivo-comportementale s’appuie sur les théories de l’apprentissage avec le conditionnement classique, le conditionnement opérant et la théorie de l’apprentissage social. Il part du postulat selon lequel le fonctionnement psychique du sujet repose sur des schémas cognitifs acquis au cours de l’existence. Ces schémas peuvent être dysfonctionnels et donner lieu à des comportements inadaptés, des émotions négatives. Le psychologue, avec cette orientation, pratique des thérapies brèves en se centrant sur le symptôme ou trouble à traiter. Le but thérapeutique est donc d’engager un nouvel apprentissage par la mise en place de stratégies adaptées. Elles apportent une solution thérapeutique rapide au symptôme uniquement. Il n’y a pas de reconnaissance de l’inconscient et donc du transfert dans le modèle cognitivo-comportemental.

14Le second modèle en psychologie clinique, auquel nous nous référons dans notre pratique, est le modèle psychanalytique. Parmi les enseignements universitaires, la psychanalyse constitue toujours un modèle prévalent dans la formation des psychologues cliniciens.

15Le modèle psychanalytique s’appuie sur trois hypothèses développées par S. Freud (1856-1939) : l’existence de l’inconscient non pas comme secondaire par rapport au conscient mais comme condition de constitution du sujet et du conscient, la détermination infantile de la sexualité qui occupe une fonction essentielle pour tout sujet et l’idée du transfert comme « répétition de prototypes infantiles vécue avec un sentiment d’actualité marqué » [6]. À l’époque où la psychanalyse était le seul modèle de la psychologie clinique en France, un débat – essentiel et/ou polémique - opposait les psychologues qui se référaient à Lacan à ceux qui privilégiaient les auteurs anglo-saxons (Klein et Winnicott en particulier), Lacan mettant l’accent sur la fonction du langage, aussi bien dans la pratique analytique que dans la psychothérapie. Depuis les années 90, et les menaces contre la psychanalyse, ces oppositions postfreudiennes sont devenues moins prégnantes pour les psychologues même si elles animent toujours le débat scientifique entre psychanalystes et entre enseignants-chercheurs. Pour autant, à l’heure actuelle, les sensibilités psychanalytiques peuvent différer selon les universités. Le choix du lieu de formation est donc important.

16La référence à la psychanalyse a plusieurs conséquences dans notre pratique professionnelle. L’hypothèse de l’inconscient permet de considérer que les changements thérapeutiques possibles reposent sur des enjeux inconscients. La prise en compte de l’hypothèse d’une sexualité infantile, permet de prendre comme objet principal le désir du sujet, à savoir l’ensemble de ses productions fantasmatiques sans se référer à la réalité objective. Le transfert qui est d’abord un obstacle à la communication constitue un outil thérapeutique, un levier qui permet l’élucidation des déterminations inconscientes. Le transfert ne signifie pas seulement l’importance de la relation soignant/soigné mais il est conçu à partir d’une idée de répétition. Dans la thérapie, le patient actualise des transferts engagés dès l’enfance. L’analyse du transfert devient alors notre outil fondamental. Seulement comment être à l’écoute des mouvements transférentiels chez le patient ? Le contre-transfert est décrit par Laplanche et Pontalis comme « l’ensemble des réactions inconscientes de l’analyste à la personne de l’analysé et plus particulièrement au transfert de celui-ci » [6]. Il s’agit alors pour le psychologue d’orientation psychanalytique d’être à l’écoute de ses propres mouvements internes pour pouvoir entendre ce qui se joue tranférentiellement pour le patient, sa dynamique psychique et ainsi permettre au sujet d’actualiser dans la thérapie des enjeux passés et refoulés. Parsons écrit « les analystes ont besoin de leur propre processus d’association libre en contrepartie de celui du patient », « la psychanalyse met l’analyste comme le patient face à la même exigence redoutable : celle de se livrer à tout ce qu’ils trouvent en eux-mêmes » [7]. Le psychologue clinicien doit chercher dans sa propre analyse ses outils thérapeutiques. Mais en quoi est-il différent du psychanalyste ?

Psychanalyste ou psychologue clinicien ?

17La première différence réside peut-être dans la position professionnelle du psychologue. Il est en permanence entre une objectivation des données que lui fournissent les tests, l’observation ou les autres intervenants (médecins, infirmier, etc.) et l’engagement dans le transfert avec le patient de sa propre subjectivité. Le risque pour lui serait d’être excessivement préoccupé par l’objectivation et de neutraliser la spécificité de sa position en devenant un simple praticien paramédical (qui viendrait seulement informer le médecin d’éléments supplémentaires sans véritable action thérapeutique) ou à l’inverse d’engager sa subjectivité sans cet appui sur l’objectif alors qu’il n’intervient pas comme psychanalyste.

18La psychologie clinique, à la différence de la psychanalyse mais aussi de la médecine, est « armée » d’outils, comme le décrivait D. Lagache, en particulier les épreuves projectives (test du Rorschach et TAT). Elles permettent de repérer les processus psychiques des patients, les déterminants inconscients ainsi que la constitution de modes de défenses. Ces outils propres au psychologue sont essentiels dans sa pratique. Sa richesse est de se saisir de tous ses outils sans perdre de vue le fait qu’il travaille avec une réalité psychique individuelle et singulière.

19La différence entre psychanalyste et psychologue d’orientation psychanalytique réside aussi dans son lieu d’exercice. Comment se servir dans le cadre institutionnel de notre référentiel psychanalytique ? En institution il doit sortir du cadre classique de la psychanalyse pour se créer ses propres outils (psychothérapie individuelle ou familiale en face à face, psychodrame, atelier thérapeutique, réunions institutionnelles). Alors comment entendre et utiliser la relation transférentielle comme outil thérapeutique dans ces différentes méthodes, dans l’institution ? Une de nos cons œurs, psychanalyste et psychologue clinicienne nous disait lors d’une rencontre que si dans son cabinet libéral elle se définissait comme psychanalyste, en institution, c’est comme psychologue qu’elle était reconnue. L’institution serait donc un lieu nécessaire du travail. Il peut d’ailleurs être le lieu privilégié du transfert. Le patient, dans ce lieu singulier, peut déposer les éléments de la vie psychique qui lui appartiennent.

La mise en place de codes de travail en psychologie clinique

20Face aux différents modèles théoriques des psychologues cliniciens, à la diversité des pratiques, nait un désir pour certain de poser un cadre, des limites. La création d’un code de déontologie pour les psychologues répond à cette volonté. Créé en 1996, il a été modifié en 2012 ; il n’a aucune valeur juridique mais tend à instituer des règles de pratique pour « orienter l’action des psychologues en mettant l’accent sur leur responsabilité, couplée à leur indépendance professionnelle » [1].

21Cependant, pour une partie des professionnels, ce code est discutable car il est incompatible, par certains de ces principes, à une pratique clinique d’orientation psychanalytique. J.J. Rassial [8] donne pour exemple certains articles dont « le but implicite est de dissocier la pratique des psychologues de celles des psychanalystes ». Il prend pour exemple le titre I « le psychologue respecte le principe fondamental que nul n’est tenu de révéler quoi que ce soit sur lui-même ». Or, le principe même du psychologue d’orientation analytique est d’utiliser sa propre personne, ses mouvements internes pour entendre ceux du patient. Il ne peut faire fît de sa subjectivité.

22Une définition univoque du psychologue clinicien reste complexe. Son travail est toujours mouvant : lien entre la théorie et la clinique, étude de ses propres mouvements internes, mise à l’épreuve de ses méthodes de travail. Pour que sa pratique soit toujours dynamique, il se doit de poursuivre sa formation et d’aller à la rencontre d’autres confrères. C’est dans cette dynamique que le temps FIR a été établi. Ce temps de formation, d’information et de recherche qui tend à disparaître est pourtant essentiel pour permettre au clinicien de ne pas être isolé, d’élaborer et de repenser sa clinique.

23L’identité du psychologue se définit donc à travers son référent théorique qui définit par la suite son cadre de travail. Les secteurs dans lesquels il pratique sont divers. Comment construit-il alors sa place au sein de l’institution et quelles sont ses fonctions ?

II – Ses missions et méthodes

Le psychologue clinicien dans des secteurs hétéroclites

24Qu’ils soient dans le secteur public ou privé, nombreux sont les établissements dans lesquels le psychologue peut intervenir. Bébés, enfants, adolescents, adultes ou personnes âgées, la diversité des structures n’a d’égal que celle des populations accueillies. Les lieux d’exercice se singularisent en fonction du type de trouble, du mode de traitement ou encore du mode de prise en charge [4]. Ainsi, avec une formation unique, il peut aussi bien évoluer dans un établissement pénitentiaire pour mineurs que dans une pouponnière privée, ou encore dans un hôpital de jour en psychiatrie adulte. Adaptabilité, mobilisation des connaissances, et capacités d’intégration et de collaboration sont les qualités que requiert la profession. Des distinctions s’opèrent selon la nature des institutions et la façon dont le service s’organise.

25Les cliniques privées, parfois plus spécialisées que les hôpitaux publics, ont cette particularité de mêler libéraux et salariés, qui collaborent dans les équipes. Cela implique une organisation hiérarchique singulière, dont la fonction structurante ne peut être que partielle. Les classifications variées au sein des équipes (cadres, employés du privé) rencontrent des statuts professionnels différents (salariés, libéraux) et rend l’organisation du travail en équipe complexe. Des enjeux financiers et des conflits d’intérêt peuvent s’y ajouter. Le psychologue, au c œur de ces influences, doit s’afférer à un travail institutionnel aussi délicat que fondamental.

26Dans le public, la prise en charge est fréquemment envisagée à l’aide d’une équipe pluridisciplinaire. Un agencement hospitalier est en place, posant un cadre identifiable qui peut néanmoins constituer un frein dans la mise en place de projets thérapeutiques. En effet, remonter la chaîne hiérarchique peut demander non seulement un temps important, mais aussi moult remaniements dans les entreprises. La situation des psychologues n’est pas pérenne dans ces institutions en raison du nombre grandissant de contractuels, au détriment des emplois titulaires.

27Dans le milieu associatif, lorsqu’il s’agit de petites structures, le psychologue est pris dans le risque de confusion des rôles. Secrétaire, coordinateur, chargé de communication, les postes se mélangent en raison du manque de salariés. Les limites entre vie privée et vie professionnelle sont plus floues, conséquence de petits espaces partagés où l’intimité psychique peut moins se contenir. Parfois même on peut retrouver une proximité de certains intervenants avec la problématique psychique de la population ciblée. Et pourtant, ce sont ces frontières plus minces qui permettent aux adhérents de soutenir le processus identificatoire. Le principe de réalité pèse dans l’insécurité financière, dans la quête sans fin de subventions. Malgré la souplesse dans l’emploi du temps et dans la création de projets, le psychologue de l’associatif demeure souvent dans des situations précaires où s’ajoutent aux salaires très bas une majorité d’emplois en temps partiels.

28Outre les réalités économiques, ces exemples de situations mettent en exergue l’importance du cadre institutionnel. La qualité de celui-ci dépend grandement de l’organisation hiérarchique et de la définition des missions de chaque acteur de la prise en charge. Hors, pour le psychologue soumis à une place hiérarchique particulière, dont les missions ne sont souvent pas clairement établies, le travail de ce cadre est essentiel sans quoi il s’expose au risque de l’isolement professionnel.

Des fonctions hétérogènes

29C’est ainsi que nous pouvons discuter des différentes missions du psychologue. Si l’on se réfère aux textes ministériels, il remplirait trois fonctions : institutionnelle, clinique et FIR (formation information recherche).

30Contrairement au psychanalyste ou au psychothérapeute, le psychologue clinicien travaille avec l’institution. Brigitte Guerin-Carnelle l’explique : « le psychologue institutionnel a pour mission, dans le cadre de son travail clinique, de prendre en compte, pour ce qui concerne ses interventions, et de faire prendre en compte par ses collègues, la dimension psychique de la réalité sociale des personnes dont ils s’occupent » [3]. Son rôle est de faire le lien entre le patient et l’équipe, mais aussi entre les différents intervenants de la prise en charge : « le travail psychique auquel est soumise une institution, dans son quotidien, est fait de conflits permanents, d’attaques agressives, de rivalités, de destructivité, mais ce sont ces attaques et ces mouvements d’envies destructrices, de déni et d’idéalisation qui constituent la substance même du processus thérapeutique lorsque celui-ci parvient à s’ instaurer » (Urwanld, [10]). La prise en compte des mouvements institutionnels contribue à l’analyse des mouvements psychiques du patient. Cette fonction s’exerce à l’aide de réunions de synthèse, d’analyses de pratique avec les équipes, de la participation à l’élaboration de projets institutionnels et thérapeutiques, ou encore de la supervision des stagiaires.

31Pour assurer sa fonction clinique, le psychologue clinicien dispose de plusieurs outils, résultant de ses formations, de ses spécialités, mais aussi de sa sensibilité. Il est libre du choix de ses méthodes d’intervention. Une collègue l’explique : « la clinique, c’est être au plus proche du patient. Il doit choisir la méthode qui convient le mieux à son patient, au cas par cas ». Cette liberté doit s’associer à une remise en question constante de la pertinence de sa prise en charge.

32Autrefois cantonné au travail de technicien en tests d’évaluation, la finesse de la clinique permet aujourd’hui au psychologue clinicien d’analyser des résultats en prenant en compte l’ici et maintenant de la passation, les manifestations inconscientes du patient, la richesse des éléments de la rencontre clinique. Le bilan psychologique est aujourd’hui l’un de ses savoir-faire, parmi une palette qu’il a appris à diversifier. Les entretiens cliniques apparaissent comme l’une des premières méthodes dans sa pratique clinique qu’ils soient à visée diagnostique, d’exploration, de soutien ou à but thérapeutique. Par ailleurs, la clinique d’orientation analytique a dû être pensée en fonction de la réalité des hospitalisations aujourd’hui. Les temps de prise en charge qui nous sont offerts diminuent et nous conduisent à adapter nos outils. Les thérapies de groupe sont venues épauler les thérapies individuelles, et ont fait l’objet de nombreuses publications (Anzieu, Kaës ou Pontalis pour ne citer qu’eux). Outre les groupes de parole, les médiations thérapeutiques se sont implantées et diversifiées. Les ateliers dépendent des moyens disponibles de l’institution (peinture, écriture, danse, modelage, théâtre, etc.). Ils peuvent ainsi engager le corps, la créativité, les capacités associatives tout en travaillant sur des axes de réflexion spécifiques en soutenant les capacités élaboratives et en apportant un cadre contenant. D’autres pratiques, comme le psychodrame ou même l’hypnose sont aussi employées, auxquelles s’ajoute la nécessité de synthèses et d’écriture continuelle.

33Le psychologue peut aussi intervenir comme psychothérapeute dans l’institution. Il se consacre alors exclusivement aux thérapies avec les patients, en s’appuyant sur le transfert et le contre-transfert. La thérapie permet au patient de reconnaître son propre savoir. Le partage des éléments issus de la psychothérapie avec l’équipe ne peut être envisageable et risque de mettre en péril l’alliance thérapeutique mise en place, essentielle au travail. L’implication dans le fonctionnement institutionnel ou dans les décisions concernant la vie quotidienne de ses patients ne font pas partie des fonctions du psychothérapeute, pour les mêmes raisons. Si celui-ci pouvait déterminer les actions de prise en charge ou ajuster le projet thérapeutique du patient à partir de la psychothérapie, le contenu en serait biaisé et entraverait donc ses bienfaits. Le principe de neutralité serait perdu, et l’objectivité du psychothérapeute serait sûrement compromise. Réalité externe et réalité interne ne peuvent être assurées par le même praticien, ces deux axes de travail ne peuvent se confondre. La collaboration avec un consultant de l’institution apporte alors un bénéfice considérable à la prise en charge.

34« Un psychologue clinicien n’est jamais complètement formé. Le savoir doit toujours être questionné » nous dit une cons œur. Formation supplémentaire pour se spécialiser, participation à des colloques, supervision, lectures et rédactions, nombreuses sont les méthodes utiles au développement de la pratique. Elles enrichissent le travail d’élaboration théorico-clinique et inscrivent le psychologue dans l’évolution sociétale qui influence les problématiques psychiques individuelles. Elles nous aident à proposer des méthodes de travail toujours plus adaptées, à mettre à l’épreuve nos connaissances cliniques et à faire avancer la recherche dans la science complexe du psychisme humain en proposant des théorisations contemporaines. Ces temps indispensables aux psychologues ne sont pourtant pas toujours accordés. Exclus pour des contrats déterminés, mal compris par les responsables hiérarchiques, manque de réglementation des comptes rendus concernant son utilisation, la fonction FIR est sujette à débats. Pour plus d’informations sur son contenu, vous pouvez vous référer à l’article à paraître dans le numéro suivant concernant la formation des psychologues.

35Quelles que soient ses missions, il est important que le psychologue explique ses fonctions à l’équipe soignante et aux patients. Ce travail d’élucidation contribue à démystifier la profession, qui est encore parfois associée à des représentations contrastées et stéréotypées, entre télépathe de formation et fantasque marginal.

III – Notre collaboration

Psychologues cliniciens versus psychiatres : fantasmes et réalités

36De tous temps les fantasmes entourant le psychiatre et le psychologue (et ne parlons pas du psychanalyste) ont fusé, et certaines représentations stéréotypées semblent tenaces. Si nous devions recenser aujourd’hui les idées les plus couramment répandues dans la population générale, les premiers seraient désignés de médecins pour « fous » et les d euxièmes de voyants, sachant pénétrer les pensées du patient. Les deux renverraient à une communauté d’excentriques.

37Alors que les fantasmes des patients peuvent constituer des leviers thérapeutiques, il peut aussi arriver que psychologues et psychiatres aient des représentations négatives les uns des autres. Nous parlerons ici des cas où la collaboration entre psychologues et psychiatres ne peut se faire car les conflits sont trop présents et demeurent irrésolvables. Lorsqu’on les synthétise, après étude des témoignages recueillis pour l’article, la rivalité apparaît au premier plan : quel « psy », parmi les deux professions confondues, détiendrait le plus de savoir ? Les uns n’ont qu’une spécialisation de trois ans en psychiatrie, mais les autres n’ont que « bac + 5 ». Certains jalousent secrètement ceux qui ont réussi médecine. Les psychologues sont parfois perçus comme des membres à part dans l’équipe soignante : ils restent secrets, ne partagent pas leur clinique et veulent travailler seuls. De l’autre côté, les psychiatres seraient omnipotents et tout puissants. Dans les cas les plus litigieux, des rapports de force peuvent apparaître entre le psychiatre, garant absolu du savoir médical, et le psychologue, garant de la réalité psychique des patients.

38Dans la réalité, nous comprenons que la multiplicité des fonctions du psychiatre (médecin, psychothérapeute, chef de service) ainsi que son temps souvent plus conséquent en institution, favoriseraient parfois l’éclosion de cette mésentente avec le psychologue. Les missions se ressemblent, se chevauchent, et la définition des rôles s’obscurcit. Les différences de salaires, de statuts hiérarchiques, de contrats, de temps sur place, concourent à cela. La précarité du statut des psychologues participe à cette nonreconnaissance de la profession, tandis que les psychiatres bénéficient de postes plus stables.

39Pourquoi ces constats ? Certainement parce que les métiers de psychologue et de psychiatre ont tellement de points communs qu’ils peinent eux-mêmes à se distinguer. Les conflits institutionnels persistants apparaissent souvent dans des lieux où les rôles de chacun sont mal définis, mal équilibrés, ou lorsqu’ils rentrent en opposition en raison de désaccords idéologiques. Pour le confort de nos professions, voyons quelques réflexions sur la définition de nos missions respectives et sur les moyens possibles pour collaborer.

Des distinctions en faveur d’une complémentarité

40Le psychiatre et le psychologue clinicien travaillent tous les deux avec la réalité psychique singulière du patient. Leur clinique est identique. Si leurs modèles théoriques sont parfois différents, ils peuvent aussi avoir un référentiel commun. Ces similitudes fondamentales participent à cette confusion des statuts du psychologue et du psychiatre au sein de l’institution. Leur travail repose pourtant sur des distinctions qui peuvent servir d’outil pour une collaboration active au sein de l’institution, favorisant le travail psychique du sujet.

41Une première opposition importante entre ces deux professionnels est la place hiérarchique qu’ils occupent au sein de l’institution. Le psychiatre a souvent un rôle de direction, il gère une équipe de professionnels et doit naviguer entre sa double fonction institutionnelle, chef de service et thérapeute. Le psychologue n’est pas pris dans cette hiérarchie. Sa place est particulière, puisqu’il n’est ni médical, ni paramédical. Si leurs places sont distinctes, la collaboration est essentielle pour penser le parcours du patient. Le psychiatre, garant de la réalité externe, met en place la prise en charge du patient à laquelle le psychologue, garant de la réalité interne, participe. L’association de leur pratique permet la mise en place d’un projet thérapeutique plus adapté.

42Une autre distinction réside donc dans cette prise en compte de la réalité externe. Le psychiatre, médecin, a un devoir de traitement envers le patient, il se doit de prendre en compte les éléments de la réalité externe du sujet. Le patient pourrait d’abord représenter un sujet à traiter avant d’être un sujet à entendre. Le psychologue a la possibilité de s’affranchir de cette réalité. Il ne rencontre que la vie fantasmée du patient. Il se dégage donc du poids des médicaments, du temps d’hospitalisation, des pressions budgétaires, légales, ou encore sanitaires. Réside un dilemme pour le psychiatre entre savoir médical objectivable et prise en compte du dynamisme psychique du sujet. Si le psychiatre a toujours une fonction médicale, il peut souvent être aussi psychothérapeute. Quelle position prendre dans la prise en charge du patient ? Comment travailler avec le psychologue ?

43La prise en compte du symptôme du patient est un point central de différenciation entre ces deux professionnels. Si le psychiatre, de par sa fonction médicale, se doit d’entendre le symptôme comme une entité à traiter, le psychologue clinicien aborde le symptôme comme une voie d’accès à des problématiques psychiques qui seront travaillées en psychothérapie ou en psychodrame.

Comment travailler ensemble ?

44Bien sûr, nombreux sont les lieux où le travail se fait ensemble. Notre propos ici se destine aux institutions dans lesquelles la collaboration entre psychiatres et psychologues cliniciens pourrait se développer davantage.

45Nos fonctions institutionnelles divergent mais nous travaillons dans la même dynamique pour le patient et avec son psychisme. Ainsi un travail collaboratif est essentiel pour proposer au patient un lieu d’unité. Comment mettre en place cette collaboration ?

46La thérapie bifocale est un modèle exemplaire du travail entre psychiatre et psychologue clinicien. M. Corcos (2), il y a déjà plusieurs années, décrivait ce moyen thérapeutique, « la thérapie bifocale fait intervenir deux thérapeutes chacun dans un temps et un lieu différent. L’écoute de l’un (le consultant psychiatre) prend plus particulièrement en compte la réalité externe (médicale, scolaire, sociale) du patient et celle de l’autre (le psychothérapeute) se prêtera à celle de la réalité interne ». La présence de deux professionnels dans la prise en charge du sujet permet une diffraction de l’investissement des thérapeutes et favorise une prise en charge de tous les aspects du sujet. Le psychothérapeute, dégagé de ce qui concerne la réalité objective peut se centrer sur la réalité psychique du sujet, ses fantasmes et ses défenses. Ph. Jeammet [5] écrit à propos de la thérapie bifocale, « Le référent médical peut ainsi gérer tout ce qui concerne les données de la réalité externe, dont l’impact ne peut être méconnu mais dont la prise en compte par le seul psychothérapeute contribue le plus souvent à parasiter la psychothérapie : poids spécifique du symptôme, incidences sur la scolarité, prescriptions médicamenteuses ». En institution cette thérapie peut devenir multifocale, lorsque s’ajoute d’autres intervenants (infirmiers, éducateurs, assistante sociales, etc.) aux psychologues et psychiatres. Pour que la thérapie bifocale ou multifocale fonctionne, il est nécessaire que les statuts de chacun soient clairement définis et explicités.

47Les réunions de synthèse ont alors une fonction essentielle. Elles permettent une réunification des transferts diffractés du sujet dans les différents lieux de sa prise en charge. Cette réunion vient faire office d’unique contenant qui reçoit les différents transferts, qui les réunit et pourra par ailleurs les renvoyer sous forme unifiée au patient. Chaque professionnel avec son bagage intime se trouve confronté aux problématiques et conflits spécifiques du sujet, les réunions permettent à l’équipe soignante de reconnaître leurs propres mouvements et ainsi de repérer les mouvements psychiques du patient. L’identification de cette dynamique relationnelle et groupale aide à mieux appréhender ce qui se joue chez les sujets. C’est ainsi que nous pouvons mettre en lumière des mécanismes de clivage du patient sur l’équipe soignante (une partie est bonne, l’autre mauvaise), une tendance à la séduction face aux hommes chez un autre, ou encore un passage à l’acte qui vient mettre à mal le cadre soignant.

48Le psychologue face au groupe doit permettre une conflictualisation des problématiques alors que l’institution – et le groupe en général – cherche à éviter le conflit. Dans le groupe, il est courant d’observer des mouvements de rejet de ce qui vient de l’extérieur, afin de se protéger pour constituer une unité, un « corps ». Le mauvais est alors projeté sur l’externe, il ne peut appartenir au groupe. Le psychologue doit permettre aux professionnels de penser et élaborer ces conflits internes. Parfois il est nécessaire de mettre en place une analyse des pratiques pour gérer les points de tension dans le suivi avec les patients qui confronte intimement chaque intervenant à ses propres problématiques. Un psychologue extérieur à l’institution permet à l’équipe soignante de repérer les impasses et les difficultés.

49La collaboration entre psychologues et psychiatres, mais aussi avec d’autres professionnels dans la prise en charge, nous apparaît essentielle dans la formation en psychologie clinique. Toutefois, il existe peu de groupes de travail entre professionnels. Certains internes nous ont fait partager leur désir de mettre au travail leurs capacités associatives, comme on nous y engage en master de psychologie clinique, et sortir ainsi d’une seule rigueur scientifique. L’acquisition d’une souplesse dans l’articulation des processus psychiques et la mise en valeur de l’aspect dynamique du fonctionnement, semblent intéresser ces médecins en fin de formation, s’éloignant ainsi des isolats symptomatiques du DSM. Un partage de connaissance en amont dans les études pourrait favoriser les échanges ultérieurs. L’organisation de réunions thématiques à l’université puis dans la formation continue (DU, réunion de travail) serait aussi intéressante, car cela permettrait aux psychiatres et aux psychologues de travailler sur des problématiques communes.

50La collaboration entre psychologue et psychiatre, utopique dans certaines institutions, est pourtant un atout important pour le patient mais aussi pour l’équipe de soignants. Le penser dès les bancs de l’université serait favorable à la mise en place institutionnelle.

Pour conclure…

51Définir la psychologie clinique s’avère être un exercice difficile. Naviguant entre divers courants théoriques et diverses populations, méthodes et missions institutionnelles, chaque psychologue doit se créer son cadre de travail. Le paradoxe de sa pratique est qu’il doit sans cesse préserver l’intimité psychique du patient tout en favorisant une collaboration active entre les membres de l’équipe soignante pour harmoniser la prise en charge. Il réfléchit aux mouvements institutionnels inconscients en mettant en lumière puis en réunissant les émergences subjectives des acteurs de cette prise en charge, tout en étant au service des patients. Il doit trouver un équilibre dans sa collaboration avec ses collègues, notamment psychiatres, afin d’avoir une place distincte et complémentaire. Si la profession apparaît souvent obscure aux yeux des autres professionnels, réfléchir la collaboration, la développer et la définir, permettrait d’éclaircir les rôles et statut de chacun.

52Alors que nous nous sommes efforcées de définir le rôle, les spécificités du psychologue clinicien, et sa place hiérarchique particulière, notre métier risque d’être assimilé au paramédical. Nous perdrions cette singularité, si riche pour les patients et les équipes, qui nous permet de nous dégager de la prise en charge médicale pure et dure, et de nous mettre à l’écoute de la réalité psychique de ceux que nous soignons et de ceux qui les soignent.

53Liens d’intérêts : les auteures déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.

  • 1
    Bourguignon O. La déontologie des psychologues. Paris : Armand Colin, 2009.
  • 2
    Corcos M. La thérapie bifocale dans la dépression de l’adolescent : indications et intérêts. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 1999 ; 47 : 191 –99.
  • 3
    Crozon Navelet C. (dir). Psychologues au risque des institutions : les enjeux d’un métier. Paris : Frisons-Roche, 1997.
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  • 6
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  • En ligne
    7
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  • 8
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  • 9
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  • En ligne
    10
    Urwand S. Psychose, groupe et institution. Revue de psychothérapie psychanalytique de groupe, 2001 ; 36 : 99-131.
  • 11
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Elvire Alessandrini [*]
  • [*]
    Doctorante, Laboratoire de psychologie clinique et psychopathologie, psychanalyse (PCPP, EA 4056), Université Paris-Descartes, Sorbonne Paris-Cité, Institut de Psychologie, Paris, France. Psychologue clinicienne, Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, Générale de Santé, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire 75005 Paris, France. elvire.alessandrini@gmail.com
Judith Mendelson [**]
  • [**]
    Doctorante, Laboratoire de psychologie clinique et psychopathologie, psychanalyse (PCPP, EA 4056), Université Paris-Descartes, Sorbonne Paris-Cité, Institut de Psychologie, Paris, France. Psychologue clinicienne, Institut de myologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France.
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Mis en ligne sur Cairn.info le 28/11/2014
https://doi.org/10.1684/ipe.2014.1266
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